Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

massa renal pequena ou carcinoma de células renais (CCR) em estádio 1 ou 2

1ª linha – cirurgia

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CONTÍNUA
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massa renal pequena ou carcinoma de células renais (CCR) em estádio 1 ou 2
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candidato à cirurgia
1ª linha – 

cirurgia

Uma massa renal pequena é definida como uma lesão renal <4 cm. O carcinoma de células renais em estádio inicial (CCR; estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases à distância.

Muitos pacientes com CCR em estádio inicial necessitam de ressecção cirúrgica, que oferece a melhor chance de controle e cura em longo prazo.[1][2]​​​​

A nefrectomia radical e a nefrectomia parcial/cirurgia poupadora de néfrons são opções de tratamento eficazes para massas renais pequenas e CCR em estádio inicial.[61]​ A cirurgia poupadora de néfrons é preferencial sempre que clinicamente viável, especialmente para tumores/massas renais pequenas <4 cm, para preservar ao máximo a função renal em longo prazo.[1][2]​ As evidências que comparam a nefrectomia completa à cirurgia poupadora de néfrons não mostram nenhuma diferença na sobrevida específica para câncer; no entanto, há evidências de que a nefrectomia radical (comparada à cirurgia poupadora de néfrons) agrava os desfechos de função renal, o que pode ter consequências não cancerígenas para a saúde.[90][91][92]

No contexto de alta complexidade do tumor, ausência de doença renal crônica ou proteinúria preexistente e rim contralateral normal (taxa de filtração glomerular basal predita >45 mL/min/1.73 m²), a nefrectomia radical ainda deve ser considerada.[1][90]

A cirurgia poupadora de néfrons pode ser particularmente importante para a preservação da função renal em pacientes com tumores multifocais ou bilaterais (especialmente aqueles com síndromes hereditárias e risco contínuo de CCR), rim único, insuficiência renal ou com risco de desenvolver doença renal crônica.[61]

Técnicas cirúrgicas por via aberta, laparoscópica ou assistida por robô podem ser utilizadas tanto para nefrectomias radicais quanto parciais.[61][93][94][95][96][97]​ As abordagens laparoscópicas transperitoneal e retroperitoneal foram avaliadas.[98]​ A adrenalectomia ipsilateral não é recomendada se a glândula não estiver envolvida em estudos de imagem pré-operatórios.[99]

Considerar – Pembrolizumabe adjuvante

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CONTÍNUA
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massa renal pequena ou carcinoma de células renais (CCR) em estádio 1 ou 2
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candidato à cirurgia
Considerar – 

Pembrolizumabe adjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento adjuvante após nefrectomia não demonstrou ser benéfico para a maioria dos pacientes com doença localizada. No entanto, para alguns pacientes com carcinoma de células renais (CCR) de células claras que apresentam aumento do risco de recorrência após nefrectomia, como aqueles com CCR em estádio 2 com tumores de grau 4, a terapia adjuvante com pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico do receptor de morte celular programada 1 [PD-1]) pode ser considerada.[61][106][107][108][109]

Os médicos devem discutir os potenciais riscos e benefícios do tratamento adjuvante com o paciente durante um processo de tomada de decisão compartilhada.[2][61]

Os pacientes que recebem inibidores de checkpoint imunológico devem ser monitorados rigorosamente quanto à toxicidade relacionada ao tratamento e à disfunção endócrina.[110][111][112]

A participação em um protocolo clínico que estude a terapia adjuvante pode ser uma opção alternativa para os pacientes submetidos a uma nefrectomia.

Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

pembrolizumabe

1ª linha – terapia de ablação local

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CONTÍNUA
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massa renal pequena ou carcinoma de células renais (CCR) em estádio 1 ou 2
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candidato à cirurgia
1ª linha – 

terapia de ablação local

Uma massa renal pequena é definida como uma lesão renal <4 cm. O CCR em estádio inicial (estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases à distância.

