Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
antígeno prostático específico (PSA) sérico
Exame
Os níveis séricos do PSA podem estar elevados nos pacientes com câncer de próstata; no entanto, outras afecções não malignas (por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) podem aumentar os níveis de PSA. Os níveis de PSA também podem variar de acordo com a raça.[53]
O rastreamento por PSA de rotina é controverso. Nos EUA, a tomada de decisão compartilhada antes do rastreamento por PSA é recomendada para pacientes selecionados.[54][57][58] As diretrizes diferem sobre quando iniciar as discussões de rastreamento. A American Cancer Society recomenda uma discussão sobre rastreamento aos 50 anos de idade nos homens com risco médio de câncer de próstata e com expectativa de vida de pelo menos 10 anos.[57] A US Preventive Services Task Force recomenda considerar o rastreamento do câncer de próstata entre os 55 e os 69 anos de idade.[58] A American Urological Association e a Society of Urologic Oncology recomendam a oferta de um teste de rastreamento inicial nas idades de 45 a 50 anos nos homens com risco médio de desenvolvimento de câncer de próstata.[54]
O rastreamento precoce por PSA entre 40 e 45 anos pode ser considerado para os homens com maior risco (por exemplo, ascendência negra, mutações das linhas germinativas, forte história familiar de câncer de próstata).[54][57]
As decisões sobre os intervalos entre os rastreamentos devem ser individualizadas após discussão dos riscos e benefícios. Para os homens com PSA recentemente elevado, a repetição do teste pode ser considerada após algumas semanas e antes de uma avaliação mais aprofundada, porque os níveis de PSA podem flutuar e muitas vezes normalizar no novo teste.[54][55]
O exame do PSA pode ser combinado com o exame de toque retal (ETR) como parte do rastreamento, pois aproximadamente de 25% dos homens diagnosticados com câncer de próstata têm PSA normal.[56] O ETR é recomendado em todos os pacientes com um PSA anormal para auxiliar nas decisões sobre biópsia.[26] No entanto, o ETR como teste de rastreamento independente não é recomendado.[26]
O PSA total é o exame inicial de escolha (ou seja, a soma das formas livre e ligada a proteínas). O risco de câncer de próstata geralmente aumenta com o aumento do nível de PSA. No entanto, níveis elevados de PSA devem ser correlacionados com a idade do paciente, pois o PSA geralmente aumenta com a idade, independentemente da presença de câncer de próstata.[59]
Homens com níveis de PSA acima da média para sua faixa etária apresentam risco mais alto de câncer de próstata agressivo. Por outro lado, homens com 60 anos ou mais com PSA <1 micrograma/L (<1 nanograma/mL) ou homens com 75 anos ou mais com PSA <3 microgramas/L (<3 nanogramas/mL) apresentam risco muito mais baixo para câncer de próstata agressivo.[26]
Limiares de PSA específicos para cada idade não foram universalmente adotados porque há uma falta de evidências fortes para diferenciar entre o uso de um limiar específico para as idades ou um limiar fixo do PSA.[60][61] No Reino Unido, níveis de PSA acima de limites específicos para cada idade podem ser usados para informar a decisão de encaminhar os pacientes com possíveis sintomas de câncer de próstata para avaliação adicional.[61]
Um aumento no PSA de 0.75 microgramas/L/ano (0.75 nanogramas/mL/ano) pode ser um sinal de câncer de próstata, mesmo que esse aumento ocorra dentro da faixa de referência padrão específica para a idade.[62]
Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a porcentagem de PSA livre: por exemplo, em homens com biópsias de próstata previamente negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10 microgramas/L (4 e 10 nanogramas/mL).[63] Um PSA livre <10% sugere a presença de câncer de próstata agressivo.
A densidade de PSA (a relação entre o nível sérico de PSA e o volume da próstata) pode ser calculada para informar a estratificação de risco e orientar o planejamento do tratamento. O risco de câncer de próstata clinicamente significativo aumenta com o aumento da densidade de PSA.[64][65] Uma densidade de PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanograma/mL/g) é um dos critérios para uma doença de risco muito baixo.[3][66] Consulte Classificação.
