Câncer de próstata

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

doença de muito baixo risco

expectativa de vida <10 anos

1ª linha – observação

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1ª linha –

observação

Para doença de risco muito baixo, os seguintes critérios devem ser atendidos: tumor cT1c, Grupo de Grau 1, antígeno prostático específico (PSA) <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL), <3 fragmentos de biópsia da próstata/núcleos positivos, ≤50% de câncer em cada fragmento/núcleo e densidade de PSA <0.15 microgramas/L / g (<0.15 nanograma/mL/g).[3]

A observação é recomendada para pacientes com doença de risco muito baixo e expectativa de vida <10 anos. Isso envolve o monitoramento da evolução da doença a fim de administrar o tratamento ou terapia paliativa quando os sintomas surgirem ou quando houver uma alteração nos achados clínicos que sugira iminência dos sintomas.[3]

A observação deve incluir história e exame físico no máximo a cada 12 meses (sem biópsias de próstata).[143] Caso os pacientes se tornem sintomáticos, deve-se realizar uma avaliação (inclusive antígeno prostático específico [PSA] e tempo de duplicação do PSA, estimativa da expectativa de vida e medições da qualidade de vida) para determinar a necessidade e a consideração de tratamento ou cuidados paliativos.[3]

2ª linha – terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

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2ª linha –

terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

Os pacientes com expectativa de vida ≤5 anos que se tornarem sintomáticos durante a observação podem receber a terapia de privação androgênica isoladamente (um agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante [LHRH] ou orquiectomia) como tratamento paliativo.[3]

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida de densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147] A avaliação de risco para perda óssea relacionada ao tratamento é recomendada para todos os pacientes que iniciam a TPA.[3][148] University of Sheffield: FRAX tool Opens in new window Consulte Complicações.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

expectativa de vida ≥10 anos

1ª linha – vigilância ativa

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1ª linha –

vigilância ativa

Se a expectativa de vida for ≥10 anos, a vigilância ativa é recomendada.[3]

A vigilância ativa envolve o monitoramento da evolução da doença (com o uso adicional de biópsias da próstata) até que os sintomas ou sinais da doença se tornem clinicamente evidentes com a expectativa de administrar o tratamento definitivo se houver progressão da doença.

Os pacientes podem passar para observação se sua expectativa de vida diminuir para <10 anos.

O nível de PSA e o exame de toque retal são verificados não mais do que a cada 6 e 12 meses, respectivamente, a menos que clinicamente indicado.[3][143]

A repetição da biópsia da próstata e a repetição da ressonância nuclear magnética (RNM) multiparamétrica são realizadas no máximo a cada 12 meses, a menos que clinicamente indicado.[3] A intensidade da vigilância ativa pode ser individualizada, com base no paciente e em fatores relacionados ao tumor, risco de progressão e expectativa de vida. No entanto, a maioria dos pacientes deve repetir as biópsias a cada 2-5 anos.

O exame confirmatório é recomendado antes de iniciar a vigilância ativa (6-12 meses após o diagnóstico) se a RNM multiparamétrica pré-biópsia não tiver sido realizada antes da biópsia diagnóstica.[144] O papel dos testes confirmatórios é identificar aqueles com alto risco de atualização ou progressão futura da doença e garantir que os pacientes apropriados sejam selecionados para vigilância ativa.[144]

O teste confirmatório para vigilância ativa envolve a realização de uma RNM multiparamétrica (com cálculo de densidade de PSA), se disponível, e/ou biópsia (sistemática e direcionada) e/ou análise molecular do tumor.[3][90][145] Todos os pacientes devem ter uma biópsia confirmatória da próstata dentro de 1-2 anos após a biópsia diagnóstica inicial.[3]

doença de baixo risco

expectativa de vida <10 anos

1ª linha – observação

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1ª linha –

observação

Para doença de baixo risco, os pacientes apresentam todos os fatores a seguir e não se qualificam para doença de risco muito baixo: tumor cT1-cT2a, grupo de grau 1 e antígeno prostático específico (PSA) <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL).[3]

A observação é recomendada para pacientes com doença de baixo risco e expectativa de vida <10 anos. Isso envolve o monitoramento da evolução da doença a fim de administrar o tratamento ou terapia paliativa quando os sintomas surgirem ou quando houver uma alteração nos achados clínicos que sugira iminência dos sintomas.[3]

2ª linha – terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

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2ª linha –

terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

expectativa de vida ≥10 anos

1ª linha – vigilância ativa

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1ª linha –

vigilância ativa

Pacientes com doença de risco baixo e expectativa de vida ≥10 anos podem protelar os tratamentos definitivos (por exemplo, radioterapia por feixe externo, braquiterapia ou prostatectomia radical) e passar por vigilância ativa, dependendo do desejo do paciente de evitar os efeitos adversos relacionados ao tratamento.[164][165][166]

A vigilância ativa é a abordagem de primeira escolha para a maioria dos pacientes com doença de baixo risco se a expectativa de vida for ≥10 anos, mas costuma ser subutilizada devido às preferências dos pacientes e à falta de adesão.[176][177] O uso de informações padronizadas para o paciente, a educação clínica e as diretrizes podem melhorar a captação e a adesão à vigilância ativa.[176] Os fatores que podem aumentar a probabilidade de reclassificação e início do tratamento incluem alta densidade de PSA, ≥3 núcleos positivos, alto risco genômico e/ou uma mutação das linhas germinativas em BRCA2 conhecida.[3]

O nível de PSA e o exame de toque retal são verificados não mais do que a cada 6 e 12 meses, respectivamente, a menos que clinicamente indicado.[3][143]

O teste confirmatório para vigilância ativa envolve a realização de uma RNM multiparamétrica (com cálculo de densidade de PSA), se disponível, e/ou biópsia (sistemática e direcionada) e/ou análise molecular do tumor.[3][90][145] Todos os pacientes devem ser submetidos a uma biópsia de próstata confirmatória em até 1-2 anos após a biópsia diagnóstica inicial.[3]

1ª linha – braquiterapia

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1ª linha –

braquiterapia

A braquiterapia (taxa de dose baixa ou taxa de dose alta) é uma opção de tratamento para os pacientes com doença de baixo risco e expectativa de vida ≥10 anos.

A braquiterapia é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

A braquiterapia de baixa taxa de dose envolve o implante transperineal permanente de fontes radioativas na próstata sem nenhuma incisão. A dose de radiação mais alta é confinada à próstata e a um pequeno volume dos tecidos adjacentes. A intensidade da radiação diminui com o tempo, mas os baixos níveis de radioatividade na próstata persistirão por 4-6 meses, dependendo da meia-vida do isótopo usado. Devem ser tomadas precauções em curto prazo para minimizar o contato próximo com gestantes e crianças pequenas.

A braquiterapia com alta taxa de dose envolve a colocação transperineal de cateteres de tratamento, pelos quais uma fonte radioativa individual é roboticamente aplicada, de forma temporária, em várias posições fixas para alcançar uma dose conformacional de radiação na próstata. No final do tratamento, os cateteres são removidos. O tratamento é repetido até cinco vezes para obter a dose curativa para a próstata.

1ª linha – radioterapia por feixe externo

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1ª linha –

radioterapia por feixe externo

A radioterapia por feixe externo (EBRT) é uma opção de tratamento para pacientes com doença de baixo risco e expectativa de vida ≥10 anos.

A EBRT é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

Vários esquemas de EBRT têm eficácia e toxicidade aceitáveis, incluindo hipofracionamento moderado, fracionamento convencional e ultra-hipofracionamento.[3][155][156][157] [ ]

O hipofracionamento moderado é a abordagem preferencial.[158] Embora encurte a duração do tratamento, ele pode aumentar livremente o risco de efeitos adversos gastrointestinais agudos, em comparação com o fracionamento convencional.[155] Controle bioquímico e toxicidade comparáveis foram relatados com ultra-hipofracionamento versus esquemas de fracionamento mais prolongados, mas doses totais mais altas estão associadas a um risco maior de complicações geniturinárias tardias graves.[157]

O hipofracionamento moderado ou o ultra-hipofracionamento podem ser opções para todos os grupos de risco; o fracionamento convencional não é recomendado para doenças de baixo risco ou de risco médio favorável.[3]

A radioterapia de intensidade modulada e a radioterapia guiada por imagem são as técnicas de EBRT padrão porque permitem uma distribuição altamente conformacional de radiação que minimiza a dose para os tecidos normais (bexiga, reto e intestino delgado), diminuindo potencialmente a toxicidade para essas estruturas. A radioterapia estereotáxica corpórea é a técnica usada para fornecer radioterapia ultra-hipofracionada.

Materiais espaçadores perirretais biocompatíveis e biodegradáveis podem ser implantados entre a próstata e o reto em pacientes com doença confinada ao órgão para reduzir a toxicidade para o reto.[3][153][154]

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser adequados para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

1ª linha – prostatectomia radical

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1ª linha –

prostatectomia radical

A prostatectomia radical é uma opção de tratamento para pacientes com doença de risco baixo e expectativa de vida ≥10 anos (dependendo da preferência do paciente e da adequação para cirurgia).

A prostatectomia radical é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

Classicamente, a próstata e a cápsula prostática são removidas por excisão da uretra na junção prostatomembranosa. As vesículas seminais, ampola e o canal deferente também são removidos. Das duas abordagens cirúrgicas abertas clássicas (retropúbica/suprapúbica e perineal), a abordagem retropúbica/suprapúbica é a preferencial para muitos urologistas, pois essa abordagem facilita o acesso para a dissecção dos linfonodos pélvicos.