As técnicas de ablação local são uma abordagem alternativa para tumores pequenos.[1][2]​​[90][100]​ As técnicas mais utilizadas são a ablação por radiofrequência (ARF), a ablação por micro-ondas e a crioablação. A morte das células tumorais é alcançada por meio da ablação em alta temperatura na ARF (utilizando correntes de alta frequência) e na ablação por micro-ondas (utilizando ondas eletromagnéticas). Na crioablação, a morte das células é obtida por congelamento local. As técnicas percutâneas são preferenciais devido ao menor tempo de procedimento e à recuperação mais rápida em comparação com a ablação laparoscópica.[1]

As evidências mostram que a ablação térmica local para massas renais pequenas pode produzir bons desfechos oncológicos para massas tumorais com <3 cm de tamanho.[101][102]​

As diretrizes recomendam a ablação percutânea para tumores em estádio 1 (T1a e pacientes selecionados com tumores T1b).[61]

Em particular, a ablação local pode ser apropriada para pacientes cuja função renal precisa ser preservada (por exemplo, com síndromes hereditárias, lesões bilaterais múltiplas, insuficiência renal ou rim único), ou para aqueles pacientes que não são considerados bons candidatos à cirurgia devido a comorbidades e/ou fragilidade.[2]

1ª linha – vigilância

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CONTÍNUA
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massa renal pequena ou carcinoma de células renais (CCR) em estádio 1 ou 2
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não candidatos à cirurgia: <3 cm e de crescimento lento
1ª linha – 

vigilância

Uma massa renal pequena é definida como uma lesão renal <4 cm. O carcinoma de células renais em estádio inicial (CCR; estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases à distância.

A vigilância ativa das massas renais pequenas (principalmente aquelas <3 cm) em pacientes mais velhos com comorbidade significativa, expectativa de vida limitada e/ou alto risco cirúrgico pode ser a estratégia mais adequada.[1]​[2][6][87]

Massas renais <3.5 cm, mesmo se há probabilidade de um CCR, apresentam baixo potencial metastático ao longo de 2-3 anos. A biópsia de massas renais pequenas pode ser considerada para confirmar a neoplasia maligna e orientar as decisões de tratamento.[61]

Uma análise de risco/benefício bem comunicada específica para as circunstâncias individuais do paciente deve fazer parte do processo de tomada de decisão do paciente.[1][5]​​​​ A vigilância das massas renais pequenas não é recomendada para pacientes mais jovens e em boas condições clínicas com massas operáveis.[1]

Os exames de imagem abdominal, como TC, RNM ou ultrassonografia, devem ser realizados até 6 meses após o início da vigilância ativa e, posteriormente, pelo menos anualmente.[88]

1ª linha – vigilância

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CONTÍNUA
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massa renal pequena ou carcinoma de células renais (CCR) em estádio 1 ou 2
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não candidatos à cirurgia: ≥3 cm ou de crescimento rápido
1ª linha – 

vigilância

Uma massa renal pequena é definida como uma lesão renal <4 cm. O CCR em estádio inicial (estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases à distância.

A vigilância ativa das massas renais pequenas em pacientes idosos com comorbidade significativa, expectativa de vida limitada e/ou alto risco cirúrgico pode ser a estratégia mais adequada.[1]​[2][6][87]

A biópsia de massas renais pequenas pode ser considerada para confirmar a neoplasia maligna e orientar as decisões de tratamento.[61]

Uma análise de risco/benefício bem comunicada específica para as circunstâncias individuais do paciente deve fazer parte do processo de tomada de decisão do paciente.[1][5]​​​​ A vigilância das massas renais pequenas não é recomendada para pacientes mais jovens e em boas condições clínicas com massas operáveis.[1]

Os exames de imagem abdominal, como TC, RNM ou ultrassonografia, devem ser realizados até 6 meses após o início da vigilância ativa e, posteriormente, pelo menos anualmente.[88]

1ª linha – terapia de ablação local

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CONTÍNUA
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massa renal pequena ou carcinoma de células renais (CCR) em estádio 1 ou 2
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não candidatos à cirurgia: ≥3 cm ou de crescimento rápido
1ª linha – 

terapia de ablação local

As técnicas de ablação local são uma abordagem alternativa para tumores pequenos.[1][2]​​[90][100]​ As técnicas mais utilizadas são a ablação por radiofrequência (ARF), a ablação por micro-ondas e a crioablação. A morte das células tumorais é alcançada por meio da ablação em alta temperatura na ARF (utilizando correntes de alta frequência) e na ablação por micro-ondas (utilizando ondas eletromagnéticas). Na crioablação, a morte das células é obtida por congelamento local. As técnicas percutâneas são preferenciais devido ao menor tempo de procedimento e à recuperação mais rápida em comparação com a ablação laparoscópica.[1]