O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e a velocidade do PSA (VPSA) podem ser usados como pré-tratamento para a estratificação do risco e para prever a resposta ao tratamento, e durante o acompanhamento para monitorar a evolução da doença. Atualmente, a VPSA é usada com mais frequência no contexto de pré-tratamento, ao passo que o TDPSA geralmente é reservado para monitoramento do PSA durante o acompanhamento.[67] Há divergências quanto ao valor da PSAV e do PSADT como adjuvantes à avaliação de rotina do PSA; as decisões sobre avaliações adicionais não devem se basear apenas nos resultados da PSAV.[54][68][69][71]
Resultado
PSA elevado (o valor deve ser correlacionado com a idade do paciente); densidade elevada de PSA; diminuição do PSADT; PSAV elevado
RNM multiparamétrica pré-biópsia
Exame
A RNM multiparamétrica pré-biópsia (se disponível) é recomendada para ajudar a identificar os candidatos a biópsia.[26][72][73] Os resultados podem informar a biópsia direcionada por RNM. A RNM multiparamétrica pode diferenciar com precisão tumores clinicamente significativos de tumores clinicamente insignificantes (particularmente se realizados de acordo com o protocolo Prostate Imaging Reporting and Data System [PI-RADS]), o que pode ajudar minimizar as biópsias desnecessárias.[74][75][76][77] Consulte Critérios.
Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada antes de se proceder à biópsia.
Os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados para minimizar biópsias desnecessárias e sobrediagnósticos, garantindo ao mesmo tempo que aqueles com tumores clinicamente significativos sejam identificados e tratados adequadamente.
A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com base nos fatores de risco específicos do paciente (por exemplo, idade, nível de PSA, achados anormais no exame de toque retal [ETR], comorbidades, história familiar) e na avaliação pré-biópsia.[26]
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam avaliação para biópsia em pacientes de risco médio (com idade entre 45 e 75 anos) e pacientes de alto risco (com idade entre 40 e 75 anos) se eles tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou um ETR muito suspeito.[26] A biópsia pode ser considerada para pacientes selecionados com idade >75 anos que tenham PSA ≥4 microgramas/L (≥4 nanogramas/mL) ou um ETR muito suspeito.[26]
Resultado
pode identificar lesões clinicamente significativas na próstata
biópsia de próstata
Exame
Uma biópsia da próstata é necessária para confirmar o diagnóstico (ou seja, presença de neoplasia intraepitelial prostática ou carcinoma), o grau do tumor (com base no escore de Gleason) e a presença de invasão perineural.
Os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados para minimizar biópsias desnecessárias e sobrediagnósticos, garantindo ao mesmo tempo que aqueles com tumores clinicamente significativos sejam identificados e tratados adequadamente.
A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com base nos fatores de risco específicos do paciente (por exemplo, idade, nível de PSA, achados anormais no ETR, comorbidades, histórico familiar) e na avaliação pré-biópsia.[26]
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam avaliação para biópsia em pacientes de risco médio (com idade entre 45 e 75 anos) e pacientes de alto risco (com idade entre 40 e 75 anos) se eles tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou um ETR muito suspeito.[26] A biópsia pode ser considerada para pacientes selecionados com idade >75 anos que tiverem PSA ≥4 microgramas/L (≥4 nanogramas/mL) ou um ETR muito suspeito.[26]
Amostras de biópsia de próstata são obtidas por biópsia percutânea com agulha grossa sistemática realizada por meio de abordagem transretal ou transperineal. A abordagem transperineal é frequentemente preferencial devido ao menor risco de infecção. A ultrassonografia transretal (USTR) é usada para guiar a agulha, independentemente da abordagem de biópsia usada.[79][80]
A adição da biópsia direcionada por RNM à biópsia sistemática é recomendada quando uma lesão suspeita foi identificada na RNM multiparamétrica pré-biópsia.[26][81] A combinação de biópsia direcionada por RNM e biópsia sistemática melhora a detecção do câncer de próstata clinicamente significativo e reduz a reclassificação dos tumores na análise histopatológica final.[82][83][84][85] A técnica ideal para a biópsia direcionada por RNM não foi determinada; as opções incluem biópsia por fusão cognitiva (visual), biópsia por fusão de USTR-RNM assistida por software e biópsia direcionada por RNM direta (in-bore).[86][87]
Uma biópsia de próstata negativa não descarta o diagnóstico de câncer de próstata, principalmente se a suspeita clínica for alta e/ou o PSA estiver persistentemente elevado ou em ascensão.