As prostatectomias radicais com assistência laparoscópica e robótica são abordagens alternativas que, normalmente, envolvem cinco ou seis pequenas incisões no abdome, através das quais a próstata é removida, teoricamente poupando os nervos que seriam danificados com mais facilidade por uma abordagem retropúbica/suprapúbica.[160][161] Uma revisão Cochrane constatou que a prostatectomia radical com assistência laparoscópica ou robótica pode reduzir o período de internação e o número de transfusões de sangue, em comparação com a prostatectomia radical com cirurgia aberta. No entanto, as melhoras em termos de desfechos oncológicos (por exemplo, recorrência ou sobrevida) foram inconclusivas.[162] As complicações (por exemplo, disfunção sexual e urinária) parecem ser similares entre essas abordagens alternativas e a abordagem cirúrgica aberta.[162][163]

Ficou comprovado que a prostatectomia radical em homens com câncer de próstata clinicamente localizado não detectado por meio de rastreamento com PSA melhora a mortalidade específica por câncer de próstata, a sobrevida global e o risco de evolução local e metástase da doença, em comparação com a vigilância ativa.[164][165] Foi demonstrado que esses benefícios continuam a longo prazo, particularmente em pessoas com idade ≤65 anos.[166][167]

A prostatectomia radical em homens com câncer de próstata localizado detectado por PSA não reduz significativamente a mortalidade por todas as causas ou a mortalidade específica por câncer de próstata em comparação com vigilância ativa ou observação.[168][169][170][171] Além disso, a prostatectomia radical está associada ao aumento da frequência de eventos adversos em comparação com a vigilância ativa e a observação.[168][169][170][171][172] [ ]

doença de risco intermediário favorável

expectativa de vida <10 anos

1ª linha – observação

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1ª linha –

observação

Para doença de risco intermediário favorável, os pacientes não apresentam características de alto ou muito alto risco e apresentam todos os seguintes fatores: um fator de risco intermediário (tumor cT2b-c; grupo de grau 2; ou antígeno prostático específico [PSA] 10-20 microgramas/L [10-20 nanogramas/mL]), grupo de grau 1 (se não grupo de grau 2) e porcentagem de núcleos de biópsia positivos <50%.[3]

Não há nenhuma abordagem padrão para o tratamento de pacientes com doença de risco intermediário.

A observação é recomendada para os pacientes com doença favorável de risco intermediário e expectativa de vida <10 anos.

A observação envolve o monitoramento da evolução da doença a fim de administrar o tratamento ou terapia paliativa quando os sintomas surgirem ou quando houver uma alteração nos achados clínicos que sugira iminência dos sintomas.[3]

2ª linha – terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

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2ª linha –

terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida de densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147]

A avaliação de risco para perda óssea relacionada ao tratamento é recomendada para todos os pacientes que iniciam a TPA.[3][148] University of Sheffield: FRAX tool Opens in new window Consulte Complicações.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

2ª linha – braquiterapia (se a expectativa de vida for de 5-10 anos)

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2ª linha –

braquiterapia (se a expectativa de vida for de 5-10 anos)

A braquiterapia (administrada como taxa de dose baixa ou alta) é uma opção de tratamento para os pacientes com doença favorável de risco intermediário e expectativa de vida de 5 a 10 anos (isto é, em vez de observação).

A braquiterapia é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

2ª linha – radioterapia por feixe externo (se a expectativa de vida for de 5-10 anos)

Back

2ª linha –

radioterapia por feixe externo (se a expectativa de vida for de 5-10 anos)

A radioterapia por feixe externo (EBRT) é uma opção de tratamento para pacientes com doença de risco intermediário favorável e expectativa de vida de 5-10 anos (isto é, em vez de observação).

A EBRT é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

Vários esquemas de EBRT têm eficácia e toxicidade aceitáveis, incluindo hipofracionamento moderado, fracionamento convencional e ultra-hipofracionamento.[3][155][156][157] [ ]

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser adequados para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

expectativa de vida ≥10 anos

1ª linha – vigilância ativa

Back

1ª linha –

vigilância ativa

Não há nenhuma abordagem padrão para o tratamento de pacientes com doença de risco intermediário. Os efeitos adversos do tratamento podem influenciar a escolha do tratamento.[180][181][182][183]

Pacientes com doença favorável de risco intermediário e expectativa de vida ≥10 anos podem protelar os tratamentos definitivos (por exemplo, braquiterapia ou radioterapia por feixe externo) e passar por vigilância ativa, dependendo do desejo do paciente de evitar os efeitos adversos relacionados ao tratamento (por exemplo, toxicidade gastrointestinal e geniturinária).[164][165][166][180][181][182][183]

O nível de PSA e o exame de toque retal são verificados não mais do que a cada 6 e 12 meses, a menos que clinicamente indicado.[3][143]

O teste confirmatório para vigilância ativa envolve a realização de uma RNM multiparamétrica (com cálculo de densidade de PSA), se disponível, e/ou biópsia (sistemática e direcionada) e/ou análise molecular do tumor.[3][90][145] Todos os pacientes devem ser submetidos a uma biópsia de próstata confirmatória em até 1-2 anos após a biópsia diagnóstica inicial.[3]

1ª linha – braquiterapia

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1ª linha –

braquiterapia

A braquiterapia é uma opção de tratamento para pacientes com doença de risco intermediário favorável e expectativa de vida ≥10 anos.

A braquiterapia (baixa taxa de dose ou alta taxa de dose) é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

A braquiterapia pode um atingir controle semelhante (5 anos sem progressão) nos pacientes com doença de risco intermediário em comparação com a EBRT associada a reforço de braquiterapia, mas com menor toxicidade.[207]

1ª linha – radioterapia por feixe externo

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1ª linha –

radioterapia por feixe externo

A radioterapia por feixe externo (EBRT) é uma opção de tratamento para pacientes com doença de risco intermediário favorável e expectativa de vida ≥10 anos.

A EBRT é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

Vários esquemas de EBRT têm eficácia e toxicidade aceitáveis, incluindo hipofracionamento moderado, fracionamento convencional e ultra-hipofracionamento.[3][155][156][157] [ ]

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser adequados para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

Pode-se também considerar a irradiação nodal pélvica profilática em pacientes altamente selecionados com doença de risco intermediário que estejam sendo submetidos a radioterapia, mas somente se as avaliações de risco adicionais (por exemplo, nomogramas, teste de biomarcadores) indicarem doença agressiva.[3]

1ª linha – prostatectomia radical ± dissecção dos linfonodos

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1ª linha –

prostatectomia radical ± dissecção dos linfonodos

A prostatectomia radical é uma opção de tratamento para pacientes com doença de risco intermediário favorável e expectativa de vida ≥10 anos (dependendo da preferência do paciente e da adequação para cirurgia). A dissecção dos linfonodos pélvicos pode ser realizada (dependendo da avaliação do nomograma).[3]

A prostatectomia radical é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

A prostatectomia radical em homens com câncer de próstata localizado detectado por PSA não reduz significativamente a mortalidade por todas as causas ou a mortalidade específica por câncer de próstata, em comparação com vigilância ativa ou observação.[168][169][170][171] Além disso, a prostatectomia radical está associada ao aumento da frequência de eventos adversos em comparação com a vigilância ativa e a observação.[168][169][170][171][172] [ ]

doença de risco intermediário desfavorável

expectativa de vida ≤5 anos

1ª linha – observação

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1ª linha –

observação

Para doença de risco intermediário desfavorável, os pacientes não apresentam características de alto ou muito alto risco e um ou mais dos seguintes: dois ou três fatores de risco intermediários (tumor cT2b-c; grupo de grau 2 ou 3; e/ou antígeno prostático específico [PSA] 10-20 microgramas/L [10-20 nanogramas/mL]); e/ou grupo de grau 3 isolado; e/ou porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%.[3]

A observação é recomendada para os pacientes com doença desfavorável de risco intermediário e expectativa de vida ≤5 anos.

2ª linha – terapia de privação androgênica isolada (se sintomático)

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2ª linha –

terapia de privação androgênica isolada (se sintomático)

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

expectativa de vida >5 anos

1ª linha – observação (se a expectativa de vida for de 5 a 10 anos)

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1ª linha –

observação (se a expectativa de vida for de 5 a 10 anos)

Para doença de risco intermediário desfavorável, os pacientes não apresentam características de alto ou muito alto risco e um ou mais dos seguintes: dois ou três fatores de risco intermediários (tumor cT2b-c; grupo de grau 2 ou 3; e/ou antígeno prostático específico [PSA] 10-20 microgramas/L [10-20 nanogramas/mL]) e/ou grupo de grau 3 isolado e/ou porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%.[3]

1ª linha – radioterapia por feixe externo (± reforço de braquiterapia) ou braquiterapia (se expectativa de vida >5 anos)

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1ª linha –

radioterapia por feixe externo (± reforço de braquiterapia) ou braquiterapia (se expectativa de vida >5 anos)

Para doença de risco intermediário desfavorável, os pacientes não apresentam características de alto ou muito alto risco e um ou mais dos seguintes: dois ou três fatores de risco intermediários (tumor cT2b-c; grupo de grau 2 ou 3; e/ou antígeno prostático específico [PSA] 10-20 microgramas/L [10-20 nanogramas/mL]) e/ou grupo de grau 3 isolado e/ou porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%.[3]

As opções de tratamento para os pacientes com doença de risco intermediário desfavorável e expectativa de vida >5 anos são:

radioterapia por feixe externo (EBRT), com ou sem reforço de braquiterapia, associada a terapia de privação androgênica (TPA), ou

braquiterapia associada a TPA.

A EBRT e a braquiterapia são tratamentos definitivos. A meta do tratamento é a cura.

