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Revascularisatie bij perifeer vaatlijden van de onderste ledematenPublicada por: KCEÚltima publicação: 2015Revascularisation en cas d’artériopathie périphérique du membre inférieurPublicada por: KCEÚltima publicação: 2015

Todos os pacientes, independentemente dos sintomas, devem ter modificações agressivas nos fatores de risco, incluindo controle da pressão arterial, lipídios e diabetes; abandono do hábito de fumar; e controle da dieta e do peso.[1][2]​[54]

Pacientes com claudicação leve a moderada devem ser aconselhados a continuar andando, e as pessoas que estão suficientemente em forma devem ser incentivadas a matricular-se em um programa de exercício estruturado.[32] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Terapia antiagregante plaquetária (por exemplo, aspirina ou clopidogrel) e terapia com estatina de alta intensidade são recomendadas para todos os pacientes com doença arterial periférica (DAP) sintomática.[2] ​O uso de rivaroxabana em baixa dose (um anticoagulante oral direto [AOD]) combinado com aspirina em baixa dose reduz os eventos isquêmicos em comparação ao uso de aspirina isoladamente, e é recomendado como uma opção de tratamento para pacientes selecionados com DAP sintomática; no entanto, essa combinação está associada a um risco maior de sangramento importante.[1][2][55]​​

Faltam evidências para orientar o tratamento dos pacientes com DAP assintomática, mas a terapia antiagregante plaquetária única deve ser considerada com base no aumento do risco cardiovascular nessa população, juntamente com a modificação dos fatores de risco e o manejo cuidadoso das comorbidades.[2]

Isquemia aguda de membro

A isquemia do membro aguda é uma emergência médica.[2] Os pacientes que apresentam redução súbita na perfusão do membro com ameaça da viabilidade tecidual necessitam de coleta da história e exame físico com urgência para determinar o início dos sintomas. Eles precisam de rápida avaliação por um cirurgião vascular, com o objetivo de restaurar o fluxo sanguíneo arterial logo que possível.[2] A avaliação vascular de emergência deve ser feita com o índice tornozelo-braquial (ITB) ou com ultrassonografia duplex.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, os pacientes devem ser iniciados em anticoagulação sistêmica com heparina não fracionada, a menos que contra-indicada, junto com uma analgesia adequada.[1][2]​ Para dor isquêmica aguda, recomendam-se paracetamol e um opioide (fraco ou forte), dependendo da intensidade da dor.[46][56]

A etiologia da isquemia aguda de membro inclui DAP progressiva, embólica, com trombose in situ, trombose com enxerto de bypass, trauma arterial, encarceramento ou cisto poplíteo, estado hipercoagulável ou flegmasia cerulea dolens.

Membro não viável:

  • Esses pacientes apresentarão sinais de perda tecidual, dano nervoso e perda sensorial e precisarão de amputação.

Membro viável:

  • Esses pacientes não apresentarão perda tecidual significativa, dano nervoso nem perda sensorial significativa.

  • Os pacientes devem ter a anatomia arterial definida e devem realizar revascularização.

  • As opções para revascularização são: terapia trombolítica dirigida por cateter percutâneo; extração mecânica percutânea de trombo ou trombo-aspiração (com ou sem trombólise); e trombectomia cirúrgica, bypass e/ou reparo arterial.[1] Muitas vezes a preferência é pela terapia endovascular, especialmente em pacientes com comorbidades graves.[1]​

  • As evidências sugerem que a terapia trombolítica intra-arterial é tão efetiva quanto a cirurgia e se tornou a modalidade de escolha, com a consideração de terapias endovasculares adicionais conforme necessário (por exemplo, para o tratamento definitivo de qualquer lesão culpada subjacente).[2]​ Os agentes trombolíticos incluem a alteplase, a reteplase e a tenecteplase.​[57]​ Embora existam vários estudos comparativos, nenhum agente ou esquema trombolítico único emergiu como tratamento de primeira escolha até o momento.[58][59]​ A estreptoquinase não é mais usada devido à menor eficácia, à elevada taxa de sangramentos e a problemas de antigenicidade.

