História e exame físico
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Revascularisatie bij perifeer vaatlijden van de onderste ledematenPublicada por: KCEÚltima publicação: 2015Revascularisation en cas d’artériopathie périphérique du membre inférieurPublicada por: KCEÚltima publicação: 2015Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem tabagismo, diabetes, hiperlipidemia e uma história de doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular.
assintomático
A maioria dos pacientes com doença arterial periférica é assintomática e o diagnóstico é baseado nos fatores de risco.
claudicação intermitente
É importante avaliar os pacientes com perguntas detalhadas sobre dificuldade de andar, sintomas de claudicação, dor isquêmica em repouso ou presença de feridas/úlceras no pé que não cicatrizam. Os sintomas de claudicação clássica ocorrem em uma minoria de pacientes.
dor na coxa ou nádegas ao andar, a qual é aliviada quando em repouso
A claudicação intermitente também pode ocorrer nos grupos musculares maiores da perna superior. Isso é indicativo de estenose da artéria femoral profunda ou doença em nível aortoilíaco.
pulso reduzido ou ausente
O componente principal do exame físico inclui a avaliação do pulso em todos os membros. É essencial a palpação dos pulsos nas artérias braquial, radial, ulnar, femoral, poplítea, dorsal do pé e tibial posterior. Além disso, a ausculta da carótida, da artéria femoral e dos vasos abdominais é essencial para avaliar sopro.
Incomuns
início súbito de dor intensa na perna acompanhada por dormência, fraqueza, palidez e perna fria
Os 6 sinais clássicos de isquemia aguda de membro são: dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, poiquilotermia e palidez.
Outros fatores diagnósticos
comuns
disfunção erétil
Pode ser um sinal inicial de doença arterial periférica. A disfunção erétil pode ser um sintoma de doença aortoilíaca aterosclerótica.[50]
Incomuns
dor na perna em repouso
Pode ser um sinal de isquemia crônica com risco de perda de membros.[2] A dor é intensa e estará associada a sinais isquêmicos crônicos no exame físico. A dor é pior quando o paciente está na posição supina e pode melhorar quando a perna está suspensa.
gangrena
Necrose que pode comprometer um ou mais pododáctilos ou outras partes do pé (ou seja, calcanhar). Este é um sinal de isquemia crônica com risco de perda do membro.[2]
feridas/úlceras que não cicatrizam
Uma ferida/úlcera que não cicatriza nos membros inferiores, abaixo do nível do joelho, pode ser um sinal de isquemia crônica com risco para o membro, principalmente se persistir apesar de cuidados adequados com a ferida.[2]
atrofia muscular
A atrofia muscular de uma extremidade inferior (circunferência reduzida em comparação com a extremidade contralateral) pode ser sugestiva de doença arterial periférica.[2]
rubor dependente
Sinal de isquemia crítica de membro.
palidez quando a perna é elevada
Sinal de isquemia aguda de membro.[2]
perda de pelos sobre o dorso do pé
Sugestiva de doença arterial periférica.[2]
alterações no leito ungueal
Sugestiva de doença arterial periférica.[2]
pele brilhante/descamativa
Sugestiva de doença arterial periférica.[2] Decorrente de perda de tecido subcutâneo.
