Doença de Alzheimer

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Diretriz confiável

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Guide de pratique clinique pluridisciplinaire relatif à la collaboration dans la dispense de soins aux personnes âgées démentes résidant à domicile et leurs aidants prochesPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2017Multidisciplinaire richtlijn voor thuiswonende oudere personen met dementie en hun mantelzorgersPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2017

O tratamento e os cuidados para as pessoas com doença de Alzheimer (DA) devem ser individualizados com base nos sintomas e na situação social, e envolver uma equipe multidisciplinar.[150] A pandemia de COVID-19 demonstrou que a telemedicina pode ser empregada para avaliação e suporte à demência, e esta pode ser uma maneira de reduzir as cargas do paciente e do cuidador.[151]

Informações e apoio

O primeiro passo após o diagnóstico é fornecer treinamento, suporte e recursos ao paciente e à família.[152] Essa notícia geralmente é devastadora e pode suscitar diversas questões sobre o processo da doença, o curso temporal e as potenciais opções de tratamento. Deve-se disponibilizar um assistente social, psicólogo ou outro profissional da saúde mental para oferecer suporte emocional e contribuição psicossocial.

Deve ser feito um encaminhamento para uma organização de serviço comunitário, como a Alzheimer's Association. Alzheimer's Association Opens in new window Alzheimer's and related Dementias Education and Referral (ADEAR) Center Opens in new window National Institute on Aging: Alzheimer's caregiving Opens in new window MedlinePlus: Alzheimer's caregivers Opens in new window Family Caregiver Alliance resource center Opens in new window Observou-se que grupos de apoio para os cuidadores são benéficos para os cuidadores e devem ser considerados, quando disponíveis.[153]

A família deve estar ciente de que deficits inevitáveis relacionados à doença se desenvolverão na memória, no comportamento, no humor e na função (variando de riscos funcionais, como riscos financeiros e riscos na condução de veículos, a riscos físicos em estágio avançado, como incontinência, imobilidade e confusão). Eles devem ser discutidos no contexto do atual estado de sintomas da doença.

Os benefícios e riscos dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para os aspectos cognitivos e comportamentais da DA devem ser discutidos com o paciente e a família, para que possam tomar uma decisão consciente em relação ao uso dessas intervenções. O tratamento será determinado pelo conjunto de sintomas de cada paciente e pelas necessidades e capacidade de resposta dos cuidadores.

A discussão sobre diretrizes antecipadas e os cuidados no final da vida que possam ser previstos deve ser realizada em estágio inicial e precisa ser feita de forma apropriada, com base em um bom relacionamento entre paciente/provedor e família/provedor.[152][154][155]

Avaliação ambiental

Um terapeuta ocupacional deve realizar uma avaliação da segurança domiciliar, bem como uma avaliação das necessidades de transporte, condução e autocuidados.[156][157]

A DA é um fator de risco para quedas e, por conseguinte, fraturas, especialmente no contexto de certos medicamentos para o comportamento e alterações na marcha.[158][159] Por isso, uma avaliação do risco de quedas e das intervenções para mitigar o risco deve ser incorporada à avaliação da segurança domiciliar.[160] National Institute on Aging: Alzheimer's caregiving - home safety tips Opens in new window

Objetivos da farmacoterapia

Os principais objetivos farmacológicos são:

Desacelerar a progressão dos sintomas da doença, preservando a memória e as habilidades funcionais
Reduzir os distúrbios comportamentais
Retardar a entrada no quadro de assistência institucional

Embora uma minoria de pessoas se beneficie com uma melhora notável na memória, a maioria das pessoas que respondem à farmacoterapia atinge somente um platô relativo nos sintomas relacionados à doença por 1-2 anos. São utilizadas duas classes principais de tratamento farmacológico para tratar os sintomas cognitivos da demência:[161][162][163]

Inibidores de colinesterase
Antagonistas do receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA)

Ambas as classes de medicamentos agem alterando o equilíbrio dos neurotransmissores, o qual está afetado na DA devido aos danos neuronais. Um inibidor da colinesterase pode ser combinado com o antagonista do receptor de NMDA memantina para benefícios potencialmente maiores.[163][164][165]

Os inibidores da colinesterase e a memantina não devem ser interrompidos abruptamente, pois os pacientes podem sofrer uma piora brusca da cognição. Há pouco consenso sobre quando considerar a descontinuação desses tratamentos e quais critérios usar.[166] Uma revisão Cochrane concluiu que a descontinuação dos inibidores da colinesterase pode resultar em um estado cognitivo, neuropsiquiátrico e funcional mais desfavorável do que se o tratamento for mantido, mas as evidências foram limitadas e não está claro se há diferenças com base na gravidade da demência. Não foram encontradas evidências para orientar as decisões sobre a descontinuação do uso da memantina.[167] Recomenda-se uma abordagem individualizada, levando-se em consideração os desejos dos pacientes e cuidadores.[166][167]

Os novos anticorpos monoclonais visam modificar a doença. Entretanto, o potencial e a magnitude desse efeito ainda estão sendo explorados.