Os fatores que influenciam a escolha da estratégia de revascularização incluem a presença de um deficit neurológico, a duração da isquemia, sua localização e a anatomia específica do paciente, as comorbidades, o tipo de conduto (artéria ou enxerto), os riscos relacionados ao tratamento e a disponibilidade de recursos locais.[1][2]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​

Claudicação (não limitante do estilo de vida)

Os pacientes com claudicação leve a moderada devem ser aconselhados a continuar andando.[32] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Para os pacientes com claudicação ou qualquer outro grau de DAP estabelecida, recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com ou sem terapia antitrombótica (aspirina isoladamente ou clopidogrel isoladamente, ou rivaroxabana em baixa dose combinada com aspirina em baixa dose em pacientes selecionados com baixo risco de sangramento) para reduzir o risco de infarto do miocárdio, AVC e morte vascular.[2]

São necessárias consultas de acompanhamento, pelo menos uma vez por ano, para monitorar o desenvolvimento de sintomas coronários, cerebrovasculares ou isquêmicos na perna.[2]

Claudicação (limitante do estilo de vida)

Os pacientes com sintomas que limitam o estilo de vida devem passar por um programa de exercícios supervisionado e terapia farmacológica para alívio dos sintomas, além de terapia antiagregante plaquetária com ou sem terapia antitrombótica (aspirina isoladamente, ou clopidogrel isoladamente, ou rivaroxabana em baixa dose combinada com aspirina em baixa dose em pacientes com baixo risco de sangramento selecionados).[2]

Em diversos estudos (mas de qualidade limitada) a terapia de exercícios demonstrou melhora no tempo de caminhada e no alívio dos sintomas.[32][60] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Um programa de exercícios supervisionado consiste em um treinamento de 30 a 45 minutos por sessão, 3 vezes por semana por 12 semanas. Se a terapia de exercício supervisionado não for viável, os programas de ambulação comunitários também têm demonstrado algum benefício.[61]

O alívio dos sintomas pode ser obtido com cilostazol ou naftidrofurila.[2][62][63]​​ O cilostazol pode melhorar a distância caminhada sem dor nos pacientes com claudicação intermitente. No entanto, os participantes que tomaram cilostazol tiveram maiores chances de sentir cefaleia.[64][65]​​​ Uma metanálise demonstrou que a adição de cilostazol à terapia antiagregante plaquetária após intervenções vasculares periféricas está associada a um menor risco de reestenose, amputação e revascularização da lesão-alvo.[66] O cilostazol também reduz reestenose angiográfica após angioplastia transluminal percutânea e colocação de stent para lesões angioplásticas transluminais percutâneas.[67] O cilostazol é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca de qualquer gravidade. Os pacientes que estiverem tomando cilostazol devem ser avaliados quanto aos benefícios 3 meses após o início do tratamento, e deve-se interromper o tratamento se não houver melhora clínica relevante na distância de caminhada. Os pacientes com claudicação intermitente podem melhorar a distância de caminhada por meio da terapia com naftidrofurila.[68] A naftidrofurila demonstrou ser mais eficaz que o cilostazol em uma revisão sistemática.[69]

Se houver melhora clínica com um programa de exercícios e medicamentos, são recomendadas consultas de acompanhamento. Entretanto, se não houver melhora clínica, os pacientes deverão ser encaminhados a um especialista vascular para definição e avaliação da anatomia para a revascularização. Uma revisão Cochrane constatou que a revascularização não oferece benefícios significativos, comparada com a terapia de exercícios isolada, em termos de desempenho funcional ou qualidade de vida; no entanto, a revascularização combinada com terapia conservadora de exercício supervisionado ou farmacoterapia pode resultar em mais melhoras, comparada com a terapia conservadora isolada.[70][71] A intervenção para claudicação deve ser cuidadosamente considerada, pois há potencial de complicação em qualquer procedimento, e a história natural de claudicação não é agressiva.

