Fratura do quadril

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1ª linha –

fixação interna

A cirurgia entre 24-48 horas após a internação pode estar associada a melhores desfechos.[17] A American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, em até 24 horas após a lesão.[59][60]

Na maioria das vezes, o tratamento consiste na fixação interna com parafuso dinâmico de quadril ou vários parafusos canulados, quando se determina que a ferida se encontra limpa.[56][59][60] Uma revisão Cochrane que comparou parafusos de placas de ângulo fixo constatou que pode haver pouca ou nenhuma diferença do estado funcional, qualidade de vida, mortalidade em 1 ano ou novas operações não planejadas.[72] Um ensaio clínico randomizado e controlado em pacientes com fratura de baixa energia do quadril sem desvio ou com desvio determinou que as taxas de novas cirurgias em 24 meses foram similares para os dois métodos de reparo cirúrgico.[73]

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associado a –

antibióticos profiláticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[59][60] Os antibióticos reduzem significativamente o risco de infecção da ferida superficial e profunda pós-operatória.[70][71]

Geralmente administra-se uma cefalosporina de primeira ou de segunda gerações.[70][71] Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (e, possivelmente, de tipo II), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[59][60] No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico.

Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[59][60]

Também deve-se considerar a identificação de pessoas com possível risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), como portadores de MRSA. Esses indivíduos devem receber a profilaxia adequada, que dependerá de seu perfil de resistência. Recomenda-se a orientação de um infectologista.

Opções primárias

cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia

clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia

Opções secundárias

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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associado a –

profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fortemente recomendada para todos os pacientes.[17]

As diretrizes da American Academy of Orthopaedic Surgeons recomendam fortemente a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes a partir de 65 anos de idade. Não há fatores de risco significativos estabelecidos para o tromboembolismo venoso nesses pacientes, incluindo idade, presença de fratura do quadril, cirurgia de grande porte, atrasos na cirurgia e as potenciais consequências graves do não fornecimento da profilaxia.[17] Essa recomendação se baseou em dados de seis estudos de qualidade moderada e quatro estudos de baixa qualidade, que mostraram que o risco de trombose venosa profunda (TVP) foi consideravelmente menor com a profilaxia do tromboembolismo venoso que com o controle. A maioria das complicações gerais não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, e houve evidências de que a mortalidade foi menor com a profilaxia, em comparação com os grupos-controle.[17] Outras diretrizes concordam que alguma forma de profilaxia é necessária, independentemente da idade do paciente; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou da duração.[65][66][67] A artroplastia total do quadril e a redução e fixação interna aberta da fratura de quadril, bem como as cirurgias em decorrência de traumas maiores, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de TVP.[68] Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência de tromboembolismo venoso após a artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, usando a venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[69]

associado a – ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

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associado a –

ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda fortemente o uso do ácido tranexâmico para reduzir o sangramento e as transfusões de sangue em pacientes com fratura do quadril.[17] A AAOS sugere um limiar para transfusão de sangue não superior a 80 g/L (8 g/dL) nos pacientes em pós-operatório por fratura de quadril com 65 anos ou mais assintomáticos para diminuir a probabilidade de complicações e os custos associados à transfusão; outras diretrizes recomendam o mesmo limiar para transfusão (<80 g/L [<8 g/dL]) independentemente da idade do paciente.[17][113][114] O contexto clínico geral e os fatores individuais do paciente devem ser considerados.[114]

Opções primárias

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

com deslocamento: <65 anos de idade

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]

A analgesia multimodal que incorpora o bloqueio do nervo no pré-operatório é recomendada pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para tratar a dor após uma fratura do quadril.[17] A analgesia pode ser administrada na forma de bloqueios nervosos (ou seja, bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca), analgesia controlada pelo paciente, ou prescrição de opioides de rotina ou analgesia epidural.[115] Os requisitos podem estar relacionados, em parte, à cirurgia específica que tiver sido realizada (por exemplo, parafuso dinâmico de quadril, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[116] Evidências de alta qualidade indicam que os bloqueios de nervos periféricos pré ou pós-operatórios para fraturas de quadril reduzem a dor ao movimento dentro de 30 minutos após a instalação do bloqueio. Evidências de qualidade moderada mostram um risco reduzido de pneumonia e um tempo reduzido para a primeira mobilização com o bloqueio de nervo periférico (bloqueios de dose única).[117] Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, estimulação elétrica transcutânea, gelo, terapias cognitivas) devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides quando possível, dados os riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para usos não médicos).[118][119][120]