Farmacoterapia: inibidores da colinesterase

Os inibidores da colinesterase devem ser iniciados com a menor dose possível e ajustados gradualmente. Isso é particularmente relevante em pacientes mais idosos, que são mais sensíveis aos efeitos adversos colinérgicos, e naqueles nos quais as comorbidades podem exacerbar-se por alteração no metabolismo da acetilcolina. Comprometimento renal e disfunção hepática também podem afetar a dosagem.

A rivastigmina e a galantamina por via oral são aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a DA leve a moderada. Uma formulação de liberação prolongada para administração uma vez ao dia da galantamina está disponível e pode melhorar a adesão.[168]

Existem alguns dados que sugerem que a troca entre inibidores da colinesterase pode aumentar a eficácia e/ou melhorar a tolerabilidade.[169]

A donepezila oral e transdérmica e a rivastigmina transdérmica estão aprovadas pela FDA para a DA leve a grave.[170] O adesivo de rivastigmina transdérmica pode aumentar a adesão terapêutica e reduzir os efeitos adversos colinérgicos, além de ser preferencial para os cuidadores em vez das formulações orais.[171][172] [ ] Os pacientes que apresentarem efeitos adversos com os inibidores orais da colinesterase podem passar para a terapia com rivastigmina transdérmica sem complicações significativas.[173]

O benefício clínico dos inibidores da colinesterase é modesto.[161][162] O tratamento farmacológico com inibidores da colinesterase foi associado à redução do risco de morte em um grande estudo observacional de base comunitária.[174] Dados retrospectivos fornecidos pelo Reino Unido indicam que os inibidores da colinesterase estão associados a um período de estabilização cognitiva (2 a 5 meses) antes da ocorrência de declínio contínuo na função cognitiva à taxa anterior ao tratamento.[175]

Foi demonstrado que a donepezila é benéfica em todos os estágios da doença.[176] Os efeitos adversos, sobretudo gastrointestinais, são significativamente mais comuns com a formulação em dose mais elevada aprovada para a doença moderada a grave.[177] O aumento da dose até o limite superior da faixa de dosagem pode conferir um benefício apenas modesto.

Farmacoterapia: antagonistas do receptor de NMDA

A memantina é indicada na DA moderada a grave e é amplamente usada off-label para a DA leve.[163]

A memantina deve ser administrada como único tratamento, caso os inibidores da colinesterase sejam contraindicados, não sejam tolerados ou tenham se mostrado ineficazes.[163]

A administração concomitante de memantina com um inibidor da colinesterase pode ser considerada à medida que os sintomas de DA aumentarem e a gravidade dos sintomas comportamentais e psicológicos piorar.[163]

A memantina é bem tolerada e melhora modestamente os desfechos em comparação com o placebo na DA moderada a grave, mas as evidências sugerem não haver nenhum benefício na DA leve.[163] [ ] [Evidência A] Metanálises sugerem que acrescentar a memantina a um inibidor da colinesterase pode melhorar modestamente a cognição nas pessoas com DA moderada a grave.[163][178]

Tratamentos não farmacológicos

Exercícios e atividade física: metanálises sugerem que o exercício físico pode melhorar a cognição, sendo que o exercício aeróbico está associado ao maior benefício.[179][180] Uma revisão Cochrane anterior constatou que o exercício físico não beneficiou a cognição, mas pode melhorar as atividades da vida diária em pacientes com demência.[181]

Intervenções focadas na cognição: a terapia de estimulação cognitiva, o treinamento cognitivo e a reabilitação cognitiva podem melhorar a função cognitiva entre os pacientes com demência leve a moderada, mas as evidências são de baixa qualidade.[73][179][182][183][184][185][186][187][Evidência C]Quais são os efeitos do treinamento cognitivo, em comparação com os cuidados habituais ou nenhuma intervenção para reduzir o risco de declínio cognitivo e/ou demência em idosos com comprometimento cognitivo leve?[73]

Terapia ocupacional: intervenções baseadas em ocupações, exercícios físicos e técnicas de redução de erros podem retardar o declínio funcional nas pessoas com DA.[188]

Auxílios de memória: podem melhorar a comunicação verbal entre os indivíduos com DA e seus cuidadores.[189]

Musicoterapia: uma revisão sistemática encontrou evidências de alta qualidade de que a musicoterapia melhora a cognição em pacientes com DA, com maior efeito quando os próprios pacientes estão envolvidos na produção da música.[190] Relatou-se que ela melhora moderadamente os sintomas de depressão e, possivelmente, o comportamento, o bem-estar emocional e a ansiedade nos pacientes com demência, mas com pouco ou nenhum efeito sobre a cognição, a agitação ou a agressividade.[191] Esta é uma intervenção segura que pode beneficiar algumas pessoas, mas não outras, o que faz valer a pena testá-la clinicamente.

