Recomendações
Urgente
Avalie os sinais de instabilidade hemodinâmica (abordagem ABCDE), pois isso pode indicar uma EP maciça/central de alto risco com alto risco de um resultado ruim.
Procure apoio sênior e encaminhe para cuidados intensivosse suspeitar de uma EP de alto risco.[67][74]
A instabilidade hemodinâmica na EP é definida como pelo menos uma das seguintes situações na apresentação:[67]
Parada cardíaca; necessidade de ressuscitação cardiopulmonar
Choque obstrutivo; pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg ou medicamentos vasoativos necessários para atingir uma PA ≥ 90 mmHg, apesar do estado de preenchimento adequado E da hipoperfusão de órgãos-alvo (estado mental alterado; pele fria e sudorética; oligúria/anúria; aumento do lactato sérico)
Hipotensão persistente; PAS < 90 mmHg ou queda da PAS ≥40 mmHg, com duração superior a 15 minutos e não causada por arritmia recente, hipovolemia ou sepse.
Se o paciente estiver em peri/parada cardíacae houver suspeita de EP, é prática comum administrar trombólise sem esperar pelos resultados das investigações, com base na discussão entre médicos seniores.
Garanta suporte respiratório precoce. Forneça oxigênio se as saturações forem < 90%.[67]
Titule o oxigênio para atingir saturações de 94% a 98% (ou 88% a 92% para pacientes com risco de insuficiência hipercápnica).[67]
Faça uma avaliação sênior urgente se a PAS estiver < 90 mmHg e a pressão venosa jugular (PVJ) estiver elevada para determinar se é necessário administrar fluidos intravenosos. Administre fluidos intravenosos se a PAS for < 90 mmHg e a PVJ não estiver elevada.[67]
Em um paciente com instabilidade hemodinâmica, diferencie urgentemente a EP de alto risco de outras causas agudas com risco de vida usando a ecocardiografia à beira do leito (a angiografia pulmonar por tomografia computadorizada de emergência [APTC] pode ser usada se o paciente estiver estável o suficiente para ser submetido a isso).[67]
Se sinais de disfunção do ventrículo direito (VD) forem observados na ecocardiografia ou se a EP for confirmada na APTC, providencie uma reperfusão primária urgente, geralmente com trombólise.
Principais recomendações
Usando a regra de critérios de descarte de embolia pulmonar (CDEP)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo: algorítimo diagnóstico da embolia pulmonarCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Apresentação
Suspeita de embolia pulmonar (EP) em um paciente com início agudo de dispneia, dor torácica pleurítica ou características de trombose venosa profunda (TVP).
Pelo menos uma dessas características está presente em 97% das pessoas com EP.[75]
Os sintomas geralmente aparecem repentinamente, em vez de gradualmente.
A dispneia é a característica de apresentação mais comume pode ser aguda e grave em uma EP central, mas geralmente é leve e transitória em uma EP periférica pequena.
Cerca de 95% dos pacientes com EP são hemodinamicamente estáveis na apresentação.
Os 5% dos pacientes com EP de alto risco (hemodinamicamente instável) terão características de hipotensão, choque ou taquicardia e podem ficar hipoxêmicos em repouso.
Um paciente com EP também pode apresentar tosse ou, mais raramente, febre ou hemoptise.[67]
Os fortes fatores de risco incluem gravidez/6 semanas após o parto; câncer ativo; cirurgia recente ou imobilização; e história de trombose venosa profunda.[67]
Avaliação da probabilidade clínica de EP
Se você tem uma baixa suspeita clínica de EP, use os Critérios de exclusão de embolia pulmonar (a regra CDEP).[76]
Se você tiver uma alta suspeita clínica de EP ou se o paciente não atender à regra CDEP, use a pontuação de Wells (ou Genebra) para categorizar o paciente como “provável de EP” (pontuação de Wells > 4) ou “improvável de EP” (pontuação de Wells ≤ 4).[67][76][77] [ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ] [ Escore de Genebra revisado para estimativa da probabilidade clínica de embolia pulmonar em adultos Opens in new window ]
Descarte a EP em pacientes hemodinamicamente estáveis que apresentam suspeita de EP usando uma combinação de avaliação de probabilidade clínica, a regra CDEP, a pontuação de Wells (ou Geneva) e o teste de dímero D (se indicado).[67]
Se um paciente tiver uma pontuação de Wells (ou Genebra) “provável de EP”, inicie a anticoagulação e marque a investigação com imagens definitivas (geralmente angiografia pulmonar por tomografia computadorizada [APTC], se disponível).
Se um paciente tiver uma pontuação de Wells (ou Geneva) "improvável de EP”, peça um dímero D. Ofereça anticoagulação se o resultado do dímero D não puder ser obtido em 4 horas.[76]
Se o nível de dímero D estiver elevado, inicie a anticoagulação e organize a APTC para confirmar ou excluir uma EP. Um nível normal de dímero D exclui com segurança a EP em um paciente que teve uma pontuação pré-teste de Wells (ou Genebra) “improvável de EP”.[76]
Confirmação diagnóstica
Confirme o diagnóstico na maioria dos pacientes usando APTC, que mostrará a visualização direta de um trombo em uma artéria pulmonar e aparecerá como um defeito de preenchimento intraluminal parcial ou completo.[67][74][76]
Evite a radiação da APTC em pacientes com suspeita de TVP concomitante usando ultrassonografia venosa de compressão de membros inferiores.[74][76]
Um exame de ventilação-perfusão (cintilografia V/Q) pode ser preferido à APTC para minimizar a exposição à radiação em certos grupos de pacientes. Este é um procedimento que poupa radiação e meio de contraste e deve ser usado em pacientes com contraindicações ou contraindicações relativas à APTC (por exemplo, alergia ao contraste, função renal anormal moderada a grave ou insuficiência renal estabelecida, pacientes jovens).[67][76]
Suspeita de EP na gravidez
Procure orientação de um médico sênior se a paciente com suspeita de EP estiver grávida.
