Abordagem

Geralmente, o tratamento é cirúrgico e depende da localização da fratura e de ela ter desvio. O manejo operativo resulta na redução da internação hospitalar e em melhor reabilitação em comparação com os métodos conservadores (repouso no leito e tração), que não são mais recomendados.[57]

Várias diretrizes recomendam a cirurgia precoce após a avaliação clínica.[58][59][60] A cirurgia entre 24-48 horas após a internação pode estar associada a melhores desfechos.[17] A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, até 24 horas após a lesão.[61][62]

  • Metanálises relatam redução da mortalidade e de complicações após a cirurgia precoce.[63][64] Em um estudo de coorte retrospectivo, a cirurgia de fratura do quadril em até 24 horas foi associada à redução do risco significativa na mortalidade em 30 dias, comparada com a cirurgia após 24 horas (5.8% vs. 6.5%, respectivamente).[65]

  • A cirurgia acelerada (tempo mediano de 6 horas entre o diagnóstico de fratura do quadril e a cirurgia) não reduziu consideravelmente o risco de mortalidade ou um composto de grandes complicações comparada com o padrão de cuidados (cirurgia em até 24 horas) em um grande ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC).[66]

Profilaxia do tromboembolismo venoso

As diretrizes da AAOS recomendam fortemente a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes a partir de 65 anos de idade. Não há fatores de risco significativos estabelecidos para o tromboembolismo venoso nesses pacientes, incluindo idade, presença de fratura do quadril, cirurgia de grande porte, atrasos na cirurgia e as potenciais consequências graves do não fornecimento da profilaxia.[17] Essa recomendação se baseou em dados de seis estudos de qualidade moderada e quatro estudos de baixa qualidade, que mostraram que o risco de trombose venosa profunda (TVP) foi consideravelmente menor com a profilaxia do tromboembolismo venoso que com o controle. A maioria das complicações gerais não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, e houve evidências de que a mortalidade foi menor com a profilaxia, em comparação com os grupos-controle.[17] A artroplastia total do quadril e a redução aberta e fixação interna da fratura do quadril, bem como a cirurgia em decorrência de trauma maior, estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de TVP.[67] Com os protocolos cirúrgicos contemporâneos, a prevalência de tromboembolismo venoso após a artroplastia total de quadril foi relatada em até 22%, usando a venografia como método diagnóstico, mesmo com a profilaxia farmacológica.[68]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

Antibioticoterapia pré-operatória

A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[61][62] Resultados de metanálises sugerem que antibióticos profiláticos reduzem significativamente o risco de infecção com feridas pós-operatórias superficiais e profundas (redução de 45% a 60% do risco relativo, dependendo da análise).[69][70] O uso de vários antibióticos ou o uso de antibióticos por mais de 24 horas não teve efeitos adicionais na infecção pós-operatória.

A maioria dos testes usou um regime de 1 hora antes da indução ou durante a mesma, e a maioria dos antibióticos, uma cefalosporina de primeira ou de segunda geração, foi administrada por via intravenosa.[69][70] Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a AAOS recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (e, possivelmente, de tipo II), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[61][62] No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico.

Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[61][62]

Uma revisão sistemática e metanálise sugere que tanto a profilaxia com antibióticos em dose única quanto em doses múltiplas reduz o risco de infecção profunda no local da cirurgia, com tamanho do efeito semelhante.[70]

