Fratura do quadril
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- Recursos
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Procure por este ícone: para as opções de tratamento que são afetadas, ou adicionadas, em função das comorbidades do seu paciente.
adequado para cirurgia
pesquisa primária
Gerencie o paciente usando a abordagem de vias aéreas, respiração, circulação, deficiência e exposição(ABCDE).[44]Resuscitation Council (UK). The ABCDE approach. 2021 [internet publication]. https://www.resus.org.uk/library/abcde-approach
Certifique-se de que o paciente esteja estável.
Considere fazer uma chamada de trauma, se necessário.
avaliação inicial e terapias de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente for idoso e/ou frágil, envolva a equipe multidisciplinar e, idealmente, trate-o em uma enfermaria ortogeriátrica para reduzir o risco de complicações, como delirium, de acordo com o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), os British Orthopaedic Association Standards for Trauma and Orthopaedics (BOAST) e as diretrizes do National Hip Fracture Database.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf [83]British Orthopaedic Association Standards for Trauma. BOAST 1 version 2: patients sustaining a fragility hip fracture. Jan 2012 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-1-pdf-1.html
Obtenha uma opinião ortopédica com urgência.
A cirurgia deve ser realizada em uma lista planejada de traumas no dia ou no dia seguinte à admissão.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Trate qualquer doença médica aguda concomitante, como sepse, pois isso pode afetar a adequação do paciente para a cirurgia.
Avalie o estado do fluido eressuscite com fluidos intravenosos, conforme apropriado.
Os pacientes geralmente precisam de ressuscitação com fluidos e fluidos de manutenção no pré-operatório.
Perda de sangue, dor, confusão e jejum na sala de cirurgia contribuem para uma ingestão oral reduzida durante a admissão.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Pacientes idosos com fragilidade podem não apresentar os sinais usuais de desidratação, como taquicardia ou hipotensão.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Garanta um escritório completo, incluindo comorbidades, medicamentos e status funcional, para orientar o plano de manejo.
Avalie o estado nutricional do paciente nas primeiras 24 horas após a internação.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Prescreva suplementos alimentares para pessoas desnutridas ou em risco.
A desnutrição e a desidratação são comuns.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Evite ciclos repetidos de jejum antes da cirurgia.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Certifique-se de que haja avaliação por um ortogeriatra sênior o mais rápido possível e dentro de 72 horas.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Isso deve incluir:
Documentação de fragilidade preexistente
Avaliação para delirium e demência
Avaliação e tratamento de condições médicas existentes
Avaliação abrangente de quedas
Uma avaliação da saúde óssea
Estimativa da data de alta de acordo com a equipe multidisciplinar.
Gerencie o paciente em um caminho de fragilidade que inclua uma avaliação geriátrica abrangente (para determinar a capacidade médica, psicológica e funcional de um paciente idoso com fragilidade) começando dentro de 72 horas após a lesão.[80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
Considere os medicamentos essenciais que devem ser continuados e considere a reversão da anticoagulação. Considere suspender medicamentos que possam causar hipotensão perioperatória ou lesão renal aguda.
Continue monitorando outras lesões associadas a qualquer trauma que exija tratamento urgente.
O comprometimento cognitivo está associado a um alto risco de quedas.
Use uma medida padronizada e validada para verificar se há comprometimento cognitivo.[42]National Institute for Health and Care Excellence. Falls in older people: assessing risk and prevention. Jun 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161 [51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf [52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Avalie os sinais de delirium — a fratura do quadril é um importante fator de risco.
Use a avaliação 4AT para delirium.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103 Em cuidados intensivos ou na sala de recuperação após a cirurgia, use o Método de Avaliação da Confusão para a Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (ICDSC) em vez do 4AT.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Revise a avaliação da área de pressão e proteja todas as áreas vulneráveis da pele para evitar úlceras por pressão incipientes.
A avaliação da área de pressão deve ser realizada pela equipe de enfermagem na admissão.
Pacientes com fraturas de quadril correm alto risco de desenvolver úlceras de pressão.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Forneça ao paciente e ao cuidador informações verbais e impressas sobre diagnóstico, escolha da anestesia e procedimentos cirúrgicos.
Envolva um ortogeriatra ou médico perioperatório na otimização do paciente para a cirurgia e na definição de limites de cuidados adequados com o paciente, parentes e equipe.
Entre em contato com o anestesista e a unidade de alta dependência/unidade de terapia intensiva, quando necessário.
Providencie uma avaliação de quedas (se ainda não tiver sido providenciada dentro da avaliação ortogeriátrica), pois é provável que o paciente corra o risco de novas quedas durante a admissão.[47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Todos os pacientes com fraturas de quadril devem passar por uma avaliação do risco de quedas na internação como parte das avaliações da enfermagem e um plano de cuidados para modificar os fatores de risco estabelecido (por exemplo, sensores no leito).[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
O paciente deve ser avaliado por um fisioterapeuta no dia ou no dia seguinte à cirurgia.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf [80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
Entre em contato com a terapia ocupacional para compreender o estado funcional e as necessidades de cuidados do paciente e o impacto no planejamento da alta.
Deve ser feita uma avaliação pelo terapeuta ocupacional logo após a internação para compreender a linha basal funcional do paciente, a provisão das necessidades de cuidados e as expectativas sobre a alta.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
analgesia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Trate a dor do pacienteimediatamente e reavalie o alívio da dor após 30 minutos.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Use uma pontuação de avaliação da dor.
Use o protocolo de prescrição de analgésicos do seu hospital ou as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Administre paracetamol no pré-operatório se não for contra-indicado
Adicione um opioide se o paracetamol sozinho não for suficiente. Os idosos podem precisar de doses reduzidas de opioides. Comece com a menor dose possível e aumente conforme necessário. Dê oralmente, se possível.
Não use anti-inflamatórios não esteroidais devido aos seus efeitos adversos, como sangramento gastrointestinal, nefrotoxicidade e retenção de líquidos. Os idosos são mais suscetíveis a esses efeitos.
Continue avaliando a dor de hora em hora até que o paciente se acomode na enfermaria e, a partir de então, regularmente.
Certifique-se de que haja analgesia suficiente para qualquer investigação.