A EP é a principal causa de mortalidade materna nos países desenvolvidos. Há um risco quatro vezes maior de tromboembolismo venoso (TEV) durante a gravidez em comparação com pessoas não grávidas. Esse risco aumenta acentuadamente no período pós-natal e é até 60 vezes maior nos 3 meses após o parto, em comparação com o risco em mulheres não grávidas.[67][78]
Os sintomas e sinais de EP podem ser menos específicos nas gestantes em comparação com as não gestantes.[74] Tenha cuidado ao interpretar a dispneia, pois é um sintoma comum na gravidez.[67]
Use os critérios YEARS em combinação com um nível de dímero D para determinar se mais imagens definitivas são necessárias.[67][79][80]
Solicite uma radiografia torácica se você suspeitar de EP. Se isso for anormal, a APTC é a opção de primeira linha para o diagnóstico definitivo de EP. Se isso for normal, a APTC ou a cintilografia V/Q deve ser considerada, dependendo da disponibilidade local.[67]
Os sintomas da EP geralmente têm um início agudo em vez de gradual.[67]
Os pacientes geralmente apresentam pelo menos um dos sintomas de dispneia, dor torácica pleurítica ou características de trombose venosa profunda (TVP).[67][76]
Dispneia
A característica de apresentação mais comum- ela está presente em 50% dos pacientes que posteriormente são diagnosticados com EP.[67]
A dispneia pode ser aguda e grave em uma EP central, mas geralmente é leve e pode ser transitória em uma pequena EP periférica.[67]
A taquipneia (frequência respiratória de ≥20 respirações por minuto) é um sinal comum em pacientes com EP aguda (21% a 39%).[4]
Practical tip
Em um paciente com insuficiência cardíaca ou doença pulmonar preexistente, o agravamento da dispneia pode ser o único sintoma presente de uma EP.[67]
dor torácica pleurítica
Observado na apresentação em 39% dos pacientes posteriormente diagnosticados com EP.[67]
A dor normalmente está localizada em um lado do peito e é improvável que seja central. Isso geralmente é causado por irritação pleural devido a êmbolos distais que causam infarto pulmonar.[81]
A EP central também pode se manifestar com dor torácica semelhante à angina, mas isso é incomum. Isso pode refletir isquemia do ventrículo direito (VD) e requer diagnóstico diferencial com síndrome coronariana aguda ou dissecção da aorta.[67]
Practical tip
É muito improvável que episódios recorrentes ou transitórios de dor torácica pleurítica com duração de minutos sejam causados por múltiplas EPs.
Características da suspeita de TVP
Tosse e hipoxemia também são comuns.
Tosse
Observado na apresentação em 23% dos pacientes posteriormente diagnosticados com EP.[67]
Hipoxemia
A hipoxemia em repouso pode ser sugestiva de uma EP maciça, enquanto a hipoxemia apenas mediante esforço é mais frequentemente associada a uma EP menor.
Practical tip
Uma saturação normal de oxigênio não exclui a EP.
Até 40% dos pacientes têm saturação arterial normal de oxigênio e 20% têm um gradiente de oxigênio alveolar-arterial normal.[67] [ Gradiente A-a Opens in new window ]
Pacientes com uma EP maciça/central, ou aqueles com uma EP menor, mas que têm comprometimento cardiorrespiratório preexistente significativo, geralmente apresentam:
Síncope ou pré-síncope
Observado na apresentação em 6% dos pacientes com EP.[67]
Hipotensão
Definida como pressão arterial sistólica < 90 mmHg.[67]
Outras características do choque[67]
Procure sinais de alteração da cognição. Agitação e sofrimento caracterizam os estágios iniciais e mais leves, enquanto a falta de resposta indica um choque mais grave e avançado.
Verifique se há extremidades frias, pele manchada ou pálida, enchimento capilar lento, pegajosidade e oligúria.
Taquicardia
Frequência cardíaca > 100 bpm.
A taquicardia é um sinal importante de uma possível EP de alto risco, mesmo na ausência de outros sinais de choque.
Características mais raras da EP:
Febre
Hemoptise
Presente em 8% dos pacientes com EP.[67]
Estima-se geralmente que cerca de metade dos pacientes que apresentam hemoptise aparente não têm hemoptise verdadeira. Em vez disso, isso pode ser epistaxe ou sangue do trato gastrointestinal, das vias aéreas superiores ou da gengiva. É vital fazer uma história e um exame claros e completos para distinguir isso.
Practical tip
É improvável que a EP seja a causa em um paciente que tenha um episódio de síncope ou pré-síncope, mas subsequentemente tenha observações normais, seja hemodinamicamente estável e não tenha nenhuma anormalidade sugestiva de EP no ECG.
Característica clínica | % de pacientes com EP confirmada posteriormente que apresentavam a característica clínica na apresentação[67] |
|---|---|
Dispneia | 50% |
dor torácica pleurítica | 39% |
Sinais de TVP (inchaço unilateral das pernas) | 24% |
Tosse | 23% |
Dor torácica subesternal | 15% |
Febre | 10% |
Hemoptise | 8% |
Síncope | 6% |
Dor unilateral nas pernas | 6% |
Seu histórico deve verificar os seguintes fatores de risco para ajudar a avaliar a probabilidade de EP e determinar se alguma EP confirmada posteriormente é provocada ou não provocada:[34][60][66][67][76]
Nenhuma causa provocadora pode ser encontrada em 30% dos pacientes.[67]
Fatores de risco fortes | Fatores de risco fracos | |
|---|---|---|
| História médica pregressa | Câncer ativo
Cirurgia recente ou hospitalização (últimos 3 meses)
Trombose venosa profunda (TVP) prévia ou atual
Gravidez e 6 semanas pós-parto[34][67][78]
| Outras comorbidades médicas significativas
Obesidade
Idade mais avançada Veias varicosas Trombofilias conhecidas
Outra
|
| História social | História de imobilização
| Viagem de longa distância Tabagismo |
| História de medicamentos | Pílula contraceptiva oral combinada
Terapia de reposição hormonal[76]
| |
| História familiar | Parente de primeiro grau com história confirmada de EP ou TVP[76] |
Evidências: Câncer como fator de risco
O câncer aumenta significativamente o risco de EP.
As evidências sugerem que o risco geral de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com câncer é quatro vezes maior do que na população em geral.[88]
Embora o maior número absoluto de episódios de TEV ocorra em pacientes com câncer de pulmão, cólon e próstata, um estudo de coorte de base populacional demonstrou que o risco relativo de TEV era maior em mieloma múltiplo, câncer cerebral e pancreático (risco 46, 20 e 16 vezes maior em comparação com controles saudáveis, respectivamente).[83]
No estágio metastático, há evidências de que o câncer de estômago, bexiga, útero, rim e pulmão também está associado a uma alta incidência de TEV.[89]
O exame físico geralmente é inespecífico, a menos que a EP seja maciça/central. No entanto, no exame, você deve verificar:
Sinais de trombose venosa profunda (TVP) concomitante. Examine os membros inferiores para detectar sensibilidade, alterações na cor e temperatura da pele e distensão venosa.[82]
Hipoxemia. Isso pode estar presente apenas no esforço em EPs menores, mas o paciente pode parecer taquipneico.[76]
Crepitações na ausculta dos pulmões.
Febre. Temperatura > 37.8°C.[3]
Practical tip
É possível que a EP e a pneumonia coexistam.
A febre pode estar presente em ambos, mas tende a ser maior (> 39°C) na pneumonia.[90]
É importante observar que a dor torácica à palpação da parede torácica ocorre em até 20% das pessoas com EP.