Fratura intracapsular (colo do fêmur): sem desvio

Na maioria das vezes, o tratamento consiste na fixação interna com parafuso dinâmico de quadril ou vários parafusos canulados, quando se determina que a ferida se encontra limpa.[58][61][62] Uma revisão Cochrane que comparou parafusos de placas de ângulo fixo constatou que pode haver pouca ou nenhuma diferença do estado funcional, qualidade de vida, mortalidade em 1 ano ou novas operações não planejadas.[71] Um ECRC em pacientes com fratura do colo do fêmur sem desvio (66%) ou com desvio (34%) determinou que as taxas de novas cirurgias em 24 meses foram similares para os dois métodos de reparo cirúrgico.[72] A análise secundária deste ECRC, e os resultados de um estudo de coorte retrospectivo, relataram uma associação entre inclinação posterior pré-operatória ≥20° e risco aumentado de artroplastia subsequente em pacientes com fraturas do colo do fêmur sem deslocamento ou com deslocamento mínimo (Garden I-II). A artroplastia pode, portanto, ser uma opção de tratamento inicial superior à fixação interna para pacientes com inclinação posterior ≥20°.[73][74]

Fratura intracapsular (colo do fêmur): com desvio

A abordagem cirúrgica para o reparo da fratura de colo do fêmur com desvio pode ser influenciada por vários fatores, inclusive a idade do paciente.

Para os pacientes com menos de 65 anos de idade, a maioria dos cirurgiões defende a redução aberta e a fixação interna urgentes (<12-24 horas depois da lesão), devido, em parte, ao potencial aumento do risco de necrose avascular na cabeça do fêmur.[75][76] No entanto, as evidências em relação às taxas de necrose avascular e ao momento adequado para uma cirurgia são conflitantes.[77][78]

Para os pacientes com 65 anos ou mais com fratura instável do colo do fêmur (com desvio), a AAOS recomenda fortemente a artroplastia em vez da fixação.

  • Ensaios clínicos randomizados que compararam a artroplastia (hemiartroplastia ou artroplastia total do quadril) com a fixação interna relataram consistentemente melhores desfechos (taxas de reoperação, escores de dor, status funcional e/ou taxa de complicações) para a artroplastia.[17][79][80][81]

  • Evidências de metanálises sugerem que a mortalidade em 1 ano não diferiu; a artroplastia foi associada a um tempo de cirurgia mais longo e aumentou consideravelmente o risco de infecção e sangramento.[82][83]

  • Para pacientes adequadamente selecionados com 65 anos ou mais com fratura instável do colo do fêmur (com desvio), pode haver um benefício funcional da artroplastia total de quadril comparada com a hemiartroplastia, em relação ao risco de aumento de complicações.[17] Vários estudos demonstram um pequeno benefício no desfecho funcional e um número menor de reoperações nos pacientes que receberam artroplastia total do quadril. No entanto, o tamanho do efeito nesses estudos é pequeno, e as taxas de mortalidade não foram afetadas nos primeiros 4 anos após o tratamento.[17][84][85][86][87] A AAOS também observa que os critérios de exclusão de pacientes em alguns desses estudos refletem o viés geral entre cirurgiões para a realização da artroplastia total do quadril nos pacientes com melhor funcionamento e maior probabilidade de serem deambulantes comunitários independentes.[17] Assim, a AAOS recomenda que a precaução na tomada de decisão sobre a artroplastia total de quadril versus a hemiartroplastia para os pacientes com menor funcionamento pode ser justificada considerando-se o viés e o risco de complicações.[17]

Apesar dos aparentes benefícios da artroplastia total do quadril (refletidos em algumas diretrizes dos EUA e do Reino Unido como recomendações para artroplastia total do quadril em pacientes que deambulam com fraturas do colo do fêmur com desvio), muitos cirurgiões preferem a hemiartroplastia para os pacientes idosos com fratura do colo do fêmur com desvio.[17][60][88][89][90] O estado ambulatório e o menor risco de luxação (instabilidade) foram citados como fatores para se optar pela hemiartroplastia.[17][90]

Um cirurgião experiente está associado à redução do risco de luxação e revisão em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril primária.[91]

A maioria dos cirurgiões prefere a hemiartroplastia para os pacientes com mais de 80 anos de idade.[21][88]

As diretrizes da AAOS afirmam que a hemiartroplastia unipolar ou bipolar em pacientes com 65 anos ou mais pode ser igualmente benéfica.[17]

