Critérios

O CCR é diagnosticado por uma combinação de exames patológicos e de imagem para confirmar a malignidade e fazer o estadiamento de pacientes de forma clínica e patológica.

Sistema de estadiamento TNM de CCR[7][8]

A classificação TNM descreve a extensão da doença com base nos seguintes fatores anatômicos:

  • tamanho e extensão do tumor primário (T)

  • comprometimento dos linfonodos regionais (N); e

  • presença ou ausência de metástases à distância (M)

Estadiamento

  • O CCR em estádio inicial (estádios 1 e 2) é definido como um tumor confinado ao rim sem acometimento de linfonodos regionais ou metástases a distância.

  • Os tumores em estádio 3 estendem-se para veias importantes, ou invadem a glândula adrenal ou o tecido perinéfrico, mas não ultrapassam a fáscia de Gerota. Pode haver metástase para um único linfonodo regional, mas nenhuma evidência de metástase à distância.

  • Os tumores de estádio 4 se estendem para além da fáscia de Gerota ou têm metástases à distância.

Critérios prognósticos

Modelos de prognósticos foram desenvolvidos para integrar esses achados diagnósticos em um esquema que inclua outros fatores do paciente e que possa predizer a sobrevida ou o prognóstico de uma forma melhor que o estadiamento clássico; no entanto, a maior utilidade desses modelos até o momento tem sido a estratificação dos pacientes em protocolos clínicos.

Os algoritmos UCLA Integrated Staging System e SSIGN (Mayo) podem ser aplicados a pacientes com doença localizada precocemente, pós-nefrectomia.[75][76]

O modelo do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) é um modelo de prognóstico amplamente usado na doença metastática e foi bem validado.[62] Outros critérios prognósticos para pacientes com CCR metastático tratados com sunitinibe, sorafenibe e bevacizumabe foram elucidados, além da validação de alguns dos critérios do MSKCC.[77] Este estudo descobriu que a hemoglobina abaixo do limite inferior do normal, cálcio corrigido superior ao limite superior do normal (LSN), capacidade funcional de Karnofsky inferior a 80%, tempo do diagnóstico ao tratamento inferior a 1 ano, lactato desidrogenase superior a 1.5 vez o LNS, neutrófilos superiores ao LSN e plaquetas superiores ao LSN foram fatores de prognóstico adversos independentes.[77]

Os critérios do International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC), que incluem neutrofilia e trombocitose, são comumente usados na prática atual.[78]​ Os critérios do IMDC foram utilizados em ensaios clínicos de terapias combinadas com inibidores de checkpoint imunológico.

Preditores de sobrevida desfavorável são:[78]

  • Capacidade funcional de Karnofsky abaixo de 80%

  • Menos de 1 ano do diagnóstico ao tratamento

  • Anemia (concentração de hemoglobina abaixo do limite inferior do normal)

  • Hipercalcemia (concentração de cálcio corrigida maior que o LSN)

  • Neutrofilia (contagem de neutrófilos maior que o LSN)

  • Trombocitose (contagem plaquetária maior que o LSN).

Os grupos de risco dos modelos MSKCC e IMDC são classificados da seguinte maneira:[62][78]

  • Favorável: 0 fatores de prognóstico

  • Intermediário: 1-2 fatores de prognóstico

  • Desfavorável: ≥3 fatores de prognóstico

Foi proposto um novo escore de risco para pacientes com CCR metastático tratado com inibidores de checkpoints imunológicos, e inclui a proporção de monócitos/linfócitos, IMC e número de locais de metástase na avaliação basal; no entanto, isso ainda não foi validado.[79]

Perfil e biomarcadores moleculares

Os esforços para integrar a perfilação molecular e os biomarcadores em modelos de prognóstico continuam, sobretudo para a doença metastática. Diversos biomarcadores moleculares estão surgindo como possíveis correlações da extensão da doença, do prognóstico, dos marcadores preditivos da resposta à terapia, e mesmo como possíveis alvos terapêuticos. Os biomarcadores de interesse atuais incluem níveis de proteína plasmática do fator de crescimento endotelial vascular, fator induzido por hipóxia, inibidor do tecido da metaloproteinase 1; várias mutações genéticas como na VHL, ras p21, perda de pTEN e anormalidades cromossômicas como perda de 9p; e expressão tumoral de moléculas relacionadas com a morte celular (morte programada 1, ligante de morte celular programada 1, proteína 4 associada ao linfócito T citotóxico).[80][81][82]

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