Portanto, não use esse achado para distinguir a dor torácica musculoesquelética da EP.[91]
Procure características de uma EP maciça/central e/ou de uma reserva hemodinâmica severamente reduzida, incluindo:
Instabilidade hemodinâmica (presente em menos de 5% dos pacientes com EP aguda)[92])[67]
Parada cardíaca; necessidade de ressuscitação cardiopulmonar
Choque obstrutivo; pressão arterial sistólica <90 mmHg ou medicamentos vasoativos necessários para atingir a PA ≥ 90 mmHg, apesar do estado de enchimento adequado E da hipoperfusão de órgãos-alvo (estado mental alterado); pele fria e sudorética; oligúria/anúria; aumento do lactato sérico[67][76]
Hipotensão persistente; pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou queda da pressão arterial sistólica ≥40 mmHg, com duração superior a 15 minutos e não causada por novo episódio de arritmia, hipovolemia ou sepse
Taquicardia (frequência cardíaca > 100 bpm). Este é um sinal importante de uma possível EP de alto risco, mesmo na ausência de outros sinais de choque
Sinais de disfunção aguda do ventrículo direito (VD).[77] O paciente pode ter uma pressão venosa jugular elevada, elevação paraesternal ou componente pulmonar acentuado de S2, embora isso seja incomum.[93]
Os sintomas e sinais da EP são inespecíficos e nenhum fator de risco individual, sintoma do paciente ou sinal clínico pode diagnosticar ou excluir definitivamente a EP.[67]
A avaliação da probabilidade clínica é, portanto, uma etapa fundamental na abordagem diagnóstica.
Avalie a probabilidade clínica de EP em pacientes hemodinamicamente estáveis usando uma combinação dos critérios de exclusão de embolia pulmonar (a regra CDEP), a pontuação de Wells (ou Genebra) e o teste de dímero D, se indicado.[67][76] [ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ] [ Escore de Genebra revisado para estimativa da probabilidade clínica de embolia pulmonar em adultos Opens in new window ]
Essa abordagem baseada em probabilidade minimiza o uso desnecessário de angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) potencialmente prejudicial em pacientes com baixa probabilidade de EP.[94]
Se você tem uma baixa suspeita clínica de EP, use a regra CDEP.[76]
A EP pode ser efetivamente descartada em qualquer paciente que atenda à regra CDEP.[74]
Se você tiver uma alta suspeita clínica de EP ou se o paciente não atender à regra CDEP, use a pontuação de Wells (ou Geneva) para categorizar o paciente como “provável de EP” ou “improvável de EP”. Uma abordagem alternativa é usar o dímero D ajustado à idade para pacientes com mais de 50 anos. Siga os protocolos locais.[67][76]
Inicie a anticoagulação e providencie a APTC para qualquer paciente do grupo “provável de EP”.
Critérios de exclusão de embolia pulmonar (a regra CDEP)
Se você tem uma baixa suspeita clínica de EP, aplique a regra CDEP.[76]
Nenhuma investigação adicional é indicada se um paciente atender à regra CDEP (uma EP pode ser efetivamente descartada). O risco de EP é considerado menor do que o risco do teste.[74]
Solicite o teste de dímero D para qualquer paciente em que a regra CDEP não descarte a EP (ou seja, um ou mais critérios não atendidos).[95]
A regra CDEP é:[96]
Idade <50 anos
Frequência cardíaca < 100 bpm
SaO 2 no ar ambiente ≥ 95%
Sem inchaço unilateral nas pernas
Sem hemoptise
Nenhuma cirurgia ou trauma recente (≤ 4 semanas atrás, exigindo tratamento com anestesia geral)
Sem EP ou TVP prévias
Sem uso de hormônios (contraceptivos orais, reposição hormonal ou hormônios estrogênicos usados em pacientes do sexo masculino ou feminino).
Esteja ciente de que a regra CDEP não foi validada em pessoas com COVID-19.[76]
Evidência: a regra CDEP
O uso da regra CDEP pode ajudar a evitar uma investigação excessiva quando a suspeita clínica de EP é baixa.
O UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda considerar o uso da regra CDEP para determinar se outras investigações são necessárias quando há uma baixa suspeita clínica de EP (com base na história, exame e investigações iniciais, como ECG e radiografia torácica) e outros diagnósticos são viáveis. Essa recomendação é baseada em uma revisão de evidências do NICE de 2020 que avaliou a precisão do diagnóstico da regra CDEP.[97]
A revisão de evidências incluiu 7 estudos (1 ensaio clínico randomizado e controlado de grande porte [ECRC; pessoas com probabilidade muito baixa de EP antes do teste, n = 1916] e 6 estudos de precisão diagnóstica [n = 5690]).
Todos os estudos de precisão diagnóstica foram coortes prospectivas; no entanto, o desempenho da regra CDEP foi frequentemente avaliado retrospectivamente nesses estudos.
A evidência foi de baixa a muito baixa qualidade, conforme avaliada pelo GRADE, devido à falta de caráter cego dos avaliadores (em alguns dos estudos de precisão diagnóstica) e dos médicos (no ECRC). Também houve alta heterogeneidade nos estudos de acurácia diagnóstica e imprecisão muito grave (devido às taxas de eventos muito baixas em ambos os grupos) no ECRC.
A metanálise dos estudos de precisão do teste diagnóstico descobriu que um resultado negativo da regra CDEP era indicativo de uma diminuição moderada na probabilidade de alguém com suspeita clínica de EP ter uma EP confirmada (razão de probabilidade negativa = 0.21 [IC 95% 0.14 a 0.30]). A sensibilidade da CDEP foi de 0.95 (IC 95% 0.91 a 0.98) e a especificidade foi de 0.23 (IC 95% 0.12 a 0.37).
Uma análise de sensibilidade, excluindo os dois estudos de precisão diagnóstica com alto risco de viés, teve resultados muito semelhantes.
O cluster ECRC não encontrou diferença na mortalidade, falha na estratégia diagnóstica e eventos hemorrágicos graves quando a CDEP foi usada no início da via diagnóstica para descartar EP em comparação com quando não foi. O tempo médio de permanência no departamento de emergência foi significativamente menor com a regra CDEP (diferença mediana 37 minutos a menos, intervalo interquartil de 4 minutos a 68 minutos a menos).
Os resultados acima, juntamente com as evidências do modelo econômico diretriz, apoiaram uma recomendação fraca de considerar o uso da regra CDEP quando há uma baixa suspeita clínica de EP para decidir quais pacientes de baixo risco se beneficiariam de testes adicionais.
O comitê de diretrizes concordou que, com base nas populações dos estudos incluídos, um baixo risco de EP poderia ser definido como uma probabilidade estimada de EP < 15% com base na avaliação clínica e na possibilidade de um diagnóstico alternativo.
Pacientes com risco intermediário ou alto de EP não necessitam da aplicação da regra CDEP, pois o resultado não influenciará a necessidade de exames adicionais.
