Fratura do quadril
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
fratura intracapsular (colo do fêmur)
fixação interna
A cirurgia entre 24-48 horas após a internação pode estar associada a melhores desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, em até 24 horas após a lesão.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
Na maioria das vezes, o tratamento consiste na fixação interna com parafuso dinâmico de quadril ou vários parafusos canulados, quando se determina que a ferida se encontra limpa.[56]Mak JC, Cameron ID, March LM; National Health and Medical Research Council. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust. 2010 Jan 4;192(1):37-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20047547?tool=bestpractice.com [59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Uma revisão Cochrane que comparou parafusos de placas de ângulo fixo constatou que pode haver pouca ou nenhuma diferença do estado funcional, qualidade de vida, mortalidade em 1 ano ou novas operações não planejadas.[72]Lewis SR, Macey R, Eardley WG, et al. Internal fixation implants for intracapsular hip fractures in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 9;(3):CD013409. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013409.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33687067?tool=bestpractice.com Um ensaio clínico randomizado e controlado em pacientes com fratura de baixa energia do quadril sem desvio ou com desvio determinou que as taxas de novas cirurgias em 24 meses foram similares para os dois métodos de reparo cirúrgico.[73]Fixation using Alternative Implants for the Treatment of Hip fractures (FAITH) Investigators. Fracture fixation in the operative management of hip fractures (FAITH): an international, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2017 Apr 15;389(10078):1519-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5597430 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28262269?tool=bestpractice.com
antibióticos profiláticos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os antibióticos reduzem significativamente o risco de infecção da ferida superficial e profunda pós-operatória.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com
Geralmente administra-se uma cefalosporina de primeira ou de segunda gerações.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (e, possivelmente, de tipo II), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico.
Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
Também deve-se considerar a identificação de pessoas com possível risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), como portadores de MRSA. Esses indivíduos devem receber a profilaxia adequada, que dependerá de seu perfil de resistência. Recomenda-se a orientação de um infectologista.
Opções primárias
cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia
ou
clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia
Opções secundárias
piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 3 g de piperacilina associados a 0.375 g de tazobactam, ou 4 g de piperacilina associados a 0.5 g de tazobactam.
profilaxia do tromboembolismo venoso
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Fortemente recomendada para todos os pacientes.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
As diretrizes da American Academy of Orthopaedic Surgeons recomendam fortemente a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes a partir de 65 anos de idade. Não há fatores de risco significativos estabelecidos para o tromboembolismo venoso nesses pacientes, incluindo idade, presença de fratura do quadril, cirurgia de grande porte, atrasos na cirurgia e as potenciais consequências graves do não fornecimento da profilaxia.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Essa recomendação se baseou em dados de seis estudos de qualidade moderada e quatro estudos de baixa qualidade, que mostraram que o risco de trombose venosa profunda (TVP) foi consideravelmente menor com a profilaxia do tromboembolismo venoso que com o controle. A maioria das complicações gerais não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, e houve evidências de que a mortalidade foi menor com a profilaxia, em comparação com os grupos-controle.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Outras diretrizes concordam que alguma forma de profilaxia é necessária, independentemente da idade do paciente; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou da duração.[65]Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 suppl):e278S-325S. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60126-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315265?tool=bestpractice.com [66]Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3898-944. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/3/23/3898/429211/American-Society-of-Hematology-2019-guidelines-for http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31794602?tool=bestpractice.com [67]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng89 A artroplastia total do quadril e a redução e fixação interna aberta da fratura de quadril, bem como as cirurgias em decorrência de traumas maiores, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de TVP.[68]ICM-VTE General Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: general. J Bone Joint Surg Am. 2022 Mar 16;104(suppl 1):4-162. https://journals.lww.com/jbjsjournal/fulltext/2022/03161/recommendations_from_the_icm_vte__general.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35315607?tool=bestpractice.com Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência de tromboembolismo venoso após a artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, usando a venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[69]Verhamme P, Yi BA, Segers A, et al. Abelacimab for prevention of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):609-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2105872 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34297496?tool=bestpractice.com
Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.
ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda fortemente o uso do ácido tranexâmico para reduzir o sangramento e as transfusões de sangue em pacientes com fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A AAOS sugere um limiar para transfusão de sangue não superior a 80 g/L (8 g/dL) nos pacientes em pós-operatório por fratura de quadril com 65 anos ou mais assintomáticos para diminuir a probabilidade de complicações e os custos associados à transfusão; outras diretrizes recomendam o mesmo limiar para transfusão (<80 g/L [<8 g/dL]) independentemente da idade do paciente.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [113]Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, et al; ICC PBM Frankfurt 2018 Group. Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019 Mar 12;321(10):983-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30860564?tool=bestpractice.com [114]Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1892-902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37824153?tool=bestpractice.com O contexto clínico geral e os fatores individuais do paciente devem ser considerados.[114]Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1892-902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37824153?tool=bestpractice.com
Opções primárias
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]Miller TE, Myles PS. Perioperative fluid therapy for major surgery. Anesthesiology. 2019 May;130(5):825-32. https://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/2019/05000/perioperative_fluid_therapy_for_major_surgery.31.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30789364?tool=bestpractice.com