Preferências do paciente

  • Em um estudo de conselho de decisão em que os pacientes foram questionados sobre qual procedimento prefeririam se tivessem uma fratura com desvio no colo do fêmur, 93% dos participantes escolheram a artroplastia total de quadril em vez da hemiartroplastia como tratamento de primeira escolha. Os fatores importantes nessa decisão foram a percepção de uma distância maior de caminhada, menos dor residual e o risco de reoperação.[92]

Hemiartroplastia cimentada ou não cimentada

  • As diretrizes recomendam o uso de hastes femorais cimentadas em pacientes submetidos à artroplastia para fratura do colo do fêmur, com base em estudos que demonstraram melhora nos desfechos (redução da dor e aumento da mobilidade) quando as hastes cimentadas foram comparadas com hastes não cimentadas de primeira geração (por exemplo, próteses de Austin-Moore).[17]​​[93] Ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises subsequentes confirmaram esses achados ou não relataram diferenças entre hastes femorais cimentadas e não cimentadas.[94][95][96][97]

  • Uma revisão sistemática e metanálise de 2017 sobre hastes contemporâneas para fraturas do colo do fêmur com desvio constataram que as hastes femorais cimentadas foram associadas a menos complicações relacionadas ao implante que as hastes não cimentadas, mas a mortalidade não foi diferente entre os dois métodos de fixação.[98]

  • Um pequeno ECRC monocêntrico de pacientes com fratura de colo do fêmur (n=141) tratados com artroplastia sugeriu que as hastes cimentadas oferecem escores de desfecho funcional melhores, comparadas com as hastes femorais não cimentadas modernas.[94] Está em andamento um ECRC multicêntrico maior para comparar a hemiartroplastia cimentada com a hemiartroplastia moderna contemporânea não cimentada revestida de hidroxiapatita.[99]

  • Uma revisão Cochrane identificou evidências de certeza moderada de um benefício com hemiartroplastia cimentada consistente com diferenças clinicamente pequenas a grandes na qualidade de vida relacionada à saúde e na redução do risco de mortalidade em 12 meses, mas pouca ou nenhuma diferença do desempenho de atividades da vida diária e na mobilidade independente. O risco da marioria dos eventos adversos foi similar. No entanto, a hemiartroplastia cimentada causou menos fraturas periprotéticas no intraoperatório e no pós-operatório, mas apresentou alto risco de embolia pulmonar.[100]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia pélvica anteroposterior mostrando uma fratura intracapsular esquerda fixada com uma estrutura com parafusos deslizantes de quadrilDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@298a4885

Fratura extracapsular (intertrocantérica)

Sem desvio

  • O tratamento consiste em fixação interna com parafuso dinâmico de quadril ou haste cefalomedular quando se determina que a ferida se encontra limpa.[61]

Com desvio (estável ou instável)

  • O tratamento cirúrgico inclui fixação interna com um parafuso dinâmico de quadril ou uma haste cefalomedular (intramedular) em pacientes com fraturas intertrocantéricas estáveis quando se determina que a ferida se encontra limpa.[17][61]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Haste intramedular (cefalomedular) para o tratamento de uma fratura intertrocantérica instávelDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2b60db7d

Escolha do dispositivo

  • As tendências gerais no tratamento fizeram com que as hastes cefalomedulares sejam selecionadas mais comumente (68%) que os parafusos deslizantes de quadril (19%) para o manejo de fraturas do quadril intertrocantéricas estáveis e instáveis, sendo a facilidade da técnica cirúrgica o motivo citado com maior frequência.[101]

    • Um ECRC sugeriu uma tendência de mobilidade precoce melhorada (<12 meses) em pacientes tratados com hastes cefalomedulares.[102] Estudos de coorte maiores indicam que pode haver uma taxa mais alta de mortalidade em 30 dias e sangramento, complicações respiratórias e coágulos em pacientes tratados com um dispositivo cefalomedular.[103] Isso, combinado com a falta de diferenças em longo prazo, indica que os implantes cefalomedulares provavelmente são utilizados em excesso no lugar dos parafusos deslizantes de quadril, com a facilidade notável da técnica cirúrgica e tempo de cirurgia mais curto clinicamente não significativo como os principais fatores de seleção do implante.