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Opções secundárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
--E/OU--
fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral/intramuscular a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
Mais fosfato de codeínaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
Mais sulfato de morfinaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Opções secundárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
--E/OU--
fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral/intramuscular a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
Mais fosfato de codeínaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
Mais sulfato de morfinaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
paracetamol
Opções secundárias
paracetamol
--E/OU--
fosfato de codeína
ou
sulfato de morfina
bloqueio nervoso
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Considere providenciar um bloqueio nervoso (ou seja, bloqueio do nervo femoral ou bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca) por um profissional treinado.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [55]Callear J, Shah K. Analgesia in hip fractures. Do fascia-iliac blocks make any difference? BMJ Qual Improv Rep. 2016 Jan 14;5(1):u210130.w4147. https://www.doi.org/10.1136/bmjquality.u210130.w4147 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893899?tool=bestpractice.com
Os bloqueios nervosos são eficazes no alívio da dor e podem reduzir a necessidade de opioides.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com [84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Isso é importante em pacientes idosos, que geralmente são mais sensíveis aos efeitos adversos dos opioides, como constipação, delírio e náuseas.[55]Callear J, Shah K. Analgesia in hip fractures. Do fascia-iliac blocks make any difference? BMJ Qual Improv Rep. 2016 Jan 14;5(1):u210130.w4147. https://www.doi.org/10.1136/bmjquality.u210130.w4147 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893899?tool=bestpractice.com
Os procedimentos devem ser realizados somente por alguém com treinamento prévio. Eles podem ser realizados com orientação de ultrassom.
O bloqueio pode ser repetido pela equipe anestésica, para proporcionar alívio inicial da dor pós-operatória (ou seja, na primeira noite pós-operatória).[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Os bloqueios nervosos podem reduzir o tempo até a primeira mobilização após o procedimento cirúrgico (mas a evidência disso é menos clara).[84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com
As complicações do bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca são raras, mas incluem:[85]NHS Wales. Fascia iliaca compartment block: landmark approach guidelines for use in the emergency department. Jun 2016 [internet publication]. https://res.cloudinary.com/studio-republic/images/v1635686414/FIB_Guideline_Document/FIB_Guideline_Document.pdf?_i=AA
Toxicidade anestésica local
O risco disso é maior nos primeiros 15 a 30 minutos, portanto, o paciente deve ser monitorado de perto nesta fase.
Os sinais incluem dormência perioral, zumbido, tontura, arritmia e convulsões
Injeção intravascular
Danos nervosos temporários ou permanentes
Infecção
Falha no bloco
Lesão secundária à dormência/fraqueza do membro
Allergy.
avaliação pré-cirúrgica
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Incentive a ingestão de fluidos orais antes da cirurgia. Isso evita a desidratação e melhora o conforto do paciente.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients O NICE recomenda líquidos de fácil digestão até 2 horas antes da operação, mas algumas áreas estão adotando a abordagem “SiptilSend”, permitindo que pacientes selecionados bebam água ou outros líquidos de fácil digestão até o momento da cirurgia.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [86]National Institute for Health and Care Excellence. Perioperative care in adults. Aug 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng180/chapter/Recommendations [87]Centre for Perioperative Care. SipTilSend.Dec 2021 [internet publication]. https://cpoc.org.uk/guidelines-and-resources/guidelines-resources/resources/sip-til-send Recomendamos que você consulte sua orientação local.Evite pacientes em jejum repetido na preparação para a cirurgia.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
O cirurgião ortopédico consentirá com o paciente, marcará o membro e confirmará o momento provável da cirurgia para que a política de jejum ser iniciada.
Antes da cirurgia, identifique e trate todas as comorbidades corrigíveis para que a cirurgia não seja adiada.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 Isso pode incluir:
Anemia
Considere a causa da anemia e se ela é aguda ou crônica. Se a fratura não for explicada, considere o diagnóstico de mieloma e ofereça um hemograma completo e exames de sangue para verificar o cálcio e a viscosidade do plasma ou a velocidade de hemossedimentação.[49]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. May 2025 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12 Se o teste de cadeia leve livre no soro não estiver disponível, use um teste de Bence-Jones para verificar se há cadeias leves livres contidas na urina.[49]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. May 2025 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12
Siga os protocolos locais para quando uma transfusão de sangue pré-operatória for necessária.
Certifique-se de que as investigações apropriadas, incluindo hematínicos, sejam enviadas antes da transfusão.
Considere uma discussão precoce com um hematologista se houver anemia macrocítica.
Uma concentração de hemoglobina < 80 g/L (< 8 g/dL) pode ser um motivo para adiar a cirurgia.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Diabetes não controlado
Revise as diretrizes locais para manejo.
Monitore o açúcar no sangue no perioperatório.
Anticoagulação
Faça uma coagulopatia reversível para que ela não cause um atraso desnecessário na cirurgia.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Considere a indicação do anticoagulante oral e, se houver alto risco, se a anticoagulação provisória (usando um anticoagulante parenteral de ação curta enquanto o anticoagulante oral é temporariamente interrompido) é necessária.
Considere o momento da última dose, a meia-vida do medicamento e se ela exigirá reversão ativa para cirurgia e anestesia (também é necessário saber quando a cirurgia está planejada).
Depleção de volume
Desequilíbrio eletrolítico
A concentração plasmática de sódio <120 or >150 mmol/L (<120 or >150 mEq/L) precisa ser corrigida. Considere a causa e siga as diretrizes locais
A concentração plasmática de potássio <2.8 or >6 mmol/L (<2.8 or >6 mEq/L) precisa ser corrigida. Considere a causa e siga as diretrizes locais.
Arritmia
Realize um ECG no pré-operatório para permitir a avaliação cardíaca.
Avalie condições clínicas comuns, comoinsuficiência cardíaca descompensada, fibrilação atrial mal controlada ou exacerbação de doença obstrutiva crônica das vias aéreas.
Trate de acordo com as diretrizes locais.
Considere uma revisão médica urgente se o paciente estiver instável.
Forneça aos pacientes e cuidadores informações verbais e escritas sobre as opções anestésicas e cirúrgicas e a probabilidade de recuperação funcional.
