Prevenção primária

As medidas para identificar a disfagia orofaríngea e reduzir a carga orofaríngea de organismos patogênicos, particularmente nos pacientes com doenças neurológicas, pacientes com comorbidades e aqueles que estiverem intubados, podem potencialmente ajudar a reduzir a aspiração e as complicações associadas, como a pneumonia por aspiração.[43] A fonoterapia pode fortalecer a musculatura faringolaríngea e melhorar a deglutição, embora poucos estudos tenham demonstrado benefícios claros.[44]

A aspiração de conteúdo gástrico durante a anestesia pode ser evitada seguindo-se as diretrizes das sociedades nacionais de anestesiologia. Água e outros líquidos transparentes (por exemplo, chá, café, água com gás, suco de maçã, suco de laranja sem polpa) são permitidos até 2 horas antes da anestesia nos adultos saudáveis (incluindo mulheres grávidas em trabalho de parto) e nas crianças (não abordadas neste tópico) que tiverem uma cirurgia eletiva programada.[38][45] O período de jejum após a ingestão de sólidos deve ser de, no mínimo, 6 horas.

Os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e os agonistas duplos do receptor de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1 são conhecidos por retardar o esvaziamento gástrico e, devido ao conteúdo gástrico retido, seu uso é um fator de risco para aspiração durante procedimentos que requerem anestesia geral ou sedação profunda.[21][22][23][24]​ Os anestesistas devem estar cientes de que pode haver conteúdo gástrico residual apesar do jejum rotineiro recomendado nos pacientes que tomarem um GLP-1 ou agonistas duplos do receptor GIP/GLP-1. Pode ser necessário um tratamento para prevenir ou minimizar o risco de aspiração.[24]

Uma sonda nasogástrica normalmente é inserida de modo profilático em pacientes com alto risco de aspiração durante a anestesia geral.[5]

Manter a cabeceira do leito do paciente com uma elevação de 30° a 45° reduz o risco de aspiração, especialmente em pacientes gravemente doentes ou com ventilação mecânica.[46]​ As outras medidas potencialmente úteis para prevenir a aspiração nos pacientes graves incluem:​​

  • Descontaminação oral com soluções antissépticas

  • Posição de queixo para baixo durante a alimentação para os pacientes com disfagia

  • Sonda de gastrostomia endoscópica percutânea ou sonda de jejunostomia endoscópica percutânea para a alimentação dos pacientes cronicamente debilitados

  • Alimentação manual em vez de se inserirem sondas de alimentação para os pacientes geriátricos

  • Administrando uma dieta mecânica macia e líquidos espessados

  • Usar IECA e capsaicina para sensibilizar o reflexo faríngeo[47]

  • Aspiração das secreções subglóticas nos pacientes com tubos endotraqueais

  • Suprimir o ácido gástrico com medicamentos; minimizar o uso de medicamentos sedativos

  • Colocação de uma sonda de alimentação pós-pilórica[16]

Os radiologistas devem tentar evitar a entrada de bário na árvore traqueobrônquica avaliando a probabilidade de aspiração em pacientes em risco antes de iniciar o exame.[13] Os pacientes com alto risco devem ingerir um meio de contraste como o iopidol que tem menor probabilidade de prejudicar os pulmões. A gastrografina pode causar edema pulmonar e deve ser evitada em caso de suspeita de aspiração.[14]​ Técnicas posturais durante os estudos de bário podem reduzir ou eliminar o risco de aspiração quando se usam pequenos volumes de sulfato de bário.[48]

Prevenção secundária

Envolva a equipe multidisciplinar precocemente para qualquer paciente com suspeita de disfagia após uma aspiração aguda e organize uma avaliação da deglutição. Sempre envolva o paciente e/ou o cuidador na tomada de decisões quando possível.[62][63]​ Veja Avaliação da disfagia.

  • Uma triagem inicial da função de deglutição deve ser realizada por um profissional de saúde devidamente treinado.​[7][64] As perguntas de triagem que podem ser usadas são:[65]

    • Você tosse e/ou engasga quando come e bebe?

    • Você já se sentiu como se a comida ou a bebida descessem “pelo caminho errado”?

    • Você leva mais tempo para comer suas refeições do que costumava fazer?

    • Você mudou o tipo de comida que come?

    • Sua voz muda depois de comer/beber?

  • Discuta como manter o paciente “nenhuma alimentação pela boca” com um colega sênior ou fonoaudiólogo se a avaliação inicial da deglutição indicar disfagia.

  • Além disso, providencie uma avaliação especializada da deglutição (por exemplo, por um fonoaudiólogo).[62][64] Consulte  Rastreamento.

  • Dê alimentos, líquidos e medicamentos de uma forma que seja apropriada para o paciente, uma vez que ele tenha recebido uma avaliação da deglutição.[62][64]

    • Considere estratégias alternativas de alimentação se o paciente não conseguir ingerir alimentos, líquidos e medicamentos adequados por via oral.[64] A alimentação por sonda (por exemplo, sonda nasogástrica, gastrostomia ou sonda nasal) pode ser apropriada para fornecer suporte nutricional temporário para pacientes com causas não progressivas de disfagia, como acidente vascular cerebral.[64]

      • O estudo Feed or Ordinary Diet (FOOD), um ensaio clínico randomizado e controlado de três partes, não encontrou nenhum benefício significativo de suplementos nutricionais em pacientes com AVC.[89][90] A nutrição precoce na primeira semana diminuiu a mortalidade. Nesse estudo, tubos de gastrostomia endoscópica percutânea, quando comparados a sondas nasogástricas, foram associados a maior mortalidade ou desfechos adversos a 6 meses. Os dados disponíveis sobre o tipo ideal de tubo de alimentação são conflitantes. Em pequenos estudos monocêntricos, demonstrou-se que a colocação pós-pilórica dos tubos de alimentação diminui o risco de pneumonia, embora não se tenha revelado qualquer diferença em outros desfechos, como a duração da ventilação mecânica, vômitos ou mortalidade.[91][92][93][94][95]

    • Certifique-se de que o paciente seja examinado quanto a desnutrição e desidratação e envolva um nutricionista para atender de forma otimizada às necessidades nutricionais do paciente.[62][64]

    • Discuta cuidadosamente as estratégias de alimentação com o paciente e/ou a família, pois o risco de aspiração pode ser superado pelas necessidades de qualidade de vida do paciente, especialmente na doença progressiva. Pode ser preferível que o paciente coma e beba (embora aceite que não é seguro) em vez de usar uma dieta modificada, um tubo de alimentação ou regimes de “nenhuma alimentação pela boca”.[63] Essa estratégia também é conhecida como “alimentação de risco”.[80] Esteja ciente de que os fluidos espessados podem alterar a farmacocinética das medicações do paciente ao reduzir a biodisponibilidade.[81] Procure orientação de um colega sênior ou farmacêutico.

  • As outras estratégias de manejo incluem a reabilitação da deglutição, educação, posicionamento cuidadoso durante a alimentação e encaminhamento a um higienista bucal/dentista.[62]

A aspiração de conteúdo gástrico relacionada à anestesia pode ser evitada identificando-se os pacientes suscetíveis a vômitos, minimizando o conteúdo gástrico antes da cirurgia, minimizando os estímulos eméticos e evitando a perda completa dos reflexos de proteção devida à sobressedação.[16]

No entanto, no ambiente procedimental das emergências (quando a oportunidade de usar estratégias preventivas pode não estar disponível), não há dados que sugiram que o risco de aspiração seja aumentado devido à ausência de jejum.[96]

  • O uso de antagonistas H2 perioperatórios pode manter o pH gástrico >2,5 nos pacientes que não estiverem em jejum, proporcionando um benefício teórico na prevenção de lesões pulmonares por aspiração.[82][83][97] No entanto, não existem dados que demonstrem melhora no desfecho com essa abordagem. Uma metanálise comparando a eficácia dos antagonistas H2 com os inibidores da bomba de prótons (IBPs) concluiu que uma única dose oral de um antagonista H2 antes de uma cirurgia é mais efetiva que a de um IBP. No entanto, quando administradas como duas doses orais antes da operação ou usando a rota intravenosa, as duas classes são igualmente efetivas.[98]

  • As pacientes grávidas que necessitarem de anestesia devem receber um antagonista H2 no pré-operatório para aumentar o pH gástrico e ser submetidas a uma intubação inicialmente com pressão cricoide.[27]

  • O uso rotineiro de antagonistas H2, IBPs, antiácidos, antieméticos ou anticolinérgicos não é recomendado em pacientes sem um maior risco aparente de aspiração pulmonar.[38]

Os pacientes já hospitalizados com fatores de risco para aspiração devem ter a cabeceira do leito inclinada para cima em 30° a 45°.[99] Os pacientes com ≥2 fatores de risco ou com aspiração documentada, intolerância alimentar persistente ou ambos podem ser tratados com um medicamento procinético e/ou alimentados com sondas colocadas com a ponta na altura ou abaixo do ligamento de Treitz (ligamento suspensor do duodeno).[41][91][100]​ Ensaios clínicos relativamente pequenos e monocêntricos sugeriram redução na pneumonia com metoclopramida e alimentação pós-pilórica.[91][100]​ Esses achados precisam ser confirmados por estudos maiores, randomizados e controlados. A melhora da higiene bucal também pode diminuir o risco de pneumonia por aspiração.[101]

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