As evidências mostram que a ablação térmica local para massas renais pequenas pode produzir bons desfechos oncológicos para massas tumorais com <3 cm de tamanho.[101][102]​ As diretrizes recomendam a ablação percutânea como alternativa à cirurgia para tumores em estádio 1 (T1a e pacientes selecionados com tumores T1b).[61]​

A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) é considerada uma terapia ablativa e pode ser uma opção para pacientes com tumores T1a que não são candidatos ideais para cirurgia ou ablação percutânea, ou para pacientes selecionados com tumores T1b ou em estádio 2 que não são candidatos ideais para cirurgia.[61][103][104]​ Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a SBRT pode oferecer melhor controle local para tumores maiores; enquanto a ablação por micro-ondas, a crioablação e a SBRT são altamente eficazes para tumores pequenos (<4 cm).[105]​

A ablação local pode ser apropriada para pacientes cuja função renal precisa ser preservada (por exemplo, com síndromes hereditárias, lesões bilaterais múltiplas, insuficiência renal ou rim único), ou para aqueles pacientes que não são considerados bons candidatos à cirurgia devido a comorbidades e/ou fragilidade.​​[2]

carcinoma de células renais (CCR) em estádio 3

1ª linha – cirurgia

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 3
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candidato à cirurgia
1ª linha – 

cirurgia

Os tumores em estádio 3 estendem-se para veias importantes, ou invadem a glândula adrenal ou o tecido perinéfrico, mas não ultrapassam a fáscia de Gerota. Pode haver metástase para um único linfonodo regional, mas nenhuma evidência de metástase à distância.

O padrão de cuidados para pacientes candidatos à cirurgia com carcinoma de células renais (CCR) localmente avançado, com ou sem extensão para a veia cava inferior, é a nefrectomia radical.[2][61]​ Para tumores pequenos e unilaterais, a nefrectomia parcial pode ser considerada, se tecnicamente viável.[61]​ Podem ser utilizadas abordagens abertas, laparoscópicas ou assistidas por robô.[61][113]

A invasão da veia cava inferior pode representar um desafio técnico, mas a resposta à doença durável ainda é possível com técnicas cirúrgicas avançadas.[114]​ O manejo do CCR com trombo tumoral na veia cava inferior requer uma equipe multidisciplinar com experiência na área.

Considerar – Pembrolizumabe adjuvante

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 3
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candidato à cirurgia
Considerar – 

Pembrolizumabe adjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia adjuvante com pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico do receptor de morte celular programada 1 [PD-1]) pode ser considerada para pacientes com carcinoma de células renais (CCR) de células claras localmente avançado que apresentam aumento do risco de recorrência após nefrectomia.[2][61][106]​ Estudos demonstram melhora na sobrevida global com pembrolizumabe em comparação com placebo nesses pacientes.[107][108][109]

Os médicos devem discutir os potenciais riscos e benefícios do tratamento adjuvante com o paciente durante um processo de tomada de decisão compartilhada.[2][61]

Os pacientes que recebem inibidores de checkpoint imunológico devem ser monitorados rigorosamente quanto à toxicidade relacionada ao tratamento e à disfunção endócrina.[110][111][112]

Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

pembrolizumabe

1ª linha – radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ou ensaio clínico

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 3
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ou ensaio clínico

Os tumores em estádio 3 estendem-se para veias importantes, ou invadem a glândula adrenal ou o tecido perinéfrico, mas não ultrapassam a fáscia de Gerota. Pode haver metástase para um único linfonodo regional, mas nenhuma evidência de metástase à distância.