  • As diretrizes da AAOS recomendam fortemente o uso de um parafuso deslizante de quadril ou de um dispositivo cefalomedular nos pacientes com fraturas intertrocantéricas estáveis.[17] A fixação com implante extramedular ou intramedular apresenta desfechos clínicos similares.[104][105]

    • Resultados de ensaios clínicos iniciais sugeriram que as hastes intramedulares estavam associadas ao aumento do risco de fratura femoral intra ou pós-operatória em pacientes com fratura femoral proximal extracapsular estável ou instável (comparadas com parafusos dinâmicos de quadril).[106] Em grande parte, isso ocorreu devido a uma incompatibilidade entre a geometria da haste intramedular e a anatomia femoral; o implante tinha um raio de curvatura menor que o arqueamento femoral. As hastes intramedulares de gerações subsequentes resolveram isso ao ajustar o design das hastes para aprimorar a compatibilidade com o fêmur, reduzindo a probabilidade de associação com fraturas periprotéticas.[93]

    • Vários estudos, incluindo coortes prospectivas e ECRCs, continuam mostrando desfechos equivalentes entre as duas opções de fixação em relação à mortalidade, taxas de fracasso, necessidade de reoperação, tempo de permanência no hospital, complicações e mobilidade a 1 ano.[102][106][107][108] Um ensaio clínico randomizado prospectivo não encontrou diferenças no desfecho funcional, tempo de internação, colapso da fratura ou mortalidade entre a haste cefalomedular, o parafuso deslizante de quadril extramedular e o dispositivo de placa que oferece dois pontos de fixação na cabeça do fêmur.[105]

  • A AAOS recomenda fortemente que os pacientes com fraturas intertrocantéricas instáveis sejam tratados com um dispositivo cefalomedular.[17]

  • Em pacientes com fraturas subtrocantéricas ou obliquidade reversa, a AAOS recomenda um dispositivo cefalomedular.[17] Essa recomendação se baseia no benefício aparente do tratamento, com uma taxa menor de complicações gerais e de infecção da ferida, melhor mobilidade e redução no encurtamento dos membros.[17][109]

Cuidados de suporte

Os cuidados de suporte pós-operatórios abrangem otimizar o controle da dor, programas de nutrição, de fisioterapia e de reabilitação multidisciplinar para mobilidade pós-operatória.[110]

A AAOS sugere um limiar de transfusão de sangue de, no máximo, 80 g/L (8 g/dL) nos pacientes assintomáticos com fratura do quadril no pós-operatório, com 65 anos ou mais, para reduzir a probabilidade de complicações e os custos associados à transfusão.[17] A AAOS recomenda fortemente o uso de ácido tranexâmico para reduzir o sangramento e as transfusões de sangue nos pacientes com fratura do quadril.[17]

Controle da dor pós-operatória

  • A analgesia multimodal que incorpora o bloqueio nervoso no pré-operatório é recomendada pela AAOS para tratar a dor após uma fratura de quadril.[17]

  • A analgesia pode ser administrada na forma de bloqueio de nervo (ou seja, bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca), analgesia controlada pelo paciente ou prescrição de opioides de rotina (por exemplo, morfina) ou analgesia epidural.[111] Os requisitos podem estar relacionados, em parte, à cirurgia específica que foi realizada (por exemplo, parafusos dinâmicos de quadril, dispositivo cefalomedular, hemiartroplastia, etc.).[112]