Vários esquemas de EBRT têm eficácia e toxicidade aceitáveis, incluindo hipofracionamento moderado, fracionamento convencional e ultra-hipofracionamento.[3][155][156][157] [ ]

O hipofracionamento moderado ou o ultra-hipofracionamento podem ser opções em todos os grupos de risco.[3]

A radioterapia de intensidade modulada e a radioterapia guiada por imagem são as técnicas de EBRT padrão porque permitem uma distribuição altamente conformacional da radiação que minimiza a dose para os tecidos normais (bexiga, reto e intestino delgado), potencialmente diminuindo a toxicidade para essas estruturas. A radioterapia estereotáxica corpórea é a técnica usada para fornecer a radioterapia ultra-hipofracionada.

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser adequados para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

O reforço de braquiterapia (taxa de dose baixa ou alta) pode ser adicionado à EBRT se houver preocupação sobre a capacidade de se alcançar o controle local com a EBRT.[371] A braquiterapia isolada pode ser uma opção alternativa à EBRT para esses pacientes.

A radiação com altas doses no tecido da próstata e periprostático é recomendada para pacientes candidatos à radioterapia associada à TPA.[199][200][201][202][203] O aumento da dose com EBRT isolada ou com a adição de reforço de braquiterapia à EBRT melhora o controle bioquímico, mas aumenta a toxicidade.[204][205][206] A braquiterapia isolada pode atingir um controle semelhante (5 anos sem progressão) à EBRT associada a reforço de braquiterapia nos pacientes com doença de risco intermediário, mas com menor toxicidade.[207]

Técnicas de escalonamento de dose direcionado, usando-se a EBRT associada a um micro-reforço sobre uma lesão dominante na RNM ou um reforço de SBRT, podem ser uma opção adicional para pacientes selecionados para melhorar o controle bioquímico sem aumentar a toxicidade.[3][208][209][210][211]

associado a – terapia de privação androgênica ± antiandrogênico de primeira geração

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associado a –

terapia de privação androgênica ± antiandrogênico de primeira geração

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de privação androgênica (TPA) (por exemplo, um antagonista ou agonista de hormônio liberador de hormônio luteinizante [LHRH]) pode ser administrada antes, durante e/ou depois da radioterapia por 4-6 meses no total.[3] TPA com duração superior a 6 meses não é recomendada em pacientes com doença de risco intermediário.[189][190]

A adição de um antiandrogênio de primeira geração (por exemplo, nilutamida, flutamida, bicalutamida) a um agonista de LHRH pode ser considerada para se atingir uma supressão adequada da testosterona na doença de risco intermediário desfavorável (expectativa de vida >5 anos).[3]

A TPA pode ter vários efeitos sinérgicos quando combinada com a radioterapia e está associada a um benefício clínico significativo.[191][192][193][194][195][196][197][198]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

--E--

nilutamida

flutamida

bicalutamida

1ª linha – prostatectomia radical + dissecção linfonodal (se a expectativa de vida >10 anos)

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1ª linha –

prostatectomia radical + dissecção linfonodal (se a expectativa de vida >10 anos)

Para doença de risco intermediário desfavorável, os pacientes não apresentam características de alto ou muito alto risco e um ou mais dos seguintes: dois ou três fatores de risco intermediários (tumor cT2b-c; grupo de grau 2 ou 3; e/ou antígeno prostático específico [PSA] 10-20 microgramas/L [10-20 nanogramas/mL]) e/ou grupo de grau 3 isolado e/ou porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%.[3]

A prostatectomia radical é uma opção de tratamento para pacientes com doença de risco intermediário desfavorável e expectativa de vida >10 anos (dependendo da preferência do paciente e da adequação para cirurgia). A dissecção dos linfonodos pélvicos também é recomendada.

A prostatectomia radical é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

A prostatectomia radical em homens com câncer de próstata localizado detectado por PSA não reduz significativamente a mortalidade por todas as causas ou a mortalidade específica por câncer de próstata, em comparação com vigilância ativa ou observação.[168][169][170][171] Além disso, a prostatectomia radical está associada ao aumento da frequência de eventos adversos em comparação com a vigilância ativa e a observação.[168][169][170][171][172] [ ]

doença de alto risco ou risco muito alto

assintomático e expectativa de vida ≤5 anos

1ª linha – observação

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1ª linha –

observação

Para a doença de alto risco, os pacientes apresentam uma ou mais das seguintes características de alto risco, mas não atendem aos critérios para risco muito alto: tumor cT3-cT4; grupo de Grau 4 ou 5; ou antígeno prostático específico (PSA) >20 microgramas/L (>20 nanogramas/mL).[3]

Para a doença de risco muito alto (localmente avançada), os pacientes apresentam pelo menos dois dos seguintes: tumor cT3-cT4; grupo de Grau 4 ou 5; ou PSA >40 nanogramas/mL.[3]

A observação é a abordagem usual para pacientes assintomáticos de alto e muito alto risco com expectativa de vida ≤5 anos.[3] No entanto, a terapia de privação androgênica e/ou a radioterapia por feixe externo podem ser consideradas se forem esperados sintomas ou complicações (por exemplo, hidronefrose) da doença não tratada ou de metástases no prazo de 5 anos.

2ª linha – terapia de privação androgênica ± radioterapia por feixe externo

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2ª linha –

terapia de privação androgênica ± radioterapia por feixe externo

A terapia de privação androgênica (TPA) isolada (um agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante [LHRH] ou orquiectomia) ou com radioterapia por feixe externo (EBRT) pode ser considerada nos pacientes assintomáticos de alto risco e muito alto risco com expectativa de vida ≤5 anos se sintomas ou complicações (por exemplo, hidronefrose) da doença não tratada ou metástases forem esperados no prazo de 5 anos.[3]

A TPA isolada não é curativa, mas pode retardar a progressão e ajudar a controlar os sintomas. A TPA de forma intermitente, em vez de contínua, pode ser considerada, embora haja controvérsias quanto a essa abordagem melhorar a qualidade de vida.[233][234][235]

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida de densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147]

Vários esquemas de EBRT têm eficácia e toxicidade aceitáveis, incluindo hipofracionamento moderado, fracionamento convencional e ultra-hipofracionamento.[3][155][156][157] [ ]

O hipofracionamento moderado ou o ultra-hipofracionamento podem ser opções em todos os grupos de risco.[3]

Pode-se também considerar a irradiação nodal pélvica profilática em pacientes com doença de risco alto ou muito alto que estejam sendo submetidos a radioterapia.[3][212]

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser adequados para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

2ª linha – radioterapia por feixe externo

Back

2ª linha –

radioterapia por feixe externo

A radioterapia por feixe externo (EBRT) pode ser considerada em pacientes assintomáticos de alto risco e muito alto risco com expectativa de vida ≤5 anos se sintomas ou complicações (por exemplo, hidronefrose) da doença não tratada ou metástases forem esperados no prazo de 5 anos.[3]

A EBRT é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

Vários esquemas de EBRT têm eficácia e toxicidade aceitáveis, incluindo hipofracionamento moderado, fracionamento convencional e ultra-hipofracionamento.[3][155][156][157] [ ]

O hipofracionamento moderado é a abordagem preferencial.[372] Embora encurte a duração do tratamento, ele pode aumentar livremente o risco de efeitos adversos gastrointestinais agudos, em comparação com o fracionamento convencional.[155] Controle bioquímico e toxicidade comparáveis foram relatados com ultra-hipofracionamento versus esquemas de fracionamento mais prolongados, mas doses totais mais altas estão associadas a um risco maior de complicações geniturinárias tardias graves.[157]

O hipofracionamento moderado ou o ultra-hipofracionamento podem ser opções em todos os grupos de risco.[3]

Pode-se também considerar a irradiação nodal pélvica profilática em pacientes com doença de risco alto ou muito alto que estejam sendo submetidos a radioterapia.[3][212]

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser adequados para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

sintomático ou expectativa de vida >5 anos

1ª linha – radioterapia por feixe externo ± reforço com braquiterapia

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1ª linha –

radioterapia por feixe externo ± reforço com braquiterapia

Para a doença de risco muito alto (localmente avançada), os pacientes têm pelo menos dois dos seguintes: tumor cT3-cT4; grupo de Grau 4 ou 5; ou antígeno prostático específico (PSA) >40 nanogramas/mL.[3]

A radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem reforço com braquiterapia associado à terapia de privação androgênica (TPA) é uma opção de tratamento para pacientes com doença de risco alto ou muito alto que sejam sintomáticos ou apresentem expectativa de vida >5 anos.

A EBRT e a braquiterapia são tratamentos definitivos. A meta do tratamento é a cura.