A SBRT pode ser uma opção para pacientes com doença localmente avançada que não são bons candidatos à cirurgia.[61][103][104]​ A SBRT pode oferecer melhor controle local para tumores maiores (≥4 cm) em comparação com técnicas de ablação térmica.[105]

A terapia neoadjuvante não tem um papel estabelecido no tratamento do carcinoma de células renais (CCR). Entretanto, pacientes com CCR localmente avançado podem ser considerados para terapia neoadjuvante se esta permitir ressecção completa ou (para pacientes que necessitam de preservação renal) nefrectomia parcial.[61]​ Um ensaio clínico de fase 2 relatou redução no tamanho e na complexidade do tumor com axitinibe neoadjuvante, permitindo nefrectomia parcial bem-sucedida em pacientes com CCR localizado.[115]​ A participação em ensaios clínicos disponíveis deve ser considerada para a terapia neoadjuvante.[1]

carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)

1ª linha – vigilância

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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doença metastática limitada: adequada para vigilância
1ª linha – 

vigilância

Pacientes criteriosamente selecionados com carcinoma de células renais de células claras metastático podem ser considerados para uma estratégia inicial de vigilância ativa como alternativa à terapia sistêmica imediata.[61][117][118][119]​

Os pacientes elegíveis podem incluir aqueles com risco favorável ou intermediário, sem sintomas relacionados à doença, com histologia favorável e um intervalo significativo entre a nefrectomia e o desenvolvimento de metástase.[116]

Essa abordagem evita a toxicidade da terapia sistêmica sem comprometer o benefício da terapia, quando iniciada.[117]

As decisões sobre vigilância devem ser tomadas usando a tomada de decisão compartilhada, incluindo a discussão dos benefícios e dos riscos.[116]​ Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente quanto à progressão da doença com exames de imagem seriados regulares, incluindo exames ósseos e cerebrais.[116][118]

Considerar – terapia local e cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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doença metastática limitada: adequada para vigilância
Considerar – 

terapia local e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia local direcionada à metástase pode ser considerada para pacientes selecionados em acompanhamento.[116]

A metastasectomia, a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ou a ablação térmica podem ser consideradas para o tratamento de doença oligometastática. O papel e o momento ideal para a terapia local direcionada à metástase são incertos.[61]

A radioterapia paliativa pode ser considerada em qualquer estágio da doença metastática para alívio dos sintomas e controle local. A SBRT é a abordagem preferencial.[61]​ A radioterapia é comumente utilizada em pacientes com metástases ósseas ou cerebrais.[2]

Em pacientes com metástases ósseas, o tratamento com ácido zoledrônico ou denosumabe pode retardar significativamente eventos relacionados ao esqueleto, incluindo dor que exige aumento da analgesia ou radioterapia, fraturas patológicas e lesões ósseas progressivas.[116][155][156]​ O ácido zoledrônico ou o denosumabe devem ser considerados para pacientes com metástases ósseas.[2][61]

1ª linha – cirurgia

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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doença metastática limitada: adequada para ressecção cirúrgica
1ª linha – 

cirurgia

A nefrectomia citorredutora seguida por metastasectomia pode ser uma opção para pacientes selecionados que não necessitam de terapia sistêmica imediata (por exemplo, com tumor primário potencialmente ressecável, doença metastática mínima e boa capacidade funcional).[61][116]

O papel da nefrectomia citorredutora do tumor primário na doença metastática é controverso.[123]​ O ensaio clínico CARMENA revelou que o sunitinibe (um inibidor de tirosina quinase) isolado não foi inferior à nefrectomia seguida de sunitinibe em pacientes com carcinoma de células renais metastático de risco intermediário ou baixo.[124]​ Há evidências limitadas sobre o uso de terapias sistêmicas direcionadas contra o câncer e inibidores de checkpoint imunológico após nefrectomia citorredutora.[123][125][126][127]​

Considerar – Pembrolizumabe adjuvante

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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doença metastática limitada: adequada para ressecção cirúrgica
Considerar – 

Pembrolizumabe adjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após a ressecção completa da doença, a terapia adjuvante com pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico do receptor de morte celular programada 1 [PD-1]) pode ser considerada até 1 ano após a nefrectomia em pacientes com histologia de células claras.[61][106][107][108][109]