Discuta e documente os limites máximos de cuidados. Envolva o paciente e quaisquer membros da família ou cuidadores nessas discussões, conforme apropriado.
Considere quaisquer diretrizes avançadas, procurações duradouras e questões de proteção.[80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
Practical tip
É essencial ter uma abordagem multidisciplinar para a avaliação pré-cirúrgica. As decisões sobre os riscos e benefícios de adiar a cirurgia são melhor tomadas com o envolvimento de enfermagem sênior, ortopédica, anestésica e ortogeriátrica. Envolva os pacientes e suas famílias nas discussões e decisões.
tromboprofilaxia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Avalie o risco de sangramento e tromboembolismo venoso do paciente antes da cirurgia.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89 [80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
O National Institute for Health and Care Excellence recomenda a ferramenta de avaliação de risco de tromboembolismo venoso do Departamento de Saúde.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89 Department of Health VTE risk assessment tool Opens in new window
Reavalie o risco de sangramento e tromboembolismo venoso no momento da avaliação do especialista ou se a condição clínica do paciente mudar.
Organize uma tipagem e reserva de sangue e prova cruzada.
Os fatores que podem indicar um maior risco de sangramento incluem:[90]Dillon MF, Collins D, Rice J, et al. Preoperative characteristics identify patients with hip fractures at risk of transfusion. Clin Orthop Relat Res. 2005 Oct;439:201-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16205160?tool=bestpractice.com
Fratura trocantérica
Nível inicial de hemoglobina < 120 g/L (< 12 g/dL)
Idade superior a 75 anos.
Para pacientes em uso de anticoagulantes, envie um exame de coagulação e siga as diretrizes locais para corrigir qualquer coagulopatia. Siga o protocolo hospitalar para pacientes que tomam um anticoagulante oral direto (AOD) ou converse com um hematologista.
A profilaxia do tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular (HBPM), como enoxaparina ou fondaparinux, pode ser necessária para pessoas que estão imóveis e cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Considere a profilaxia pré-operatória do tromboembolismo venoso para pessoas com fraturas por fragilidade da pelve, quadril ou fêmur proximal se a cirurgia for adiada além do dia após a admissão.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Administre a última dose pelo menos 12 horas antes da cirurgia para HBPM ou 24 horas antes da cirurgia para fondaparinux.
Se a profilaxia farmacológica for contraindicada, considere a compressão pneumática intermitente para pessoas com fraturas por fragilidade da pelve, quadril ou fêmur proximal no momento da admissão. Continue até que a mobilidade seja restaurada ao nível basal do paciente.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
As meias de compressão podem causar desconforto severo e piorar as condições da pele.
Opções primárias
enoxaparina: 40 mg por via subcutânea a cada 24 horas; a última dose deve ser administrada pelo menos 12 horas antes da cirurgia
ou
fondaparinux: 2.5 mg por via subcutânea a cada 24 horas; a última dose deve ser administrada pelo menos 24 horas antes da cirurgia
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
enoxaparina: 40 mg por via subcutânea a cada 24 horas; a última dose deve ser administrada pelo menos 12 horas antes da cirurgia
ou
fondaparinux: 2.5 mg por via subcutânea a cada 24 horas; a última dose deve ser administrada pelo menos 24 horas antes da cirurgia
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opções primárias
enoxaparina
ou
fondaparinux
antibiótico profilático
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Administre uma única dose intravenosa de um antibiótico profilático adequado (por exemplo, ceftriaxona)na indução da anestesia.[78]National Institute for Health and Care Excellence. Surgical site infections: prevention and treatment. Aug 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng125 [79]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com
Use seu protocolo local de prescrição de antibióticos.
Identifique pacientes com risco de infecção por MRSA, como portadores de MRSA.
Um swab nasal deve ser realizado pela equipe de enfermagem na admissão.
Dê profilaxia apropriada, que dependerá do perfil de resistência.
Procure aconselhamento especializado de um microbiologista.
Opções primárias
ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular em dose única 30-90 minutos antes da cirurgia
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular em dose única 30-90 minutos antes da cirurgia
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opções primárias
ceftriaxona
ácido tranexâmico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Considere o ácido tranexâmico.
Há evidências que sustentam o uso do ácido tranexâmico para reduzir a perda de sangue e a transfusão sanguínea em pacientes com fratura de quadril.[91]Hines JT, Hernandez NM, Amundson AW, et al. Intravenous tranexamic acid safely and effectively reduces transfusion rates in revision total hip arthroplasty. Bone Joint J. 2019 Jun;101-B(6 suppl B):104-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31146563?tool=bestpractice.com [92]Tengberg PT, Foss NB, Palm H, et al. Tranexamic acid reduces blood loss in patients with extracapsular fractures of the hip: results of a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2016 Jun;98-B(6):747-53. https://www.doi.org/10.1302/0301-620X.98B6.36645 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27235515?tool=bestpractice.com [93]Poeran J, Chan JJ, Zubizarreta N, et al. Safety of tranexamic acid in hip and knee arthroplasty in high-risk patients. Anesthesiology. 2021 Jul 1;135(1):57-68. https://www.doi.org/10.1097/ALN.0000000000003772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33857300?tool=bestpractice.com
As equipes multidisciplinares devem concordar com as políticas locais sobre o uso do ácido tranexâmico nesse ambiente.[94]Griffiths R, Babu S, Dixon P, et al. Guideline for the management of hip fractures 2020: Guideline by the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021 Feb;76(2):225-37. https://www.doi.org/10.1111/anae.15291 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33289066?tool=bestpractice.com
Opções primárias
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opções primárias
ácido tranexâmico
associado a – fixação interna ou artroplastia de substituição
fixação interna ou artroplastia de substituição
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Ofereça fixação interna com um parafuso dinâmico de quadril ou três parafusos de quadril canulados.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com Uma revisão Cochrane descobriu que pode haver pouca ou nenhuma diferença entre parafusos e placas de ângulo fixo no estado funcional, qualidade de vida, mortalidade em 1 ano ou reoperações não planejadas.[103]Lewis SR, Macey R, Eardley WG, et al. Internal fixation implants for intracapsular hip fractures in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 9;3(3):CD013409. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013409.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33687067?tool=bestpractice.com
Se a fratura for sem desvio, mas não for adequada para fixação, ofereça artroplastia de reposição (artroplastia total de quadril ou hemiartroplastia).[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Ofereça artroplastia total do quadril em vez de hemiartroplastia para pacientes que:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Conseguem sair de casa de forma independente com apenas o uso de uma bengala, E
Não têm uma condição ou comorbidade que torne o procedimento inadequado para eles, E
Espera-se que sejam capazes de realizar atividades da vida diária de forma independente além de 2 anos.