Vários esquemas de EBRT têm eficácia e toxicidade aceitáveis, incluindo hipofracionamento moderado, fracionamento convencional e ultra-hipofracionamento.[3][155][156][157] [ ]

O hipofracionamento moderado ou o ultra-hipofracionamento podem ser opções em todos os grupos de risco.[3]

Pode-se também considerar a irradiação nodal pélvica profilática em pacientes com doença de risco alto ou muito alto que estejam sendo submetidos a radioterapia.[3][212]

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser bons candidatos para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

O reforço de braquiterapia (alta ou baixa taxas de dose) pode ser adicionado à EBRT, se houver preocupação sobre a capacidade de se alcançar o controle local com a EBRT.[371]

A adição da braquiterapia à EBRT (com ou sem TPA) pode oferecer um controle superior da doença, em comparação com EBRT associada à TPA para pacientes com doença de alto risco ou de risco muito alto.[204][231][232]

associado a – terapia de privação androgênica

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associado a –

terapia de privação androgênica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de privação androgênica (TPA) (por exemplo, com antagonista ou agonista de hormônio liberador de hormônio luteinizante [LHRH]) pode ser administrada antes, durante e/ou depois do início da EBRT por 1.5 a 3 anos.[213][214][215][216][217][218][219][220] Uma duração reduzida, de 1 ano, pode ser considerada para os pacientes que recebem EBRT associada a reforço de braquiterapia.[3][221]

A duração ideal da TPA para esses pacientes permanece controversa.[222] Uma melhora significativa na sobrevida livre de doença é demonstrada por uma maior duração da TPA em pacientes com doença de alto risco.[215][222][223][224]

O uso de radioterapia combinada com TPA aumenta significativamente alguns sintomas relacionados ao tratamento (por exemplo, dor ao urinar e incômodo urinário e intestinal geral), embora nenhum seja grave. Contudo, devido ao considerável benefício de sobrevida proporcionado pelo tratamento combinado, o aumento do risco de sintomas parece aceitável e tem pouco efeito extra na qualidade de vida após 4 anos, se comparado com TPA isolada.[225][226][227][228][229][230]

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida de densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

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triptorrelina

degarelix

relugolix

1ª linha – radioterapia por feixe externo ± reforço com braquiterapia

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1ª linha –

radioterapia por feixe externo ± reforço com braquiterapia

Para a doença de risco muito alto (localmente avançada), os pacientes apresentam pelo menos dois dos seguintes: tumor cT3-cT4; grupo de Grau 4 ou 5; ou PSA >40 nanogramas/mL.[3]

A radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem reforço de braquiterapia combinada com 2 anos de terapia de privação androgênica (TPA) e abiraterona é recomendada para pacientes selecionados com doença de risco muito alto (não metastática).[3]

A EBRT e a braquiterapia são tratamentos definitivos. A meta do tratamento é a cura.

Vários esquemas de EBRT têm eficácia e toxicidade aceitáveis, incluindo hipofracionamento moderado, fracionamento convencional e ultra-hipofracionamento.[3][155][156][157] [ ]

O hipofracionamento moderado ou o ultra-hipofracionamento podem ser opções em todos os grupos de risco.[3]

Pode-se também considerar a irradiação nodal pélvica profilática em pacientes com doença de risco alto ou muito alto que estejam sendo submetidos a radioterapia.[3][212]

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser bons candidatos para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

O reforço de braquiterapia (alta ou baixa taxas de dose) pode ser adicionado à EBRT, se houver preocupação sobre a capacidade de se alcançar o controle local com a EBRT.[371]

Técnicas de escalonamento de dose direcionado, usando-se EBRT associada a um micro-reforço na lesão dominante na RNM ou um reforço de SBRT, podem ser uma opção adicional para melhorar o controle bioquímico sem aumentar a toxicidade.[3][208][209][210][211]

associado a – terapia de privação androgênica + abiraterona (para doença de risco muito alto)

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associado a –

terapia de privação androgênica + abiraterona (para doença de risco muito alto)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A abiraterona (um antiandrogênico de segunda geração) é aprovado para uso na doença metastática. No entanto, o uso off-label em combinação com a TPA (por exemplo, um agonista ou antagonista de LHRH) por 2 anos, associada a EBRT, é recomendado para pacientes selecionados com doença de risco muito alto (não metastática).[3][236][237]

A abiraterona não deve ser usada concomitantemente com outro antiandrogênico (por exemplo, nilutamida, bicalutamida, flutamida) e sempre deve ser administrada com prednisolona ou metilprednisolona (dependendo da formulação da abiraterona).

A adição de abiraterona à TPA primária demonstrou melhorar a sobrevida global e livre de falhas em um estudo randomizado realizado com homens com câncer de próstata localmente avançado (a radioterapia era necessária se negativa para linfonodos e incentivada, se positiva para linfonodos) ou doença metastática.[236] Os dados de sobrevida global para o subgrupo de pacientes com doença não metastática na randomização são imaturos.[236] No entanto, há dados que mostram uma melhoria na sobrevida livre de metástase nesse subgrupo.[238]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

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--E--

acetato de abiraterona

Mais

1ª linha – prostatectomia radical + dissecção dos linfonodos pélvicos (para pacientes em boas condições clínicas sem fixação do tumor à musculatura pélvica ou ao esqueleto)

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1ª linha –

prostatectomia radical + dissecção dos linfonodos pélvicos (para pacientes em boas condições clínicas sem fixação do tumor à musculatura pélvica ou ao esqueleto)

Para a doença de risco muito alto (localmente avançada), os pacientes apresentam pelo menos dois dos seguintes: tumor cT3-cT4; grupo de Grau 4 ou 5; ou PSA >40 nanogramas/mL.[3]

A prostatectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos é uma opção de tratamento para determinados pacientes com doença de risco alto ou muito alto que sejam sintomáticos ou apresentem expectativa de vida >5 anos (por exemplo, pacientes em boas condições clínicas sem fixação do tumor à musculatura pélvica ou ao esqueleto), dependendo da preferência do paciente e da adequação à cirurgia.[3]

A prostatectomia radical é um tratamento definitivo. A meta do tratamento é a cura.

A prostatectomia radical em homens com câncer de próstata localizado detectado por PSA não reduz significativamente a mortalidade por todas as causas ou a mortalidade específica por câncer de próstata, em comparação com vigilância ativa ou observação.[168][169][170][171] Além disso, a prostatectomia radical está associada ao aumento da frequência de eventos adversos em comparação com a vigilância ativa e a observação.[168][169][170][171][172] [ ]

2ª linha – terapia de privação androgênica isolada (para pacientes não adequados à cirurgia ou radioterapia)

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2ª linha –

terapia de privação androgênica isolada (para pacientes não adequados à cirurgia ou radioterapia)

Sempre que possível, os pacientes com doença de alto risco ou muito alto risco devem receber tratamento definitivo.[226] No entanto, a terapia de privação androgênica (TPA) isolada (um agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante [LHRH] ou orquiectomia) pode ser uma opção para os pacientes que não forem elegíveis para tratamento definitivo devido a comorbidades clínicas (por exemplo, doença inflamatória intestinal ou irradiação pélvica anterior).[229]

A TPA isolada não é curativa, mas pode retardar a progressão e ajudar a controlar os sintomas.

A TPA de forma intermitente, em vez de contínua, pode ser considerada, embora haja controvérsias quanto a essa abordagem melhorar a qualidade de vida.[233][234][235]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

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CONTÍNUA

doença não metastática: pós-prostatectomia radical

com persistência ou recorrência de PSA: linfonodos pélvicos negativos e ausência de metástases à distância

1ª linha – radioterapia por feixe externo de resgate (± terapia de privação androgênica) ou monitoramento

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1ª linha –

radioterapia por feixe externo de resgate (± terapia de privação androgênica) ou monitoramento

A terapia de resgate pós-operatória é indicada para os pacientes com expectativa de vida >5 anos se houver persistência do antígeno prostático específico (PSA) (PSA não alcança níveis indetectáveis) ou recorrência (aumento do PSA previamente indetectável em duas ou mais medições, ou para um PSA >0.1 micrograma/L [>0.1 nanograma/mL]).[3][242]

A avaliação para metástases à distância deve ser realizada (por exemplo, se o paciente desenvolver sintomas ou o PSA estiver aumentando rapidamente), o que pode incluir imagens ósseas e de tecidos moles e biópsia do leito prostático.[3]

Uma avaliação do risco (incluindo o uso de nomogramas) deve ser realizada para informar a tomada de decisão após a prostatectomia radical. O ensaio molecular Decipher (classificador genômico de 22 genes) pode ser considerado para auxiliar nas discussões decisórias, juntamente com as informações clínicas e patológicas, o nível de PSA e o tempo de duplicação do PSA.[3][103][239][240][241]

A radioterapia por feixe externo (EBRT) de resgate com ou sem terapia de privação androgênica (TPA) (por exemplo, um agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante [LHRH]) é o tratamento de escolha para a terapia de resgate pós-operatória.[3][243][244][245]

A combinação de TPA com EBRT de resgate reduz a probabilidade de progressão e pode melhorar os desfechos de sobrevida em comparação com a EBRT de resgate isolada, mas as decisões (incluindo a duração da TPA) devem ser individualizadas.[243][244][245][246]

Após uma revisão cuidadosa do equilíbrio entre riscos e benefícios, o monitoramento da progressão (exame físico e PSA a cada 3-6 meses e exames de imagem para os sintomas ou aumentos do PSA) pode ser uma alternativa à terapia de resgate nos pacientes com persistência ou recorrência do PSA após a prostatectomia radical (e nos quais os estudos de imagem pós-operatórios para recorrência de linfonodos pélvicos e metástases à distância tiverem sido negativos).[3][241]

A radioterapia de resgate é mais efetiva quando administrada em níveis mais baixos de PSA (≥0.1 a 0.2 nanograma/mL), e deve ser considerada para um PSA detectável e crescente, e antes que os níveis de PSA atinjam 0.5 nanograma/mL.[242][255]

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida de densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147] A avaliação do risco para perda óssea relacionada ao tratamento é recomendada para todos os pacientes que iniciam a TPA.[3][148] University of Sheffield: FRAX tool Opens in new window Consulte Complicações.

