Etiologia
A causa da aspiração pode ser classificada de acordo com o mecanismo subjacente, que pode ser devido a:
Aspiração de alimentos, bebidas, secreções orais ou outras substâncias:
Disfunção da deglutição (por exemplo, qualquer condição neurológica, incluindo acidente vascular cerebral, demência, epilepsia, esclerose múltipla, doença de Parkinson, doença do neurônio motor, doença cardiorrespiratória, atrofia de múltiplos sistemas, câncer de cabeça e pescoço).
Nível de consciência prejudicado.
Uso indevido de substâncias (por exemplo, intoxicação alcoólica aguda, toxicidade por opioides).
Durante a anestesia geral (ou outros procedimentos orofaríngeos) ou na unidade de terapia intensiva. Esses são cenários comuns; o paciente pode se apresentar assintomático ou com broncoespasmo, hipóxia, tosse, dispneia, febre e até insuficiência respiratória decorrente de edema pulmonar não cardiogênico.[16][17]
Doença gastrointestinal (GI) (por exemplo, cirurgia do trato gastrointestinal superior, hérnia hiatal), condições que afetam o esvaziamento gástrico (por exemplo, obesidade, gravidez) e anormalidades esofágicas (por exemplo, alteração da motilidade, estenoses, fístulas, gastroparesia [que pode ser causada pelo diabetes]).
Tosse fraca (por exemplo, problemas nas vias aéreas superiores, como bolsas faríngeas e paralisias das pregas vocais, doença neuromuscular).
Aumento da gravidade da doença.
Após estudos gastrointestinais superiores com bário. A aspiração de sulfato de bário pode causar pneumonite por aspiração, que pode se manifestar com dificuldade respiratória.
Traumatismo na cabeça e pescoço. O paciente pode aspirar sangue de forma aguda nesse cenário.
Refluxo/vômito:
Uso indevido de substâncias (por exemplo, intoxicação alcoólica aguda, toxicidade por opioides)
Anestesia geral ou procedimentos orofaríngeos
Posição reclinada durante a alimentação enteral
Politraumatismo
Cânceres de cabeça e pescoço
Entre os pacientes gravemente doentes, os principais fatores de risco para aspiração incluem:[20]
Episódio prévio documentado de aspiração
Nível de consciência reduzido (Escore na escala de coma de Glasgow <9 ou alto nível de sedação)
Doença neuromuscular ou anomalias estruturais congênitas ou adquiridas do trato aerodigestivo
Intubação endotraqueal
Vômitos
Volume gástrico residual persistentemente alto
Posição supina
Outros fatores de risco incluem a presença de sonda nasoenteral, alimentação intermitente, cirurgia ou trauma abdominal/torácico, equipe de enfermagem inadequada, tamanho ou diâmetro grande do tubo de alimentação em crianças (não abordado neste tópico), mau posicionamento do tubo de alimentação e transporte.
No período perioperatório, os fatores que aumentam a probabilidade de aspiração incluem:[5]
Cirurgia de extrema urgência
Vias aéreas difíceis
Profundidade de anestesia inadequada
Uso da posição de litotomia
Problemas gastrointestinais, como retardo no esvaziamento gástrico, refluxo gastroesofágico, íleo paralítico, abdome agudo ou obstrução intestinal
Nível de consciência prejudicado
Aumento da gravidade da doença
Obesidade
Uso de medicamentos que reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior ou retardam o esvaziamento gástrico
Alguns medicamentos reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior e promovem refluxo gastroesofágico na anestesia e nos estados patológicos e, portanto, aumentam o risco de aspiração. Esses medicamentos incluem atropina, glicopirrônio, dopamina, nitroprussiato, bloqueadores ganglionares, tiopental, antidepressivos tricíclicos, estimulantes beta-adrenérgicos, halotano, opioides e propofol.