Geralmente, os pacientes recebem prescrição de fisioterapia e reabilitação; atividades como levantamento de peso e de amplitude de movimento geralmente ficam a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Com base em evidências limitadas, a AAOS sugere considerar imediatamente a sustentação do peso corporal total conforme tolerada.[17] Programas de cuidados interdisciplinares devem ser usados nos cuidados de pacientes com fratura do quadril para reduzir as complicações e melhorar os desfechos.[17] Eles podem incluir profissionais de assistência geriátrica e ortopédica, em conjunto com profissionais de enfermagem, nutrição e reabilitação, como terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.[17] Sugeriu-se que a reabilitação prolongada pode ser benéfica.[127]

Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112][121][122]

As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]

A implementação de programas de avaliação geriátrica abrangente pode ser benéfica no período pós-operatório.[125]

A cobertura da ferida por 7 dias após a data da lesão é recomendada pela AAOS.[59][60] Após a fixação da fratura fechada, o tratamento de feridas com pressão negativa pode mitigar o risco de cirurgia de revisão ou de infecção no local da cirurgia para lesões de energia mais alta com desluvamento interno (ou seja, lesões de Morel-Lavallée), ou em pacientes com índice de massa corporal elevado; no entanto, após a fixação de fratura exposta, o tratamento de feridas com pressão negativa não parece oferecer uma vantagem, quando comparado com curativos selados, pois não reduz as complicações da ferida ou as amputações.[59][60] Os curativos revestidos de prata não são recomendados, pois não melhoram os desfechos nem reduzem as infecções no local do pino.[59][60]

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1ª linha –

fixação interna

A maioria dos cirurgiões defende a redução e fixação interna aberta urgente (<12-24 horas depois da lesão), devido, em parte, ao potencial aumento do risco de necrose avascular da cabeça do fêmur.[76][77] No entanto, as evidências em relação às taxas de necrose avascular e ao momento adequado para uma cirurgia são conflitantes.[78][79]

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associado a –

antibióticos profiláticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia

clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia

Opções secundárias

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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associado a –

profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomendada para todos os pacientes.

As diretrizes concordam que alguma forma de profilaxia é necessária, independentemente da idade do paciente; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou a duração.[65][66][67]

A artroplastia total do quadril e a redução aberta e fixação interna da fratura do quadril, bem como as cirurgias em decorrência de traumas maiores, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de trombose venosa profunda.[68] Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência do tromboembolismo venoso após uma artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, pelo uso da venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[69]

associado a – ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

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associado a –

ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda fortemente o uso do ácido tranexâmico para reduzir os sangramentos e as transfusões de sangue nos pacientes com fratura do quadril.[17] Considere um limiar para de transfusão de sangue não superior a 80 g/L (8 g/dL), levando em consideração o contexto clínico geral e os fatores individuais do paciente.[17][113][114]

Opções primárias

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

com deslocamento: >65 anos ou igual a 65 anos de idade

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]

Geralmente, os pacientes recebem prescrição de fisioterapia e reabilitação; atividades como levantamento de peso e de amplitude de movimento geralmente ficam a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Com base em evidências limitadas, a AAOS sugere considerar imediatamente a sustentação do peso corporal total conforme tolerada.[17] Programas de cuidados interdisciplinares devem ser usados nos cuidados de pacientes com fratura do quadril para reduzir as complicações e melhorar os desfechos.[17] Eles podem incluir profissionais de cuidados ortopédicos, em conjunto com profissionais de enfermagem, nutrição e reabilitação, como terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.[17] Sugeriu-se que a reabilitação prolongada pode ser benéfica.[127]

Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112][121][122]

As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]