Intervenções de reminiscência: podem apresentar algum benefício, mas são necessárias mais pesquisas.[192][193]

Terapia da validação: reforça a realidade e a verdade pessoal da pessoa afetada. Embora haja pouca evidência objetiva, alguns estudos recentes demonstraram que componentes da terapia da validação provocam melhores respostas dos pacientes em uma análise secundária.[194][195] Uma instituição asilar na qual esses princípios foram implementados demonstrou uma maior satisfação da equipe e uma menor necessidade de tratamento medicamentoso para agitação.[196]

tratamentos farmacológicos com evidências limitadas, ou inefetivos

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): nenhuma diferença estatisticamente significativa na cognição entre os AINEs (tradicionais ou inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 [COX-2]) e o placebo em pessoas com DA leve a moderada que vivem na comunidade.[197] [ ] Hemorragias digestivas e efeitos adversos de natureza cardiovascular ocorreram mais comumente nas pessoas que tomaram AINEs em comparação com o placebo.

Aspirina: há insuficiência de dados para determinar se a aspirina tem alguma função no tratamento do declínio cognitivo em pacientes com DA. [ ]

Vitamina E: não há evidências de que a vitamina E administrada a pessoas com comprometimento cognitivo leve (CCL) previna a progressão para demência ou que melhore a função cognitiva em pessoas com CCL ou demência por DA.[198][199] [ ] [Evidência B]

Ginkgo biloba: na melhor das hipóteses, as evidências são inconsistentes.[165][200][201][202] O ginkgo biloba não é rotineiramente recomendado porque as preparações (que estão disponíveis sem prescrição) podem diferir quanto à pureza e à concentração do princípio ativo.

Sintomas comportamentais e psicológicos da DA:

Os sintomas comportamentais são intrínsecos à DA, tornando-se cada vez mais difíceis de controlar à medida que a doença progride, e são preditivos das internações não psiquiátricas nessa população.[203][204] Os sintomas comportamentais e psicológicos da DA incluem: apatia (45% a 60% dos pacientes); agitação (50% a 70%); ansiedade (30% a 50%); depressão (25% a 50%); delírios (15% a 50%); distúrbios do sono (39%); alucinações (≤25%); e psicose.[205][206][207]

Os objetivos do tratamento devem ser:

Reduzir a gravidade dos sintomas
Melhorar a qualidade de vida do paciente
Reduzir o estresse do cuidador

O manejo deve envolver a coordenação entre o cuidador, a família, o médico e a instituição que estiver prestando assistência ao paciente. Devem-se tentar todas as estratégias comportamentais possíveis antes de considerar o uso de estratégias farmacológicas.

Manejo dos sintomas comportamentais e psicológicos: estratégias não farmacológicas

As famílias e os cuidadores devem ser encorajados a promover o funcionamento independente pelo máximo tempo possível. Medidas simples, como oferecer um ambiente confortável e encorajar reuniões sociais, ajudam os pacientes a se ajustarem aos seus ambientes e diminuem a ansiedade e a agitação. Atividades como cuidar do jardim, passar o aspirador de pó e arrumar a mesa propiciam uma rotina e estimulam o senso de utilidade.

Medidas como colocar pulseiras de identificação ou instalar detectores de som e de movimentos tornam o ambiente mais seguro para os pacientes deambuladores e reduzem a carga dos cuidadores. Foi proposta a rotulagem com dispositivos que possuem tecnologia de posicionamento global (GPS); isso pode tranquilizar os cuidadores quanto à segurança do paciente.[208] Alzheimer's Society: how technology can help Opens in new window

Os pacientes com DA muitas vezes têm insônia. Medidas para manter o paciente ativo e ocupado durante o dia podem reduzir a vigília noturna. Outras medidas, como higiene do sono, caminhadas diárias e terapia com luz intensa, podem melhorar a qualidade do sono e os sintomas comportamentais.[209][210][211][212]

Oferecer uma rotina diária calma e bem estruturada ajuda a modular comportamentos como agitação, delírios e alucinações. Ações que podem ser úteis incluem:

Sempre explicar as ações dos cuidadores antecipadamente, como vestir as roupas e ajudar no banho
Dar instruções por escrito sempre que possível
Garantir que a doença comórbida seja tratada adequadamente pelo médico e pela equipe de enfermagem
Assegurar o tratamento adequado da dor
Usar calendários, relógios e mapas para ajudar os pacientes a se orientarem quanto à hora e local
Usar iluminação para reduzir a confusão e a inquietação no período noturno
Garantir um ambiente seguro e remover mobília e itens desnecessários que possam ferir os pacientes caso perambulem

Deve-se fornecer o apoio de um cuidador e aconselhamento verbal, pois isso pode ajudar a retardar a entrada no quadro de cuidados institucionais e reduz a depressão do cuidador.[213][214]

Técnicas como afirmação, redirecionamento, um ambiente calmo, música, cuidado personalizado e evitação da restrição física podem atenuar o comportamento de resistência nos idosos com demência.[215]

Intervenções psicológicas (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapias interpessoais) e a musicoterapia podem reduzir os sintomas de ansiedade e depressão nas pessoas com demência.[191][216][217] [ ] [Evidência B] Uma revisão sistemática concluiu que as intervenções não medicamentosas (por exemplo, estimulação cognitiva, massagem e terapia de toque, exercícios, terapia da reminiscência) foram mais efetivas que as intervenções medicamentosas para reduzir os sintomas de depressão em pessoas com demência sem transtorno depressivo maior.[218]

As evidências de eficácia das intervenções não farmacológicas para a agitação e a agressividade na demência são relativamente fracas, mas metanálises em rede sugeriram que a terapia com massagem, intervenções assistidas por animais, cuidados multidisciplinares e intervenções personalizadas estão associadas a reduções na agitação em comparação com outras intervenções e controles. Essas abordagens também tendem a melhorar a confiança do cuidador e reduzir seu estresse.[219][220][221][222]

Manejo dos sintomas comportamentais e psicológicos: tratamento farmacológico

O manejo de sintomas comportamentais e psicológicos pode ser complexo, e o tratamento deve ser individualizado.[223][224]

Os inibidores da colinesterase podem trazer benefícios modestos no tratamento dos sintomas comportamentais da demência, incluindo os sintomas psicóticos, mas a base de evidências é limitada.[225][226][227]

Depression

A depressão é muito comum nos pacientes que vivem com DA, e afeta a função cognitiva de maneira significativa, além de aumentar o estresse do cuidador. A prática clínica inclui o uso de um antidepressivo, particularmente um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) (juntamente com a consideração de intervenções não farmacológicas; ver acima) e o monitoramento rigoroso da eficácia, uma vez que não se sabe ao certo quem se beneficiará.[228] São recomendados ensaios de tempo limitado (por exemplo, 3-6 meses) e o monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos e da eficácia (por exemplo, usando a escala de depressão geriátrica ou a escala Cornell de depressão na demência).

Os ISRSs são considerados o tratamento de escolha para a depressão nas pessoas com DA, mas as evidências sugerem que sua eficácia clínica pode ser muito limitada nesses pacientes.[229][230][231][232][233] [ ] [Evidência A]

A sertralina, o citalopram e o escitalopram são os preferidos; os ISRSs com meia-vida mais longa (ou seja, fluoxetina), aqueles com maior potencial para interação medicamentosa mediada pelo citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) ou os reconhecidamente mais ativantes (por exemplo, paroxetina) devem ser usados com cautela.

A mirtazapina, um antidepressivo atípico, é adequada quando houver inapetência e insônia.

O uso dos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) pode ser considerado de acordo com a preferência do paciente, as comorbidades e a experiência do médico.

De modo geral, deve-se evitar o uso dos antidepressivos tricíclicos, pois eles exigem monitoramento contínuo por um cuidador, por causa do risco de superdosagem letal, e podem ter efeitos adversos anticolinérgicos ou cardiovasculares significativos.

Insônia

A trazodona em baixas doses, os antagonistas dos receptores de orexina ou a melatonina podem melhorar o sono nas pessoas com DA, mas as evidências são escassas.[211][234][235]

Agitação e agressividade

Os ISRSs reduzem os sintomas de agitação em comparação com o placebo nas pessoas com demência.[236] Dados de um ensaio clínico randomizado e controlado sugerem que citalopram reduz agitação, irritabilidade, ansiedade, delírios e também o estresse do cuidador.[237][238] Os pacientes com comprometimento cognitivo mais leve e agitação moderada tiveram maior probabilidade de responder ao citalopram.[239] O monitoramento de efeitos colaterais cardíacos, como o intervalo QT prolongado, é importante.

Algumas evidências sugerem que a carbamazepina é eficaz no manejo da agitação e da agressividade na demência.[240]

A trazodona pode ser considerada quando os comportamentos de agitação associados à demência forem prevalentes; ela foi associada a uma taxa de mortalidade menor que a dos antipsicóticos atípicos, mas a um risco semelhante de quedas e fraturas, em idosos com demência.[241][242]

Psicose relacionada à demência

O uso de antipsicóticos em pessoas com DA é controverso.[206][243] [ ] A FDA emitiu advertências para todos os antipsicóticos típicos e atípicos quanto à psicose relacionada à demência, já que eles mostraram aumentar a mortalidade. No entanto, nos casos de agitação intensa ou perigo para si mesmo ou outrem, os antipsicóticos demonstraram algum benefício no tratamento.[206][243]

O brexpiprazol é efetivo no tratamento da agitação nos pacientes com DA, e é melhor tolerado e mais seguro em comparação com os antipsicóticos de segunda geração atualmente disponíveis.[244][245][246]

Todos os antipsicóticos podem causar sintomas extrapiramidais, mas esses efeitos adversos são menos comuns com os antipsicóticos atípicos do que com os antipsicóticos convencionais (típicos) mais recentes.[206][247]

Uma revisão sistemática e uma metanálise concluíram que os antipsicóticos atípicos (e os inibidores da colinesterase) podem melhorar os sintomas neuropsiquiátricos em pacientes com DA, mas devem ser usados com cautela.[248][Evidência A]Quais são os efeitos do tratamento farmacológico sobre os sintomas neuropsiquiátricos em pessoas com demência de Alzheimer?[248] Os antipsicóticos atípicos que podem reduzir os sintomas comportamentais da demência incluem a risperidona, a olanzapina, o aripiprazol e a quetiapina, mas uma revisão Cochrane concluiu que os efeitos dos antipsicóticos atípicos sobre a psicose na demência são insignificantes.[206][249]

Se houver evidências de demência vascular, os antipsicóticos devem ser utilizados com extrema cautela, com monitoramento dos efeitos adversos cardiovasculares, por causa da associação constatada com um aumento nas incidências de AVC e de eventos cardiovasculares.[250]

A American Psychiatric Association recomenda reservar os antipsicóticos para sintomas considerados graves e perigosos e/ou que causem sofrimento significativo, e avaliar a eficácia e os efeitos colaterais para equilibrar continuamente a relação de risco/benefício em cada caso.[251] Os fatores modificáveis, como a dor, devem ser abordados antes de se instituir o tratamento.

Doses baixas de antipsicóticos podem ser prescritas cautelosamente em pacientes com sintomas neuropsiquiátricos. No entanto:

Deve-se tentar primeiro todas as estratégias comportamentais e psicológicas.[252]
A cognição e a orientação devem ser monitoradas assiduamente.
Deve-se discutir os riscos com os cuidadores e deve-se tomar uma decisão em colaboração com eles.
Deve-se ter especial atenção nos ambientes institucionais: pode ocorrer aumento não proposital da dose sem consciência adequada dos riscos, por causa das dificuldades no manejo dos comportamentos desafiadores.
O tratamento deve ser interrompido se houver evidências de sintomas neurológicos, aumento da confusão ou declínio da mobilidade. Além disso, o monitoramento dos efeitos colaterais cardíacos e metabólicos deve ser usado adequadamente.
É necessário monitorar os efeitos colaterais metabólicos e cardiovasculares nos pacientes (por exemplo, ECGs, hemoglobina A1c).
Devem-se avaliar os pacientes frequentemente quanto à eficácia da intervenção e, periodicamente, quanto à necessidade de se manter o tratamento.[251]

Cuidados em estágio tardio/terminal

Os cuidados na fase avançada/terminal incluem medidas paliativas, escolhas de fim da vida e discussão dos objetivos dos cuidados com a família.[152][154] Essas questões estão resumidas em informações sobre planejamento para o final da vida da Alzheimer's Association. Alzheimer's Association: end-of-life planning Opens in new window É importante avaliar essas questões no estágio final da demência, já que cuidados excessivamente agressivos, como as sondas de gastrostomia endoscópica percutânea (GEP), podem causar agravamento da morbidade e não melhorar a qualidade de vida ou a longevidade.[253] Muitos pacientes não estão dispostos a medidas extremas se não há possibilidade de função independente. Explorar as preferências da família e do paciente no contexto da literatura médica e das informações é extremamente útil.[254]

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