Na presença de uma biópsia negativa, deve-se considerar a RNM multiparamétrica e/ou testes de biomarcadores, caso a RNM multiparamétrica não tenha sido realizada anteriormente.[26] Se uma RNM multiparamétrica foi realizada anteriormente, o acompanhamento com ETR e PSA deve ser realizado em intervalos de 12 a 24 meses, com consideração de testes de biomarcadores. Recomenda-se a repetição da biópsia com direcionamento por RNM se a suspeita de câncer for alta com base nos resultados desses testes (por exemplo, RNM positiva, PSA persistentemente alto, ETR anormal, alta densidade de PSA).[26][88][89][90]
Resultado
pode detectar células malignas em uma ou mais amostras de biópsia (atribuídas ao Grupo de Graus 1-5)
Investigações a serem consideradas
testes de biomarcadores pré-biópsia e calculadoras de risco
Exame
As seguintes ferramentas podem ser consideradas para refinar ainda mais a seleção de pacientes para biópsia, especialmente em pacientes com níveis discretamente elevados de PSA ou com resultados negativos de RNM multiparamétrica:[26][64][73][78]
ensaios de biomarcadores (por exemplo, Prostate Health Index, SelectMDx, 4Kscore, ExoDx Prostate Test, MyProstateScore, IsoPSA)
calculadoras de risco (por exemplo, Prostate Biopsy Collaborative Group, Sunnybrook, European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, calculadoras de risco do Prostate Cancer Prevention Trial)
Densidade do PSA.
O uso ideal de testes de biomarcadores/calculadoras de risco (por exemplo, em combinação com RNM pré-biópsia e/ou entre si) para selecionar pacientes para biópsia não é claro.
Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada antes de se proceder à biópsia.
Resultado
pode ser positiva para biomarcadores séricos ou urinários (os resultados dos testes são apresentados como um escore de risco)
testosterona
Exame
Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.[112]
Resultado
normal
TFHs
Exame
Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.
Resultado
normal
Hemograma completo
Exame
Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por exemplo, terapia de privação androgênica [TPA]) for considerado uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.
A anemia pode ocorrer devido a doença avançada, TPA, declínio nutricional, infiltração da medula óssea, estado inflamatório crônico e, raramente, hematúria macroscópica.
Pode ser necessária a transfusão sanguínea na anemia sintomática.
Resultado
normal, exceto para a doença avançada
função renal
Exame
Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.
O resultado anormal dos testes da função renal pode indicar doença mais localmente avançada, com o tumor provocando obstrução dos ureteres, resultando em insuficiência renal.
Resultado
normal, exceto em doença avançada localmente, provocando obstrução
cintilografia óssea (tecnécio-99)
Exame
A imagem óssea é recomendada para detectar metástases em pacientes com doença de alto ou muito alto risco.
Para pacientes com doença de risco médio desfavorável, exames de imagem óssea podem ser considerados.[3]
Não é necessário exame de imagem óssea (ou tratamento) para pacientes assintomáticos com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo risco ou risco médio favorável, com expectativa de vida ≤5 anos.[3] Consulte Classificação.
Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. Outros estudos de imagem (por exemplo, TC, RNM, PET/TC ou PET/RNM) podem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem ambíguos.[3]
Resultado
pode identificar lesões ósseas
Tomografia computadorizada (TC)
Exame
A TC é uma técnica padrão para imagens ósseas iniciais e imagens de tecidos moles.
A função primária da TC no câncer de próstata é avaliar o tamanho da próstata e a presença de linfonodos pélvicos aumentados.
Também usada na detecção e estadiamento de metástases em pacientes com doença de alto ou muito alto risco.
Para pacientes com doença de risco médio desfavorável, a imagem de tecidos moles é recomendada e a imagem óssea pode ser considerada.[3]
Exames de imagem óssea e de tecidos moles (ou tratamento) não são necessárias para pacientes assintomáticos com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo risco ou risco médio favorável, com expectativa de vida ≤5 anos.[3] Consulte Classificação.