Para pacientes com fraturas impactadas por valgo, considere também o tratamento não operatório caso a caso.
Evidência: Escolha do procedimento
A escolha do procedimento depende da localização da fratura e se ela tem desvio.
Uma revisão Cochrane comparando os efeitos relativos (benefícios e danos) de qualquer tipo de fixação interna versus qualquer tipo de artroplastia para fraturas intracapsulares do quadril em adultos analisou os resultados de 19 estudos.[104]Parker MJ, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001708. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001708.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17054139?tool=bestpractice.com
A duração da cirurgia, a perda de sangue operatória, a necessidade de transfusão sanguínea e o risco de infecção profunda da ferida foram significativamente menores para a fixação interna em comparação com a artroplastia.
A fixação teve uma taxa de reoperação significativamente maior em comparação com a artroplastia (40% versus 11%; razão de riscos 3,22, IC de 95% 2,31 a 4,47, 19 ensaios).
Não foram encontradas diferenças definitivas para permanência hospitalar, mortalidade ou recuperação do estado residencial antes da lesão.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Artroplastia de substituição (total ou hemiartroplastia) em pacientes com fratura intracapsular do quadril com desvio
Parafuso deslizante do quadril em preferência a uma haste intramedular em pacientes com fraturas trocantéricas acima e incluindo o trocânter menor
Uma haste intramedular para tratar uma fratura subtrocantérica.
Realize a cirurgia no mesmo dia ou no dia seguinte à internação para evitar aumento do risco de mortalidade.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Cirurgia precoce:
Permite a mobilização precoce e a recuperação funcional
Está associado a menos dor e menor tempo de internação hospitalar.[98]Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1738-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1454713 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082701?tool=bestpractice.com
Evidência: Momento da cirurgia
Realize a cirurgia no mesmo dia ou no dia seguinte à admissão para evitar aumento do risco de mortalidade e complicações.
A fixação tardia de uma fratura de quadril está associada ao aumento da mortalidade em 1 ano, aumento de complicações e aumento da permanência hospitalar.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Portanto, pacientes idosos com fragilidade e múltiplas comorbidades devem ser rapidamente avaliados e otimizados para cirurgia sem causar nenhum atraso.
O NICE afirma que a cirurgia precoce e apropriada é a forma mais eficaz de alívio da dor, agilizando a reabilitação e reduzindo as complicações.
O adiamento da cirurgia acarreta um risco aumentado de complicações, bem como o prolongamento da dor e a necessidade de jejum pré-operatório repetido.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Um atraso de 24 a 36 horas permite que esses fatores sejam equilibrados com uma avaliação adequada e permite que os pacientes sejam operados em uma lista planejada de traumas.
Uma revisão sistemática e metanálise examinaram 16 estudos observacionais prospectivos ou retrospectivos (envolvendo 257.367 pacientes) sobre o tempo cirúrgico e a mortalidade na fratura do quadril.[99]Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008 Mar;55(3):146-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18310624?tool=bestpractice.com
Ele descobriu que o atraso operatório além de 48 horas após a admissão pode aumentar as chances de mortalidade por todas as causas em 30 dias em 41% e de mortalidade por todas as causas em 1 ano em 32%.
Outro estudo sobre se o momento da cirurgia nesses pacientes poderia influenciar o resultado clínico de curto prazo analisou limites de tempo de 36 horas e 48 horas.[100]Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living: a prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1436-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594090?tool=bestpractice.com
Pacientes que foram operados mais de 36 e 48 horas após a admissão tiveram menor probabilidade de retornar à vida independente em 4 meses (razão de chances de 0,44 e 0,33, respectivamente), enquanto não houve diferença significativa com o uso do limite de 24 horas.
A incidência de úlceras por pressão nos grupos operados posteriormente aumentou em todos os três limites de corte (atraso de mais de 24 horas, mais de 36 horas e mais de 48 horas) (razão de chances 2,19, 3,42 e 4,34, respectivamente).
A duração da hospitalização também aumentou nos grupos que tiveram a operação posterior (mediana de 14 em comparação com 18 dias, 15 em comparação com 19 dias e 15 em comparação com 21 dias, respectivamente) (P < 0,001 para todas as comparações).
Os riscos e benefícios da anestesia espinhal ou geral devem ser discutidos com o paciente no pré-operatório.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
A perda sanguínea estimada associada a diferentes procedimentos cirúrgicos variará. Pode ser necessária uma transfusão para evitar anemia pós-operatória inaceitável.
O paciente deve ser capaz de suportar totalmente o peso do membro afetado no período pós-operatório imediato.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Verifique a nota de operação para ver se há restrições.
O manejo cirúrgico resulta em uma redução do tempo de internação hospitalar e melhora na reabilitação em comparação com métodos conservadores (repouso no leito e tração), que não são mais recomendados.[101]Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000337. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000337.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646065?tool=bestpractice.com
Artroplastia de quadril
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Ofereça artroplastia de reposição (artroplastia total de quadril ou hemiartroplastia).[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Ofereça artroplastia total do quadril em vez de hemiartroplastia para pacientes que:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Conseguem sair de casa de forma independente com apenas o uso de uma bengala, E
Não têm uma condição ou comorbidade que torne o procedimento inadequado para eles, E
Espera-se que sejam capazes de realizar atividades da vida diária de forma independente além de 2 anos.
Uma minoria de pacientes pode ter fraturas intracapsulares com desvio que serão fixadas ou reduzidas e fixadas em vez de tratadas com artroplastia: por exemplo, pacientes jovens e algumas fraturas afetadas por valgo.