Os médicos devem discutir os potenciais riscos e benefícios do tratamento adjuvante com o paciente durante um processo de tomada de decisão compartilhada.[2][61]

Os pacientes que recebem inibidores de checkpoint imunológico devem ser monitorados rigorosamente quanto à toxicidade relacionada ao tratamento e à disfunção endócrina.[110][111][112]

Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

pembrolizumabe

Considerar – terapia local e cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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doença metastática limitada: adequada para ressecção cirúrgica
Considerar – 

terapia local e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A metastasectomia, a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ou a ablação térmica podem ser consideradas para o tratamento de doença oligometastática. O papel e o momento ideal para a terapia local em casos de doença metastática ainda são incertos.[61]

A radioterapia paliativa pode ser considerada em qualquer estágio da doença metastática para alívio dos sintomas e controle local. A SBRT é a abordagem preferencial.[61]​ A radioterapia é comumente utilizada em pacientes com metástases ósseas ou cerebrais.[2]

Em pacientes com metástases ósseas, o tratamento com ácido zoledrônico ou denosumabe deve ser considerado para retardar eventos relacionados ao esqueleto, incluindo dor que requer aumento da analgesia ou radioterapia, fraturas patológicas e lesões ósseas progressivas.[2][61][116][155][156]

1ª linha – imunoterapia e/ou terapia direcionada

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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elegível para terapia sistêmica: histologia de células claras
1ª linha – 

imunoterapia e/ou terapia direcionada

O tratamento da doença metastática deve ser individualizado, com base nos sintomas, na histologia e na extensão da doença metastática. É importante discutir a intenção paliativa da terapia, juntamente com o manejo atento dos sintomas e as discussões contínuas sobre os objetivos do tratamento.

A estratificação de risco nas categorias de risco prognóstico do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) ou do International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) é recomendada para pacientes com doença metastática que necessitam de terapia sistêmica de primeira linha.[61][116]​ Os pacientes podem ser categorizados como: favorável (0 fatores prognósticos); intermediário (1 a 2 fatores prognósticos); desfavorável (3 ou mais fatores prognósticos).[62][78]

A terapia sistêmica com imunoterapias e/ou terapias direcionadas é uma opção de tratamento de primeira linha para pacientes com doença metastática.[86]​ Terapias combinadas baseadas em inibidores de checkpoint imunológico (inibidores duplos de checkpoint imunológico ou um inibidor de checkpoint imunológico associado a um inibidor de tirosina quinase do fator de crescimento endotelial vascular [VEGF-TKI]) são recomendadas como terapia sistêmica de primeira linha para pacientes com carcinoma de células renais de células claras metastático.[61]

As terapias combinadas de primeira linha preferenciais para todas as categorias de risco incluem: pembrolizumabe associado a axitinibe; nivolumabe associado a cabozantinibe; pembrolizumabe associado a lenvatinibe; ipilimumabe associado a nivolumabe.[2][18][61][82][129][130][131][132][133]​ A monoterapia com VEGF-TKI, utilizando cabozantinibe, é outra opção preferencial de primeira linha, recomendada para doença de risco intermediário/baixo.[61][134][135]

Uma formulação subcutânea de nivolumabe (conhecida como nivolumabe/hialuronidase) pode substituir as formulações intravenosas de nivolumabe quando usada em combinação com cabozantinibe ou como monoterapia.[61]​ No entanto, a combinação nivolumabe/hialuronidase não é aprovada para uso concomitante com ipilimumabe intravenoso.

Estudos com combinações baseadas em inibidores de checkpoint imunológico demonstraram melhora na sobrevida global e na sobrevida livre de progressão em comparação com o sunitinibe para doença avançada, com respostas duradouras.[133][136][137][138]​ No entanto, faltam estudos comparativos diretos entre as combinações de tratamentos.[86]

Caso as combinações de inibidores de checkpoint imunológico não estejam disponíveis, não sejam toleradas ou sejam contraindicadas, a monoterapia com sunitinibe, pazopanibe ou cabozantinibe pode ser utilizada como opção de primeira linha para pacientes em todas as categorias de risco.[2][18][61][81][82][139]​​[140][141]​​​ O axitinibe associado a avelumabe pode ser considerado como uma opção adicional de primeira linha.[61][142]