1ª linha – artroplastia

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1ª linha –

artroplastia

A cirurgia entre 24-48 horas após a internação pode estar associada a melhores desfechos.[17] A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, até 24 horas após a lesão.[59][60]

A AAOS recomenda fortemente a artroplastia em vez de fixação nos pacientes com fratura do colo do fêmur instável (com deslocamento). Ensaios clínicos randomizados que compararam a artroplastia (hemiartroplastia ou artroplastia total do quadril) com a fixação interna relataram consistentemente melhores desfechos (taxas de reoperação, escores de dor, status funcional e/ou taxa de complicações) para a artroplastia.[17][80][81][82] Evidências de metanálises sugerem que a mortalidade em 1 ano não diferiu; a artroplastia foi associada a um tempo de cirurgia mais longo e aumentou consideravelmente o risco de infecção e sangramento.[83][84]

Para pacientes adequadamente selecionados com 65 anos ou mais com fratura instável do colo do fêmur (com desvio), pode haver um benefício funcional da artroplastia total de quadril comparada com a hemiartroplastia, em relação ao risco de aumento de complicações.[17] Vários estudos demonstram um pequeno benefício no desfecho funcional e um número menor de reoperações nos pacientes que receberam artroplastia total do quadril. No entanto, o tamanho do efeito nesses estudos é pequeno, e as taxas de mortalidade não foram afetadas nos primeiros 4 anos após o tratamento.[17][85][86][87][88] A AAOS também observa que os critérios de exclusão de pacientes em alguns desses estudos refletem o viés geral entre cirurgiões para a realização da artroplastia total de quadril nos pacientes com melhor funcionalidade e maior probabilidade de serem deambulantes comunitários independentes.[17] Assim, a AAOS recomenda que a precaução na tomada de decisão sobre a artroplastia total de quadril versus a hemiartroplastia para os pacientes com menor funcionamento pode ser justificada considerando-se o viés e o risco de complicações.[17]

Apesar dos aparentes benefícios da artroplastia total do quadril (refletidos em algumas diretrizes dos EUA e do Reino Unido como recomendações para artroplastia total do quadril em pacientes que deambulam com fraturas do colo do fêmur com desvio), muitos cirurgiões preferem a hemiartroplastia para os pacientes idosos com fratura do colo do fêmur com desvio.[17][58][89][90][91] O estado ambulatório e o menor risco de luxação (instabilidade) foram citados como fatores para se optar pela hemiartroplastia.[17][91]

A maioria dos cirurgiões prefere a hemiartroplastia para os pacientes com mais de 80 anos de idade.[21][89] As diretrizes da AAOS também afirmam que a hemiartroplastia unipolar ou bipolar nos pacientes com 65 anos ou mais pode ser igualmente benéfica.[17]

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associado a –

antibióticos profiláticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia

clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia

Opções secundárias

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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associado a –

profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fortemente recomendada para todos os pacientes.[17]

As diretrizes da American Academy of Orthopaedic Surgeons recomendam fortemente a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes a partir de 65 anos de idade. Não há fatores de risco significativos estabelecidos para o tromboembolismo venoso nesses pacientes, incluindo idade, presença de fratura do quadril, cirurgia de grande porte, atrasos na cirurgia e as potenciais consequências graves do não fornecimento da profilaxia.[17] Essa recomendação se baseou em dados de seis estudos de qualidade moderada e quatro estudos de baixa qualidade, que mostraram que o risco de trombose venosa profunda (TVP) foi consideravelmente menor com a profilaxia do tromboembolismo venoso que com o controle. A maioria das complicações gerais não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, e houve evidências de que a mortalidade foi menor com a profilaxia, em comparação com os grupos-controle.[17] A artroplastia total do quadril e a redução aberta e fixação interna da fratura do quadril, bem como a cirurgia em decorrência de trauma maior, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de TVP.[68] Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência de tromboembolismo venoso após a artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, usando a venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[69]

associado a – ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

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associado a –

ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]

Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112][121][122]

As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]

A implementação de programas de avaliação geriátrica abrangente pode ser benéfica no período pós-operatório.[125]

fratura extracapsular (intertrocantérica)

sem desvio

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1ª linha –

fixação interna

O tratamento, na maioria dos casos, consiste em fixação interna com parafuso dinâmico de quadril ou haste cefalomedular quando se determina que a ferida se encontra limpa.[59]