Alguns pacientes optam por tomar suplementos fitoterápicos (L-arginina, propionil L-carnitina, ginkgo biloba). Entretanto, o benefício clínico desses suplementos não foi estabelecido.[72]​[73] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Isquemia crônica com risco a membros (CLTI)

Esses pacientes apresentam sintomas como dor isquêmica em repouso, gangrena ou feridas/úlceras nos pés e pernas que não cicatrizam; os sintomas estão presentes por mais de 2 semanas.[2] Para esses pacientes, a etiologia isquêmica deverá ser estabelecida com urgência por meio de um exame físico e de estudos vasculares. Se os pacientes apresentarem DAP documentada, eles deverão ser imediatamente encaminhados a um especialista vascular para revascularização.

A estratificação de risco pode ser considerada com base no escore Ferimento, Isquemia, e Infecção do Pé (WiFi, Wound, Ischaemia, and Foot Infection ).[51]

Os pacientes que eram capazes de andar antes do episódio de isquemia crítica de membro, que têm uma expectativa de vida >1 ano e que são aptos a suportar a cirurgia podem ser candidatos à revascularização.

Em pacientes com isquemia crônica crítica de membro inoperável que estão diante da possibilidade de amputação da perna, a estimulação da medula espinhal pode ser uma opção de tratamento útil além do tratamento conservador padrão. Existem evidências de que a estimulação da medula espinhal está associada a taxas mais altas de recuperação do membro e a um alívio mais proeminente da dor em comparação com o tratamento conservador padrão isolado.[74] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Pode haver algumas evidências de ensaios para transplante de células-tronco autólogo de medula óssea como uma opção para pacientes com isquemia crítica do membro.[75] No entanto, outros estudos não conseguiram demonstrar benefício.[76]

Se o paciente não for candidato para revascularização, ele devem ser avaliado para amputação quando necessário e estar tomando a medicação adequada para redução de fator de risco.

Encaminhamento para revascularização

Os seguintes pacientes devem ser encaminhados a um especialista vascular para definição e avaliação da anatomia:

  • Pacientes com claudicação que limita o estilo de vida que continuam a ter os sintomas limitadores, apesar do exercício e da medicação

  • Pacientes com sintomas de isquemia crítica de membro (dor isquêmica em repouso, gangrena e feridas/úlceras que não cicatrizam no pé)

  • Os pacientes com isquemia aguda de um membro (súbita redução na perfusão do membro com ameaça à viabilidade tecidual)

A revascularização é recomendada para pacientes que apresentam claudicação limitante do estilo de vida e que não obtêm benefícios de medicamentos combinado a um programa de exercícios. Procedimentos endovasculares e cirúrgicos não devem ser realizados em pacientes com DAP somente para impedir a progressão para isquemia crônica dos membros.[2]

Revascularização endovascular ou cirúrgica

As técnicas endovasculares incluem angioplastia transluminal percutânea com dilatação de balão, stents, aterectomia, laser, balões de corte e balões revestidos com medicamento.[77][78] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Para a doença aortoilíaca, a revascularização endovascular é frequentemente a primeira escolha, com a cirurgia reservada para as obstruções e lesões extensas tratadas sem sucesso com um procedimento endovascular, mas os fatores individuais do paciente, incluindo as preferências de tratamento, devem informar a seleção da técnica de revascularização.[1][2]

A endarterectomia cirúrgica ou uma abordagem híbrida (procedimentos cirúrgicos e endovasculares combinados) é frequentemente realizada para as lesões da artéria femoral comum.[1][2]​ A endarterectomia femoral comum tem uma alta taxa de permeabilidade, mas pode estar associada a complicações significativas.[79]

Para as estenoses da artéria femoropoplítea, a terapia endovascular é frequentemente realizada, mas a endarterectomia cirúrgica é razoável se o risco perioperatório for aceitável e os fatores técnicos sugerirem vantagens sobre as abordagens endovasculares.[1][2]

