Monitoramento
Não existe consenso geral sobre estratégias formais de acompanhamento para o carcinoma de células renais (CCR) removido com intenção curativa e para o metastático; as evidências são limitadas.[2][18][88]
Vigilância após ressecção curativa da doença inicial
A vigilância pós-ressecção com intenção curativa é controversa; as diretrizes relativas às modalidades, frequência, momento e duração dos exames de imagem de acompanhamento variam.[186][187] Em particular, a duração ideal é debatida, com a maioria das diretrizes recomendando exames de imagem regulares por até 5 anos, considerando-se um acompanhamento prolongado para alguns pacientes de maior risco. Para exames de imagem do tórax, utilizam-se radiografia e tomografia computadorizada (TC). Para o abdome, a TC e a ressonância nuclear magnética (RNM) são mais frequentemente utilizadas do que a ultrassonografia.[88]
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network recomendam acompanhamento individualizado, com base no estádio da doença e nas necessidades do paciente. As recomendações incluem:[61]
Etapa 1: RNM (preferencial) ou TC abdominal com e sem contraste, realizada entre 3 e 12 meses após a cirurgia e, posteriormente, anualmente por até 5 anos (ou por um período mais longo, se indicado). TC do tórax anualmente por, pelo menos, 5 anos.
Etapa 2: RNM (preferencial) ou TC abdominal e pélvica com e sem contraste a cada 6 meses por 2 anos e, em seguida, anualmente por até 5 anos (ou por um período mais longo, se indicado). TC do tórax anualmente por, pelo menos, 5 anos.
Exames de imagem mais frequentes podem ser considerados para pacientes com características patológicas adversas ou margens cirúrgicas positivas.
Outras diretrizes recomendam uma estratégia de acompanhamento baseada no risco.[2][18] Os modelos prognósticos (por exemplo, SSIGN, sistema de estadiamento integrado da Universidade da Califórnia, Los Angeles [UICC], Leibovich) podem ser usados para determinar quais pacientes apresentam maior risco de recidiva e, assim, adaptar o acompanhamento de acordo.
As diretrizes da European Association of Urology (EAU) recomendam o uso do modelo de Leibovich para CCR de células claras e do UISS para CCR de células não claras para orientar as recomendações de acompanhamento de acordo com o risco:[18]
Pacientes de baixo risco: TC de tórax e abdome (ou RNM de abdome) aos 6 meses e, posteriormente, anualmente por 2 anos, depois disso, a cada dois anos após 3 anos, com discussão sobre quando interromper o acompanhamento por imagem.
Risco intermediário: TC de tórax e abdome (ou RNM do abdome) aos 6 meses, 12 meses e, posteriormente, anualmente até 5 anos após a cirurgia, depois disso, a cada dois anos após 5 anos, com discussão sobre quando interromper o acompanhamento por imagem.
Alto risco: TC do tórax e abdome (ou RNM do abdome) aos 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses, 24 meses e, posteriormente, anualmente até 5 anos após a cirurgia, e a cada dois anos após 5 anos.
As diretrizes da American Urological Association utilizam categorias de risco baseadas no estadiamento e no grau do tumor para orientar o acompanhamento.[1] As recomendações incluem TC ou RNM do abdome com e sem contraste e exames de imagem do tórax (radiografia para risco baixo ou intermediário; TC para risco alto ou muito alto) em intervalos de acordo com o risco. Após 5 anos, recomenda-se a tomada de decisão compartilhada para determinar a necessidade de exames de imagem abdominal adicionais, com protocolos que incluem acompanhamento de 10 anos para todas as categorias de risco. Para pacientes de risco baixo e intermediário, sugere-se a realização de ultrassonografia abdominal alternada com TC/RNM após 2 anos, como uma opção para minimizar a exposição à radiação e os custos.[1]
Vigilância após terapia de ablação local
Devido à alta taxa de recorrência observada com a ablação, em comparação com a excisão cirúrgica, a ablação requer um acompanhamento por imagem mais frequente.[61][88]
Após a ablação percutânea, deve-se realizar TC ou RNM do abdome aos 3, 6 e 12 meses após a ablação e anualmente a partir de então por 5 anos. A TC (preferencial) ou a radiografia torácica deve ser realizada anualmente por até 5 anos.[1][61][88]
Após a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT), a função renal deve ser avaliada e uma TC de abdome e tórax deve ser realizada a cada 3 meses por 1 ano, a cada 6 meses até 2 anos, a cada 9 meses até 4 anos e, em seguida, anualmente até 5 anos.[61]
Vigilância da doença metastática
O acompanhamento de pacientes com doença metastática em tratamento deve ser individualizado. Recomenda-se avaliação regular, incluindo TC e/ou RNM de tórax, abdome e pelve a cada poucas semanas ou meses, com frequência dependendo do estado clínico e da terapia.[61] Exames de imagem adicionais (RNM ou TC) do crânio ou da coluna vertebral, e cintilografia óssea, são realizados se houver indicação clínica.
O exame físico deve ser feito rotineiramente durante o acompanhamento para rastrear a progressão da doença e os efeitos adversos do tratamento. A toxicidade relacionada às imunoterapias e aos tratamentos direcionados deve ser monitorada e tratada.[112][185]
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