Os pacientes que recebem inibidores de checkpoint imunológico devem ser monitorados rigorosamente quanto à toxicidade relacionada ao tratamento e à disfunção endócrina.[110][111][112]

Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

pembrolizumabe

e

axitinibe

ou

nivolumabe

ou

nivolumabe/hialuronidase

--E--

cabozantinibe

ou

pembrolizumabe

e

lenvatinibe

ou

nivolumabe

e

ipilimumabe

ou

cabozantinibe

Opções secundárias

pazopanibe

ou

sunitinibe

ou

axitinibe

e

avelumabe

Considerar – nefrectomia citorredutora

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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elegível para terapia sistêmica: histologia de células claras
Considerar – 

nefrectomia citorredutora

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O protelamento da nefrectomia após a terapia sistêmica pode ser considerado para alguns pacientes (por exemplo, com metástases à distância de grande volume ou grande carga tumoral), embora faltem evidências de ensaios randomizados utilizando as combinações de tratamento atuais.[61][128]

A nefrectomia citorredutora também pode ser uma opção de tratamento paliativo em pacientes com hematúria ou dor.

O papel da nefrectomia citorredutora do tumor primário na doença metastática é controverso.[123]​ O ensaio clínico CARMENA revelou que o sunitinibe (um inibidor de tirosina quinase) isolado não foi inferior à nefrectomia seguida de sunitinibe em pacientes com carcinoma de células renais metastático de risco intermediário ou baixo.[124]​ Há evidências limitadas sobre o uso de terapias sistêmicas direcionadas contra o câncer e inibidores de checkpoint imunológico após nefrectomia citorredutora.[123][125][126][127]​

Considerar – terapia local e cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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elegível para terapia sistêmica: histologia de células claras
Considerar – 

terapia local e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A metastasectomia, a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ou a ablação térmica podem ser consideradas para o tratamento de doença oligometastática. O papel e o momento ideal para a terapia local direcionada à metástase são incertos.[61]

A radioterapia paliativa pode ser considerada em qualquer estágio da doença metastática para alívio dos sintomas e controle local. A SBRT é a abordagem preferencial.[61]​ A radioterapia é comumente utilizada em pacientes com metástases ósseas ou cerebrais.[2]

Em pacientes com metástases ósseas, o tratamento com ácido zoledrônico ou denosumabe deve ser considerado para retardar eventos relacionados ao esqueleto, incluindo dor que requer aumento da analgesia ou radioterapia, fraturas patológicas e lesões ósseas progressivas.[2][61][116][155][156]

2ª linha – terapia sistêmica de segunda linha (com base na terapia anterior)

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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elegível para terapia sistêmica: histologia de células claras
2ª linha – 

terapia sistêmica de segunda linha (com base na terapia anterior)

O tratamento sistêmico ideal de segunda linha e subsequente para doença metastática é incerto e os dados são limitados.[82]​ As opções de tratamento subsequentes recomendadas para o carcinoma de células renais de células claras metastático baseiam-se no tratamento prévio e na tolerabilidade.[61]

Para pacientes previamente tratados com qualquer inibidor de checkpoint imunológico, pode-se considerar a monoterapia com um inibidor de tirosina quinase do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF-TKI) que não tenha sido usado anteriormente (por exemplo, axitinibe, cabozantinibe, tivozanibe).​[134][135][143]​[146][147][148]

Uma combinação de inibidores de checkpoint imunológico (consulte opções de primeira linha) pode ser considerada como terapia sistêmica de segunda linha e subsequente, caso a imunoterapia não tenha sido tentada anteriormente. Outras opções incluem monoterapia com cabozantinibe ou nivolumabe, ou everolimo associado a lenvatinibe.[144][149] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – terapia local e cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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elegível para terapia sistêmica: histologia de células claras
Considerar – 

terapia local e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A metastasectomia, a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ou a ablação térmica podem ser consideradas para o tratamento de doença oligometastática. O papel e o momento ideal para a terapia local direcionada à metástase são incertos.[61]