Certos medicamentos retardam o esvaziamento gástrico. Os opioides podem retardar significativamente o esvaziamento gástrico e promover íleo paralítico. Os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e os agonistas duplos do receptor de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1 são conhecidos por retardar o esvaziamento gástrico e, devido ao conteúdo gástrico retido, seu uso é um fator de risco para aspiração durante procedimentos que requerem anestesia geral ou sedação profunda.[21][22][23][24] Os anestesistas devem estar cientes de que pode haver conteúdo gástrico residual, apesar do jejum rotineiro recomendado em pacientes que tomam um GLP-1 ou agonistas duplos do receptor GIP/GLP-1.[24]
Fisiopatologia
A idade avançada (particularmente > 70 anos) é um fator de risco para aspiração porque está associada a uma maior prevalência de doenças neurológicas cerebrovasculares e degenerativas do que as faixas etárias mais jovens. Essas condições podem causar disfagia e comprometimento do reflexo da tosse, os quais aumentam o risco de aspiração de alimentos, líquidos e contraste de bário.[13][25]
Anticolinérgicos, antipsicóticos ou ansiolíticos também podem prejudicar o reflexo de tosse e/ou deglutição.
A taquipneia, que pode ser causada por vários quadros clínicos, altera a coordenação entre a ação da deglutição e a respiração e aumenta o risco de aspiração.[26]
O tônus dos esfíncteres esofágicos inferior e superior diminui na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), com alguns medicamentos (anticolinérgicos, antipsicóticos e ansiolíticos) e com a colocação de sondas endotraqueais, de traqueostomia, gástricas ou nasogástricas. Essa diminuição no tônus esfincteriano aumenta o risco de aspiração do conteúdo gástrico.[5]
Durante o período perioperatório, a perda ou comprometimento dos reflexos laríngeos protetores aumenta o risco de aspiração pulmonar relacionada à anestesia. Além disso, a posição supina durante procedimentos diagnósticos, cirúrgicos e odontológicos alinha a traqueia e a orofaringe, o que também aumenta o risco de aspiração.[16]
Estados fisiológicos alterados como gestação, transtornos gastrointestinais e diabetes mellitus estão associados a retardamentos na taxa de esvaziamento gástrico, o que aumenta o volume gástrico.
A gestação aumenta o risco de aspiração porque a progesterona diminui o tônus do esfíncter esofágico inferior e retarda o esvaziamento gástrico, e existe uma pressão intra-abdominal aumentada secundária ao útero gestante. A pneumonite aspirativa secundária à anestesia no parto é chamada de síndrome de Mendelson e pode ter resultados catastróficos.[27]
A aspiração de diferentes materiais gástricos pode ter efeitos diferentes. O material com pH baixo (ácido) leva à lesão pulmonar com predominância de neutrófilos. Existe a apoptose do epitélio alveolar tipo I causada pelo contato direto com ácido e a liberação de mediadores pró-inflamatórios em decorrência da ativação dos receptores sensíveis à capsaicina (TRPV-1). Em alternativa, a aspiração de pequenas partículas gástricas não ácidas (PPNA) ou bactérias estimula diretamente os macrófagos alveolares para liberar mediadores imunes/pró-inflamatórios inatos por meio da ativação de receptores scavenger polianiônicos ou receptores do tipo Toll. Independentemente do tipo de material da aspiração, há uma inflamação aguda no pulmão caracterizada por infiltração de neutrófilos, hemorragia alveolar, edema intra-alveolar e intersticial e comprometimento da remoção do líquido alveolar. Isso é seguido por um processo de reparo caracterizado pela coleta e eliminação dos detritos alveolares feitas por macrófagos e pela proliferação de células epiteliais alveolares tipo II.[28] O conteúdo gástrico complexo, que é uma combinação de partículas de alimentos gástricos, produtos bacterianos, citocinas e ácido, é conhecido como CASP (ácido combinado e pequenas partículas de alimentos). A aspiração de CASP pode agravar os danos em decorrência do efeito sinérgico do ácido e das pequenas partículas gástricas.
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