membro pálido
Sinal de isquemia aguda de membro.[2]
perda de nervo
Sinal de isquemia aguda de membro.[2]
Fatores de risco
Fortes
tabagismo
Como a etiologia mais comum da doença arterial periférica (DAP) é a aterosclerose, os fatores de risco para DAP são semelhantes aos da doença arterial coronariana (DAC).[2] No entanto, fumar tem 2 a 3 vezes mais probabilidade de causar DAP que DAC.[3] O tabagismo é o mais poderoso preditor e está independentemente associado ao desenvolvimento da DAP; relatou-se um aumento de quase 4 vezes no risco de DAP devido ao tabagismo (razão de chances por ano 3.83; IC de 95% 2.49 a 5.91). Além disso, tem sido apoiada uma associação dose-dependente entre o tabagismo e a gravidade da DAP.[12] Tanto o tabagismo ativo quanto o passivo prejudicam a vasodilatação arterial endotélio-dependente mediada por fluxo (rigidez arterial). O abandono do hábito de fumar é, portanto, essencial para prevenir a progressão da doença, bem como para reduzir a deterioração clínica (ou seja, distância caminhada) e as taxas de amputação.[13][14][15][16]
diabetes
O diabetes é um fator de risco para o desenvolvimento e a progressão da doença arterial periférica (DAP), e eles são comorbidades comuns. Em grandes estudos epidemiológicos, o diabetes mostrou aumentar o risco de DAP em 2 a 4 vezes.[2] O diabetes também aumenta o risco de claudicação intermitente em 3 a 9 vezes. O risco é proporcional à gravidade e à duração do diabetes. Os pacientes com DAP e diabetes têm uma probabilidade 7 a 15 vezes maior de serem submetidos a uma amputação de membro. O UK Prospective Diabetes Study Group mostrou que cada aumento de 1% nos níveis de hemoglobina glicosilada está associado com um risco 28% maior de incidência de DAP e com um risco 28% maior de morte, independentemente de outras variáveis, tais como a pressão arterial, colesterol sérico, idade ou tabagismo. Portanto, o controle agressivo da hiperglicemia no diabetes mellitus é essencial para prevenir a progressão da doença e reduzir o risco cardiovascular.[17][18][19]
hipertensão
A hipertensão é uma comorbidade comum; ela é identificada em 35% a 55% dos pacientes com doença arterial periférica (DAP) ao diagnóstico.[20] É um fator de risco essencial para DAP, com as razões de chances para hipertensão variando de 1.5 a 2.2.[2][21] No Framingham Heart Study, a DAP foi incrementada pela gravidade da hipertensão, e o risco global de claudicação intermitente aumentou 2 a 4 vezes.[22] Um risco populacional ainda maior atribuível à hipertensão de 41% foi relatado no Health Professionals Follow-up Study.[23]
As modificações de fator de risco devem incluir o controle da pressão arterial.[24][25] O estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) constatou que o tratamento com ramipril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina, foi associado a um menor risco de morte vascular, infarto do miocárdio e AVC em uma ampla gama de pacientes que corriam um alto risco de eventos cardiovasculares, incluindo os pacientes com DAP.[26]
o estudo de Controle Apropriado da Pressão Arterial no Diabetes demonstrou a superioridade do controle intensivo da pressão arterial em relação ao controle moderado da mesma.[27] Pacientes com diabetes, recebendo tratamento anti-hipertensivo intensivo tiveram significativamente menos eventos cardiovasculares em comparação com aqueles pacientes em tratamento moderado para redução da pressão arterial.
hiperlipidemia
Um colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicerídeos e lipoproteína(a) elevados foram associados a um maior risco de doença arterial periférica (DAP).[2] Níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL) também foram associados a um aumento do risco. O risco de DAP aumentou em 5% a 10% para cada 10 mg/dL de aumento no colesterol total. Portanto, o manejo farmacológico agressivo das anormalidades lipídicas em pacientes com DAP (por exemplo, com estatinas) é crucial.[28]
A redução dos níveis de colesterol LDL (LDL-C) não apenas reduz a carga de aterosclerose nesses pacientes (reduzindo assim a progressão da doença), mas também reduz as taxas de eventos cardiovasculares, a morbidade e a mortalidade.[2][29]
A terapia de estatina em altas doses demonstrou ser mais eficaz na prevenção de DAP que a terapia com dose moderada.[30]
idade >40 anos
A prevalência aumenta de 0.9% dos 40 aos 49 anos de idade para 14.5% nas pessoas com mais de 70 anos de idade.[31]
história de doença arterial coronariana/doença cerebrovascular
Os mesmos fatores de risco que predispõem à doença coronariana e ao AVC aumentam o risco de doença arterial periférica (DAP). Uma história pessoal ou familiar dessas doenças aumenta o risco de desenvolvimento de DAP.[2]
baixos níveis de exercício
Os indivíduos que não praticam exercícios físicos regularmente têm um risco aumentado de desenvolvimento de doença arterial periférica. Exercícios regulares também produzem alterações favoráveis no perfil dos fatores de risco cardiovascular.[32]
doença renal crônica (DRC)
Fracos
proteína C-reativa elevada
O Physicians' Health Study descobriu um risco aumentado de desenvolvimento de doença arterial periférica nos homens com níveis basais de proteína C-reativa elevados.[34]
hiper-homocisteinemia
vasculite/condições inflamatórias
A presença de uma vasculite como a doença de Buerger ou a arterite de Takayasu, particularmente em combinação com o tabagismo, pode aumentar o risco de desenvolver doença vascular periférica.[37]
fibrodisplasia arterial
Ela pode afetar qualquer artéria, mas geralmente envolve as artérias femoral, ilíaca e poplítea e pode contribuir para a doença vascular periférica, particularmente em pacientes mais jovens.[38]
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