História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
dispneia
A dispneia é o sintoma de apresentação mais comum e é observada em 50% dos pacientes com EP.[67][76]
Pode ser aguda e grave na EP central, mas geralmente é leve e pode ser transitória na EP periférica pequena.[67]
O agravamento da dispneia pode ser o único sintoma em pacientes com insuficiência cardíaca ou doença pulmonar preexistente.[67]
A taquipneia (frequência respiratória de ≥20 respirações por minuto) é um sinal comum em pacientes com EP aguda (21% a 39%).[4]
Os sintomas da EP geralmente aparecem de forma aguda, em vez de gradualmente.
dor torácica
A dor torácica pleurítica é mais comum e observada na apresentação em 39% dos pacientes com EP.[67][76]
A dor normalmente está localizada em um lado do peito e é improvável que seja central. Isso geralmente é causado por irritação pleural devido a êmbolos distais que causam infarto pulmonar.[81]
Início normalmente agudo.
A EP central também pode se manifestar com dor torácica semelhante à angina, mas isso é incomum.[67]
Isso possivelmente reflete isquemia do ventrículo direito e requer diagnóstico diferencial com síndrome coronariana aguda ou dissecção da aorta.[67]
Practical tip
Não use dor torácica à palpação da parede torácica para distinguir a dor torácica musculoesquelética da EP.[91]
Esse sinal está presente em 20% das pessoas com EP.
sinais de trombose venosa profunda (TVP) concomitante
Normalmente, dor e inchaço em uma perna, embora ambas possam ser afetadas.[82]
fatores de risco
Seu histórico deve verificar os seguintes fatores de risco para ajudar a avaliar a probabilidade de EP e determinar se alguma EP confirmada posteriormente é provocada ou não provocada:[34][60][66][67][76]
Nenhuma causa provocadora pode ser encontrada em 30% dos pacientes.[67]
Fatores de risco fortes | Fatores de risco fracos | |
|---|---|---|
| História médica pregressa | Câncer ativo
Cirurgia recente ou hospitalização (últimos 3 meses)
TVP prévia ou atual
Gravidez e 6 semanas pós-parto[34][67][78]
| Outras comorbidades médicas significativas
Obesidade
Idade mais avançada Veias varicosas Trombofilias conhecidas
Outra
|
| História social | História de imobilização
| Viagem de longa distância Tabagismo |
| História de medicamentos | Pílula contraceptiva oral combinada
Terapia de reposição hormonal[76]
| |
| História familiar | Parente de primeiro grau com história confirmada de EP ou TVP[76] |
hipoxemia
Saturações de oxigênio <94%(ou < 88% em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).
No entanto, até 40% dos pacientes têm saturação de oxigênio no sangue arterial normal e 20% têm um gradiente de oxigênio alveolar-arterial normal.[67] [ Gradiente A-a Opens in new window ]
O paciente pode ficar hipóxico em repouso se uma EP maciça estiver presente ou apenas mediante esforço com uma EP menor.
falha em atender aos critérios de descarte de embolia pulmonar (a regra CDEP)
Se você tem uma baixa suspeita clínica de EP, use a regra CDEP.[76]
Nenhuma investigação adicional é indicada se um paciente atender à regra CDEP (uma EP pode ser efetivamente descartada). O risco de EP é considerado menor do que o risco do teste.[74]
Solicite o teste de dímero D para qualquer paciente em que a regra CDEP não descarte a possibilidade de EP (ou seja, um ou mais critérios não atendidos).[95]
A regra CDEP é:[96]
Idade <50 anos
Frequência cardíaca < 100 bpm
SaO 2 no ar ambiente ≥ 95%
Sem inchaço unilateral nas pernas
Sem hemoptise
Nenhuma cirurgia ou trauma recente (≤ 4 semanas atrás, exigindo tratamento com anestesia geral)
Sem EP ou TVP prévias
Sem uso de hormônios (contraceptivos orais, reposição hormonal ou hormônios estrogênicos usados em pacientes do sexo masculino ou feminino).
Evidência: a regra CDEP
O uso da regra CDEP pode ajudar a evitar uma investigação excessiva quando a suspeita clínica de EP é baixa.
O UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda considerar o uso da regra CDEP para determinar se outras investigações são necessárias quando há uma baixa suspeita clínica de EP (com base na história, exame e investigações iniciais, como ECG e radiografia torácica) e outros diagnósticos são viáveis. Essa recomendação é baseada em uma revisão de evidências do NICE de 2020 que avaliou a precisão do diagnóstico da regra CDEP.[97]
A revisão de evidências incluiu 7 estudos (1 ensaio clínico randomizado e controlado de grande porte [ECRC; pessoas com probabilidade muito baixa de EP antes do teste, n = 1916] e 6 estudos de precisão diagnóstica [n = 5690]).
Todos os estudos de precisão diagnóstica foram coortes prospectivas; no entanto, o desempenho da regra CDEP foi frequentemente avaliado retrospectivamente nesses estudos.
A evidência foi de baixa a muito baixa qualidade, conforme avaliada pelo GRADE, devido à falta de caráter cego dos avaliadores (em alguns dos estudos de precisão diagnóstica) e dos médicos (no ECRC). Também houve alta heterogeneidade nos estudos de acurácia diagnóstica e imprecisão muito grave (devido às taxas de eventos muito baixas em ambos os grupos) no ECRC.
A metanálise dos estudos de precisão do teste diagnóstico descobriu que um resultado negativo da regra CDEP era indicativo de uma diminuição moderada na probabilidade de alguém com suspeita clínica de EP ter uma EP confirmada (razão de probabilidade negativa = 0.21 [IC 95% 0.14 a 0.30]). A sensibilidade da CDEP foi de 0.95 (IC 95% 0.91 a 0.98) e a especificidade foi de 0.23 (IC 95% 0.12 a 0.37).
Uma análise de sensibilidade, excluindo os dois estudos de precisão diagnóstica com alto risco de viés, teve resultados muito semelhantes.
O cluster ECRC não encontrou diferença na mortalidade, falha na estratégia diagnóstica e eventos hemorrágicos graves quando a CDEP foi usada no início da via diagnóstica para descartar EP em comparação com quando não foi. O tempo médio de permanência no departamento de emergência foi significativamente menor com a regra CDEP (diferença mediana 37 minutos a menos, intervalo interquartil de 4 minutos a 68 minutos a menos).
Os resultados acima, juntamente com as evidências do modelo econômico diretriz, apoiaram uma recomendação fraca de considerar o uso da regra CDEP quando há uma baixa suspeita clínica de EP para decidir quais pacientes de baixo risco se beneficiariam de testes adicionais.
O comitê de diretrizes concordou que, com base nas populações dos estudos incluídos, um baixo risco de EP poderia ser definido como uma probabilidade estimada de EP < 15% com base na avaliação clínica e na possibilidade de um diagnóstico alternativo.
Pacientes com risco intermediário ou alto de EP não necessitam da aplicação da regra CDEP, pois o resultado não influenciará a necessidade de exames adicionais.
pontuação de Wells (ou Genebra) positiva
Se você tiver uma alta suspeita clínica de EP ou se a paciente não atender à regra CDEP, use a pontuação de Wells (ou Genebra) para avaliar a probabilidade de EP em qualquer paciente não grávida que esteja hemodinamicamente estável.[67][76][77] [ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ] [ Escore de Genebra revisado para estimativa da probabilidade clínica de embolia pulmonar em adultos Opens in new window ]
A pontuação de Wells é comumente usada no Reino Unido, mas uma alternativa chamada pontuação de Genebra também está disponível. Escolha qual pontuação usar com base nos protocolos locais.
Isso categorizará o paciente em “EP provável” (pontuação de Wells >4) ou “EP improvável” (pontuação de Wells ≤4).[67][76][77]
Também pode ser usada para orientar a necessidade de novas investigações.
Se um paciente tiver uma pontuação de Wells (ou Genebra) “provável de EP”, inicie a anticoagulação e marque a investigação com imagens definitivas (geralmente angiografia pulmonar por tomografia computadorizada [APTC], se disponível).
Se um paciente tiver uma pontuação de Wells (ou Genebra) “EP improvável”, solicite um dímero D, a menos que o paciente preencha todos os critérios de descarte de embolia pulmonar (nesse caso, uma EP pode ser efetivamente descartada e nenhuma investigação adicional é indicada).[67][74][76]
Se o resultado do dímero D não puder ser obtido em 4 horas, ofereça anticoagulação (a menos que seja contraindicado).[76]
Critério | Pontuação de Wells |
|---|---|
Sinais clínicos de TVP (mínimo de inchaço nas pernas e dor com a palpação das veias profundas) | 3 |
O diagnóstico alternativo é menos provável do que a EP | 3 |
Embolia pulmonar (EP) prévia ou trombose venosa profunda (TVP) | 1.5 |
Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm) | 1.5 |
Cirurgia (últimas 4 semanas) ou imobilização por > 3 dias | 1.5 |
Hemoptise | 1 |
Câncer ativo | 1 |
Não use as pontuações de Wells ou Genebra durante a gravidez.
Se a paciente estiver grávida:
Procure orientação de ummédico sênior
A EP pode ser descartada em cerca de 30% dos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com suspeita de EP por meio de uma combinação de avaliação de probabilidade clínica usando a pontuação de Wells (ou Genebra), além do teste de dímero D, se indicado.[67]
Essa abordagem baseada em probabilidades minimiza o uso desnecessário de APTC potencialmente prejudicial em pacientes com baixa probabilidade de EP.[94]
Evidências: pontuações de Wells versus Genebra
As pontuações de Wells e Genebra têm sensibilidade e especificidade semelhantes.
Em uma revisão sistemática, a EP foi confirmada em 12% dos pacientes classificados como “EP improvável” e em 50% dos pacientes classificados como “EP provável ”.[99]
Nenhuma das pontuações de Wells ou Genebra se mostrou superior à outra. No entanto, a pontuação de Genebra é baseada apenas em termos clínicos objetivos e pode ser mais reproduzível, enquanto a de Wells inclui um julgamento subjetivo sobre se um diagnóstico alternativo sugere uma menor probabilidade de EP.[67]
A sensibilidade das pontuações de Wells e Genebra variou de 88% a 96% e a especificidade de 48% a 53% quando cada ferramenta de decisão clínica foi validada em um conjunto de dados de atenção primária.[100]
Incomuns
sinais de instabilidade hemodinâmica ou reserva hemodinâmica severamente reduzida
Avalie os sinais de instabilidade hemodinâmica (abordagem ABCDE), pois isso pode indicar uma EP maciça/central de alto risco.[67]
Procure apoio sênior e encaminhe para cuidados intensivos se suspeitar de uma EP de alto risco.[67][74]
A instabilidade hemodinâmica na EP é definida como pelo menos uma das seguintes situações na apresentação:[67]
Parada cardíaca; necessidade de ressuscitação cardiopulmonar
Choque obstrutivo; pressão arterial sistólica <90 mmHg ou vasopressores necessários para atingir uma PA ≥ 90 mmHg, apesar do estado de enchimento adequado E da hipoperfusão de órgãos-alvo (estado mental alterado; pele fria e sudorética; oligúria/anúria; aumento do lactato sérico)[67][76]
Hipotensão persistente; pressão arterial sistólica <90 mmHg ou queda da pressão arterial sistólica ≥40 mmHg, com duração superior a 15 minutos e não causada por novo episódio de arritmia, hipovolemia ou sepse.
Cerca de 5% dos pacientes com EP são hemodinamicamente instáveis no momento da apresentação.[92]
Verifique se:
Taquicardia - Frequência cardíaca > 100 bpm
A taquicardia é um sinal importante de uma possível EP de alto risco, mesmo na ausência de outros sinais de choque.
Disfunção aguda do ventrículo direito
Procure uma pressão venosa jugular elevada, elevação paraesternal ou componente pulmonar acentuado de S2, embora isso seja incomum.[93]
Síncope ou pré-síncope
Presente em 6% dos pacientes com EP.[67]
Outros fatores diagnósticos
comuns
tosse
Presente em 23% dos pacientes com EP.[67]
Na ausculta dos pulmões, você pode ouvir crepitações.
Incomuns
febre
hemoptise
Presente em 8% dos pacientes com EP.[76]
Distinga a hemoptise verdadeira do sangramento proveniente de outro lugar.
É comumente estimado que cerca de metade dos pacientes que apresentam hemoptise não têm hemoptise verdadeira. É vital fazer uma história e um exame claros e completos para distinguir isso.
O sangramento que se apresenta como hemoptise pode surgir do trato gastrointestinal, das vias aéreas superiores, da gengiva ou da epistaxe.
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