Para as lesões da artéria infrapoplítea, o tratamento endovascular tem sido limitado apenas às ameaças de perda do membro, mas faltam evidências para apoiar tanto as abordagens cirúrgicas quanto as endovasculares.[2]​ As revascularizações cirúrgicas para alvos tibiais têm patências primárias em 1, 3 e 5 anos de 66%, 59% e 55%, respectivamente.[80]

Independentemente do procedimento selecionado, todos os pacientes submetidos à revascularização cirúrgica ou endovascular devem receber tratamento vitalício com aspirina.[1][81]​​ ​Há evidências que apoiam a adição da rivaroxabana em baixa dose à aspirina após a revascularização (endovascular ou cirúrgica), mas essa combinação está associada a um risco maior de sangramento importante em comparação à aspirina isoladamente.[2][82][83]

As evidências atuais ainda não estabeleceram se é a cirurgia de revascularização, ou a intervenção endovascular, que é superior para o tratamento inicial da isquemia de membros crítica, embora muitos cirurgiões tenham adotado uma estratégia do tipo "endovascular primeiro".[84][85] O cuidado deve ser individualizado.

Considerações sobre comorbidades comuns e potencializadores do risco

A presença de comorbidades e fatores de risco específicos aumenta o risco de eventos cardiovasculares adversos graves e eventos adversos nos membros graves nas pessoas com DAP. As diretrizes de múltiplas sociedades dos EUA recomendam que os pacientes com DAP sejam avaliados quanto a esses amplificadores do risco ao desenvolverem recomendações de tratamento focadas no paciente.[2]

  • Hipertensão

  • Dislipidemia

  • Diabetes

  • Doença renal em estágio terminal/DRC

  • Depression

  • Doença aterosclerótica em mais de um leito vascular (DAP, doença arterial coronariana, doença cerebrovascular)

  • Doença microvascular (retinopatia, neuropatia, nefropatia)

  • Uso de tabaco/tabagismo no presente

  • Idade avançada e síndromes geriátricas (fragilidade, impedimento da mobilidade, sarcopenia, desnutrição)

As decisões sobre a abordagem de revascularização (cirúrgica vs. endovascular) e a avaliação para amputação serão afetadas pela presença de comorbidades e amplificadores de risco.[2]​ A coordenação do atendimento entre equipes multidisciplinares é importante para o manejo desses pacientes.

Recomendações para o manejo de comorbidades específicas

Hipertensão

  • A terapia anti-hipertensiva é recomendada nos pacientes com DAP e hipertensão para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos graves.

  • As diretrizes de múltiplas sociedades dos EUA recomendam uma pressão arterial alvo de <130/80 mmHg nas pessoas com DAP e hipertensão.[2]​ As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam uma pressão arterial sistólica alvo de 120-129 mmHg, se tolerada.[1]

  • Nenhuma classe de medicamento ou estratégia anti-hipertensiva é superior para reduzir a pressão arterial nos pacientes com DAP; no entanto, os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II demonstraram reduzir o risco de eventos cardiovasculares e geralmente são preferidos.[1][2]

Dislipidemia

  • A terapia hipolipemiante com estatina de alta intensidade é recomendada em todos os pacientes com DAP para reduzir os principais eventos adversos cardiovasculares e os principais eventos adversos nos membros. As diretrizes de múltiplas sociedades dos EUA recomendam um nível alvo para o colesterol de lipoprloteína de baixa densidade (LDL-C) de <1.8 mmol/L (<70 mg/dL).[2] As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam uma meta de <1.4 mmol/L (<55 mg/dL).[1]

  • Nos pacientes com DAP em terapia com estatinas toleradas ao máximo e com LDL-C abaixo da meta, pode ser considerada uma terapia redutora de lipídios adicional com ezetimiba ou um inibidor da proproteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9).[1][2]

  • Para os pacientes com DAP de alto risco e triglicerídeos elevados apesar de mudanças no estilo de vida e terapia com estatinas, as diretrizes da European Society of Cardiology fornecem uma recomendação fraca para a adição de etil icosapente.[1]​ A National Lipid Association dos EUA também recomenda a adição de etil icosapente para os pacientes com 45 anos ou mais com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e triglicerídeos elevados que já estejam em terapia com estatina de alta intensidade ou em tolerância máxima.[86]