Realize a cirurgia no mesmo dia ou no dia seguinte à internação para evitar aumento do risco de mortalidade.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Cirurgia precoce:
Permite a mobilização precoce e a recuperação funcional
Está associado a menos dor e menor tempo de internação hospitalar.[51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf
Evidência: Momento da cirurgia
Realize a cirurgia no mesmo dia ou no dia seguinte à admissão para evitar aumento do risco de mortalidade e complicações.
A fixação tardia de uma fratura de quadril está associada ao aumento da mortalidade em 1 ano, aumento de complicações e aumento da permanência hospitalar.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Portanto, pacientes idosos com fragilidade e múltiplas comorbidades devem ser rapidamente avaliados e otimizados para cirurgia sem causar nenhum atraso.
O National Institute for Health and Care Excellence afirma que a cirurgia precoce e apropriada é a forma mais eficaz de alívio da dor, agilizando a reabilitação e reduzindo as complicações.
O adiamento da cirurgia acarreta um risco aumentado de complicações, bem como o prolongamento da dor e a necessidade de jejum pré-operatório repetido.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Um atraso de 24 a 36 horas permite que esses fatores sejam equilibrados com uma avaliação adequada e permite que os pacientes sejam operados em uma lista planejada de traumas.
Uma revisão sistemática e metanálise examinaram 16 estudos observacionais prospectivos ou retrospectivos (envolvendo 257.367 pacientes) sobre o tempo cirúrgico e a mortalidade na fratura do quadril.[99]Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008 Mar;55(3):146-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18310624?tool=bestpractice.com
Ele descobriu que o atraso operatório além de 48 horas após a admissão pode aumentar as chances de mortalidade por todas as causas em 30 dias em 41% e de mortalidade por todas as causas em 1 ano em 32%.
Outro estudo sobre se o momento da cirurgia nesses pacientes poderia influenciar o resultado clínico de curto prazo analisou limites de tempo de 36 horas e 48 horas.[100]Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living: a prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1436-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594090?tool=bestpractice.com
Pacientes que foram operados mais de 36 e 48 horas após a admissão tiveram menor probabilidade de retornar à vida independente em 4 meses (razão de chances de 0,44 e 0,33, respectivamente), enquanto não houve diferença significativa com o uso do limite de 24 horas.
A incidência de úlceras por pressão nos grupos operados posteriormente aumentou em todos os 3 limites de corte (atraso de mais de 24 horas, mais de 36 horas e mais de 48 horas) (razão de chances 2.19, 3.42 e 4.34, respectivamente).
O tempo de internação também aumentou nos grupos que tiveram a operação posterior (mediana de 14 em comparação com 18 dias, 15 em comparação com 19 dias e 15 em comparação com 21 dias, respectivamente) (P < 0.001 para todas as comparações).
Os riscos e benefícios da anestesia espinhal ou geral devem ser discutidos com o paciente no pré-operatório.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
O sangramento estimado associado a diferentes procedimentos cirúrgicos vai variar. Pode ser necessária uma transfusão para evitar anemia pós-operatória inaceitável.
O paciente deve ser capaz de suportar totalmente a carga sobre o membro afetadono período pós-operatório imediato.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Verifique a nota de operação para ver se há restrições.
O manejo cirúrgico resulta em uma redução do tempo de internação hospitalar e melhora na reabilitação em comparação com métodos conservadores (repouso no leito e tração), que não são mais recomendados.[101]Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000337. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000337.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646065?tool=bestpractice.com
fixação interna
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Ofereça fixação com um parafuso dinâmico de quadril ou haste intramedular.
Para pacientes com fratura extracapsular do quadril:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Use um parafuso dinâmico de quadril para fixação de fraturas do quadril intertrocantéricas estáveis
Use uma haste intramedular para tratar pacientes com fratura subtrocantérica.
Realize a cirurgia no mesmo dia ou no dia seguinte à internação para evitar aumento do risco de mortalidade.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Cirurgia precoce:
Permite a mobilização precoce e a recuperação funcional
Está associado a menos dor e menor tempo de internação hospitalar.[98]Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1738-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1454713 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082701?tool=bestpractice.com
Evidência: Momento da cirurgia
Realize a cirurgia no mesmo dia ou no dia seguinte à admissão para evitar aumento do risco de mortalidade e complicações.
A fixação tardia de uma fratura de quadril está associada ao aumento da mortalidade em 1 ano, aumento de complicações e aumento da permanência hospitalar.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Portanto, pacientes idosos com fragilidade e múltiplas comorbidades devem ser rapidamente avaliados e otimizados para cirurgia sem causar nenhum atraso.
O National Institute for Health and Care Excellence afirma que a cirurgia precoce e apropriada é a forma mais eficaz de alívio da dor, agilizando a reabilitação e reduzindo as complicações.
O adiamento da cirurgia acarreta um risco aumentado de complicações, bem como o prolongamento da dor e a necessidade de jejum pré-operatório repetido.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Um atraso de 24 a 36 horas permite que esses fatores sejam equilibrados com uma avaliação adequada e permite que os pacientes sejam operados em uma lista planejada de traumas.
Uma revisão sistemática e metanálise examinaram 16 estudos observacionais prospectivos ou retrospectivos (envolvendo 257.367 pacientes) sobre o tempo cirúrgico e a mortalidade na fratura do quadril.[99]Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008 Mar;55(3):146-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18310624?tool=bestpractice.com
Ele descobriu que o atraso operatório além de 48 horas após a admissão pode aumentar as chances de mortalidade por todas as causas em 30 dias em 41% e de mortalidade por todas as causas em 1 ano em 32%.
Outro estudo sobre se o momento da cirurgia nesses pacientes poderia influenciar o resultado clínico de curto prazo analisou limites de tempo de 36 horas e 48 horas.[100]Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living: a prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1436-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594090?tool=bestpractice.com
Pacientes que foram operados mais de 36 e 48 horas após a admissão tiveram menor probabilidade de retornar à vida independente em 4 meses (razão de chances de 0,44 e 0,33, respectivamente), enquanto não houve diferença significativa com o uso do limite de 24 horas.
A incidência de úlceras por pressão nos grupos operados posteriormente aumentou em todos os 3 limites de corte (atraso de mais de 24 horas, mais de 36 horas e mais de 48 horas) (razão de chances 2.19, 3.42 e 4.34, respectivamente).