Pontuação de Wells
Se uma paciente não gestante com suspeita de EP estiver hemodinamicamente estável, use a pontuação de Wells (ou Genebra) para avaliar a probabilidade clínica de EP e orientar as investigações.[67][76][77]
A pontuação de Wells é uma ferramenta de decisão clínica desenvolvida para ajudar a orientar a avaliação clínica de pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita de EP aguda.[98] [ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ]
A pontuação de Wells de dois níveis categoriza os pacientes como “EP provável” (pontuação > 4) ou “EP improvável ” (pontuação ≤ 4).[67][76][77]
Também está disponível uma versão simplificada, na qual cada critério obtém um único ponto. Uma pontuação total de 0-1 é categorizada como "EP improvável" e uma pontuação de ≥2 é categorizada como "EP provável".
Uma iteração anterior de três níveis da pontuação de Wells (em que os pacientes são categorizados em probabilidades clínicas baixas, moderadas ou altas de EP) foi usada, mas a pontuação de dois níveis é geralmente preferida.[67]
Critério | Pontuação de Wells original (pontos) |
|---|---|
Sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP) (mínimo de edema dos membros inferiores e dor à palpação das veias profundas) | 3 |
O diagnóstico alternativo é menos provável do que a EP | 3 |
Embolia pulmonar (EP) prévia ou trombose venosa profunda (TVP) | 1.5 |
Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm) | 1.5 |
Cirurgia (últimas 4 semanas) ou imobilização por > 3 dias | 1.5 |
Hemoptise | 1 |
Câncer ativo | 1 |
Practical tip
A pontuação de Wells é comumente usada no Reino Unido, mas uma alternativa chamada pontuação de Genebra também está disponível.
Escolha qual pontuação usar com base nos protocolos locais.
Não use as pontuações de Wells ou Genebra durante a gravidez.Veja Suspeita de EP na gravidez abaixo.
EP provável (pontuação de Wells > 4)
Administre anticoagulação urgente a qualquer paciente com pontuação de Wells > 4 (a menos que seja contraindicado) enquanto aguarda a investigação com imagem definitiva (APTC, se disponível).[67]
Se a anticoagulação for contraindicada, esses pacientes precisarão de monitoramento rigoroso para observar sinais de deterioração cardiorrespiratória. Priorize esses pacientes para investigação urgente, que pode incluir uma ecocardiografia urgente para avaliar a função ventricular direita, bem com a APTC para confirmar ou descartar uma EP.
Não realize o teste de dímero D se a pontuação de Wells de um paciente o colocar na categoria “EP provável”, pois a imagem é necessária, independentemente de um valor negativo de dímero D.[67][74]
EP improvável (pontuação de Wells ≤ 4)
Solicite o teste de dímero D para todos os pacientes com uma pontuação de Wells ≤ 4.[76]
Se o resultado do dímero D não estiver disponível em 4 horas, ofereça anticoagulação (a menos que seja contraindicado).[76]
Pontuações de Wells versus Genebra
As pontuações de Wells e Genebra têm sensibilidade e especificidade semelhantes.
Em uma revisão sistemática, a EP foi confirmada em 12% dos pacientes classificados como “EP improvável” e em 50% dos pacientes classificados como “EP provável ”.[99]
Nenhuma das pontuações de Wells ou Genebra se mostrou superior à outra. No entanto, a pontuação de Genebra é baseada apenas em termos clínicos objetivos e pode ser mais reproduzível, enquanto a de Wells inclui um julgamento subjetivo sobre se um diagnóstico alternativo sugere uma menor probabilidade de EP.[67]
A sensibilidade das pontuações de Wells e Genebra variou de 88% a 96% e a especificidade de 48% a 53% quando cada ferramenta de decisão clínica foi validada em um conjunto de dados de atenção primária.[100]
Exames laboratoriais
dímero D
Pacientes não gestantes
Use um escore de probabilidade clínica para determinar se um paciente precisa do teste de dímero D.
Solicite o teste de dímero D em qualquer paciente hemodinamicamente estável cuja pontuação de Wells (ou Genebra)os classifique como “EP improvável”.Uma abordagem alternativa é usar o dímero D ajustado à idade para pacientes com mais de 50 anos.[67][74][76] Siga os protocolos locais.
Ofereça anticoagulação (a menos que seja contraindicado) se o resultado do dímero D não puder ser obtido dentro de 4 horas.[76]
Não use o teste de dímero D em pacientes cuja pontuação de Wells (ou Genebra) os classifique como “EP provável”, pois um resultado negativo não eliminará a necessidade de imagens adicionais.[74]
Um nível plasmático normal de dímero D (normalmente < 500 ng/mL, mas verifique o limite local) descarta com segurança a EP em pacientes com uma probabilidade pré-teste de EP improvável e nenhuma investigação adicional é necessária.[67][74][76] O risco de EP dentro de 3 meses é <1% nesses pacientes.[101]
Se um paciente tiver um nível elevado de dímero D, inicie a anticoagulação (a menos que seja contraindicado) e providencie a angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) para confirmar ou descartar a EP (a menos que haja suspeita de trombose venosa profunda concomitante).[67][74][76]
O teste de dímero D é altamente sensível (>95%) em pacientes cuja probabilidade pré-teste indica que a EP é improvável.[74] No entanto, sua especificidade é baixa e pode diminuir ainda mais com o aumento da idade do paciente.[74] O uso de um nível de dímero D ajustado por idade pode melhorar o desempenho do teste de dímero D em pacientes com mais de 50 anos.[67][76]
Evidência: dímero D ajustado por idade
Os limites de dímero D ajustados por idade aumentam a especificidade.
Uma metanálise de 13 estudos e 12.497 pacientes sem alta probabilidade clínica de EP antes do teste descobriu que o uso de limites de dímero D ajustados por idade para pacientes com mais de 50 anos (idade × 10 ng/mL) manteve uma sensibilidade para EP acima de 97%, enquanto aumentou significativamente a especificidade.[102]
Em pacientes com câncer, o uso de um ponto de corte de dímero D ajustado por idade dobrou a proporção de pacientes nos quais a EP poderia ser descartada pela regra de decisão clínica e pelo dímero D, sem a necessidade de imagens.[103]
Pacientes gestantes
Solicite o teste do dímero D em todas as pacientes grávidas com suspeita de EP; use o resultado do dímero D em combinação com os critérios YEARS para avaliar a probabilidade clínica de EP. Os critérios do YEARS são:[67][79][80]
Sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP)
Hemoptise
A EP é o diagnóstico mais provável.
A EP pode ser descartada com segurança se:[79][80]
Nenhum dos critérios YEARS foi atendido e o nível de dímero D é < 1000 ng/mL
≥1 dos critérios YEARS são atendidos e o nível de dímero D é < 500 ng/mL.
Inicie a anticoagulação (a menos que seja contraindicado) e providencie imagens definitivas para confirmar ou descartar a EP (a menos que haja suspeita de trombose venosa profunda [TVP] concomitante) se:[79][80]
Nenhum dos critérios YEARS é atendido e o nível de dímero D é ≥1000 ng/mL
≥1 dos critérios YEARS são atendidos e o nível de dímero D é ≥500 ng/mL.