  • Evidências de alta qualidade indicam que os bloqueios de nervos periféricos pré ou pós-operatórios para fraturas de quadril reduzem a dor ao movimento dentro de 30 minutos após a instalação do bloqueio. Evidências de qualidade moderada mostram um risco reduzido de pneumonia e um tempo reduzido para a primeira mobilização com o bloqueio de nervo periférico (bloqueios de dose única).[113]

Fisioterapia e reabilitação

  • Geralmente, os pacientes recebem prescrição de fisioterapia e reabilitação; atividades como levantamento de peso e de amplitude de movimento geralmente ficam a critério do cirurgião responsável pelo tratamento. Com base em evidências limitadas, a AAOS sugere considerar imediatamente a sustentação do peso corporal total conforme tolerada.[17] Programas de cuidados interdisciplinares devem ser usados nos cuidados de pacientes com fratura do quadril para reduzir as complicações e melhorar os desfechos.[17] Isso pode incluir profissionais de cuidados geriátricos e ortopédicos, em conjunto com profissionais de enfermagem, nutrição e reabilitação, como terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.[17] Os programas de reabilitação multidisciplinar coordenada podem resultar no aumento da porcentagem de pacientes que retornam e permanecem em casa após uma fratura do quadril.[110][114][115] Mais especificamente, os pacientes monitorados por um geriatra após a operação, que recebem terapia ocupacional e fisioterapia frequentes em um ambiente de reabilitação ou de cuidados agudos, podem ter melhor recuperação das capacidades ambulatoriais e funcionais.[116][117] Os cuidados clínicos podem estar associados a uma menor duração da internação hospitalar.[110]

  • A implementação de programas de avaliação geriátrica abrangente (CGA) pode ser benéfica no período pós-operatório. A avaliação geriátrica abrangente (CGA) é uma avaliação multidisciplinar coordenada das capacidades e limitações médica, psicossocial e funcional de pacientes idosos e comprovou melhorar os desfechos (mortalidade, tempo de permanência no hospital, nova internação, custo, alta para um nível maior de cuidados) em indivíduos com fratura do quadril.[118]

  • Há evidências limitadas de que a reabilitação doméstica após a alta melhora os desfechos em longo prazo.[119] Sugeriu-se que a reabilitação prolongada pode ser benéfica.[120]

Suplementação alimentar

  • Há evidências de baixa qualidade de que os suplementos orais multinutrientes (energia não proteica, proteína, vitaminas e minerais) iniciados antes ou logo após a cirurgia podem prevenir complicações nos primeiros 12 meses após a fratura de quadril, sem efeito claro sobre a mortalidade.[121] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Alguns estudos avaliaram o uso de esteroides anabolizantes, separados ou combinados com suplementos nutricionais, após o tratamento cirúrgico de pacientes com fratura do quadril geriátrica; no entanto, não há evidências suficientes para estabelecer seu efeito.[122]

Cobertura da ferida

  • A cobertura da ferida por 7 dias após a data da lesão é recomendada pela AAOS.[61][62] Após a fixação da fratura fechada, o tratamento de feridas com pressão negativa pode mitigar o risco de cirurgia de revisão ou de infecção no local da cirurgia para lesões de energia mais alta com desluvamento interno (ou seja, lesões de Morel-Lavallée), ou em pacientes com índice de massa corporal elevado; no entanto, após a fixação de fratura exposta, o tratamento de feridas com pressão negativa não parece oferecer uma vantagem, quando comparado com curativos selados, pois não reduz as complicações da ferida ou as amputações.[61][62] Os curativos revestidos de prata não são recomendados, pois não melhoram os desfechos nem reduzem as infecções no local do pino.[61][62]

Tração pré-operatória

A tração pré-operatória, incluindo tração cutânea e esquelética, não deve ser usada de modo rotineiro.[17] A tração pré-operatória não traz benefícios em relação a dor, facilidade de obter redução ou qualidade de redução no momento da cirurgia.[17][58][123]

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