A radioterapia paliativa pode ser considerada em qualquer estágio da doença metastática para alívio dos sintomas e controle local. A SBRT é a abordagem preferencial.[61]​ A radioterapia é comumente utilizada em pacientes com metástases ósseas ou cerebrais.[2]

Em pacientes com metástases ósseas, o tratamento com ácido zoledrônico ou denosumabe deve ser considerado para retardar eventos relacionados ao esqueleto, incluindo dor que requer aumento da analgesia ou radioterapia, fraturas patológicas e lesões ósseas progressivas.[2][61][116][155][156]

1ª linha – ensaio clínico ou terapia direcionada ± imunoterapia

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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elegível para terapia sistêmica: histologia de células não claras
1ª linha – 

ensaio clínico ou terapia direcionada ± imunoterapia

O tratamento da doença metastática deve ser individualizado, com base nos sintomas, na histologia e na extensão da doença metastática. É importante discutir a intenção paliativa da terapia, juntamente com o manejo atento dos sintomas e as discussões contínuas sobre os objetivos do tratamento.

Os pacientes com carcinoma de células renais (CCR) de células não claras metastático devem ser considerados para ensaios clínicos relevantes sempre que possível, até que mais dados sejam obtidos para essas histologias incomuns de CCR.[61]

As diretrizes recomendam o cabozantinibe isolado ou em combinação com o nivolumabe como opções de terapia sistêmica de primeira linha para doença metastática de células não claras.[61][150][151][152][153]​ O lenvatinibe associado a pembrolizumabe é outra opção preferencial de primeira linha.[61][154]

Uma formulação subcutânea de nivolumabe (conhecida como nivolumabe/hialuronidase) pode substituir as formulações intravenosas de nivolumabe quando usada em combinação com cabozantinibe.[61]

Os pacientes que recebem inibidores de checkpoint imunológico devem ser monitorados rigorosamente quanto à toxicidade relacionada ao tratamento e à disfunção endócrina.[110][111][112]​

Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

cabozantinibe

ou

cabozantinibe

--E--

nivolumabe

ou

nivolumabe/hialuronidase

ou

pembrolizumabe

e

lenvatinibe

Considerar – nefrectomia citorredutora

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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elegível para terapia sistêmica: histologia de células não claras
Considerar – 

nefrectomia citorredutora

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O protelamento da nefrectomia após a terapia sistêmica pode ser considerado para alguns pacientes (por exemplo, com metástases à distância de grande volume ou grande carga tumoral), embora faltem evidências de ensaios randomizados utilizando as combinações de tratamento atuais.[61][128]

A nefrectomia citorredutora também pode ser uma opção de tratamento paliativo em pacientes com hematúria ou dor.

O papel da nefrectomia citorredutora do tumor primário na doença metastática é controverso.[123]​ O ensaio clínico CARMENA revelou que o sunitinibe (um inibidor de tirosina quinase) isolado não foi inferior à nefrectomia seguida de sunitinibe em pacientes com carcinoma de células renais metastático de risco intermediário ou baixo.[124]​ Há evidências limitadas sobre o uso de terapias sistêmicas direcionadas contra o câncer e inibidores de checkpoint imunológico após nefrectomia citorredutora.[123][125][126][127]​

Considerar – terapia local e cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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carcinoma de células renais (CCR) em estádio 4 (doença metastática)
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elegível para terapia sistêmica: histologia de células não claras
Considerar – 

terapia local e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A metastasectomia, a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ou a ablação térmica podem ser consideradas para o tratamento de doença oligometastática. O papel e o momento ideal para a terapia local direcionada à metástase são incertos.[61]

A radioterapia paliativa pode ser considerada em qualquer estágio da doença metastática para alívio dos sintomas e controle local. A SBRT é a abordagem preferencial.[61]​ A radioterapia é comumente utilizada em pacientes com metástases ósseas ou cerebrais.[2]

Em pacientes com metástases ósseas, o tratamento com ácido zoledrônico ou denosumabe deve ser considerado para retardar eventos relacionados ao esqueleto, incluindo dor que requer aumento da analgesia ou radioterapia, fraturas patológicas e lesões ósseas progressivas.[2][61][116][155][156]

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