​Diabetes

  • Os pacientes com diabetes têm um maior risco de progressão da DAP e um maior risco de eventos adversos cardiovasculares graves e eventos adversos graves para os membros. Recomenda-se um programa baseado em diretrizes de terapias farmacológicas e não farmacológicas para os pacientes com diabetes e DAP, incluindo controle glicêmico, cuidados com os pés e prevenção de úlceras, controle da dieta e do peso e controle dos fatores de risco cardiovascular.[2]​ O controle glicêmico pode melhorar os desfechos dos membros.[2]

  • Nas pessoas com DAP e diabetes mellitus do tipo 2, o controle glicêmico com um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1; por exemplo liraglutida, semaglutida) e/ou um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2; por exemplo canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) pode ser preferível, pois eles demonstraram reduzir o risco de eventos adversos cardiovasculares graves.[1][2]

  • A coordenação da assistência é essencial nos pacientes com diabetes e DAP.[2]

Doença renal crônica (DRC)

  • A presença de DRC comórbida nos pacientes com DAP aumenta o risco de eventos cardiovasculares adversos graves e eventos adversos graves nos membros. As pessoas com doença renal em estágio terminal têm maiores riscos de amputação de membros inferiores e de readmissão pós revascularização.[2] Naqueles que estão sendo considerados para revascularização, uma abordagem endovascular pode ser preferível à abordagem cirúrgica.

  • Alguns medicamentos devem ser usados com cautela nos pacientes com insuficiência renal, e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados nos pacientes com insuficiência renal. Verifique a fonte de informações local sobre medicamentos para obter mais informações.

Depressão

  • Depressão e outros problemas de saúde mental, como ansiedade e estresse, são comorbidades comuns nas pessoas com DAP.[2]

  • A presença de sintomas depressivos tem sido associada a um maior risco aumentado de eventos adversos cardiovasculares graves e eventos adversos graves nos membros em pacientes com DAP; recomenda-se o rastreamento para depressão.[2]

Doença arterial coronariana (DAC)

  • Os mesmos fatores de risco que predispõem à doença coronariana aumentam o risco de DAP. As medidas tomadas para tratar a doença coronariana também podem beneficiar os pacientes com DAP.

  • A DAC é uma comorbidade importante; ela é um processo de doença semelhante à DAP em um leito vascular diferente. Os pacientes com DAP e DAC têm um alto risco de eventos adversos cardiovasculares graves; recomenda-se o rastreamento para doença coronariana, com otimização da terapia medicamentosa.[1][2]​ O tratamento da DAP geralmente não é alterado na presença de uma doença coronariana crônica.

  • Consulte Doença coronariana crônica.

Fibrilação atrial (FA)

  • Nos pacientes com DAP e FA, a terapia anticoagulante em longo prazo é recomendada para redução dos AVC´s isquêmicos e de outros eventos isquêmicos.[87] A monoterapia com anticoagulante oral (de preferência com um AOD) sem o uso de um agente antiplaquetário é recomendada para muitos pacientes com DAP estável.[1][87]

  • Nos pacientes com DAP e FA que forem submetidos a revascularização (endovascular ou cirúrgica), a adição de um único agente antiplaquetário (clopidogrel é o preferencial) à anticoagulação oral de longo prazo pode ser considerada temporariamente (1 a 3 meses), levando-se em consideração o risco de sangramento.[1][87][88]

  • Consulte Fibrilação atrial estabelecida.

​Insuficiência cardíaca

  • Os pacientes com DAP e insuficiência cardíaca comórbida têm maior risco de eventos adversos cardiovasculares graves e de mortalidade por todas as causas.

  • As diretrizes da European Society of Cardiology observam que a avaliação da função ventricular esquerda nos pacientes com DAP pode ser útil para a estratificação do risco cardiovascular e o tratamento da doença, o que pode ser importante quando uma intervenção vascular de risco intermediário ou alto for planejada.[1]

  • O cilostazol é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca de qualquer gravidade.

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