Recomenda-se a observação (em vez da terapia de resgate) nos pacientes com uma expectativa de vida ≤5 anos.[3][373]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

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com persistência ou recorrência de PSA: linfonodos pélvicos positivos e ausência de metástases à distância

1ª linha – radioterapia por feixe externo de resgate + terapia de privação androgênica ± abiraterona

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1ª linha –

radioterapia por feixe externo de resgate + terapia de privação androgênica ± abiraterona

A avaliação do risco (incluindo o uso de nomogramas) deve ser realizada para informar a tomada de decisão após a prostatectomia radical. O ensaio molecular Decipher (classificador genômico de 22 genes) também pode ser considerado para auxiliar nas discussões de tomada de decisão, juntamente com as informações clínicas e patológicas, o nível de PSA e o tempo de duplicação do PSA.[3][103][239][240][241]

A radioterapia por feixe externo (EBRT) de resgate associada a terapia de privação androgênica (TPA) (por exemplo, um agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante [LHRH]) com ou sem abiraterona (associada a prednisolona ou metilprednisolona) é o tratamento de escolha para a terapia de resgate pós-operatória nos pacientes com uma recorrência de linfonodo pélvico positivo.[3][243]

A abiraterona (um antiandrogênico de segunda geração) é aprovado para uso na doença metastática. No entanto, o uso off-label em combinação com EBRT e TPA (por exemplo, um agonista ou antagonista de LHRH) para pacientes selecionados com recorrência de linfonodo pélvico positivo pode ser considerado.[3][236]

Recomenda-se a observação (em vez da terapia de resgate) nos pacientes com uma expectativa de vida ≤5 anos.[3][373]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

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--E--

acetato de abiraterona

Mais

sem persistência ou recorrência do PSA: características patológicas adversas ou PSA detectável

1ª linha – radioterapia por feixe externo adjuvante (± terapia de privação androgênica) ou monitoramento

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1ª linha –

radioterapia por feixe externo adjuvante (± terapia de privação androgênica) ou monitoramento

As decisões sobre tratamento adjuvante para os pacientes com características patológicas adversas ou PSA detectável, mas sem persistência ou recorrência do PSA, devem ser individualizadas com base na avaliação de risco e nas preferências do paciente.

Uma avaliação do risco (incluindo o uso de nomogramas) deve ser realizada para informar a tomada de decisão após a prostatectomia radical. O ensaio molecular Decipher (classificador genômico de 22 genes) também pode ser considerado para auxiliar nas discussões de tomada de decisão, juntamente com as informações clínicas e patológicas, o nível de PSA e o tempo de duplicação do PSA.[3][103][239][240][241]

A radioterapia adjuvante pode ser considerada para os pacientes com margens positivas, extensão extracapsular (doença pT3), invasão da vesícula seminal ou PSA detectável, e sem metástases linfonodais.[247][248][249][250]

Os pacientes com múltiplas características adversas ou metástases em linfonodos (independentemente dos níveis de PSA) podem receber EBRT de resgate (com ou sem TPA) para a persistência ou recorrência do PSA.[3]

Ensaios clínicos randomizados e controlados mostraram que a EBRT de resgate precoce resulta em controle bioquímico e taxa de sobrevida livre de eventos similares, e menor toxicidade geniturinária, em comparação com a EBRT adjuvante imediata.[251][252][253][254]

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida de densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147] A avaliação do risco para perda óssea relacionada ao tratamento é recomendada para todos os pacientes que iniciam a TPA.[3][148] University of Sheffield: FRAX tool Opens in new window Consulte Complicações.

Recomenda-se a observação (em vez da terapia adjuvante) nos pacientes com expectativa de vida ≤5 anos.[3]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

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doença não metastática: pós-radioterapia

com recorrência de PSA ou exame de toque retal positivo: linfonodos negativos

1ª linha – monitoramento ou terapia de privação androgênica ou terapia secundária local

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1ª linha –

monitoramento ou terapia de privação androgênica ou terapia secundária local

A terapia de resgate é indicada para os pacientes com expectativa de vida >5 anos se houver recorrência do antígeno prostático específico (PSA) ou exame de toque retal positivo após a radioterapia primária.

A recorrência de PSA após radioterapia é definida como aumento de PSA de ≥2 microgramas/L (≥2 nanogramas/mL) acima do nadir de PSA.[256] A avaliação para terapia de resgate também pode ser considerada se o PSA estiver aumentando, mas não tiver atingido 2 microgramas/L (2 nanogramas/mL) acima do nadir.

As decisões de tratamento devem ser individualizadas, orientadas pela estratificação de risco; densidade do PSA e imagens ósseas e tecidos moles devem ser realizadas.[3][257]

Se negativo para linfonodos regionais e metástases à distância, considere biópsia de próstata/vesícula seminal e:[3][257][258][259][260]

monitoramento quanto à progressão

terapia de privação androgênica (com base na densidade do PSA): ou

terapia secundária local (a qual pode incluir prostatectomia de resgate associada a dissecção de linfonodos pélvicos, crioterapia de resgate, re-irradiação [braquiterapia com taxa de dose baixa ou alta, ou radioterapia estereotáxica corporal], ultrassonografia focada de alta intensidade).

A braquiterapia de resgate oferece tratamento preciso de doença localmente recorrente confirmada patologicamente (por exemplo, usando biópsia guiada por ressonância nuclear magnética) e, portanto, minimiza a toxicidade a órgãos adjacentes. O uso de prostatectomia de resgate e crioterapia de resgate é limitado pelos efeitos adversos relacionados ao tratamento (por exemplo, disfunção erétil).[260][261][262][263][264][265][266]

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida de densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147] A avaliação do risco para perda óssea relacionada ao tratamento é recomendada para todos os pacientes que iniciam a TPA.[3][148] University of Sheffield: FRAX tool Opens in new window Consulte Complicações.

Recomenda-se a observação em vez da terapia de resgate em pacientes com expectativa de vida ≤5 anos.[3]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

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triptorrelina

degarelix

relugolix

com recorrência de PSA ou exame de toque retal positivo: linfonodos positivos

1ª linha – monitoramento ou terapia de privação androgênica (± abiraterona) ou terapia secundária local (± terapia de privação androgênica)

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1ª linha –

monitoramento ou terapia de privação androgênica (± abiraterona) ou terapia secundária local (± terapia de privação androgênica)

As decisões de tratamento devem ser individualizadas, orientadas pela estratificação de risco; densidade do PSA e imagens ósseas e tecidos moles devem ser realizadas.[3][257]

Se for positivo para linfonodos regionais e negativo para metástases à distância, considere biópsia de próstata/vesícula seminal e:[3][257][258][259][260]

monitoramento quanto a progressão

terapia de privação androgênica (TPA) com ou sem abiraterona (associada a prednisolona ou metilprednisolona)

consideração de terapia secundária local (por exemplo, dissecção de linfonodos pélvicos, radiação de linfonodos pélvicos ou re-irradiação [braquiterapia de alta ou baixa dose ou radioterapia estereotáxica corporal]) com ou sem TPA

A abiraterona (um antiandrogênico de segunda geração) é aprovado para uso na doença metastática. No entanto, o uso off-label em combinação com EBRT e TPA para pacientes selecionados com recorrência positiva de linfonodos pélvicos pode ser considerado.[3][236] A abiraterona não deve ser usada concomitantemente com outro antiandrogênico (por exemplo, bicalutamida, flutamida) e sempre deve ser administrada com prednisolona ou metilprednisolona (dependendo da formulação da abiraterona).

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida de densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147] A avaliação do risco para perda óssea relacionada ao tratamento é recomendada para todos os pacientes que iniciam a TPA.[3][148] University of Sheffield: FRAX tool Opens in new window Consulte Complicações.

Recomenda-se a observação (em vez da terapia de resgate) nos pacientes com uma expectativa de vida ≤5 anos.[3]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

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leuprorrelina

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degarelix

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--E--

acetato de abiraterona

Mais

doença não metastática: resistente à castração

Tempo de duplicação do PSA >10 meses

1ª linha – continuar terapia de privação androgênica + observação ou terapia hormonal secundária

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1ª linha –

continuar terapia de privação androgênica + observação ou terapia hormonal secundária

Pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração são aqueles com progressão clínica, radiográfica ou bioquímica (PSA) apesar do tratamento com terapia de privação androgênica (TPA), mas que não apresentam metástases. Esses pacientes apresentam alto risco de desenvolver metástases, particularmente se o tempo de duplicação do PSA (TDPSA) for curto (por exemplo, ≤10 meses).

Deve-se continuar a TPA com um agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) nestes pacientes a fim de manter os níveis séricos de testosterona para castração, podendo-se acrescentar um tratamento hormonal dependendo do tempo de duplicação de PSA (TDPSA).[3]

Se o TDPSA for >10 meses, o monitoramento com manutenção da TPA é a opção preferencial. Uma terapia hormonal secundária pode ser adicionada à TPA (se não tiver sido usada anteriormente), embora faltem evidências de benefício de sobrevida. A terapia hormonal secundária pode incluir: cetoconazol associado a hidrocortisona; um antiandrogênico de primeira geração (por exemplo, nilutamida, bicalutamida, flutamida); ou um corticosteroide (por exemplo, hidrocortisona, prednisolona, dexametasona).[3]

O cetoconazol pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal. É contraindicado em pacientes com doença hepática e, se utilizado, deve-se procurar orientação especializada. O fígado e a função adrenal devem ser monitorados antes e durante o tratamento.[270]

A TPA isolada, ou a observação, é recomendada para os pacientes assintomáticos com expectativa de vida ≤5 anos.[3]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cetoconazol

hidrocortisona

nilutamida

bicalutamida

flutamida

hidrocortisona

prednisolona

dexametasona

2ª linha – continuar terapia de privação androgênica + supressão de antiandrogênico

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2ª linha –

continuar terapia de privação androgênica + supressão de antiandrogênico

A supressão de antiandrogênico (ou seja, para descartar o efeito da supressão de um antiandrogênico) pode ser uma opção para doença não metastática resistente à castração.[3][267][268][269]

Tempo de duplicação do PSA ≤10 meses

1ª linha – continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + antiandrogênico de segunda geração ou monitoramento

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1ª linha –

continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + antiandrogênico de segunda geração ou monitoramento

Se o TDPSA for ≤10 meses, um antiandrogênico de segunda geração (por exemplo, apalutamida, darolutamida ou enzalutamida) pode ser adicionado à TPA.[3]

Estudos randomizados com antiandrogênicos de segunda geração em pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração e TDPSA ≤10 meses demonstraram melhora na sobrevida global, sobrevida livre de metástases e tempo até progressão em comparação com o placebo, sem comprometer a qualidade de vida.[271][272][273][274][275][276][277][278][279] Não se sabe se um benefício similar seria alcançado em homens com TDPSA >10 meses.

A TPA isolada, ou a observação, é recomendada para os pacientes assintomáticos com expectativa de vida ≤5 anos.[3]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

apalutamida

darolutamida

enzalutamida

2ª linha – continuar a terapia de privação androgênica + terapia hormonal secundária ou supressão de antiandrogênico

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2ª linha –

continuar a terapia de privação androgênica + terapia hormonal secundária ou supressão de antiandrogênico

Opções alternativas para pacientes com doença não metastática resistente à castração e PSADT ≤10 meses incluem outras opções hormonais secundárias ou supressão do antiandrogênico (conforme descrito para PSADT >10 meses).[3][267][268][269][374]

doença metastática: sensível à castração

1ª linha – terapia de privação androgênica + antiandrogênico de segunda geração ± docetaxel

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1ª linha –

terapia de privação androgênica + antiandrogênico de segunda geração ± docetaxel

Os principais objetivos do tratamento para doença metastática são o prolongamento da sobrevida, além de preservar a qualidade de vida, e a paliação dos sintomas que podem surgir por depósitos de tumores metastáticos.

Pacientes com doença metastática sensível à castração incluem aqueles com doença metastática na apresentação e aqueles que não estejam recebendo terapia de privação androgênica (TPA) quando a doença metastática se desenvolver (isto é, sem terem se submetido à castração).

Deve-se realizar teste genético (linha germinativa e somático) em todos os pacientes com doença metastática (caso não tenha sido realizado previamente) para fundamentar o prognóstico e orientar as decisões relativas ao tratamento, inclusive a elegibilidade para ensaios clínicos e a adequação a novas terapias direcionadas.[280][281] Consulte Abordagem diagnóstica.

Recomenda-se terapia combinada com TPA (por exemplo, um agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante [LHRH]) associada a um antiandrogênico de segunda geração com ou sem docetaxel.[236][281][282][283][284][285][286][287][288][289][290][291][292][293] As decisões sobre o tratamento devem levar em consideração a toxicidade, o volume da doença e o momento das metástases.

As opções de tratamento específicas incluem:

TPA associada a docetaxel e um dos seguintes: abiraterona, apalutamida, darolutamida ou enzalutamida; ou

TPA associada a um dos seguintes: abiraterona, apalutamida, darolutamida ou enzalutamida.[3][237][293][296][297][298]

A abiraterona deve ser sempre administrada com prednisolona ou metilprednisolona (dependendo da formulação da abiraterona).

Para os pacientes com doença de alto volume (isto é, metástases viscerais e/ou ≥4 metástases ósseas com ≥1 além dos corpos vertebrais e da pelve) ou doença de baixo volume (isto é, doença não regional apenas de linfonodos ou presença de <4 metástases ósseas sem metástase visceral/outras) com metástases sincrônicas, deve-se considerar a TPA associada a um antiandrogênio de segunda geração com docetaxel.[3] A terapia combinada tripla pode melhorar a sobrevida em comparação com a TPA associada a docetaxel isoladamente, particularmente nos pacientes com doença de alto volume sensível à castração.[297][298][299][300][301]

Para a doença de baixo volume (isto é, doença não regional apenas dos linfonodos ou presença de <4 metástases ósseas sem metástase visceral/outras) com metástases metacrônicas, a TPA associada a abiraterona, apalutamida ou enzalutamida é preferível .[3][302]

Geralmente, a TPA é administrada de maneira contínua, mas a TPA intermitente pode ser considerada se ocorrerem efeitos adversos com a TPA contínua.[72][306][307][308][309][310]

Um nível de PSA ≤0.2 microgramas/L (≤0.2 nanogramas/mL) após 7 meses de TPA é um forte preditor de sobrevida global mais longa em pacientes com doença metastática sensível à castração.[311]

A TPA isolada não é recomendada para os pacientes com doença metastática sensível à castração, a menos que o tratamento combinado seja claramente contraindicado.[3]

A orquiectomia bilateral é uma opção para os pacientes com doença metastática sensível à castração, mas raramente é usada.

Oriente os pacientes sobre o risco de efeitos adversos com a TPA, incluindo perda rápida da densidade mineral óssea, o que aumenta o risco de osteoporose e fraturas.[147] A avaliação de risco para perda óssea relacionada ao tratamento é recomendada para todos os pacientes que iniciam a TPA.[3][148] University of Sheffield: FRAX tool Opens in new window Consulte Complicações.

Agonistas do LHRH podem causar um aumento no nível de testosterona durante a primeira semana de tratamento (surto de testosterona), que pode exacerbar os sintomas em pacientes com doença metastática.[149][150][151] Se um agonista de LHRH for usado no cenário metastático, ele deve ser combinado com um antiandrogênio de primeira geração por ≥7 dias para evitar o aumento da testosterona ou, alternativamente, um antagonista de LHRH pode ser usado por 1 mês antes da transição para um agonista de LHRH.[3][152]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

--E--

acetato de abiraterona

Mais

apalutamida

darolutamida

enzalutamida

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

--E--

docetaxel

--E--

acetato de abiraterona

Mais

apalutamida

darolutamida

enzalutamida

Opções secundárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

Considerar – cuidados de suporte

Back

Considerar –

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte devem ser considerados para controlar as complicações e sintomas relacionados à doença metastática.

A radioterapia sistêmica com os emissores de partículas beta estrôncio-89 ou samário-153 pode ser considerada para paliação nos pacientes com metástases ósseas sintomáticas sem metástase visceral. A sua utilização é puramente paliativa e foi largamente substituída pelo rádio-223, que confere uma vantagem de sobrevida.

A radioterapia em doses paliativas pode ser aplicada nos locais de metástase óssea dolorosa. A radiação pode incluir um único tratamento ou um ciclo de 1 ou 2 semanas, dependendo da toxicidade do tecido normal e da comodidade do paciente.[364] Os estudos não mostram uma diferença consistente entre os esquemas para o controle da dor, mas alguns relataram taxas mais elevadas de nova irradiação em pacientes que receberam esquemas de fração única (embora o motivo para isso não esteja claro).[364][365][366][367] A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) pode ser considerada em vez da radioterapia paliativa convencional para alguns pacientes com metástases ósseas dolorosas (por exemplo, com capacidade funcional de 0 a 2 do Eastern Cooperative Oncology Group, sem sintomas neurológicos, e que não receberão cirurgia).[364][368] A radiação também pode ser aplicada sobre a pelve, se não tratada previamente, em doses paliativas para aliviar sintomas obstrutivos ou sangramentos.

1ª linha – terapia de privação androgênica + radioterapia por feixe externo ± antiandrogênico de segunda geração ou docetaxel

Back

1ª linha –

terapia de privação androgênica + radioterapia por feixe externo ± antiandrogênico de segunda geração ou docetaxel

A terapia de privação androgênica (TPA) associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) para o tumor primário (com ou sem abiraterona, apalutamida, docetaxel ou enzalutamida) pode ser uma opção para alguns pacientes com doença metastática sensível à castração.[3][294][295] As decisões sobre o tratamento devem levar em consideração a toxicidade, o volume da doença e o momento das metástases.

A abiraterona deve ser sempre administrada com prednisolona ou metilprednisolona (dependendo da formulação da abiraterona).

A sobrevida melhorada foi demonstrada com EBRT associada a TPA versus TPA isolada em pacientes com doença sensível à castração de baixo volume (ou seja, doença não confinada aos linfonodos regionais ou presença de <4 metástases ósseas sem metástases viscerais/outras).[301][303][304][305]

O hipofracionamento moderado e o ultra-hipofracionamento são as abordagens de primeira escolha para a EBRT.[3][303]

Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser adequados para EBRT devido ao aumento do risco de obstrução urinária.

Os agonistas do hormônio liberador de LH (LHRH) podem causar um aumento nos níveis de testosterona durante a primeira semana de tratamento (aumento da testosterona), o que pode exacerbar os sintomas em pacientes com doença metastática.[149][150][151] Se um agonista de LHRH for usado no cenário metastático, ele deve ser combinado com um antiandrogênio de primeira geração por ≥7 dias para evitar o aumento da testosterona ou, alternativamente, um antagonista de LHRH pode ser usado por 1 mês antes da transição para um agonista de LHRH.[3][152]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

leuprorrelina

gosserrelina

triptorrelina

degarelix

relugolix

--E--

acetato de abiraterona

Mais

apalutamida

docetaxel

enzalutamida

Considerar – cuidados de suporte

Back

Considerar –

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cuidados de suporte devem ser considerados para controlar as complicações e sintomas relacionados à doença metastática.

