Epidemiologia
A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico pode ocorrer no período perioperatório, com vários fatores de risco, incluindo redução da consciência, posicionamento prolongado na posição supina e gravidade da doença, predispondo o indivíduo à aspiração do conteúdo gástrico. Estudos publicados em 1986 e 1993 relataram que a aspiração ocorreu em 1 em cada 3.000 casos de anestesia e foi responsável por 10% a 30% das mortes associadas à anestesia.[3][4] Embora a incidência de aspiração se mantenha baixa e relativamente constante, o nível de cirurgias tem aumentado na população doente e mais idosa, na qual se espera ter uma incidência mais alta de aspiração.[5]
A disfagia pode causar aspirações “agudas ou crônicas”. De acordo com uma revisão sistemática de 2005, a incidência de disfagia (dificuldades de deglutição) após um AVC agudo variou de 37% a 78%, dependendo do local do AVC e das ferramentas de rastreamento usadas para identificar a disfagia.[6][7]
Uma revisão de 2010 relatou que 30% dos pacientes idosos com disfagia apresentam aspiração.[8]
Entre os pacientes hospitalizados que estão recebendo nutrição enteral, a prevalência registrada varia muito de 4.4% a quase 90%, dependendo de como a aspiração é definida (silenciosa versus sintomática), do método de diagnóstico, da posição do tubo de alimentação no trato gastrointestinal (nasogástrico ou nasojejunal) e do tipo de tubo de alimentação (nasogástrico ou gastrostomia).[9][10] No entanto, a aspiração clinicamente evidente é rara e observada em <1% dos pacientes que recebem nutrição enteral.[10]
Nos casos de trauma grave, a incidência de aspiração macroscópica pode ser alta (38%).[11]
A aspiração acidental de meio de contraste de bário durante investigações radiológicas é rara.[12] A gravidade dos danos pulmonares depende da densidade da suspensão, com sulfato de bário de alta densidade causando o maior dano e sendo possivelmente fatal, sobretudo em pacientes idosos.[13][14][15][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Broncoscopia mostrando aspiração de bário para o brônquio principal direito depois de um estudo de esofagografia baritada em um paciente com pulmão transplantadoDo acervo de Dr. Kamran Mahmood [Citation ends].
Fatores de risco
A deglutição anormal aumenta o risco de aspiração.[29] Pacientes com disfagia têm retardo no desencadeamento da resposta motora faríngea e diminuição da elevação laríngea, resultando em má coordenação e cronometragem dos eventos orais, faríngeos e laríngeos durante a deglutição.[30]
As condições de alto risco que resultam em disfagia orofaríngea incluem transtornos neurológicos (doença vascular cerebral, trauma cranioencefálico, traumatismo cranioencefálico fechado, lesão da coluna cervical, anoxia, transtorno convulsivo, paralisia das pregas vocais, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica, doença de Alzheimer), certas cirurgias (para neoplasias da cabeça e pescoço, cirurgia da coluna cervical anterior e posterior, cirurgia cerebral, enxerto coronariano, esofagogastrectomia), anomalias estruturais (tumores orofaríngeos, fístula traqueoesofágica), transtornos gastrointestinais (refluxo laringofaríngeo), traqueostomia e efeitos adversos de sedativos e antipsicóticos.
Mais de um terço dos pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) agudo apresenta aspiração documentada em estudos radiológicos.[31] A deglutição anormal aumenta o risco de aspiração.[29] Pacientes com disfagia têm retardo no desencadeamento da resposta motora faríngea e diminuição da elevação laríngea, resultando em má coordenação e cronometragem dos eventos orais, faríngeos e laríngeos durante a deglutição.[30]
O uso indevido de substâncias (por exemplo, intoxicação por álcool ou toxicidade por opioides) é um fator de risco comum para aspiração aguda no Reino Unido.
A diminuição do nível de consciência durante uma anestesia geral ou na unidade de terapia intensiva resulta na perda dos reflexos protetores. Os medicamentos anestésicos podem diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior e superior e promover íleo e gastroparesia, aumentando o risco de refluxo gastrolaríngeo. A posição supina e as vias aéreas desprotegidas podem aumentar o risco de refluxo e aspiração subsequente.[5] Intubações difíceis ou traumáticas (sangue no tubo endotraqueal, intubação esofágica e múltiplas tentativas de intubação) e laringoespasmo são fatores de risco relatados para aspiração durante o período perioperatório.[4][32]
A colocação de um tubo endotraqueal ou de traqueostomia aumenta o risco de aspiração. Os tubos com manguito não são totalmente protetores e interrompem mecanicamente o fechamento glótico ou o esfíncter cardíaco.[17][33][34][35] Uma intubação endotraqueal que durar >8 horas pode resultar em complicações laringotraqueais, as quais aumentam o risco de aspiração após a extubação.[36]
A aspiração tem sido documentada em até 45% dos pacientes com trauma grave após a extubação. Os mecanismos são vários e incluem alterações na anatomia da glote causadas por ulceração das pregas vocais e edema laríngeo, e interrupção do reflexo de deglutição causada por atrofia muscular, má coordenação e diminuição das habilidades sensoriais da laringe.[37]
Doença gastrointestinal (GI) (por exemplo, cirurgia do trato gastrointestinal superior, hérnia hiatal), condições que afetem o esvaziamento gástrico (por exemplo, obesidade, gestação) e anormalidades esofágicas (por exemplo, alteração da motilidade, estenoses, fístulas, gastroparesia [a qual pode ser causada por diabetes]) aumentam os riscos de regurgitação e aspiração pulmonar.[38]
O risco de aspiração é maior nos pacientes idosos, especialmente aqueles com >70 anos, provavelmente devido à maior prevalência de distúrbios neurológicos e cerebrovasculares degenerativos associados ao envelhecimento que podem causar disfagia e/ou comprometimento do reflexo da tosse.[17][25][29] Mais de 50% dos pacientes com asfixia aguda por alimentos têm entre 71 e 90 anos.[39]
A idade avançada também está associada à fragilidade e à sarcopenia.[18][19]
Pode ocorrer em pacientes com problemas nas vias aéreas superiores (como bolsas faríngeas e paralisias das pregas vocais) e doenças neuromusculares.