A analgesia multimodal que incorpora o bloqueio do nervo no pré-operatório é recomendada pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para tratar a dor após uma fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A analgesia pode ser administrada na forma de bloqueios nervosos (ou seja, bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca), analgesia controlada pelo paciente, ou prescrição de opioides de rotina ou analgesia epidural.[115]Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, et al. Effect of postoperative epidural analgesia on rehabilitation and pain after hip fracture surgery: a randomized, double-blind, placebo-cotrolled trial. Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1197-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915033?tool=bestpractice.com Os requisitos podem estar relacionados, em parte, à cirurgia específica que tiver sido realizada (por exemplo, parafuso dinâmico de quadril, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[116]Foss NB, Kristensen MT, Palm H, et al. Postoperative pain after hip fracture is procedure specific. Br J Anaesth. 2009 Jan;102(1):111-6. https://academic.oup.com/bja/article/102/1/111/230174/Postoperative-pain-after-hip-fracture-is-procedure http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059921?tool=bestpractice.com Evidências de alta qualidade indicam que os bloqueios de nervos periféricos pré ou pós-operatórios para fraturas de quadril reduzem a dor ao movimento dentro de 30 minutos após a instalação do bloqueio. Evidências de qualidade moderada mostram um risco reduzido de pneumonia e um tempo reduzido para a primeira mobilização com o bloqueio de nervo periférico (bloqueios de dose única).[117]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, estimulação elétrica transcutânea, gelo, terapias cognitivas) devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides quando possível, dados os riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para usos não médicos).[118]Hsu JR, Mir H, Wally MK, et al; Orthopaedic Trauma Association Musculoskeletal Pain Task Force. Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskeletal injury. J Orthop Trauma. 2019 May;33(5):e158-82. https://journals.lww.com/jorthotrauma/fulltext/2019/05000/clinical_practice_guidelines_for_pain_management.11.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30681429?tool=bestpractice.com [119]American College of Surgeons Trauma Quality Programs. Best practices guidelines for acute pain management in trauma patients. Nov 2020 [internet publication]. https://www.facs.org/media/exob3dwk/acute_pain_guidelines.pdf [120]Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00995-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26827847?tool=bestpractice.com
Geralmente, os pacientes recebem prescrição de fisioterapia e reabilitação; atividades como levantamento de peso e de amplitude de movimento geralmente ficam a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Com base em evidências limitadas, a AAOS sugere considerar imediatamente a sustentação do peso corporal total conforme tolerada.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Programas de cuidados interdisciplinares devem ser usados nos cuidados de pacientes com fratura do quadril para reduzir as complicações e melhorar os desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Eles podem incluir profissionais de assistência geriátrica e ortopédica, em conjunto com profissionais de enfermagem, nutrição e reabilitação, como terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Sugeriu-se que a reabilitação prolongada pode ser benéfica.[127]Auais MA, Eilayyan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients' physical function: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2012 Nov;92(11):1437-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822235?tool=bestpractice.com
Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com [121]Momsen AM, Rasmussen JO, Nielsen CV, et al. Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews. J Rehabil Med. 2012 Nov;44(11):901-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23026978?tool=bestpractice.com [122]Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 12;(11):CD007125. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34766330?tool=bestpractice.com
As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com
A implementação de programas de avaliação geriátrica abrangente pode ser benéfica no período pós-operatório.[125]Eamer G, Taheri A, Chen SS, et al. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 31;(1):CD012485. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012485.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29385235?tool=bestpractice.com
A cobertura da ferida por 7 dias após a data da lesão é recomendada pela AAOS.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Após a fixação da fratura fechada, o tratamento de feridas com pressão negativa pode mitigar o risco de cirurgia de revisão ou de infecção no local da cirurgia para lesões de energia mais alta com desluvamento interno (ou seja, lesões de Morel-Lavallée), ou em pacientes com índice de massa corporal elevado; no entanto, após a fixação de fratura exposta, o tratamento de feridas com pressão negativa não parece oferecer uma vantagem, quando comparado com curativos selados, pois não reduz as complicações da ferida ou as amputações.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os curativos revestidos de prata não são recomendados, pois não melhoram os desfechos nem reduzem as infecções no local do pino.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
fixação interna
A cirurgia entre 24-48 horas após a internação pode estar associada a melhores desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, em até 24 horas após a lesão.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
A maioria dos cirurgiões defende a redução e fixação interna aberta urgente (<12-24 horas depois da lesão), devido, em parte, ao potencial aumento do risco de necrose avascular da cabeça do fêmur.[76]Jain R, Koo M, Kreder HJ, et al. Comparison of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty years of age or less. J Bone Joint Surg Am. 2002 Sep;84-A(9):1605-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12208917?tool=bestpractice.com [77]Dedrick DK, Mackenzie JR, Burney RE. Complications of femoral neck fracture in young adults. J Trauma. 1986 Oct;26(10):932-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3773004?tool=bestpractice.com No entanto, as evidências em relação às taxas de necrose avascular e ao momento adequado para uma cirurgia são conflitantes.[78]Duckworth AD, Bennet SJ, Aderinto J, et al. Fixation of intracapsular fractures of the femoral neck in young patients: risk factors for failure. J Bone Joint Surg Br. 2011 Jun;93(6):811-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21586782?tool=bestpractice.com [79]Lowe JA, Crist BD, Bhandari M, et al. Optimal treatment of femoral neck fractures according to patient's physiologic age: an evidence-based review. Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):157-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20399355?tool=bestpractice.com
antibióticos profiláticos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os antibióticos reduzem significativamente o risco de infecção da ferida superficial e profunda pós-operatória.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com
Geralmente administra-se uma cefalosporina de primeira ou de segunda gerações.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (e, possivelmente, de tipo II), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico.
Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
Também deve-se considerar a identificação de pessoas com possível risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), como portadores de MRSA. Esses indivíduos devem receber a profilaxia adequada, que dependerá de seu perfil de resistência. Recomenda-se a orientação de um infectologista.
Opções primárias
cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia
ou
clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia
Opções secundárias
piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 3 g de piperacilina associados a 0.375 g de tazobactam, ou 4 g de piperacilina associados a 0.5 g de tazobactam.
profilaxia do tromboembolismo venoso
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Recomendada para todos os pacientes.
As diretrizes concordam que alguma forma de profilaxia é necessária, independentemente da idade do paciente; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou a duração.[65]Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 suppl):e278S-325S. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60126-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315265?tool=bestpractice.com [66]Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3898-944. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/3/23/3898/429211/American-Society-of-Hematology-2019-guidelines-for http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31794602?tool=bestpractice.com [67]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng89
A artroplastia total do quadril e a redução aberta e fixação interna da fratura do quadril, bem como as cirurgias em decorrência de traumas maiores, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de trombose venosa profunda.[68]ICM-VTE General Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: general. J Bone Joint Surg Am. 2022 Mar 16;104(suppl 1):4-162. https://journals.lww.com/jbjsjournal/fulltext/2022/03161/recommendations_from_the_icm_vte__general.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35315607?tool=bestpractice.com Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência do tromboembolismo venoso após uma artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, pelo uso da venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[69]Verhamme P, Yi BA, Segers A, et al. Abelacimab for prevention of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):609-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2105872 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34297496?tool=bestpractice.com
Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.
ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda fortemente o uso do ácido tranexâmico para reduzir os sangramentos e as transfusões de sangue nos pacientes com fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Considere um limiar para de transfusão de sangue não superior a 80 g/L (8 g/dL), levando em consideração o contexto clínico geral e os fatores individuais do paciente.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [113]Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, et al; ICC PBM Frankfurt 2018 Group. Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019 Mar 12;321(10):983-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30860564?tool=bestpractice.com [114]Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1892-902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37824153?tool=bestpractice.com
Opções primárias
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]Miller TE, Myles PS. Perioperative fluid therapy for major surgery. Anesthesiology. 2019 May;130(5):825-32. https://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/2019/05000/perioperative_fluid_therapy_for_major_surgery.31.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30789364?tool=bestpractice.com
A analgesia multimodal que incorpora o bloqueio do nervo no pré-operatório é recomendada pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para tratar a dor após uma fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A analgesia pode ser administrada na forma de bloqueios nervosos (ou seja, bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca), analgesia controlada pelo paciente, ou prescrição de opioides de rotina ou analgesia epidural.[115]Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, et al. Effect of postoperative epidural analgesia on rehabilitation and pain after hip fracture surgery: a randomized, double-blind, placebo-cotrolled trial. Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1197-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915033?tool=bestpractice.com Os requisitos podem estar relacionados, em parte, à cirurgia específica que tiver sido realizada (por exemplo, parafuso dinâmico de quadril, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[116]Foss NB, Kristensen MT, Palm H, et al. Postoperative pain after hip fracture is procedure specific. Br J Anaesth. 2009 Jan;102(1):111-6. https://academic.oup.com/bja/article/102/1/111/230174/Postoperative-pain-after-hip-fracture-is-procedure http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059921?tool=bestpractice.com Evidências de alta qualidade indicam que os bloqueios de nervos periféricos pré ou pós-operatórios para fraturas de quadril reduzem a dor ao movimento dentro de 30 minutos após a instalação do bloqueio. Evidências de qualidade moderada mostram um risco reduzido de pneumonia e um tempo reduzido para a primeira mobilização com o bloqueio de nervo periférico (bloqueios de dose única).[117]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, estimulação elétrica transcutânea, gelo, terapias cognitivas) devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides quando possível, dados os riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para usos não médicos).[118]Hsu JR, Mir H, Wally MK, et al; Orthopaedic Trauma Association Musculoskeletal Pain Task Force. Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskeletal injury. J Orthop Trauma. 2019 May;33(5):e158-82. https://journals.lww.com/jorthotrauma/fulltext/2019/05000/clinical_practice_guidelines_for_pain_management.11.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30681429?tool=bestpractice.com [119]American College of Surgeons Trauma Quality Programs. Best practices guidelines for acute pain management in trauma patients. Nov 2020 [internet publication]. https://www.facs.org/media/exob3dwk/acute_pain_guidelines.pdf [120]Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00995-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26827847?tool=bestpractice.com
Geralmente, os pacientes recebem prescrição de fisioterapia e reabilitação; atividades como levantamento de peso e de amplitude de movimento geralmente ficam a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Com base em evidências limitadas, a AAOS sugere considerar imediatamente a sustentação do peso corporal total conforme tolerada.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Programas de cuidados interdisciplinares devem ser usados nos cuidados de pacientes com fratura do quadril para reduzir as complicações e melhorar os desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Eles podem incluir profissionais de cuidados ortopédicos, em conjunto com profissionais de enfermagem, nutrição e reabilitação, como terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Sugeriu-se que a reabilitação prolongada pode ser benéfica.[127]Auais MA, Eilayyan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients' physical function: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2012 Nov;92(11):1437-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822235?tool=bestpractice.com
Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com [121]Momsen AM, Rasmussen JO, Nielsen CV, et al. Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews. J Rehabil Med. 2012 Nov;44(11):901-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23026978?tool=bestpractice.com [122]Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 12;(11):CD007125. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34766330?tool=bestpractice.com
As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com
A cobertura da ferida por 7 dias após a data da lesão é recomendada pela AAOS.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Após a fixação da fratura fechada, o tratamento de feridas com pressão negativa pode mitigar o risco de cirurgia de revisão ou de infecção no local da cirurgia para lesões de energia mais alta com desluvamento interno (ou seja, lesões de Morel-Lavallée), ou em pacientes com índice de massa corporal elevado; no entanto, após a fixação de fratura exposta, o tratamento de feridas com pressão negativa não parece oferecer uma vantagem, quando comparado com curativos selados, pois não reduz as complicações da ferida ou as amputações.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os curativos revestidos de prata não são recomendados, pois não melhoram os desfechos nem reduzem as infecções no local do pino.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
artroplastia
A cirurgia entre 24-48 horas após a internação pode estar associada a melhores desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, até 24 horas após a lesão.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
A AAOS recomenda fortemente a artroplastia em vez de fixação nos pacientes com fratura do colo do fêmur instável (com deslocamento). Ensaios clínicos randomizados que compararam a artroplastia (hemiartroplastia ou artroplastia total do quadril) com a fixação interna relataram consistentemente melhores desfechos (taxas de reoperação, escores de dor, status funcional e/ou taxa de complicações) para a artroplastia.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [80]Lu Q, Tang G, Zhao X, et al. Hemiarthroplasty versus internal fixation in super-aged patients with undisplaced femoral neck fractures: a 5-year follow-up of randomized controlled trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2017 Jan;137(1):27-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27837321?tool=bestpractice.com [81]Støen RØ, Lofthus CM, Nordsletten L, et al. Randomized trial of hemiarthroplasty versus internal fixation for femoral neck fractures: no differences at 6 years. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jan;472(1):360-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3889441 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23975250?tool=bestpractice.com [82]Parker MJ, Pryor G, Gurusamy K. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures: a long-term follow-up of a randomised trial. Injury. 2010 Apr;41(4):370-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19879576?tool=bestpractice.com Evidências de metanálises sugerem que a mortalidade em 1 ano não diferiu; a artroplastia foi associada a um tempo de cirurgia mais longo e aumentou consideravelmente o risco de infecção e sangramento.[83]Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003 Sep;85-A(9):1673-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12954824?tool=bestpractice.com [84]Parker MJ, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001708. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001708.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17054139?tool=bestpractice.com
Para pacientes adequadamente selecionados com 65 anos ou mais com fratura instável do colo do fêmur (com desvio), pode haver um benefício funcional da artroplastia total de quadril comparada com a hemiartroplastia, em relação ao risco de aumento de complicações.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Vários estudos demonstram um pequeno benefício no desfecho funcional e um número menor de reoperações nos pacientes que receberam artroplastia total do quadril. No entanto, o tamanho do efeito nesses estudos é pequeno, e as taxas de mortalidade não foram afetadas nos primeiros 4 anos após o tratamento.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [85]Lewis DP, Wæver D, Thorninger R, et al. Hemiarthroplasty vs total hip arthroplasty for the management of displaced neck of femur fractures: a systematic review and meta-analysis. J Arthroplasty. 2019 Aug;34(8):1837-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31060915?tool=bestpractice.com [86]Burgers PT, Van Geene AR, Van den Bekerom MP, et al. Total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the healthy elderly: a meta-analysis and systematic review of randomized trials. Int Orthop. 2012 Aug;36(8):1549-60. https://link.springer.com/article/10.1007/s00264-012-1569-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22623062?tool=bestpractice.com [87]Bhandari M, Einhorn TA, Guyatt G, et al; HEALTH Investigators. Total hip arthroplasty or hemiarthroplasty for hip fracture. N Engl J Med. 2019 Dec 5;381(23):2199-208. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1906190 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31557429?tool=bestpractice.com [88]Sharma V, Awasthi B, Kumar K, et al. Outcome analysis of hemiarthroplasty vs. total hip replacement in displaced femoral neck fractures in the elderly. J Clin Diagn Res. 2016 May;10(5):RC11-3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4948492 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437316?tool=bestpractice.com A AAOS também observa que os critérios de exclusão de pacientes em alguns desses estudos refletem o viés geral entre cirurgiões para a realização da artroplastia total de quadril nos pacientes com melhor funcionalidade e maior probabilidade de serem deambulantes comunitários independentes.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Assim, a AAOS recomenda que a precaução na tomada de decisão sobre a artroplastia total de quadril versus a hemiartroplastia para os pacientes com menor funcionamento pode ser justificada considerando-se o viés e o risco de complicações.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
Apesar dos aparentes benefícios da artroplastia total do quadril (refletidos em algumas diretrizes dos EUA e do Reino Unido como recomendações para artroplastia total do quadril em pacientes que deambulam com fraturas do colo do fêmur com desvio), muitos cirurgiões preferem a hemiartroplastia para os pacientes idosos com fratura do colo do fêmur com desvio.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [58]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. Jan 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [89]Bhandari M, Devereaux PJ, Tornetta P 3rd, et al. Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients: an international survey. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87(9):2122-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140828?tool=bestpractice.com [90]Woon CYL, Moretti VM, Schwartz BE, et al. Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty: US national trends in the treatment of femoral neck fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2017 Nov/Dec;46(6):E474-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29309466?tool=bestpractice.com [91]Iorio R, Schwartz B, Macaulay W, et al. Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly: a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons. J Arthroplasty. 2006 Dec;21(8):1124-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17162171?tool=bestpractice.com O estado ambulatório e o menor risco de luxação (instabilidade) foram citados como fatores para se optar pela hemiartroplastia.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [91]Iorio R, Schwartz B, Macaulay W, et al. Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly: a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons. J Arthroplasty. 2006 Dec;21(8):1124-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17162171?tool=bestpractice.com
A maioria dos cirurgiões prefere a hemiartroplastia para os pacientes com mais de 80 anos de idade.[21]National Institutes of Health (NIH). Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens Statement. 2000 Mar 27-29;17(1):1-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11525451?tool=bestpractice.com [89]Bhandari M, Devereaux PJ, Tornetta P 3rd, et al. Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients: an international survey. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87(9):2122-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140828?tool=bestpractice.com As diretrizes da AAOS também afirmam que a hemiartroplastia unipolar ou bipolar nos pacientes com 65 anos ou mais pode ser igualmente benéfica.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
antibióticos profiláticos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os antibióticos reduzem significativamente o risco de infecção da ferida superficial e profunda pós-operatória.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com
Geralmente administra-se uma cefalosporina de primeira ou de segunda gerações.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (e, possivelmente, de tipo II), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico.
Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
Também deve-se considerar a identificação de pessoas com possível risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), como portadores de MRSA. Esses indivíduos devem receber a profilaxia adequada, que dependerá de seu perfil de resistência. Recomenda-se a orientação de um infectologista.
Opções primárias
cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia
ou
clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia
Opções secundárias
piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 3 g de piperacilina associados a 0.375 g de tazobactam, ou 4 g de piperacilina associados a 0.5 g de tazobactam.
profilaxia do tromboembolismo venoso
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Fortemente recomendada para todos os pacientes.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
As diretrizes da American Academy of Orthopaedic Surgeons recomendam fortemente a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes a partir de 65 anos de idade. Não há fatores de risco significativos estabelecidos para o tromboembolismo venoso nesses pacientes, incluindo idade, presença de fratura do quadril, cirurgia de grande porte, atrasos na cirurgia e as potenciais consequências graves do não fornecimento da profilaxia.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Essa recomendação se baseou em dados de seis estudos de qualidade moderada e quatro estudos de baixa qualidade, que mostraram que o risco de trombose venosa profunda (TVP) foi consideravelmente menor com a profilaxia do tromboembolismo venoso que com o controle. A maioria das complicações gerais não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, e houve evidências de que a mortalidade foi menor com a profilaxia, em comparação com os grupos-controle.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A artroplastia total do quadril e a redução aberta e fixação interna da fratura do quadril, bem como a cirurgia em decorrência de trauma maior, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de TVP.[68]ICM-VTE General Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: general. J Bone Joint Surg Am. 2022 Mar 16;104(suppl 1):4-162. https://journals.lww.com/jbjsjournal/fulltext/2022/03161/recommendations_from_the_icm_vte__general.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35315607?tool=bestpractice.com Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência de tromboembolismo venoso após a artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, usando a venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[69]Verhamme P, Yi BA, Segers A, et al. Abelacimab for prevention of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):609-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2105872 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34297496?tool=bestpractice.com
Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.
ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda fortemente o uso do ácido tranexâmico para reduzir o sangramento e as transfusões de sangue em pacientes com fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A AAOS sugere um limiar de transfusão de sangue de, no máximo, 80 g/L (8 g/dL) nos pacientes assintomáticos com fratura do quadril no pós-operatório, com 65 anos ou mais, para reduzir a probabilidade de complicações e os custos associados à transfusão.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
Opções primárias
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]Miller TE, Myles PS. Perioperative fluid therapy for major surgery. Anesthesiology. 2019 May;130(5):825-32. https://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/2019/05000/perioperative_fluid_therapy_for_major_surgery.31.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30789364?tool=bestpractice.com
A analgesia multimodal que incorpora o bloqueio do nervo no pré-operatório é recomendada pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para tratar a dor após uma fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A analgesia pode ser administrada na forma de bloqueios nervosos (ou seja, bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca), analgesia controlada pelo paciente, ou prescrição de opioides de rotina ou analgesia epidural.[115]Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, et al. Effect of postoperative epidural analgesia on rehabilitation and pain after hip fracture surgery: a randomized, double-blind, placebo-cotrolled trial. Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1197-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915033?tool=bestpractice.com Os requisitos podem estar relacionados, em parte, à cirurgia específica que tiver sido realizada (por exemplo, parafuso dinâmico de quadril, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[116]Foss NB, Kristensen MT, Palm H, et al. Postoperative pain after hip fracture is procedure specific. Br J Anaesth. 2009 Jan;102(1):111-6. https://academic.oup.com/bja/article/102/1/111/230174/Postoperative-pain-after-hip-fracture-is-procedure http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059921?tool=bestpractice.com Evidências de alta qualidade indicam que os bloqueios de nervos periféricos pré ou pós-operatórios para fraturas de quadril reduzem a dor ao movimento dentro de 30 minutos após a instalação do bloqueio. Evidências de qualidade moderada mostram um risco reduzido de pneumonia e um tempo reduzido para a primeira mobilização com o bloqueio de nervo periférico (bloqueios de dose única).[117]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, estimulação elétrica transcutânea, gelo, terapias cognitivas) devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides quando possível, dados os riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para usos não médicos).[118]Hsu JR, Mir H, Wally MK, et al; Orthopaedic Trauma Association Musculoskeletal Pain Task Force. Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskeletal injury. J Orthop Trauma. 2019 May;33(5):e158-82. https://journals.lww.com/jorthotrauma/fulltext/2019/05000/clinical_practice_guidelines_for_pain_management.11.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30681429?tool=bestpractice.com [119]American College of Surgeons Trauma Quality Programs. Best practices guidelines for acute pain management in trauma patients. Nov 2020 [internet publication]. https://www.facs.org/media/exob3dwk/acute_pain_guidelines.pdf [120]Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00995-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26827847?tool=bestpractice.com
Geralmente, os pacientes recebem prescrição de fisioterapia e reabilitação; atividades como levantamento de peso e de amplitude de movimento geralmente ficam a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Com base em evidências limitadas, a AAOS sugere considerar imediatamente a sustentação do peso corporal total conforme tolerada.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Programas de cuidados interdisciplinares devem ser usados nos cuidados de pacientes com fratura do quadril para reduzir as complicações e melhorar os desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Eles podem incluir profissionais de assistência geriátrica e ortopédica, em conjunto com profissionais de enfermagem, nutrição e reabilitação, como terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Sugeriu-se que a reabilitação prolongada pode ser benéfica.[127]Auais MA, Eilayyan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients' physical function: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2012 Nov;92(11):1437-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822235?tool=bestpractice.com
Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com [121]Momsen AM, Rasmussen JO, Nielsen CV, et al. Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews. J Rehabil Med. 2012 Nov;44(11):901-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23026978?tool=bestpractice.com [122]Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 12;(11):CD007125. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34766330?tool=bestpractice.com
As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com
A implementação de programas de avaliação geriátrica abrangente pode ser benéfica no período pós-operatório.[125]Eamer G, Taheri A, Chen SS, et al. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 31;(1):CD012485. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012485.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29385235?tool=bestpractice.com
A cobertura da ferida por 7 dias após a data da lesão é recomendada pela AAOS.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Após a fixação da fratura fechada, o tratamento de feridas com pressão negativa pode mitigar o risco de cirurgia de revisão ou de infecção no local da cirurgia para lesões de energia mais alta com desluvamento interno (ou seja, lesões de Morel-Lavallée), ou em pacientes com índice de massa corporal elevado; no entanto, após a fixação de fratura exposta, o tratamento de feridas com pressão negativa não parece oferecer uma vantagem, quando comparado com curativos selados, pois não reduz as complicações da ferida ou as amputações.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os curativos revestidos de prata não são recomendados, pois não melhoram os desfechos nem reduzem as infecções no local do pino.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
fratura extracapsular (intertrocantérica)
fixação interna
A cirurgia entre 24-48 horas após a internação pode estar associada a melhores desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, em até 24 horas após a lesão.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
O tratamento, na maioria dos casos, consiste em fixação interna com parafuso dinâmico de quadril ou haste cefalomedular quando se determina que a ferida se encontra limpa.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf
antibióticos profiláticos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os antibióticos reduzem significativamente o risco de infecção da ferida superficial e profunda pós-operatória.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com
Geralmente administra-se uma cefalosporina de primeira ou de segunda gerações.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (e, possivelmente, de tipo II), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico.
Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
Também deve-se considerar a identificação de pessoas com possível risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), como portadores de MRSA. Esses indivíduos devem receber a profilaxia adequada, que dependerá de seu perfil de resistência. Recomenda-se a orientação de um infectologista.