A radioterapia em doses paliativas pode ser aplicada nos locais de metástase óssea dolorosa. A radiação pode incluir um único tratamento ou um ciclo de 1 ou 2 semanas, dependendo da toxicidade do tecido normal e da comodidade do paciente.[364] Os estudos não mostram uma diferença consistente entre os esquemas para o controle da dor, mas alguns relataram taxas mais elevadas de nova irradiação em pacientes que receberam esquemas de fração única (embora o motivo para isso não seja claro).[364][365][366][367] A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) pode ser considerada em vez da radioterapia paliativa convencional para alguns pacientes com metástases ósseas dolorosas (por exemplo, com capacidade funcional de 0 a 2 do Eastern Cooperative Oncology Group, sem sintomas neurológicos, e que não receberão cirurgia).[364][368] A radiação também pode ser aplicada sobre a pelve, se não tratada previamente, em doses paliativas para aliviar sintomas obstrutivos ou sangramentos.

doença metastática: resistente à castração

sem tratamento prévio com terapia antiandrogênica de segunda geração

1ª linha – continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Back

1ª linha –

continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Pacientes com doença metastática resistente à castração são aqueles que desenvolvem doença metastática apesar de atingir níveis de castração de testosterona com terapia de privação androgênica (TPA) primária (por exemplo, um agonista ou antagonista do hormônio liberador de LH [LHRH]).

A TPA deve ser continuada para manter os níveis de castração de testosterona em pacientes com doença metastática resistente à castração. Os pacientes devem ser rigorosamente monitorados para progressão, e os tratamentos devem ser adicionais de maneira sequencial.[3]

As opções de tratamento para os pacientes com doença metastática resistente à castração têm se expandido rapidamente. O sequenciamento ideal das terapias após o docetaxel ou cabazitaxel e/ou terapia antiandrogênica de segunda geração não está claro. As decisões de tratamento devem levar em consideração os objetivos e preferências do paciente, as exposições a tratamentos anteriores, a presença ou ausência de sintomas, a localização das metástases, os potenciais efeitos adversos e a presença de certos biomarcadores.[3]

Testes tumorais para mutações somáticas de reparo de recombinação homóloga (HRR), instabilidade de microssatélite (IMS)/deficiência no reparo de erro de pareamento (MMR) e carga mutacional tumoral (TMB) devem ser realizados nos pacientes com doença metastática (se não tiverem sido feitos anteriormente) para informar o prognóstico e orientar as decisões de tratamento, incluindo elegibilidade para ensaios clínicos e adequação para novas terapias direcionadas.[280][281] A reavaliação dos testes somáticos pode ser considerada se tiver sido realizada anteriormente.[3] Testes de linha germinativa para mutações HRR são recomendados se não tiverem sido feitos anteriormente. Consulte Abordagem de diagnóstico.

Mantenha os cuidados de suporte para controlar complicações e sintomas relacionados à doença metastática.

Os pacientes com doença resistente à castração que apresentam metástases ósseas devem receber tratamento para prevenir eventos relacionados ao esqueleto. Consulte Complicações.

A radioterapia em doses paliativas pode ser aplicada nos locais de metástase óssea dolorosa. A radiação pode incluir um único tratamento ou um ciclo de 1 ou 2 semanas, dependendo da toxicidade do tecido normal e da comodidade do paciente.[364] Os estudos não mostram uma diferença consistente entre os esquemas para o controle da dor, mas alguns relataram taxas mais elevadas de nova irradiação em pacientes que receberam esquemas de fração única (embora o motivo para isso não esteja claro).[364][365][366][367] A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) pode ser considerada em vez da radioterapia paliativa convencional para alguns pacientes com metástases ósseas dolorosas (por exemplo, com capacidade funcional de 0 a 2 do Eastern Cooperative Oncology Group, sem sintomas neurológicos e que não receberão cirurgia).[364][368] Radiação também pode ser aplicada na pelve, se não tratada previamente, em doses paliativas para aliviar sintomas obstrutivos ou sangramento.

associado a – antiandrogênio de segunda geração ou docetaxel ou cabazitaxel

Back

associado a –

antiandrogênio de segunda geração ou docetaxel ou cabazitaxel

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes sem tratamento prévio com terapia antiandrogênica de segunda geração (abiraterona, enzalutamida, darolutamida, apalutamida), a TPA pode ser combinada com uma das seguintes opções:[320][321][322][323][324][325][326][327][328][329][330][331]

abiraterona (com prednisolona ou metilprednisolona)

enzalutamida

docetaxel associado a prednisolona (se não houver uso prévio de docetaxel); ou

cabazitaxel associado a prednisolona (se houver uso prévio de docetaxel).

Os pacientes que apresentarem sinais de progressão enquanto em uso de abiraterona associada a prednisolona podem se beneficiar de uma troca da prednisolona por dexametasona.[337][338]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

acetato de abiraterona

Mais

enzalutamida

docetaxel

prednisolona

Opções secundárias

cabazitaxel

prednisolona

tratamento prévio com terapia antiandrogênica de segunda geração: sem tratamento prévio com docetaxel

1ª linha – continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Back

1ª linha –

continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Testes tumorais para mutações do reparo de recombinação homóloga somática (HRR), instabilidade de microssatélite (IMS)/deficiência no reparo de erro de pareamento (MMR) e carga mutacional tumoral (TMB) devem ser realizados nos pacientes com doença metastática resistente à castração (se não tiverem sido feitos anteriormente) para informar o prognóstico e orientar as decisões de tratamento, incluindo elegibilidade para ensaios clínicos e adequação para terapias direcionadas novas.[280][281] A reavaliação dos testes somáticos pode ser considerada se tiver sido realizada anteriormente.[3] Testes de linha germinativa para mutações HRR são recomendados se não tiverem sido feitos anteriormente. Consulte Abordagem de diagnóstico.

Mantenha os cuidados de suporte para controlar complicações e sintomas relacionados à doença metastática.

Pacientes com doença resistente à castração que apresentam metástases ósseas devem receber tratamento para prevenir eventos relacionados ao esqueleto. ConsulteComplicações.

A radioterapia em doses paliativas pode ser aplicada nos locais de metástase óssea dolorosa. A radiação pode incluir um único tratamento ou um ciclo de 1 ou 2 semanas, dependendo da toxicidade do tecido normal e da comodidade do paciente.[364] Os estudos não mostram uma diferença consistente entre os esquemas para o controle da dor, mas alguns relataram taxas mais elevadas de nova irradiação em pacientes que receberam esquemas de fração única (embora o motivo para isso não seja claro).[364][365][366][367] A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) pode ser considerada em vez da radioterapia paliativa convencional para alguns pacientes com metástases ósseas dolorosas (por exemplo, com capacidade funcional de 0 a 2 do Eastern Cooperative Oncology Group, sem sintomas neurológicos e que não receberão cirurgia).[364][368] Radiação também pode ser aplicada na pelve, se não tratada previamente, em doses paliativas para aliviar sintomas obstrutivos ou sangramento.

associado a – docetaxel ou olaparibe ou rucaparibe

Back

associado a –

docetaxel ou olaparibe ou rucaparibe

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com progressão após o tratamento com terapia antiandrogênica de segunda geração sem tratamento prévio com docetaxel, o docetaxel associado a prednisolona pode ser adicionado à TPA.[3]

Se o paciente tiver uma mutação BRCA1 ou BRCA2, qualquer um dos inibidores da poli(ADP-ribose) polimerase (PARP), olaparibe ou rucaparibe, pode ser considerado como opção alternativa nesse cenário.[332][333][334][335]

Anemia, fadiga e náuseas são comumente relatadas com inibidores de PARP. É necessário o monitoramento cuidadoso da anemia e das funções renal e hepática.[3]

Consulte o protocolo clínico especialista para obter mais informações sobre diretrizes de dosagens.

Opções primárias

docetaxel

prednisolona

olaparibe

rucaparibe

tratamento prévio com terapia antiandrogênica de segunda geração: tratamento prévio com docetaxel

1ª linha – continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Back

1ª linha –

continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Mantenha os cuidados de suporte para controlar complicações e sintomas relacionados à doença metastática.

Os pacientes com doença resistente à castração que tiverem metástases ósseas devem receber tratamento para prevenir eventos relacionados ao esqueleto. Consulte Complicações.

A radioterapia em doses paliativas pode ser aplicada nos locais de metástase óssea dolorosa. A radiação pode incluir um único tratamento ou um ciclo de 1 ou 2 semanas, dependendo da toxicidade do tecido normal e da comodidade do paciente.[364] Os estudos não mostram uma diferença consistente entre os esquemas para o controle da dor, mas alguns relataram taxas mais elevadas de nova irradiação em pacientes que receberam esquemas de fração única (embora o motivo para isso não esteja claro).[364][365][366][367] A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) pode ser considerada em vez da radioterapia paliativa convencional para alguns pacientes com metástases ósseas dolorosas (por exemplo, com capacidade funcional de 0 a 2 do Eastern Cooperative Oncology Group, sem sintomas neurológicos e que não receberão cirurgia).[364][368] Radiação também pode ser aplicada na pelve, se não tratada previamente, em doses paliativas para aliviar sintomas obstrutivos ou sangramento.

associado a – reintrodução de cabazitaxel ou docetaxel

Back

associado a –

reintrodução de cabazitaxel ou docetaxel

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com progressão após tratamento com terapia antiandrogênica de segunda geração e tratamento prévio com docetaxel, o cabazitaxel associado a prednisolona pode ser adicionado à TPA.[328][329][330][336]ou

A reintrodução do docetaxel é uma opção adicional para os pacientes com doença sensível à castração que tiverem progredido após uma terapia anterior com docetaxel e antiandrogênio de segunda geração.[3]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cabazitaxel

prednisolona

docetaxel

prednisolona

progressão após os tratamentos iniciais/de primeira escolha ou tratamento alternativo indicado