A duração da hospitalização também aumentou nos grupos que tiveram a operação posterior (mediana de 14 em comparação com 18 dias, 15 em comparação com 19 dias e 15 em comparação com 21 dias, respectivamente) (P < 0,001 para todas as comparações).
Os riscos e benefícios da anestesia espinhal ou geral devem ser discutidos com o paciente no pré-operatório.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
O sangramento estimado associado a diferentes procedimentos cirúrgicos vai variar. Pode ser necessária uma transfusão para evitar anemia pós-operatória inaceitável.
O paciente deve ser capaz de suportar totalmente o peso do membro afetado no período pós-operatório imediato.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Verifique a nota de operação para ver se há restrições.
O manejo cirúrgico resulta em uma redução do tempo de internação hospitalar e melhora na reabilitação em comparação com métodos conservadores (repouso no leito e tração), que não são mais recomendados.[101]Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000337. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000337.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646065?tool=bestpractice.com
associado a – consulta especializada e consideração de cirurgia
consulta especializada e consideração de cirurgia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As fraturas patológicas ainda são classificadas como fraturas intracapsulares ou extracapsulares; no entanto, é provável que o procedimento cirúrgico necessário seja diferente. Trate em conjunto com um serviço regional de oncologia/tumor ósseo.[9]British Orthopaedic Association Standards for Trauma and Orthopaedics (BOAST). Management of metastatic bone disease. June 2022 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-management-of-metastatic-bone-disease.html
O tratamento e o acompanhamento subsequentes desses pacientes estão além do escopo deste tópico.
atualmente não é adequado para cirurgia: não está recebendo cuidados no final da vida
pesquisa primária
Trate o paciente usando a abordagem ABCDE [Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (incapacidade), Exposure (exposição)].[44]Resuscitation Council (UK). The ABCDE approach. 2021 [internet publication]. https://www.resus.org.uk/library/abcde-approach
Certifique-se de que o paciente esteja estável.
Considere fazer uma chamada de trauma, se necessário.
avaliação inicial e terapias de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente for mais velho e/ou frágil, envolva a equipe multidisciplinar e, idealmente, trate-o em uma enfermaria ortogeriátrica para reduzir o risco de complicações, como delírio, de acordo com o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), os Padrões da British Orthopaedic Association Standards for Trauma and Orthopaedics (BOAST) e as diretrizes do National Hip Fracture Database.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf [83]British Orthopaedic Association Standards for Trauma. BOAST 1 version 2: patients sustaining a fragility hip fracture. Jan 2012 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-1-pdf-1.html
Avalie o estado do fluido eressuscite com fluidos intravenosos, conforme apropriado. [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Sangramento, dor e confusão contribuem para uma ingestão oral reduzida durante a internação.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Pacientes idosos com fragilidade podem não apresentar os sinais usuais de desidratação, como taquicardia ou hipotensão.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Garanta um escritório completo, incluindo comorbidades, medicamentos e status funcional, para orientar o plano de manejo.
Avalie o estado nutricional do paciente nas primeiras 24 horas após a internação.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Prescreva suplementos alimentares para pessoas desnutridas ou em risco.
A desnutrição e a desidratação são comuns.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Certifique-se de que haja avaliação por um ortogeriatra sênior o mais rápido possível e dentro de 72 horas.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Isso deve incluir:
Documentação de fragilidade preexistente
Avaliação para delirium e demência
Avaliação e tratamento de condições médicas existentes
Avaliação abrangente de quedas
Uma avaliação da saúde óssea.
Trate o paciente em um caminho de fragilidade que inclua uma avaliação geriátrica completa (para determinar a capacidade clínica, psicológica e funcional de um paciente idoso com fragilidade) começando em até 72 horas após a lesão.[80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
Continue monitorando outras lesões associadas a qualquer trauma que exija tratamento urgente.
O comprometimento cognitivo está associado a um alto risco de quedas.
Use uma medida padronizada e validada para verificar se há comprometimento cognitivo.[42]National Institute for Health and Care Excellence. Falls in older people: assessing risk and prevention. Jun 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161 [52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103 [51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf
Avalie os sinais de delirium — a fratura do quadril é um importante fator de risco.
Use a avaliação 4AT para delirium.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103 Em cuidados intensivos ou na sala de recuperação após a cirurgia, use o Método de Avaliação da Confusão para a Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (ICDSC) em vez do 4AT.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Revise a avaliação da área de pressão e proteja todas as áreas vulneráveis da pele para evitar úlceras por pressão incipientes.
A avaliação da área de pressão deve ser realizada pela equipe de enfermagem na admissão.
Pacientes com fraturas de quadril correm alto risco de desenvolver úlceras de pressão.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Providencie uma avaliação de quedas (se ainda não tiver sido providenciada dentro da avaliação ortogeriátrica), pois é provável que o paciente corra o risco de novas quedas durante a admissão.[47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Todos os pacientes com fraturas de quadril devem ter uma avaliação do risco de quedas na admissão como parte da avaliação de enfermagem e um plano de cuidados para modificar os fatores de risco implementados (por exemplo, sensores na cama).[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
analgesia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Trate a dor do pacienteimediatamente e reavalie o alívio da dor após 30 minutos.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Use uma pontuação de avaliação da dor.
Use o protocolo de prescrição de analgésicos do seu hospital ou as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Administre paracetamol se não for contra-indicado
Adicione um opioide se o paracetamol sozinho não for suficiente. Os idosos podem precisar de doses reduzidas de opioides. Comece com a menor dose possível e aumente conforme necessário. Administre por via oral, se possível
Não use anti-inflamatórios não esteroidais devido aos seus efeitos adversos, como sangramento gastrointestinal, nefrotoxicidade e retenção de líquidos. Os idosos são mais suscetíveis a esses efeitos.
Continue avaliando a dor de hora em hora até que o paciente se acomode na enfermaria e, a partir de então, regularmente.
Certifique-se de que haja analgesia suficiente para qualquer investigação.