Opções primárias
cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia
ou
clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia
Opções secundárias
piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 3 g de piperacilina associados a 0.375 g de tazobactam, ou 4 g de piperacilina associados a 0.5 g de tazobactam.
profilaxia do tromboembolismo venoso
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Fortemente recomendada para todos os pacientes.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
As diretrizes da American Academy of Orthopaedic Surgeons recomendam fortemente a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes a partir de 65 anos de idade. Não há fatores de risco significativos estabelecidos para o tromboembolismo venoso nesses pacientes, incluindo idade, presença de fratura do quadril, cirurgia de grande porte, atrasos na cirurgia e as potenciais consequências graves do não fornecimento da profilaxia.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Essa recomendação se baseou em dados de seis estudos de qualidade moderada e quatro estudos de baixa qualidade, que mostraram que o risco de trombose venosa profunda (TVP) foi consideravelmente menor com a profilaxia do tromboembolismo venoso que com o controle. A maioria das complicações gerais não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, e houve evidências de que a mortalidade foi menor com a profilaxia, em comparação com os grupos-controle.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Outras diretrizes concordam que alguma forma de profilaxia é necessária, independentemente da idade do paciente; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou da duração.[65]Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 suppl):e278S-325S. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60126-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315265?tool=bestpractice.com [66]Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3898-944. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/3/23/3898/429211/American-Society-of-Hematology-2019-guidelines-for http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31794602?tool=bestpractice.com [67]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng89 A artroplastia total do quadril e a redução e fixação interna aberta da fratura de quadril, bem como as cirurgias em decorrência de traumas maiores, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de TVP.[68]ICM-VTE General Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: general. J Bone Joint Surg Am. 2022 Mar 16;104(suppl 1):4-162. https://journals.lww.com/jbjsjournal/fulltext/2022/03161/recommendations_from_the_icm_vte__general.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35315607?tool=bestpractice.com Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência de tromboembolismo venoso após a artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, usando a venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[69]Verhamme P, Yi BA, Segers A, et al. Abelacimab for prevention of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):609-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2105872 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34297496?tool=bestpractice.com
Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.
ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda fortemente o uso do ácido tranexâmico para reduzir o sangramento e as transfusões de sangue em pacientes com fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A AAOS sugere um limiar para transfusão de sangue não superior a 80 g/L (8 g/dL) nos pacientes em pós-operatório por fratura de quadril com 65 anos ou mais assintomáticos para diminuir a probabilidade de complicações e os custos associados à transfusão; outras diretrizes recomendam o mesmo limiar para transfusão (<80 g/L [<8 g/dL]) independentemente da idade do paciente.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [113]Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, et al; ICC PBM Frankfurt 2018 Group. Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019 Mar 12;321(10):983-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30860564?tool=bestpractice.com [114]Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1892-902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37824153?tool=bestpractice.com O contexto clínico geral e os fatores individuais do paciente devem ser considerados.[114]Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1892-902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37824153?tool=bestpractice.com
Opções primárias
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]Miller TE, Myles PS. Perioperative fluid therapy for major surgery. Anesthesiology. 2019 May;130(5):825-32. https://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/2019/05000/perioperative_fluid_therapy_for_major_surgery.31.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30789364?tool=bestpractice.com
A analgesia multimodal que incorpora o bloqueio do nervo no pré-operatório é recomendada pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para tratar a dor após uma fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A analgesia pode ser administrada na forma de bloqueios nervosos (ou seja, bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca), analgesia controlada pelo paciente, ou prescrição de opioides de rotina ou analgesia epidural.[115]Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, et al. Effect of postoperative epidural analgesia on rehabilitation and pain after hip fracture surgery: a randomized, double-blind, placebo-cotrolled trial. Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1197-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915033?tool=bestpractice.com Os requisitos podem estar relacionados, em parte, à cirurgia específica que tiver sido realizada (por exemplo, parafuso dinâmico de quadril, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[116]Foss NB, Kristensen MT, Palm H, et al. Postoperative pain after hip fracture is procedure specific. Br J Anaesth. 2009 Jan;102(1):111-6. https://academic.oup.com/bja/article/102/1/111/230174/Postoperative-pain-after-hip-fracture-is-procedure http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059921?tool=bestpractice.com Evidências de alta qualidade indicam que os bloqueios de nervos periféricos pré ou pós-operatórios para fraturas de quadril reduzem a dor ao movimento dentro de 30 minutos após a instalação do bloqueio. Evidências de qualidade moderada mostram um risco reduzido de pneumonia e um tempo reduzido para a primeira mobilização com o bloqueio de nervo periférico (bloqueios de dose única).[117]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, posicionamento, imobilização, gelo, terapias cognitivas) devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides quando possível, dado os riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para usos não médicos).[118]Hsu JR, Mir H, Wally MK, et al; Orthopaedic Trauma Association Musculoskeletal Pain Task Force. Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskeletal injury. J Orthop Trauma. 2019 May;33(5):e158-82. https://journals.lww.com/jorthotrauma/fulltext/2019/05000/clinical_practice_guidelines_for_pain_management.11.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30681429?tool=bestpractice.com [119]American College of Surgeons Trauma Quality Programs. Best practices guidelines for acute pain management in trauma patients. Nov 2020 [internet publication]. https://www.facs.org/media/exob3dwk/acute_pain_guidelines.pdf [120]Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00995-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26827847?tool=bestpractice.com
Geralmente, os pacientes recebem prescrição de fisioterapia e reabilitação; atividades como levantamento de peso e de amplitude de movimento geralmente ficam a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Com base em evidências limitadas, a AAOS sugere considerar imediatamente a sustentação do peso corporal total conforme tolerada.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Programas de cuidados interdisciplinares devem ser usados nos cuidados de pacientes com fratura do quadril para reduzir as complicações e melhorar os desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Eles podem incluir profissionais de assistência geriátrica e ortopédica, em conjunto com profissionais de enfermagem, nutrição e reabilitação, como terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Sugeriu-se que a reabilitação prolongada pode ser benéfica.[127]Auais MA, Eilayyan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients' physical function: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2012 Nov;92(11):1437-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822235?tool=bestpractice.com
Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com [121]Momsen AM, Rasmussen JO, Nielsen CV, et al. Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews. J Rehabil Med. 2012 Nov;44(11):901-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23026978?tool=bestpractice.com [122]Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 12;(11):CD007125. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34766330?tool=bestpractice.com
As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com
A implementação de programas de avaliação geriátrica abrangente pode ser benéfica no período pós-operatório.[125]Eamer G, Taheri A, Chen SS, et al. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 31;(1):CD012485. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012485.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29385235?tool=bestpractice.com
A cobertura da ferida por 7 dias após a data da lesão é recomendada pela AAOS.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Após a fixação da fratura fechada, o tratamento de feridas com pressão negativa pode mitigar o risco de cirurgia de revisão ou de infecção no local da cirurgia para lesões de energia mais alta com desluvamento interno (ou seja, lesões de Morel-Lavallée), ou em pacientes com índice de massa corporal elevado; no entanto, após a fixação de fratura exposta, o tratamento de feridas com pressão negativa não parece oferecer uma vantagem, quando comparado com curativos selados, pois não reduz as complicações da ferida ou as amputações.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os curativos revestidos de prata não são recomendados, pois não melhoram os desfechos nem reduzem as infecções no local do pino.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
fixação interna
A cirurgia entre 24-48 horas após a internação pode estar associada a melhores desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, até 24 horas após a lesão.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
O tratamento cirúrgico inclui fixação interna com um parafuso dinâmico de quadril ou uma haste cefalomedular (intramedular) em pacientes com fraturas intertrocantéricas estáveis.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
As tendências gerais no tratamento fizeram com que as hastes cefalomedulares sejam selecionadas mais comumente (68%) que os parafusos deslizantes de quadril (19%) para o manejo de fraturas do quadril intertrocantéricas estáveis e instáveis, sendo a facilidade da técnica cirúrgica o motivo citado com maior frequência.[102]Niu E, Yang A, Harris AH, et al. Which fixation device is preferred for surgical treatment of intertrochanteric hip fractures in the United States? A survey of orthopaedic surgeons. Clin Orthop Relat Res. 2015 Nov;473(11):3647-55. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4586189 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26208608?tool=bestpractice.com Um ensaio clínico randomizado e controlado sugeriu uma tendência de melhor mobilidade precoce (<12 meses) nos pacientes tratados com hastes cefalomedulares.[103]Parker MJ, Cawley S. Sliding hip screw versus the Targon PFT nail for trochanteric hip fractures: a randomised trial of 400 patients. Bone Joint J. 2017 Sep;99-B(9):1210-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28860402?tool=bestpractice.com Estudos de coorte maiores indicam que pode haver uma taxa mais alta de mortalidade a 30 dias, e complicações hemorrágicas, respiratórias e trombóticas nos pacientes tratados com um dispositivo cefalomedular.[104]Pandarinath R, Amdur R, DeBritz JN, et al. Comparison of short-term complication rates between cephalomedullary hip screw devices and sliding hip screws: an analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Dec 1;26(23):845-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252786?tool=bestpractice.com Isso, combinado com a falta de diferenças em longo prazo, indica que os implantes cefalomedulares provavelmente são utilizados em excesso no lugar dos parafusos deslizantes de quadril, com a facilidade notável da técnica cirúrgica e o tempo de cirurgia mais curto clinicamente não significativo como os principais fatores de seleção do implante. As diretrizes da AAOS recomendam fortemente o uso de um parafuso deslizante de quadril ou de um dispositivo cefalomedular nos pacientes com fraturas intertrocantéricas estáveis.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf As fixações com implantes extramedular ou intramedular apresenta desfechos clínicos similares.[105]Cai L, Wang T, Di L, et al. Comparison of intramedullary and extramedullary fixation of stable intertrochanteric fractures in the elderly: a prospective randomised controlled trial exploring hidden perioperative blood loss. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Nov 15;17(1):475. https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12891-016-1333-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27846888?tool=bestpractice.com [106]Varela-Egocheaga JR, Iglesias-Colao R, Suárez-Suárez MA, et al. Minimally invasive osteosynthesis in stable trochanteric fractures: a comparative study between Gotfried percutaneous compression plate and Gamma 3 intramedullary nail. Arch Orthop Trauma Surg. 2009 Oct;129(10):1401-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19672606?tool=bestpractice.com
A AAOS recomenda fortemente que os pacientes com fraturas intertrocantéricas instáveis sejam tratados com um dispositivo cefalomedular.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
Em pacientes com fraturas subtrocantéricas ou obliquidade reversa, a AAOS recomenda um dispositivo cefalomedular.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Essa recomendação se baseia no benefício aparente do tratamento, com uma taxa menor de complicações gerais e de infecção da ferida, melhor mobilidade e redução no encurtamento dos membros.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [110]Miedel R, Ponzer S, Törnkvist H, et al. The standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2005 Jan;87(1):68-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15686240?tool=bestpractice.com
antibióticos profiláticos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os antibióticos reduzem significativamente o risco de infecção da ferida superficial e profunda pós-operatória.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com
Geralmente administra-se uma cefalosporina de primeira ou de segunda gerações.[70]Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):179-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021151?tool=bestpractice.com [71]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (e, possivelmente, de tipo II), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico.
Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
Também deve-se considerar a identificação de pessoas com possível risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), como portadores de MRSA. Esses indivíduos devem receber a profilaxia adequada, que dependerá de seu perfil de resistência. Recomenda-se a orientação de um infectologista.
Opções primárias
cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia
ou
clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia
Opções secundárias
piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 3 g de piperacilina associados a 0.375 g de tazobactam, ou 4 g de piperacilina associados a 0.5 g de tazobactam.
profilaxia do tromboembolismo venoso
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Fortemente recomendada para todos os pacientes.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf
As diretrizes da American Academy of Orthopaedic Surgeons recomendam fortemente a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes a partir de 65 anos de idade. Não há fatores de risco significativos estabelecidos para o tromboembolismo venoso nesses pacientes, incluindo idade, presença de fratura do quadril, cirurgia de grande porte, atrasos na cirurgia e as potenciais consequências graves do não fornecimento da profilaxia.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Essa recomendação se baseou em dados de seis estudos de qualidade moderada e quatro estudos de baixa qualidade, que mostraram que o risco de trombose venosa profunda (TVP) foi consideravelmente menor com a profilaxia do tromboembolismo venoso que com o controle. A maioria das complicações gerais não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, e houve evidências de que a mortalidade foi menor com a profilaxia, em comparação com os grupos-controle.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Outras diretrizes concordam que alguma forma de profilaxia é necessária, independentemente da idade do paciente; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou da duração.[65]Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 suppl):e278S-325S. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60126-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315265?tool=bestpractice.com [66]Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3898-944. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/3/23/3898/429211/American-Society-of-Hematology-2019-guidelines-for http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31794602?tool=bestpractice.com [67]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng89 A artroplastia total do quadril e a redução e fixação interna aberta da fratura de quadril, bem como as cirurgias em decorrência de traumas maiores, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de TVP.[68]ICM-VTE General Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: general. J Bone Joint Surg Am. 2022 Mar 16;104(suppl 1):4-162. https://journals.lww.com/jbjsjournal/fulltext/2022/03161/recommendations_from_the_icm_vte__general.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35315607?tool=bestpractice.com Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência de tromboembolismo venoso após a artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, usando a venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[69]Verhamme P, Yi BA, Segers A, et al. Abelacimab for prevention of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):609-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2105872 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34297496?tool=bestpractice.com
Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.
ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda fortemente o uso do ácido tranexâmico para reduzir o sangramento e as transfusões de sangue em pacientes com fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A AAOS sugere um limiar para transfusão de sangue não superior a 80 g/L (8 g/dL) nos pacientes em pós-operatório por fratura de quadril com 65 anos ou mais assintomáticos para diminuir a probabilidade de complicações e os custos associados à transfusão; outras diretrizes recomendam o mesmo limiar para transfusão (<80 g/L [<8 g/dL]) independentemente da idade do paciente.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf [113]Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, et al; ICC PBM Frankfurt 2018 Group. Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019 Mar 12;321(10):983-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30860564?tool=bestpractice.com [114]Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1892-902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37824153?tool=bestpractice.com O contexto clínico geral e os fatores individuais do paciente devem ser considerados.[114]Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1892-902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37824153?tool=bestpractice.com
Opções primárias
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]Miller TE, Myles PS. Perioperative fluid therapy for major surgery. Anesthesiology. 2019 May;130(5):825-32. https://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/2019/05000/perioperative_fluid_therapy_for_major_surgery.31.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30789364?tool=bestpractice.com
A analgesia multimodal que incorpora o bloqueio do nervo no pré-operatório é recomendada pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para tratar a dor após uma fratura do quadril.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf A analgesia pode ser administrada na forma de bloqueios nervosos (ou seja, bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca), analgesia controlada pelo paciente, ou prescrição de opioides de rotina ou analgesia epidural.[115]Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, et al. Effect of postoperative epidural analgesia on rehabilitation and pain after hip fracture surgery: a randomized, double-blind, placebo-cotrolled trial. Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1197-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915033?tool=bestpractice.com Os requisitos podem estar relacionados, em parte, à cirurgia específica que tiver sido realizada (por exemplo, parafuso dinâmico de quadril, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[116]Foss NB, Kristensen MT, Palm H, et al. Postoperative pain after hip fracture is procedure specific. Br J Anaesth. 2009 Jan;102(1):111-6. https://academic.oup.com/bja/article/102/1/111/230174/Postoperative-pain-after-hip-fracture-is-procedure http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059921?tool=bestpractice.com Evidências de alta qualidade indicam que os bloqueios de nervos periféricos pré ou pós-operatórios para fraturas de quadril reduzem a dor ao movimento dentro de 30 minutos após a instalação do bloqueio. Evidências de qualidade moderada mostram um risco reduzido de pneumonia e um tempo reduzido para a primeira mobilização com o bloqueio de nervo periférico (bloqueios de dose única).[117]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, estimulação elétrica transcutânea, gelo, terapias cognitivas) devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides quando possível, dados os riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para usos não médicos).[118]Hsu JR, Mir H, Wally MK, et al; Orthopaedic Trauma Association Musculoskeletal Pain Task Force. Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskeletal injury. J Orthop Trauma. 2019 May;33(5):e158-82. https://journals.lww.com/jorthotrauma/fulltext/2019/05000/clinical_practice_guidelines_for_pain_management.11.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30681429?tool=bestpractice.com [119]American College of Surgeons Trauma Quality Programs. Best practices guidelines for acute pain management in trauma patients. Nov 2020 [internet publication]. https://www.facs.org/media/exob3dwk/acute_pain_guidelines.pdf [120]Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00995-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26827847?tool=bestpractice.com
Geralmente, os pacientes recebem prescrição de fisioterapia e reabilitação; atividades como levantamento de peso e de amplitude de movimento geralmente ficam a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Com base em evidências limitadas, a AAOS sugere considerar imediatamente a sustentação do peso corporal total conforme tolerada.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Programas de cuidados interdisciplinares devem ser usados nos cuidados de pacientes com fratura do quadril para reduzir as complicações e melhorar os desfechos.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Eles podem incluir profissionais de assistência geriátrica e ortopédica, em conjunto com profissionais de enfermagem, nutrição e reabilitação, como terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.[17]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of hip fractures in older adults: evidence-based clinical practice guideline. Dec 2021 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hipfxcpg.pdf Sugeriu-se que a reabilitação prolongada pode ser benéfica.[127]Auais MA, Eilayyan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients' physical function: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2012 Nov;92(11):1437-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822235?tool=bestpractice.com
Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com [121]Momsen AM, Rasmussen JO, Nielsen CV, et al. Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews. J Rehabil Med. 2012 Nov;44(11):901-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23026978?tool=bestpractice.com [122]Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 12;(11):CD007125. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34766330?tool=bestpractice.com
As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com
A implementação de programas de avaliação geriátrica abrangente pode ser benéfica no período pós-operatório.[125]Eamer G, Taheri A, Chen SS, et al. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 31;(1):CD012485. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012485.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29385235?tool=bestpractice.com
A cobertura da ferida por 7 dias após a data da lesão é recomendada pela AAOS.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Após a fixação da fratura fechada, o tratamento de feridas com pressão negativa pode mitigar o risco de cirurgia de revisão ou de infecção no local da cirurgia para lesões de energia mais alta com desluvamento interno (ou seja, lesões de Morel-Lavallée), ou em pacientes com índice de massa corporal elevado; no entanto, após a fixação de fratura exposta, o tratamento de feridas com pressão negativa não parece oferecer uma vantagem, quando comparado com curativos selados, pois não reduz as complicações da ferida ou as amputações.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf Os curativos revestidos de prata não são recomendados, pois não melhoram os desfechos nem reduzem as infecções no local do pino.[59]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: evidence-based clinical practice guideline. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumacpg.pdf [60]American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of surgical site infections after major extremity trauma: appropriate use criteria. Mar 2022 [internet publication]. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/ssitrauma/ssitraumaauc.pdf
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