Practical tip
Solicite uma ultrassonografia venosa de compressão de membros inferiores se houver suspeita de TVP simultânea, pois isso pode evitar o uso de APTC.[79]
Practical tip
Lembre-se de que o nível de dímero D é uma variável contínua.
Um dímero D baixo não significa nenhum risco de EP e um dímero D ligeiramente maior não significa um aumento gradual no risco de EP.
O valor limite (verifique qual valor é usado pelo laboratório local) é o ideal para equilibrar sensibilidade e especificidade.
Na prática, muitas pessoas têm um dímero D elevado sem ter uma EP.
Hemograma completo
Pode indicar trombocitopenia ou anemia. Esses pacientes correm um risco aumentado de complicações por sangramento ao tomar um anticoagulante.
A terapia com heparina pode ser associada à trombocitopenia induzida por heparina; meça a contagem de plaquetas no início do estudo e regularmente durante o tratamento.
Também pode indicar trombocitemia ou policitemia, que aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV).
Ureia e eletrólitos
Verifique a função renal basal. As doses de alguns anticoagulantes (por exemplo, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) podem precisar de ajustes em pacientes com função renal anormal.[76]
Os resultados da função renal também podem ser usados para orientar as investigações. Por exemplo, o uso de APTC em pacientes com função renal anormal grave pode causar nefropatia induzida por contraste.
Exames de coagulação
Solicite a razão normalizada internacional (INR), tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). Eles são necessários para estabelecer valores basais antes de iniciar a anticoagulação.
Também auxiliam nas decisões sobre a segurança e a escolha da anticoagulação inicial.[76]
Testes da função hepática
TFHs anormais podem influenciar a escolha da anticoagulação.
Gasometria arterial
Não realize uma gasometria arterial se as saturações de oxigênio estiverem dentro da faixa normal no ar ambiente.
Considere a gasometria arterial em pacientes com baixas saturações de oxigênio. No entanto, esteja ciente de que é de utilidade diagnóstica muito limitada, isoladamente ou em combinação com outras variáveis clínicas, na suspeita de EP.[104]
Evidência: Papel da gasometria arterial
A gasometria arterial tem um papel limitado no diagnóstico de EP.
Uma PaO 2 < 80 mmHg (10.7 kPa), uma PaCO 2 < 36 mmHg (4,6 kPa) ou um gradiente alveolar-arterial anormal (a–AO2) não são preditivos de EP em pacientes com suspeita de EP.[104] [ Gradiente A-a Opens in new window ]
Em pacientes com suspeita de EP aguda com resultados normais de gasometria arterial, a EP não pôde ser excluída em 38% daqueles sem doença cardiopulmonar ou em 14% dos que tinham doença cardiopulmonar preexistente.[105]
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
Biomarcadores cardíacos
Os biomarcadores cardíacos troponina de alta sensibilidade (I ou T), fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) ou peptídeo natriurético tipo B (BNP) não são usados no diagnóstico de EP.[106]
Eles podem ser usados em combinação com a pontuação de estratificação de risco (a pontuação completa do Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar [PESI] ou sua versão simplificada sPESI) para auxiliar na avaliação prognóstica de pacientes com EP confirmada ou altamente suspeita, particularmente para orientar decisões sobre alta precoce dos pacientes de baixo risco.[67]
Meça um biomarcador cardíaco em um paciente com EP confirmada ou altamente suspeita (dímero D positivo ou pontuação de Wells > 4) se:[67][106]
A estratificação de risco coloca o paciente no grupo de risco intermediário (PESI III-IV ou sPESI ≥1)[67]
ou
A estratificação de risco coloca o paciente no grupo de baixo risco (PESI I-II ou sPESI 0) E todos os seguintes critérios são atendidos:
A disfunção incidental do ventrículo direito (VD) foi identificada na APTC ou na ecocardiografia realizada como parte da investigação diagnóstica
E
O paciente é considerado potencialmente adequado para tratamento ambulatorial[106]
Não use rotineiramente para estratificar os pacientes de risco.
Procure uma avaliação sênior se houver um achado incidental de uma troponina elevada em um paciente com EP de baixo risco (PESI I ou II/sPESI 0).
Uma causa alternativa para o aumento da troponina deve ser considerada.[106]
Para obter mais detalhes sobre a estratificação de risco, consulte Recomendações de tratamento.
Evidência: Biomarcadores cardíacos
Biomarcadores cardíacos elevados predizem um desfecho pior.
Foi relatado que níveis elevados de troponina plasmática na internação estão associados a um pior prognóstico.
Uma metanálise abrangendo um total de 1985 pacientes mostrou concentrações elevadas de troponina I ou T cardíaca em aproximadamente 50% dos pacientes com EP aguda. Concentrações elevadas de troponina foram associadas a maior mortalidade em pacientes não selecionados e em pacientes hemodinamicamente estáveis.[107]
O uso de valores de corte de troponina T de alta sensibilidade ajustados por idade (≥14 picogramas/mL para pacientes com idade entre < e 75 anos e ≥45 picogramas/ml para aqueles com idade ≥ 75 anos) pode melhorar ainda mais o valor preditivo negativo desse biomarcador.[108]
Níveis baixos de BNP ou NT-proBNP podem identificar pacientes com um desfecho favorável no curto prazo com base em seu alto valor preditivo negativo.[109]
Os níveis plasmáticos de BNP e NT-proBNP refletem a gravidade do comprometimento hemodinâmico e (presumida) da disfunção do VD na EP aguda. A sobrecarga de pressão do ventrículo direito está associada ao aumento do estiramento miocárdico, o que leva à liberação de BNP ou NT-proBNP e, portanto, ao aumento dos níveis plasmáticos.[67]
Uma metanálise descobriu que 51% dos 1132 pacientes não selecionados com EP aguda tinham concentrações elevadas de BNP ou NT-proBNP na internação. Esses pacientes tinham um risco de 10% de morte precoce e um risco de 23% de um resultado adverso.[110]
Exames por imagem
radiografia torácica
A ressonância magnética não é diagnóstica de EP, mas pode ser útil para apoiar o diagnóstico e é importante para descartar outras causas.
Geralmente é normal em um paciente com EP, mas uma ressonância magnética anormal não descarta a EP.
Em um paciente com EP, isso pode mostrar:[76]
Atelectasia
Derrame pleural
Elevação da cúpula diafragmática.
Practical tip
O infarto pulmonar secundário à EP pode ser difícil de distinguir da pneumonia na radiografia torácica.
eletrocardiograma (ECG)
Um ECG não é diagnóstico de EP, mas pode ser útil para apoiar o diagnóstico de EP ou descartar outras causas.
Um ECG normal não exclui uma EP.[76]
Os sinais de ECG que podem estar presentes em um paciente com EP incluem:[67][74][111][112]
ritmo sinusal normal
Taquicardia sinusal
Novo bloqueio de ramo direito (completo ou incompleto)
Padrão QR em V1
Padrão S1Q3T3
Inversão de onda T em V1-V4
Migração do segmento ST de V1 a V4
Arritmias atriais, mais frequentemente fibrilação atrial
Anormalidades inespecíficas do segmento ST e da onda T
Desvio do eixo direito
P pulmonale.
Evidência: ECG
Alguns sinais de ECG são preditores de um desfecho ruim.
Uma revisão sistemática e uma metanálise analisaram o valor do uso do ECG na previsão da deterioração clínica e da mortalidade na EP aguda.
Ela descobriu que os sinais de ECG que eram bons preditores de um desfecho ruim incluíam S1Q3T3, bloqueio completo do ramo direito, inversão da onda T, desvio do eixo direito e fibrilação atrial.[111]
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC)
A APTC é a investigação preferida para a confirmação definitiva da EP.
O diagnóstico é confirmado pela visualização direta de um trombo em uma artéria pulmonar, que aparece como uma falha de enchimento intraluminal parcial ou completa.
A APTC é indicado em:
Pacientes com suspeita de EP que são hemodinamicamente instáveis no momento da apresentação (desde que a APTC esteja imediatamente disponível e o paciente esteja bem o suficiente para se submeter a ela - na prática, esse geralmente não é o caso e a ecocardiografia é usada em seu lugar)
Pacientes classificados como “EP provável” com base na pontuação de Wells (ou Genebra)
Pacientes classificados como “EP improvável” com base na pontuação de Wells ou Genebra, mas que têm um teste de dímero D positivo[76]
Pacientes que estão grávidas com suspeita de EP e têm uma radiografia torácica inicial anormal.[67]
Evite APTC, se possível, em pacientes mais jovens, especialmente se a EP puder ser descartada por outros métodos não invasivos com menor exposição à radiação.[94]
A EP não precisa ser confirmada na APTC antes da alta em pacientes de baixo risco (pontuação do Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar [PESI] I-II ou PESI simplificada [sPESI] 0) que são adequados para tratamento ambulatorial, mas deve ser realizada em 24 horas (se disponível).[106]
Evidência: riscos da APTC
A APTC deve ser usada criteriosamente para garantir que os benefícios superem os riscos.
A radiação da TC é considerada um fator de risco para câncer.
Em um estudo, descobriu-se que uma coorte de crianças com exposição à tomografia computadorizada apresentou uma incidência significativamente maior de leucemia e tumores cerebrais mais tarde na vida.[74]
No entanto, a tecnologia da TC evoluiu e várias técnicas agora podem reduzir a exposição à radiação sem comprometer a qualidade da imagem, principalmente em mulheres grávidas.[113][114]
Tanto a exposição materna quanto fetal à radiação é baixa usando técnicas de imagem modernas; as doses de radiação fetal estão bem abaixo do limite associado às complicações da radiação fetal e o efeito no risco de câncer materno é insignificante (o risco de câncer ao longo da vida é supostamente aumentado em um fator de 1.0003 a 1.0007).[113][114][115][116][117][118][119][120]
Portanto, não evite a APTC com base no risco de câncer materno.[67]
O corante de contraste usado na APTC para a avaliação da EP pode causar nefropatia.
Em um estudo prospectivo, 174 pacientes foram submetidos à APTC, que demonstrou EP aguda em 7%. Cerca de 12% desenvolveram nefropatia induzida por contraste, incluindo um paciente com EP aguda. O desenvolvimento de nefropatia induzida por contraste foi associado a um risco aumentado de função renal anormal grave ou insuficiência renal estabelecida e morte nos 45 dias subsequentes.[121]
Exames de imagens repetidos são comuns, o que pode aumentar esses riscos.
Em um estudo realizado em um grande centro acadêmico, pelo menos um terço dos pacientes do departamento de emergência que tiveram APTC para a avaliação da EP foram submetidos a outra tomografia computadorizada pelo mesmo motivo em 5 anos.[122]
O uso mais difundido de APTC pode levar ao diagnóstico exagerado de EPs subsegmentares, que geralmente têm pouco significado clínico.
O valor diagnóstico e o significado clínico dos defeitos subsegmentares identificados na APTC continuam sendo calorosamente debatidos.[67][123]
As evidências sugerem que houve pouca ou nenhuma mudança associada nos resultados dos pacientes, apesar do aumento do uso de APTC. Acredita-se que isso se deva ao aumento da identificação de EPs menos graves (como EPs subsegmentares) que não teriam sido diagnosticados anteriormente e que podem não ser clinicamente relevantes.[123][124][125][126]
Não há evidências para apoiar as decisões sobre o tratamento ou não de pacientes com EP incidental detectada pela APTC, embora provavelmente devam ser tratados se tiverem câncer e coágulo proximal.[67][123][127]
O uso excessivo potencialmente inadequado da APTC resulta em riscos aumentados para os pacientes, bem como em custos mais altos.[74]
Evidência: valor preditivo da APTC
O valor preditivo da APTC depende da probabilidade de EP antes do teste.
O estudo PIOPED II destacou a influência da probabilidade clínica no valor preditivo da APTC.[128]
O valor preditivo negativo para EP de uma APTC negativa dependeu da probabilidade clínica pré-teste de EP, conforme avaliado pela pontuação de Wells (96% para aqueles com uma pontuação de Wells pré-teste baixa e 89% para aqueles com uma pontuação de probabilidade intermediária, mas apenas 60% para aqueles com uma pontuação de Wells de alta probabilidade - com base na pontuação de Wells de três níveis)
Por outro lado, o valor preditivo positivo de uma APTC positiva foi alto (92% a 96%) em pacientes com uma pontuação de Wells pré-teste de probabilidade intermediária ou alta, mas apenas 58% naqueles com uma pontuação pré-teste de baixa probabilidade.
Portanto, os médicos devem ser particularmente cautelosos em caso de discrepância entre o julgamento clínico e o resultado da APTC. No entanto, uma APTC normal descarta uma EP em um paciente cuja pontuação pré-teste de Wells (ou Genebra) os classificou como EP improvável.[67]
Ecocardiografia
Use ecocardiografia à beira do leito para pacientes hemodinamicamente instáveis com suspeita de EP que não podem se submeter à APTC (por exemplo, se a APTC não estiver imediatamente disponível ou se o paciente não estiver bem para ser transferido).
A ecocardiografia também pode identificar importantes causas alternativas de choque, como tamponamento pericárdico, disfunção valvular aguda, disfunção grave do ventrículo esquerdo (VE) global ou regional, dissecção da aorta ou hipovolemia.
Não use ecocardiografia rotineiramente em pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita de EP.
Os achados na EP incluem:[67]
Padrão anormal de ejeção do VD (chamado “sinal 60-60”)
Contratilidade reduzida da parede livre do VD em comparação com o ápice do VD ("sinal de McConnell")[67]
Dilatação do VD e hipocinesia
Diâmetro VD/diâmetro VE >0,9
Achatamento do septo interventricular e movimento paradoxal do septo esquerdo
Presença de regurgitação tricúspide
Presença de hipertensão pulmonar (pico de velocidade do jato tricúspide >2.6 m/s e perda do colapso respiratório da veia cava inferior)
Trombos móveis do coração direito podem ser detectados por ecocardiografia transtorácica ou transesofágica (ou por angiotomografia) em menos de 4% dos pacientes não selecionados com EP. Esse achado confirma essencialmente o diagnóstico de EP e está associado à disfunção do VR e à alta mortalidade precoce.[67]
Practical tip
Uma ecocardiografia negativa não descarta a EP.[67]
O valor preditivo negativo relatado para EP é de 40% a 50%.
A avaliação da função do VD na ecocardiografia não é obrigatória para a identificação de pacientes de baixo risco que sejam adequados para tratamento ambulatorial.[106]
No entanto, se tiver sido realizada como parte da investigação diagnóstica de EP e mostrar evidências de disfunção do VD, considere medir um biomarcador cardíaco para estratificar ainda mais o risco do paciente.
Ultrassonografia venosa de compressão de membros inferiores
Use a ultrassonografia venosa de compressão de membros inferiores para investigar pacientes com suspeita de trombose venosa profunda (TVP) concomitante.
O achado de uma TVP proximal em pacientes com suspeita de EP é considerado suficiente para iniciar o tratamento anticoagulante sem investigação adicional.[67]
Evidência: ultrassonografia
A ultrassonografia de membros inferiores tem alta sensibilidade/especificidade para TVP.
A ultrassonografia venosa de compressão de membros inferiores tem uma sensibilidade >90% e uma especificidade de aproximadamente 95% para TVP sintomática e mostra uma TVP em 30% a 50% dos pacientes com EP.[67]
cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q)
A cintilografia V/Q está sendo cada vez mais usada como uma alternativa à APTC, particularmente em pacientes que têm uma contraindicação para APTC (como função renal anormal ou alergia ao contraste).[67][74][76][129]
A V/Q pode ser preferida à APTC em alguns grupos de pacientes para evitar radiação desnecessária, particularmente em pacientes mais jovens, nos quais a APTC pode aumentar o risco de câncer ao longo da vida.[67][74] Também pode ser usada em pacientes grávidas que tenham uma radiografia torácica inicial normal.
Uma V/Q SPECT (tomografia computadorizada por emissão de fóton único) é comumente usada; uma cintilografia planar V/Q é uma alternativa se não estiver disponível.[76]
Practical tip
A cintilografia V/Q é de uso limitado em pacientes com doença pulmonar subjacente significativa, insuficiência ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca congestiva.[67]
Evidência: descartando a EP com uma cintilografia V/Q
Para pacientes com suspeita de EP que não podem se submeter à APTC, as diretrizes recomendam uma V/Q SPECT (tomografia computadorizada por emissão de fóton único) ou uma cintilografia planar V/Q como alternativa; no entanto, as evidências são limitadas.
A diretriz de doenças tromboembólicas venosas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) de 2020 recomenda um exame APTC como imagem de primeira linha em pessoas com suspeita de EP e uma pontuação de Wells >4.[76] Para pessoas com alergia a meios de contraste, com função renal anormal grave ou com alto risco de irradiação, o NICE recomenda avaliar a adequação de um V/Q SPECT ou de uma cintilografia planar V/Q (se o V/Q SPECT não estiver disponível) como alternativa.
O NICE identificou um ensaio clínico randomizado (n = 1417) comparando a cintilografia V/Q com APTC em pacientes nos quais o TEV foi inicialmente descartado.[76][130]
Houve uma possível diminuição clinicamente importante na mortalidade em pacientes que receberam um exame APTC em comparação com a cintilografia V/Q (RR 0.62 [IC 95% 0.34 a 1.11], efeito absoluto 19 a menos por 1000 [de 32 a menos para 5 a mais], evidência de qualidade moderada conforme avaliado pelo GRADE).
No entanto, não houve diferença nos eventos sintomáticos de EP ou TVP proximal (RR 0.36 [IC 95% 0.07 a 1.79], efeito absoluto 6 a menos por 1000 [de 9 a menos para 8 a mais], GRADE baixo).
Cinco estudos diagnósticos foram identificados para cintilografias V/Q; um desses estudos avaliou a precisão diagnóstica da cintilografia planar V/Q pulmonar e da V/Q SPECT.[76]
A sensibilidade e a especificidade das cintilografias planares V/Q variaram de 41% a 100% e 72% a 97%, respectivamente. No entanto, alguns estudos tiveram um alto número de exames não diagnósticos ou indeterminados que foram excluídos da análise do estudo, fazendo com que a cintilografia planar V/Q parecesse mais eficaz (GRADE muito baixo).
Um pequeno estudo (n = 41) calculou a sensibilidade e especificidade da V/Q SPECT em 100% e 87%, respectivamente (GRADE muito baixo). No entanto, cinco exames indeterminados não foram contabilizados na análise, então a precisão pode ter sido superestimada.[131]
A diretriz da European Society of Cardiology (ESC) de 2019 também afirma que a APTC é a imagem de escolha, com a cintilografia planar V/Q ou V/Q SPECT como alternativa.[67] A ESC observa que a evidência da V/Q SPECT é limitada porque:
A maioria dos estudos é retrospectiva
Alguns estudos incluem a próprio SPECT no padrão de referência
Os critérios diagnósticos para EP variam entre os estudos
A técnica de escaneamento ideal não foi validada.
A EP é a principal causa de mortalidade materna nos países desenvolvidos.[67][78]
Há um risco quatro vezes maior de tromboembolismo venoso (TEV) durante a gravidez em comparação com mulheres não grávidas e isso é relativamente igual nos três trimestres.
Esse risco aumenta acentuadamente no período pós-natal e é até 60 vezes maior nos 3 meses após o parto, em comparação com o risco em mulheres não grávidas.
Os sintomas e sinais de EP podem ser menos específicos em mulheres grávidas.[74]
Tenha cuidado ao interpretar a dispneia, pois é um sintoma comum na gravidez.[67]
Se você suspeitar de EP em uma paciente grávida, procure orientação de um médico sênior.
Não use a pontuação de Wells (ou Genebra) na gravidez - elas não são preditoras confiáveis da probabilidade de EP. Em vez disso, use os critérios YEARS em combinação com um nível de dímero D para determinar se mais imagens definitivas são necessárias.[79][80]
Use ultrassom de compressão de membros inferiores se houver suspeita de trombose venosa profunda (TVP) concomitante. Alguns centros agora defendem a ultrassonografia bilateral dos membros inferiores, mesmo que não haja sinais clínicos de trombose venosa profunda.
Se não houver suspeita de TVP simultânea, solicite uma radiografia torácica.[67] Se a radiografia torácica for:
Anormal: a angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) é a opção de primeira linha para o diagnóstico definitivo de EP, após outras causas de sintomas torácicos terem sido consideradas[67]
Normal: use a APTC ou a cintilografia V/Q com base na disponibilidade e nos protocolos locais.[67]
Evidência: escores de probabilidade clínica na gravidez
O algoritmo YEARS (critérios YEARS combinados com um nível de dímero D) pode descartar com segurança a EP em pacientes grávidas sem a necessidade de imagens definitivas.
Anteriormente, a imagem avançada era o único método validado para descartar a EP em pacientes grávidas.[80]
No entanto, surgiram evidências que mostram que a estratificação de risco pode ser usada para descartar com segurança a EP em pacientes grávidas sem imagens definitivas.[79][80]
Um estudo avaliou o algoritmo Righini, que compreendeu a pontuação de Genebra revisada, ultrassonografia das pernas, APTC e/ou cintilografia V/Q e nível de dímero D. Nenhum dos 367 pacientes nos quais a EP foi excluída teve TEV sintomático durante o período de acompanhamento de 3 meses, e a EP foi excluída em 11,6% dos pacientes sem imagem, todos os quais provavelmente teriam recebido imagens de outra forma.[132]
O algoritmo YEARS se compara favoravelmente com o algoritmo Righini. Em um estudo com 498 pacientes, apenas um paciente no qual a EP foi excluída foi diagnosticado com TVP no acompanhamento de 3 meses. Nenhum paciente foi diagnosticado com EP durante esse período. O algoritmo YEARS foi mais eficiente do que o algoritmo Righini, e a imagem foi evitada em 65% dos pacientes inscritos no primeiro trimestre, 46% no segundo trimestre e 32% no terceiro trimestre.[80]
Em uma análise post-hoc mais recente de 371 pacientes, o algoritmo YEARS descartou com segurança a EP em todos os pacientes que atenderam aos critérios de descarte da EP.[79]
Faltam dados sobre a validade da pontuação de Wells na gravidez.
Uma série retrospectiva de 125 gestantes que foram encaminhadas para APTC mostrou que nenhuma paciente com uma pontuação inicial de Wells <6 teve EP.[133]
Uma EP não provocada é uma EP em um paciente que não teve nenhum fator de risco precipitante transitório preexistente nos últimos 3 meses.[76]
Os fatores de risco precipitantes incluem: cirurgia; trauma; imobilidade significativa (ficar na cama, incapaz de andar sem ajuda ou passar uma proporção substancial do dia na cama ou em uma cadeira); gravidez ou puerpério; uso de contraceptivos orais/terapia de reposição hormonal).
Uma EP não provocada pode sugerir uma condição subjacente, portanto, investigações adicionais às vezes são necessárias.
Câncer não diagnosticado
Em qualquer paciente diagnosticado com EP não provocada que não seja conhecido por ter câncer:[76]
Revise a história médica
Revise os exames de sangue basais, incluindo hemograma completo, função renal e hepática, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Ofereça um exame físico.
Não ofereça investigações adicionais sobre câncer para pacientes com EP não provocada, a menos que tenham sinais ou sintomas clínicos relevantes.[76]
Evidência: triagem de câncer
As evidências que sustentam a tiragem de câncer não diagnosticado após tromboembolismo venoso não provocado são inconclusivas.
Uma estratégia de triagem proposta no estudo SOMIT incluiu tomografia computadorizada pélvica e abdominal combinada com mamografia e citologia do escarro. Essa foi recomendada como a abordagem mais eficaz e menos prejudicial para os pacientes.
No entanto, nenhum benefício de sobrevida em 5 anos foi encontrado quando essa abordagem foi comparada com a avaliação clínica básica.[134][135]
Teste de trombofilia
Considere o teste de trombofilia hereditária em pacientes que não têm um fator de risco identificável e têm um parente de primeiro grau que teve um TEV, se for planejado interromper a anticoagulação.[76]
Não ofereça rotineiramente testes de trombofilia a parentes de primeiro grau de pessoas com história de EP e trombofilia.[76][136]
Considere o teste de anticorpos antifosfolipídeos em pacientes que tiveram uma EP não provocada, se for planejado interromper o tratamento de anticoagulação.[76]
Practical tip
Esteja ciente de que os testes para trombofilia hereditária e anticorpos antifosfolipídeos podem ser afetados pela anticoagulação; pode ser necessário aconselhamento especializado.[76]
Biomarcadores
Evidências mostram que certos biomarcadores podem ser úteis na avaliação do prognóstico na EP. Isso inclui: proteína ligadora de ácidos graxos do tipo cardíaco (H-FABP), lactato, lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos, cistatina C, creatinina e vasopressina. No entanto, eles não são amplamente utilizados na prática clínica.[67]
Esses biomarcadores foram combinados com parâmetros clínicos para formar ferramentas de pontuação de prognóstico (por exemplo, o escore Bova), embora as implicações para o tratamento do paciente permaneçam obscuras.[67]
Teste de dímero D no local de atendimento
O teste de dímero D no local de atendimento pode ser cada vez mais usado se as instalações laboratoriais não estiverem imediatamente disponíveis (por exemplo, na comunidade para evitar o envio de um paciente ao hospital e particularmente em áreas remotas onde o acesso aos cuidados de saúde é limitado). No entanto, os ensaios no local de atendimento têm menor sensibilidade e valor preditivo negativo em comparação com os testes de dímero D baseados em laboratório. Portanto, o teste de dímero D no local de atendimento só deve ser usado em pacientes com baixa probabilidade de pré-teste.[67][76]
Teste de dímero D ajustado à probabilidade clínica
As evidências sugerem que o teste do dímero D ajustado à probabilidade clínica é eficaz em pacientes não grávidas, além de pacientes grávidas, mas isso não é amplamente utilizado na clínica.
Um estudo prospectivo de manejo usou os critérios YEARS em combinação com o dímero D. A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada foi evitada em 48% dos pacientes, em comparação com 34% se os critérios de Wells e o limite fixo de dímero D de 500 ng/mL tivessem sido usados.[67] O tromboembolismo venoso sintomático foi diagnosticado em 0.61% (IC 95% 0.36% a 0.96%) dos pacientes que tiveram EP inicialmente excluída no início do estudo e não foram tratados durante o período de acompanhamento de 3 meses.[67]
Angiografia por ressonância magnética (ARM):
A hipótese é que uma ressonância magnética negativa combinada com a ausência de trombose venosa profunda proximal na ultrassonografia por compressão de membros inferiores pode descartar com segurança a EP clinicamente significativa.[67]
Isso está sendo testado em um estudo de resultados multicêntrico.[137]
A ARM tem se mostrado promissora, mas ainda não está pronta para a prática clínica devido à sua baixa sensibilidade, alta proporção de exames inconclusivos e baixa disponibilidade na maioria dos ambientes de emergência.
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