1ª linha – sipuleucel-T + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

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1ª linha –

sipuleucel-T + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Como uma imunoterapia celular ativa autóloga, sipuleucel-T pode ser uma opção para pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos com boa capacidade funcional (por exemplo, capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group de 0 a 1).[3][339][340]

Sipuleucel-T não é recomendado para pacientes com doença visceral e expectativa de vida abaixo de 6 meses, ou para pacientes com metástases hepáticas.[3][339]

Mantenha os cuidados de suporte para controlar complicações e sintomas relacionados à doença metastática. Pacientes com doença resistente à castração que apresentam metástases ósseas devem receber tratamento para prevenir eventos relacionados ao esqueleto. Consulte Complicações.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

sipuleucel-T

1ª linha – inibidor de PARP ± antiandrogênio de segunda geração + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

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1ª linha –

inibidor de PARP ± antiandrogênio de segunda geração + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Os inibidores de PARP são recomendados para os pacientes com alterações no gene de reparo de recombinação homóloga (HRR); a resposta pode ser maior para as variantes BRCA1 e BRCA2.[3]

O olaparibe pode ser considerado para os pacientes com mutação do gene HRR que já tiverem recebido terapia antiandrogênica de segunda geração.[3][237][332][333][334] A eficácia pode variar a depender dos genes envolvidos; em um estudo, dos pacientes com alteração em um de 15 genes de HRR pré-especificados, aqueles com mutação BRCA1 ou BRCA2 pareceram obter o maior benefício de sobrevida.[334]

Rucaparibe pode ser considerado para pacientes com mutação de BRCA1 ou BRCA2 que receberam terapia antiandrogênica de segunda geração anteriormente.[3][335][341][342] O rucaparibe não é recomendado para pacientes sem mutação BRCA1 ou BRCA2.[3][343]

Olaparibe ou niraparibe podem ser usados em combinação com abiraterona (associada a prednisolona ou metilprednisolona) para pacientes com mutação de BRCA1 ou BRCA2 que não receberam terapia prévia com antiandrogênico de segunda geração.[3][344][345][346]

O talazoparibe associado a enzalutamida pode ser uma opção para os pacientes com mutação HRR que não tiverem sido tratados no cenário resistente à castração, dependendo dos tratamentos recebidos antes da progressão.[3][347][348]

Anemia, fadiga e náuseas são comumente relatadas com inibidores de PARP. É necessário o monitoramento cuidadoso da anemia e das funções renal e hepática.[3]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

olaparibe

rucaparibe

olaparibe

niraparibe

--E--

acetato de abiraterona

Mais

talazoparibe

enzalutamida

1ª linha – pembrolizumabe + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

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1ª linha –

pembrolizumabe + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Um anticorpo monoclonal bloqueador do receptor de proteína de morte celular programada 1 (PD-1), o pembrolizumabe pode ser considerado para os pacientes com deficiência no reparo de erro de pareamento (dMMR), instabilidade de microssatélite alta (IMS-A) ou câncer de próstata resistente à castração metastático com alta carga mutacional tumoral (CMT-A).[3][281]

Muitas das evidências para este tratamento se baseiam-se em diferentes tipos de tumores; no entanto, ensaios de fase inicial relatam atividade antitumoral entre subgrupos específicos de pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração.[349][350][351][352]

Pembrolizumabe pode causar reações adversas mediadas imunologicamente graves e de risco de vida.[353]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

1ª linha – lutécio (Lu-177) vipivotida tetraxetana + continuação da terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

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1ª linha –

lutécio (Lu-177) vipivotida tetraxetana + continuação da terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Um agente terapêutico radioligante que oferece radiação beta para as células que expressam o antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) e para o microambiente ao redor. O Lu-177 vipivotida tetraxetana pode ser considerado para os pacientes com progressão após uma terapia antiandrogênica de segunda geração que tiverem doença metastática resistente à castração positiva para PSMA.[3][237][354][355][356][281]

O exame de imagem de PSMA-PET é necessário para a seleção dos pacientes. Gálio (Ga-68) PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18 podem ser usados como radiotraçadores para detectar expressão de PSMA e determinar a elegibilidade.[3][354][357]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

lutécio Lu 177 vipivotida tetraxetano

1ª linha – cabazitaxel associado a carboplatina + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

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1ª linha –

cabazitaxel associado a carboplatina + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

O carbazitaxel associado a carboplatina pode ser considerado em combinação com prednisolona para os pacientes com doença agressiva ou genômica desfavorável (dois ou mais defeitos em PTEN, TP53 e RB1).[358]

Os eventos adversos podem incluir fadiga, anemia, neutropenia e trombocitopenia.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cabazitaxel

carboplatina

prednisolona

1ª linha – mitoxantrona + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Back

1ª linha –

mitoxantrona + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

A mitoxantrona pode ser considerada em combinação com a prednisolona para o tratamento paliativo dos pacientes sintomáticos que tiverem progredido com docetaxel anterior e não tolerarem outras terapias. Ela não demonstrou melhorar a sobrevida.[3][359][360]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

mitoxantrona

prednisolona

1ª linha – rádio-223 + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Back

1ª linha –

rádio-223 + continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

Como um calcimimético que se concentra no osso e proporciona radiação diretamente nas metástases ósseas, o rádio-223 pode ser considerado para pacientes com doença metastática resistente à castração que apresentam metástases ósseas sintomáticas sem metástases viscerais.[3][361]

O rádio-223 está associado a eventos adversos, incluindo anemia, neutropenia, trombocitopenia, dor óssea e distúrbios gastrointestinais. Há também relatos de aumento do risco de fraturas e mortes quando usado em combinação com a abiraterona associada a prednisolona.[362][363]

A European Medicines Agency (EMA) restringiu o uso de rádio-223 aos pacientes sintomáticos que tiverem recebido dois tratamentos anteriores para um câncer de próstata metastático, ou que não puderem receber outros tratamentos. Ele não deve ser usado com abiraterona e prednisolona ou com outras terapias sistêmicas contra o câncer (exceto terapia hormonal).[363]

Deve-se realizar uma avaliação minuciosa do risco de fraturas antes, durante e depois do tratamento com rádio-223. Um bifosfonato, ou denosumabe, concomitante é recomendado quando o rádio-223 é prescrito.[3][363] ConsulteComplicações.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

dicloreto de rádio (Ra)-223

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Câncer de próstata

Algoritmo de tratamento

doença de muito baixo risco

observação

terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

Opções primárias

vigilância ativa

doença de baixo risco

observação

terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

Opções primárias

vigilância ativa

braquiterapia

radioterapia por feixe externo

prostatectomia radical

doença de risco intermediário favorável

observação

terapia de privação androgênica isolada (se sintomático e com expectativa de vida ≤5 anos)

Opções primárias

braquiterapia (se a expectativa de vida for de 5-10 anos)

radioterapia por feixe externo (se a expectativa de vida for de 5-10 anos)

vigilância ativa

braquiterapia

radioterapia por feixe externo

prostatectomia radical ± dissecção dos linfonodos

doença de risco intermediário desfavorável

observação

terapia de privação androgênica isolada (se sintomático)

Opções primárias

observação (se a expectativa de vida for de 5 a 10 anos)

radioterapia por feixe externo (± reforço de braquiterapia) ou braquiterapia (se expectativa de vida >5 anos)

terapia de privação androgênica ± antiandrogênico de primeira geração

Opções primárias

prostatectomia radical + dissecção linfonodal (se a expectativa de vida >10 anos)

doença de alto risco ou risco muito alto

observação

terapia de privação androgênica ± radioterapia por feixe externo

Opções primárias

radioterapia por feixe externo

radioterapia por feixe externo ± reforço com braquiterapia

terapia de privação androgênica

Opções primárias

radioterapia por feixe externo ± reforço com braquiterapia

terapia de privação androgênica + abiraterona (para doença de risco muito alto)

Opções primárias

prostatectomia radical + dissecção dos linfonodos pélvicos (para pacientes em boas condições clínicas sem fixação do tumor à musculatura pélvica ou ao esqueleto)

terapia de privação androgênica isolada (para pacientes não adequados à cirurgia ou radioterapia)

Opções primárias

doença não metastática: pós-prostatectomia radical

radioterapia por feixe externo de resgate (± terapia de privação androgênica) ou monitoramento

Opções primárias

radioterapia por feixe externo de resgate + terapia de privação androgênica ± abiraterona

Opções primárias

radioterapia por feixe externo adjuvante (± terapia de privação androgênica) ou monitoramento

Opções primárias

doença não metastática: pós-radioterapia

monitoramento ou terapia de privação androgênica ou terapia secundária local

Opções primárias

monitoramento ou terapia de privação androgênica (± abiraterona) ou terapia secundária local (± terapia de privação androgênica)

Opções primárias

doença não metastática: resistente à castração

continuar terapia de privação androgênica + observação ou terapia hormonal secundária

Opções primárias

continuar terapia de privação androgênica + supressão de antiandrogênico

continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + antiandrogênico de segunda geração ou monitoramento

Opções primárias

continuar a terapia de privação androgênica + terapia hormonal secundária ou supressão de antiandrogênico

doença metastática: sensível à castração

terapia de privação androgênica + antiandrogênico de segunda geração ± docetaxel

Opções primárias

Opções secundárias

cuidados de suporte

terapia de privação androgênica + radioterapia por feixe externo ± antiandrogênico de segunda geração ou docetaxel

Opções primárias

cuidados de suporte

doença metastática: resistente à castração

continuação do tratamento com terapia de privação androgênica + cuidados de suporte

antiandrogênio de segunda geração ou docetaxel ou cabazitaxel

Opções primárias

Opções secundárias