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associado a –

antibióticos profiláticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia

clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia

Opções secundárias

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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associado a –

profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fortemente recomendada para todos os pacientes.[17]

associado a – ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

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associado a –

ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

com desvio (estável ou instável)

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais.[111]

A analgesia multimodal que incorpora o bloqueio do nervo no pré-operatório é recomendada pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para tratar a dor após uma fratura do quadril.[17] A analgesia pode ser administrada na forma de bloqueios nervosos (ou seja, bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca), analgesia controlada pelo paciente, ou prescrição de opioides de rotina ou analgesia epidural.[115] Os requisitos podem estar relacionados, em parte, à cirurgia específica que tiver sido realizada (por exemplo, parafuso dinâmico de quadril, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[116] Evidências de alta qualidade indicam que os bloqueios de nervos periféricos pré ou pós-operatórios para fraturas de quadril reduzem a dor ao movimento dentro de 30 minutos após a instalação do bloqueio. Evidências de qualidade moderada mostram um risco reduzido de pneumonia e um tempo reduzido para a primeira mobilização com o bloqueio de nervo periférico (bloqueios de dose única).[117] Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, posicionamento, imobilização, gelo, terapias cognitivas) devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides quando possível, dado os riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para usos não médicos).[118][119][120]

Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[112][121][122]

As vias de cuidados clínicos podem estar associadas a uma menor duração da internação hospitalar.[112]

A implementação de programas de avaliação geriátrica abrangente pode ser benéfica no período pós-operatório.[125]

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1ª linha –

fixação interna

O tratamento cirúrgico inclui fixação interna com um parafuso dinâmico de quadril ou uma haste cefalomedular (intramedular) em pacientes com fraturas intertrocantéricas estáveis.[17]

As tendências gerais no tratamento fizeram com que as hastes cefalomedulares sejam selecionadas mais comumente (68%) que os parafusos deslizantes de quadril (19%) para o manejo de fraturas do quadril intertrocantéricas estáveis e instáveis, sendo a facilidade da técnica cirúrgica o motivo citado com maior frequência.[102] Um ensaio clínico randomizado e controlado sugeriu uma tendência de melhor mobilidade precoce (<12 meses) nos pacientes tratados com hastes cefalomedulares.[103] Estudos de coorte maiores indicam que pode haver uma taxa mais alta de mortalidade a 30 dias, e complicações hemorrágicas, respiratórias e trombóticas nos pacientes tratados com um dispositivo cefalomedular.[104] Isso, combinado com a falta de diferenças em longo prazo, indica que os implantes cefalomedulares provavelmente são utilizados em excesso no lugar dos parafusos deslizantes de quadril, com a facilidade notável da técnica cirúrgica e o tempo de cirurgia mais curto clinicamente não significativo como os principais fatores de seleção do implante. As diretrizes da AAOS recomendam fortemente o uso de um parafuso deslizante de quadril ou de um dispositivo cefalomedular nos pacientes com fraturas intertrocantéricas estáveis.[17] As fixações com implantes extramedular ou intramedular apresenta desfechos clínicos similares.[105][106]

A AAOS recomenda fortemente que os pacientes com fraturas intertrocantéricas instáveis sejam tratados com um dispositivo cefalomedular.[17]

Em pacientes com fraturas subtrocantéricas ou obliquidade reversa, a AAOS recomenda um dispositivo cefalomedular.[17] Essa recomendação se baseia no benefício aparente do tratamento, com uma taxa menor de complicações gerais e de infecção da ferida, melhor mobilidade e redução no encurtamento dos membros.[17][110]

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associado a –

antibióticos profiláticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

cefazolina: 1-2 g por via intravenosa antes da cirurgia

clindamicina: 900 mg por via intravenosa antes da cirurgia

Opções secundárias

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa antes da cirurgia

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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associado a –

profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fortemente recomendada para todos os pacientes.[17]

associado a – ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

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associado a –

ácido tranexâmico e/ou transfusão de sangue

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose