Aspiração aguda

Tenha um alto índice de suspeita de aspiração aguda e tome providências imediatas se isso for testemunhado ou se houver suspeita, especialmente se o paciente tiver um nível de consciência reduzido. Observe que o tratamento da aspiração aguda e da pneumonite subsequente depende do estado clínico do paciente. As medidas abaixo podem não ser necessárias, por exemplo, para pacientes com AVC agudo e aspiração aguda de saliva, alimentos ou líquidos.

Se você suspeitar de aspiração aguda, ou se isso ocorrer, coloque imediatamente o paciente em posição semi-pronada e incline-o para uma posição com a cabeça para baixo a 30°.

• Isso posiciona a laringe do paciente em um nível mais alto que a orofaringe e permite que o conteúdo aspirado seja drenado externamente.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aspire suavemente a orofaringe do paciente e tome cuidado para evitar iniciar um reflexo de vômito que possa piorar a aspiração.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie as necessidades de oxigênio do paciente. Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.

• As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[67]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com

• Uma SpO₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[68]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. Dec 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen ​

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Depois de aspirar a orofaringe do paciente e fornecer oxigênio (se necessário), peça uma revisão imediata da equipe de cuidados intensivos para considerar a intubação endotraqueal se o paciente:

• Correr risco de aspiração adicional

• Estiver incapaz de proteger suas próprias vias aéreas (regurgitação, reflexo da tosse deficiente)

• Mostrar sinais de insuficiência respiratória (taquipneia, dispneia, confusão, cianose)

Quando a via aérea estiver segura, insira uma sonda nasogástrica para esvaziar o estômago do paciente e, sempre que possível, incline o paciente para uma posição de cabeça erguida de 45° para ajudar a evitar novas aspirações.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente estiver intubado, a ventilação com pressão positiva com pressão expiratória final positiva pode ser usada para proteger as vias aéreas ou controlar a insuficiência respiratória. No entanto, sempre realize uma aspiração endotraqueal antes de usar a ventilação com pressão positiva, para evitar forçar o material aspirado a penetrar mais profundamente nos pulmões.[16]Vaughan GG, Grycko RJ, Montgomery MT. The prevention and treatment of aspiration of vomitus during pharmacosedation and general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg. 1992 Aug;50(8):874-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1634979?tool=bestpractice.com [25]Boyd M, Chatterjee A, Chiles C, et al. Tracheobronchial foreign body aspiration in adults. South Med J. 2009 Feb;102(2):171-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139679?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não administre antibioticoterapia imediata rotineiramente se o paciente tiver pneumonite por aspiração, mesmo que ele tenha febre, leucocitose ou infiltrados pulmonares associados.[3]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com

• Para os pacientes que tiverem aspirado conteúdo gástrico, observe que o aspirado gástrico é estéril nas condições normais devido ao baixo pH, portanto a infecção bacteriana não tende a ocorrer nos estágios iniciais da lesão pulmonar aguda.[3]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com

• O uso imediato de antibióticos pode selecionar organismos resistentes na pneumonite química não complicada.

No entanto, sempre administre antibióticos se o paciente estiver recebendo ventilação mecânica; eles correm alto risco de desenvolver pneumonia associada a ventilação mecânica. Além disso, considere antibióticos se o paciente tiver algum dos seguintes:

• Gastroparesia (frequentemente observada nos pacientes graves).

• Obstrução do intestino delgado.

• Possível colonização do estômago (por exemplo, pacientes tomando inibidores da bomba de prótons, antagonistas H2 ou antiácidos, em quem o pH do estômago é menos ácido).

• Pneumonite por aspiração que não se resolve em 48 horas. Consulte Pneumonite sem resolução após 48 horas abaixo.

Verifique seu protocolo local para escolher o antibiótico e obtenha culturas respiratórias, sempre que possível, antes de iniciar os antibióticos.

Interrompa ou modifique os antibióticos em 72 horas com base nos resultados da cultura.[1]Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LM, et al. Aspiration-induced lung injury. Crit Care Med. 2011 Apr;39(4):818-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3102154 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263315?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se você suspeitar que é provável que uma quantidade substancial de conteúdo gástrico (> 20-25 mL) tenha sido aspirada, providencie broncoscopia e sucção urgentes (dentro de algumas horas) para remover o fluido gástrico aspirado e o material sólido das vias aéreas centrais.[79]Dines DE, Titus JL, Sessler AD. Aspiration pneumonitis. Mayo Clin Proc. 1970 May;45(5):347-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5443233?tool=bestpractice.com

• Isso ajuda a reduzir a reação inflamatória e evitar o colapso pulmonar, além de diminuir o risco de infecção subsequente.

Providencie uma broncoscopia precoce se você suspeitar de que o paciente tenha aspirado bário durante estudos gastrointestinais, para remover o bário das vias aéreas e reduzir a hipoxemia.

Obtenha ajuda da equipe de cuidados intensivos se o paciente tiver hipóxia significativa ou angústia respiratória, pois a broncoscopia pode causar uma deterioração adicional.

As outras indicações para broncoscopia são:

• Limpar as vias aéreas se o material aspirado for particulado ou se houver evidência radiográfica de colapso lobar ou segmentar.

• Coletar culturas quantitativas em lavado ou amostra protegida de escovado broncoalveolar, as quais podem ser usadas para orientar a antibioticoterapia, particularmente nos pacientes que não responderem ao tratamento empírico com antibióticos.

• Investigar diagnósticos alternativos que possam causar um padrão radiográfico semelhante ao de uma aspiração aguda. Eles incluem os mimetizadores da síndrome do desconforto respiratório agudo, como pneumonite/pneumonia por COVID-19, pneumonite intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich), pneumonia eosinofílica aguda, pneumonia em organização criptogênica, hemorragia alveolar difusa, edema pulmonar neurogênico e pneumonite por hipersensibilidade aguda.[53]Schwarz MI, Albert RK. "Imitators" of the ARDS: implications for diagnosis and treatment. Chest. 2004 Apr;125(4):1530-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15078770?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere observar o paciente de maneira estrita no hospital ou em outro centro de saúde por pelo menos 48 horas após uma aspiração aguda, dependendo de seu estado clínico e da causa subjacente da aspiração. O paciente geralmente terá um nível de consciência reduzido após a aspiração.

Se o paciente tiver aspirado bário, danos graves a longo prazo são improváveis na maioria dos pacientes devido à natureza inerte do sulfato de bário. No entanto, considere a internação para observação (se o paciente ainda não estiver no hospital) para os pacientes idosos e aqueles com sintomas significativos; eles correm maior risco de pneumonite grave e morte.[13]Gray C, Sivaloganathan S, Simpkins KC. Aspiration of high-density barium contrast medium causing acute pulmonary inflammation: report of two fatal cases in elderly women with disordered swallowing. 1989 Jul;40(4):397-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2758750?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Envolva a equipe multidisciplinar precocemente para qualquer paciente com suspeita de disfagia, e providencie uma avaliação da deglutição. Sempre envolva o paciente e/ou o cuidador na tomada de decisões quando possível.[62]Royal College of Speech and Language Therapy. Guidance on the management of dysphagia in care homes. 2021 [internet publication]. https://www.rcslt.org/wp-content/uploads/media/Project/RCSLT/dysphagia-in-care-homes.pdf [63]Murray A, Mulkerrin S, O'Keeffe ST. The perils of 'risk feeding'. Age Ageing. 2019 Jul 1;48(4):478-81. https://academic.oup.com/ageing/article/48/4/478/5423924 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30939597?tool=bestpractice.com Consulte Avaliação da disfagia.

• Uma triagem inicial da função de deglutição deve ser realizada por um profissional de saúde devidamente treinado.​[7]Boaden E, Burnell J, Hives L, et al. Screening for aspiration risk associated with dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 18;(10):CD012679. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012679.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34661279?tool=bestpractice.com [64]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 As perguntas de triagem que podem ser usadas são:[65]Tsang K, Lau ES, Shazra M, et al. A new simple screening tool-4QT: can it identify those with swallowing problems? A pilot study. Geriatrics (Basel). 2020 Feb 27;5(1):11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7151188 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32120993?tool=bestpractice.com

  • Você tosse e engasga quando come ou bebe?

  • Você leva mais tempo para comer suas refeições do que costumava fazer?

  • Você mudou o tipo de comida que come?

  • Sua voz muda depois de comer/beber?

• Discuta como manter o paciente “nenhuma alimentação pela boca” com um colega sênior ou fonoaudiólogo se a avaliação inicial da deglutição indicar disfagia.

• Além disso, providencie uma avaliação especializada da deglutição (por exemplo, por um fonoaudiólogo).[62]Royal College of Speech and Language Therapy. Guidance on the management of dysphagia in care homes. 2021 [internet publication]. https://www.rcslt.org/wp-content/uploads/media/Project/RCSLT/dysphagia-in-care-homes.pdf [64]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 Consulte Rastreamento.

• Dê alimentos, líquidos e medicamentos de uma forma apropriada para o paciente, uma vez que ele tenha feito uma avaliação da deglutição.​[44]British Thoracic Society. Diagnosis and management of aspiration pneumonia. Mar 2023 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/clinical-statements/aspiration-pneumonia [62]Royal College of Speech and Language Therapy. Guidance on the management of dysphagia in care homes. 2021 [internet publication]. https://www.rcslt.org/wp-content/uploads/media/Project/RCSLT/dysphagia-in-care-homes.pdf [64]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 ​

  • Considere estratégias alternativas de alimentação se o paciente não conseguir ingerir alimentos, líquidos e medicamentos adequados por via oral.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 A alimentação por sonda (por exemplo, sonda nasogástrica, gastrostomia ou sonda nasal) pode ser apropriada para fornecer suporte nutricional temporário para pacientes com causas não progressivas de disfagia, como acidente vascular cerebral.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

  • Certifique-se de que o paciente seja examinado quanto a desnutrição e desidratação, e envolva um nutricionista para atender de forma ideal às necessidades nutricionais do paciente.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

  • Discuta cuidadosamente as estratégias de alimentação com o paciente e/ou a família, pois o risco de aspiração pode ser superado pelas necessidades de qualidade de vida do paciente, especialmente na doença progressiva. Pode ser preferível que o paciente coma e beba (embora aceite que não é seguro) em vez de usar uma dieta modificada, um tubo de alimentação ou regimes de “nenhuma alimentação pela boca”.[63]Murray A, Mulkerrin S, O'Keeffe ST. The perils of 'risk feeding'. Age Ageing. 2019 Jul 1;48(4):478-81. https://academic.oup.com/ageing/article/48/4/478/5423924 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30939597?tool=bestpractice.com Essa estratégia também é conhecida como “alimentação de risco”.[80]Hansjee D. An acute model of care to guide eating & drinking decisions in the frail elderly with dementia and dysphagia. Geriatrics (Basel). 2018 Oct 2;3(4):65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6371181 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31011100?tool=bestpractice.com

  • Discuta os melhores interesses do paciente com a equipe multidisciplinar e com o paciente ou sua família antes de dar uma instrução de jejum oral, especialmente se ele estiver próximo do fim da vida ou tiver demência moderada a grave.[44]British Thoracic Society. Diagnosis and management of aspiration pneumonia. Mar 2023 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/clinical-statements/aspiration-pneumonia

  • Practical tip

    Esteja ciente de que os fluidos espessados podem alterar a farmacocinética das medicações do paciente ao reduzir a biodisponibilidade.[81]Cichero JA. Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J. 2013 May 1;12:54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3660277 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23634758?tool=bestpractice.com Procure orientação de um colega sênior ou farmacêutico.

• As outras estratégias de manejo incluem a reabilitação da deglutição, educação, posicionamento cuidadoso durante a alimentação e encaminhamento a um higienista bucal/dentista.[62]Royal College of Speech and Language Therapy. Guidance on the management of dysphagia in care homes. 2021 [internet publication]. https://www.rcslt.org/wp-content/uploads/media/Project/RCSLT/dysphagia-in-care-homes.pdf

Se um paciente não tiver uma causa conhecida para sua disfagia (por exemplo, disfagia orofaríngea desconhecida), providencie um encaminhamento urgente para endoscopia do trato gastrointestinal superior (a ser realizada dentro de 2 semanas) para avaliar quanto a câncer do trato gastrointestinal superior.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

Suspeite de pneumonia por aspiração se o paciente tiver pneumonite sem resolução 48 horas após um evento de aspiração confirmado ou provável.

• As características clínicas da pneumonia por aspiração incluem tosse, dispneia, febre e leucocitose persistente.

• Solicite uma radiografia torácica repetida se suspeitar clinicamente de pneumonia por aspiração; confirme o diagnóstico se houver infiltrados > 48 horas após um evento de aspiração confirmado ou suspeito.

• A pneumonia também pode ocorrer devido a danos nos tecidos secundários à pneumonite, e não diretamente ao evento de aspiração.

Inicie antibióticos empíricos para tratar a infecção e evitar complicações como empiema e formação de abscesso pulmonar.

• Sempre que possível, envie uma amostra de escarro para coloração de Gram e cultura antes de iniciar os antibióticos.

• O tratamento empírico com antibióticos para a pneumonia por aspiração é o mesmo da pneumonia não aspirativa (adquirida na comunidade, hospitalar ou associada a ventilação mecânica), a menos que o paciente tenha síndrome pleuropulmonar anaeróbica (uma apresentação tardia de pneumonia cavitária ou empiema associada a perda de consciência prévia e má higiene dental). Consulte Pneumonia adquirida na comunidade (não COVID-19) e Pneumonia adquirida no hospital (não COVID-19).

• O tratamento empírico da pneumonia por aspiração não requer cobertura para organismos anaeróbios.[82]Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK, et al. Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 5;(2):CD004943. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004943.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24497372?tool=bestpractice.com  Da mesma forma, nenhuma cobertura adicional de antibióticos anaeróbios é necessária para os pacientes com disfagia ou aspiração associadas a AVC.[83]Gyte GM, Richens Y. Routine prophylactic drugs in normal labour for reducing gastric aspiration and its effects. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005298. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005298.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16856089?tool=bestpractice.com

• A maioria dos pacientes com pneumonia aspirativa é tratada inicialmente com antibióticos intravenosos.

• Procure orientação de um infectologista sobre a seleção do tratamento com antibióticos e considere os dados de resistência locais e de enfermaria. Siga seu protocolo local.

Os pacientes com pneumonia por aspiração precisarão de tratamento adicional. Consulte Pneumonia por aspiração.