A aspiração pode ocorrer durante um exame radiográfico com bário.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aspiração de bário. Foi realizada uma esofagografia baritada em uma mulher de 53 anos. Os exames de imagem revelaram material hiperdenso centrado nas vias aéreas no lobo inferior esquerdo, consistente com bronquiolite por aspiração de bário. Foi confirmada uma fístula traqueoesofágicaDa coleção do Dr Augustine Lee; usado com permissão da Mayo Foundation for Medical Education and Research, todos os direitos reservados [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Broncoscopia mostrando aspiração de bário para o brônquio principal direito depois de um estudo de esofagografia baritada em um paciente com pulmão transplantadoDo acervo de Dr. Kamran Mahmood [Citation ends].
O risco de aspiração em homens é quase duas vezes maior que em mulheres, provavelmente por causa dos maiores índices de distúrbios neurológicos e cardiovasculares em homens.
Os tubos de alimentação nasoentérica podem estimular a faringe e aumentam o risco de aspiração diminuindo o tônus do esfíncter esofágico inferior.[40] A colocação gástrica das sondas de alimentação aumenta o risco de aspiração, e a colocação pós-pilórica da sonda pode ter um efeito protetor.[10] Sondas de alimentação grandes aumentam o risco, especialmente nos bebês e crianças pequenas (não abordados neste tópico). Não se sabe ao certo se os tubos de alimentação por gastrostomia têm um risco menor para aspiração que a alimentação nasogástrica.[41]
Os pacientes com um histórico de câncer de cabeça e pescoço podem ter feito uma traqueostomia ou ter sido submetidos a cirurgia e radioterapia prévias das vias aéreas superiores, o que aumenta ainda mais o risco de aspiração.
O politraumatismo, particularmente o trauma de cabeça e pescoço, pode resultar em alteração do estado mental e comprometimento dos reflexos das vias aéreas. O trauma cranioencefálico também aumenta o risco de aspiração de conteúdo gástrico, porque a hipertensão intracraniana que pode resultar de um trauma cranioencefálico retarda o esvaziamento gástrico.[41] O paciente também pode aspirar sangue de forma aguda nesse cenário.
Fator de risco independente de aspiração em pacientes gravemente doentes e durante o período perioperatório em pacientes que recebem anestesia geral.[5][10] As condições que aumentam o risco de refluxo gastroesofágico incluem doença esofágica (doença vascular do colágeno, câncer, acalasia, alteração da motilidade), hérnia de hiato, úlcera péptica, gastrite, obstrução intestinal, íleo paralítico e hipertensão intracraniana.[17]
A posição supina (por exemplo, durante a alimentação; procedimentos odontológicos, médicos ou radiológicos; transporte e anestesia geral) alinha a traqueia e a orofaringe e facilita o fluxo gravitacional do conteúdo gástrico na orofaringe. Também associada a dificuldade de deglutição. A sedação e a anestesia aumentam o risco de aspiração ao obnubilar os reflexos de proteção.[16]
Fator de risco independente para aspiração relacionado à anestesia geral.[42]
Os medicamentos usados na anestesia e na unidade de terapia intensiva podem reduzir o tônus dos esfíncteres esofágicos inferior e superior, e aumentam o risco de aspiração. As medicamentos incluem a atropina, o glicopirrônio, a dopamina, o nitroprussiato, os bloqueadores ganglionares, o tiopental, os estimulantes beta-adrenérgicos, o halotano, os opioides e o propofol. Os antidepressivos tricíclicos também têm esse efeito.[5]
Os opioides podem retardar significativamente o esvaziamento gástrico e promover íleo paralítico. Os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e os agonistas duplos do receptor de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1 são conhecidos por retardar o esvaziamento gástrico e, devido ao conteúdo gástrico retido, seu uso é um fator de risco para aspiração durante procedimentos que requerem anestesia geral ou sedação profunda.[21][22][23][24]
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