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Opções secundárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
--E/OU--
fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral/intramuscular a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
Mais fosfato de codeínaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
Mais sulfato de morfinaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Opções secundárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
--E/OU--
fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral/intramuscular a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
Mais fosfato de codeínaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
Mais sulfato de morfinaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
paracetamol
Opções secundárias
paracetamol
--E/OU--
fosfato de codeína
ou
sulfato de morfina
bloqueio nervoso
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Considere providenciar um bloqueio nervoso (ou seja, bloqueio do nervo femoral ou bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca) por um profissional treinado.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Os bloqueios nervosos são eficazes no alívio da dor e podem reduzir a necessidade de opioides. [60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com [84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Isso é importante em pacientes idosos, que geralmente são mais sensíveis aos efeitos adversos dos opioides, como constipação, delírio e náuseas.[55]Callear J, Shah K. Analgesia in hip fractures. Do fascia-iliac blocks make any difference? BMJ Qual Improv Rep. 2016 Jan 14;5(1):u210130.w4147. https://www.doi.org/10.1136/bmjquality.u210130.w4147 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893899?tool=bestpractice.com
Os procedimentos devem ser realizados somente por alguém com treinamento prévio. Eles podem ser realizados com orientação de ultrassom.
As complicações do bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca são raras, mas incluem:[85]NHS Wales. Fascia iliaca compartment block: landmark approach guidelines for use in the emergency department. Jun 2016 [internet publication]. https://res.cloudinary.com/studio-republic/images/v1635686414/FIB_Guideline_Document/FIB_Guideline_Document.pdf?_i=AA
Toxicidade anestésica local
O risco disso é maior nos primeiros 15 a 30 minutos, portanto, o paciente deve ser monitorado de perto nesta fase.
Os sinais incluemdormência perioral, zumbido, tontura, arritmia econvulsões
Injeção intravascular
Danos nervosos temporários ou permanentes
Infecção
Falha no bloco
Lesão secundária à dormência/fraqueza do membro
Allergy.
repouso no leito/sem carga
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Garanta repouso no leito/sem carga.
associado a – continue monitorando e reavaliando regularmente a adequação para a cirurgia
continue monitorando e reavaliando regularmente a adequação para a cirurgia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em todos os pacientes em que uma afecção clínica aguda concomitante, como sepse, o torne inadequado para a cirurgia, continue a reavaliá-los regularmente até que melhorem o suficiente para reconsiderar a cirurgia.
atualmente não é adequado para cirurgia: recebendo cuidados no final da vida
mapa de cuidados no final da vida
Trate o paciente usando um protocolo de cuidados no final da vida supervisionado por uma equipe especializada.
Forneça analgesia
Garanta repouso no leito e o não suporte de peso
A decisão sobre a adequação do paciente para a cirurgia é feita pela equipe multidisciplinar, incluindo todas as especialidades anteriormente envolvidas no cuidado do paciente.
Pós-cirurgia
analgesia
Continue avaliando a dor e administrando analgesia regular.[71]Frihagen F, Nordsletten L, Tariq R, et al. MRI diagnosis of occult hip fractures. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):524-30. http://informahealthcare.com/doi/full/10.1080/17453670510041510 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16195069?tool=bestpractice.com Os requisitos de analgesia pós-operatória variarão consideravelmente.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Use o protocolo de prescrição do seu hospital ou as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Administre paracetamol no pós-operatório, a menos que seja contraindicado.
Adicione um opioide se o paracetamol isolado não for suficiente. Pacientes idosos podem precisar de doses reduzidas de opioides. Comece com a menor dose possível e aumente conforme necessário. Dê oralmente, se possível.
Não use anti-inflamatórios não esteroidais devido aos seus efeitos adversos, como sangramento gastrointestinal, nefrotoxicidade e retenção de líquidos. Os idosos são mais suscetíveis a esses efeitos.
Avalie a dor de hora em hora até que o paciente se acomode em uma enfermaria.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Opções secundárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
--E/OU--
fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral/intramuscular a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
Mais fosfato de codeínaA redução da dose é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
Mais sulfato de morfinaUma dose menor é recomendada em idosos e pacientes frágeis.
bloqueio nervoso
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um bloqueio nervoso (isto é, bloqueio do nervo femoral ou bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca) pode ser repetido pela equipe de anestesia, para proporcionar alívio inicial da dor pós-operatória (ou seja, na primeira noite de pós-operatório)[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com particularmente quando o paracetamol e um opioide não fornecem alívio suficiente ou limitam a dose do opioide.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Os procedimentos devem ser realizados somente por alguém com treinamento prévio. Eles podem ser realizados com orientação de ultrassom.
Os bloqueios nervosos podem reduzir o tempo até a primeira mobilização após o procedimento cirúrgico (mas a evidência disso é menos clara).[84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com
Os bloqueios nervosos são eficazes no alívio da dore podem reduzir a necessidade de opioides.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com [84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Isso é importante em pacientes idosos, que geralmente são mais sensíveis aos efeitos adversos dos opioides, como constipação, delirium e náuseas.[55]Callear J, Shah K. Analgesia in hip fractures. Do fascia-iliac blocks make any difference? BMJ Qual Improv Rep. 2016 Jan 14;5(1):u210130.w4147. https://www.doi.org/10.1136/bmjquality.u210130.w4147 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893899?tool=bestpractice.com
As complicações do bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca são raras, mas incluem:[85]NHS Wales. Fascia iliaca compartment block: landmark approach guidelines for use in the emergency department. Jun 2016 [internet publication]. https://res.cloudinary.com/studio-republic/images/v1635686414/FIB_Guideline_Document/FIB_Guideline_Document.pdf?_i=AA
Toxicidade anestésica local
O risco disso é maior nos primeiros 15 a 30 minutos, portanto, o paciente deve ser monitorado de perto nesta fase.
Os sinais incluemdormência perioral, zumbido, tontura, arritmia econvulsões
Injeção intravascular
Danos nervosos temporários ou permanentes
Infecção
Falha no bloco
Lesão secundária à dormência/fraqueza do membro
Allergy.
tromboprofilaxia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A profilaxia do tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular (HBPM), como enoxaparina ou fondaparinux, pode ser necessária para pessoas que estão imóveis e cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Ofereça profilaxia do tromboembolismo venoso por 1 mês após a cirurgia para pessoas com fraturas por fragilidade (ou seja, uma fratura sofrida por uma queda da altura em pé) da pelve, quadril ou fêmur proximal se o risco de tromboembolismo venoso superar o risco de sangramento.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Considere interromper a profilaxia se a imobilização dos membros inferiores continuar além de 42 dias.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Se a profilaxia farmacológica for contraindicada, considere a compressão pneumática intermitente para pessoas com fraturas por fragilidade da pelve, quadril ou fêmur proximal no momento da admissão. Continue até que a mobilidade seja restaurada ao nível basal do paciente.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
As meias de compressão podem causar desconforto severo e piorar as condições da pele.
Opções primárias
enoxaparina: 40 mg por via subcutânea a cada 24 horas; iniciar o tratamento 6-12 horas após a cirurgia
ou
fondaparinux: 2.5 mg por via subcutânea a cada 24 horas; inicie o tratamento 6 horas após a cirurgia, desde que haja um baixo risco de sangramento
reabilitação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todo paciente deve fazer umaavaliação de fisioterapia o mais rápido possível.
Mobilize o paciente no dia ou no dia após a cirurgia.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Procure manter o paciente em posição ortostática, usando o equipamento quando necessário.
Pacientes que não conseguem ficar em pé devem ser levantados até uma cadeira.
A avaliação da terapia ocupacional é necessária até o final do terceiro dia de pós-operatório.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Considere a avaliação de um nutricionista em pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição.
Avalie a saúde óssea do paciente para evitar futuras fraturas. O paciente agora é considerado com maior risco de outra fratura e os fatores de risco devem ser reduzidos, se possível.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
É fundamental avaliar, tratar e manejar o risco de novas fraturas em um estágio inicial da jornada de internação.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Pessoas que tiveram uma fratura correm um risco duas a três vezes maior de sofrer outra e as novas fraturas ocorrem precocemente.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [105]van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Does a fracture at one site predict later fractures at other sites? A British cohort study. Osteoporos Int. 2002 Aug;13(8):624-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12181620?tool=bestpractice.com [106]NHS Scotland. SIGN142: management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Jan 2021 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1812/sign-142-osteoporosis-v3.pdf
Uma metanálise da fratura anterior e do risco de fratura subsequente mostrou que a história prévia de fratura estava associada a um risco significativamente maior de qualquer fratura em comparação com indivíduos sem uma fratura anterior (RR = 1.86; IC de 95% = 1.75 a 1.98). A razão de risco foi semelhante para o desfecho da fratura osteoporótica e para a fratura do quadril. Não houve diferença significativa na razão de risco entre homens e mulheres.[107]Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004 Aug;35(2):375-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15268886?tool=bestpractice.com
Revise a ferida.
Verifique se há sinais de infecção.
Estabeleça contato com a equipe de enfermagem.
Revise a bexiga e os intestinos.
Prescreva para prevenir a constipação, conforme necessário.
Remova os cateteres urinários.
Practical tip
Em pacientes com alto risco de retenção urinária (história de doença da próstata ou estenose espinhal), pode ser mais bem-sucedido remover o cateter quando o paciente estiver em pé.
Forneça informações verbais e escritas sobre os sinais e sintomas de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, como os pacientes podem reduzir o risco e como procurar ajuda em caso de suspeita.
Teste para delirium dentro de uma semana após a cirurgia.[47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
O delirium é a complicação mais comum de todas as formas de cirurgia e anestesia em idosos.[47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf Use a avaliação 4AT para delirium.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Com colegas seniores e sua equipe multidisciplinar, considere os cuidados no final da vida quando necessário.
avaliação do risco de quedas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Identifique pacientes com fragilidade como “em risco de quedas usando ferramentas como o índice eletrônico de fragilidade (eFI) e garanta o acompanhamento adequado.[51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf
Realize uma avaliação multifatorial do risco de quedas antes da alta. Isso inclui:[42]National Institute for Health and Care Excellence. Falls in older people: assessing risk and prevention. Jun 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161
Identificação do histórico de quedas
Avaliação da marcha, equilíbrio e mobilidade e fraqueza muscular
Avaliação do risco de osteoporose
Avaliação da percepção da capacidade funcional do idoso e do medo de cair
Avaliação da deficiência visual
Avaliação do comprometimento cognitivo e exame neurológico
Avaliação da incontinência urinária
Avaliação dos riscos domésticos
Exame cardiovascular
Revisão de medicamentos.
Aborde o risco de quedas futuras e ofereça uma intervenção individualizada com o objetivo de promover a independência e melhorar a função física e psicológica.
Essas avaliações e intervenções provavelmente serão oferecidas pelas equipes multidisciplinares (ortogeriatras, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais).
Ofereça programas de fisioterapia e reabilitação multidisciplinar para restaurar os pacientes ao funcionamento pré-fratura com o objetivo de devolvê-los ao local onde viviam antes da fratura.[108]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com [109]Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 12;(11):CD007125. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34766330?tool=bestpractice.com
Ofereça acesso a intervenções e serviços que reduzam os fatores de risco de quedas e fraturas, como:[51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf
Treinamento de força e equilíbrio. Uma metanálise de 40 ensaios clínicos randomizados e controlados (n = 4059) mostrou que as intervenções que visam a melhoria da mobilidade após a fratura do quadril podem causar uma melhora clinicamente significativa na mobilidade e na velocidade de caminhada em ambientes hospitalares e pós-hospitalares, em comparação com os cuidados convencionais. Intervenções que incluem treinamento de marcha e equilíbrio e tarefas funcionais são particularmente eficazes.[110]Fairhall NJ, Dyer SM, Mak JC, et al. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 7;9(9):CD001704. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001704.pub5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36070134?tool=bestpractice.com
Abandono do hábito de fumar.
Reduzindo a ingestão de álcool.
tratamento específico de causa subjacente
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Identifique e trate quaisquer causas que contribuam para a fratura.
Considerar:
O que causou a queda?
Isso pode ser fatores como:
Comprometimento cognitivo (confusão, delirium, demência)
Visão prejudicada
Problemas de equilíbrio ou mobilidade
Fragilidade
Ambiente perigoso
Colapso devido a uma razão médica (por exemplo, arritmia, ataque isquêmico transitório, hipoglicemia).
O que causou a fratura do osso?
Isso pode incluir:
Osteoporose
Deficiência de vitamina D
Malignidade.
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