A doença intraprostática, a extensão extracapsular ou o envolvimento da vesícula seminal não podem ser avaliados com precisão pela TC, pois esta carece de resolução suficiente em tecidos moles.
Resultado
pode identificar próstata aumentada e/ou doença metastática (por exemplo, linfonodos pélvicos aumentados e lesões metastáticas em ossos e tecidos moles)
RNM
Exame
A RNM é uma técnica padrão para imagens iniciais de tecidos moles.
A RNM é recomendada para detectar e estadiar metástases em pacientes com doença de alto ou muito alto risco.
Para pacientes com doença de risco médio desfavorável, recomenda-se a obtenção de imagens de tecidos moles.[3]
Não é necessário exame de imagem de tecidos moles (ou tratamento) para pacientes assintomáticos com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo risco ou risco médio favorável, com expectativa de vida ≤5 anos.[3] Consulte Classificação.
Em imagens axiais ponderadas em T1, a próstata observa-se homogênea e a anatomia zonal não é facilmente diferenciada. Contudo, permite identificar a doença linfonodal e óssea.
Em imagens axiais ponderadas em T2, a anatomia zonal da próstata é nitidamente visualizada. A zona periférica é, normalmente, de intensidade de sinal alta. Ao contrário do tumor, que aparece com intensidade de sinal baixa.
Resultado
pode identificar lesões intraprostáticas suspeitas e/ou doença metastática (por exemplo, linfonodos pélvicos aumentados e lesões metastáticas em ossos e tecidos moles)
antígeno de membrana específico da próstata (PSMA)-PET/CT
Exame
O exame de imagem direcionado com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) com PET/TC é superior ao exame de imagem convencional (cintilografia óssea, TC, RNM) para estadiamento e detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata.[91][92][93][94][95][96]
A PSMA-PET/TC (com gálio [Ga-68] PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18) pode ser considerada como alternativa à imagem convencional para o estadiamento inicial.[3]
Exames de imagem óssea e de tecidos moles (ou tratamento) não são necessárias para pacientes assintomáticos com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo risco ou risco médio favorável, com expectativa de vida ≤5 anos.[3] Consulte Classificação.
Resultado
pode identificar lesões intraprostáticas suspeitas e/ou doença metastática (por exemplo, linfonodos pélvicos aumentados e lesões metastáticas em ossos e tecidos moles)
PSMA-PET/MRI
Exame
O exame de imagem direcionado com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) com PET/RNM é superior ao exame de imagem convencional (cintilografia óssea, TC, RNM) para estadiamento e detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata.[97][98]
A PSMA-PET/RNM (com gálio [Ga-68] PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18) pode ser considerada como alternativa à imagem convencional para o estadiamento inicial.[3]
Exames de imagem óssea e de tecidos moles (ou tratamento) não são necessárias para pacientes assintomáticos com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo risco ou risco médio favorável, com expectativa de vida ≤5 anos.[3] Consulte Classificação.
Resultado
pode identificar lesões intraprostáticas suspeitas e/ou doença metastática (por exemplo, linfonodos pélvicos aumentados e lesões metastáticas em ossos e tecidos moles)
testes moleculares e genéticos de tumores
Exame
Testes de biomarcadores moleculares de tecido tumoral podem fornecer informações prognósticas adicionais, refinar a estratificação de risco e ajudar a informar a tomada de decisões para pacientes com câncer de próstata localizado. Vários ensaios moleculares baseados em tecidos foram validados e estão disponíveis comercialmente, incluindo Prolaris, Decipher (classificador genômico de 22 genes) e o Genomic Prostate Score de 17 genes (Oncotype Dx Prostate).[99][100][101]
As diretrizes recomendam o Decipher (classificador genômico de 22 genes) em situações em que os resultados do ensaio provavelmente mudarão o tratamento, por exemplo, para orientar o tratamento inicial de doenças de risco médio ou alto recém-diagnosticadas ou para informar a terapia após prostatectomia radical.[3][102][103][104][105][106][107]
Testes genéticos de tumores para mutações somáticas podem informar o prognóstico e orientar decisões de tratamento (incluindo elegibilidade para ensaios clínicos e adequação para novas terapias direcionadas) para pacientes com doença metastática.[3][108]
Teste de tumor multigênico para mutações que afetam genes de reparo de recombinação homóloga (incluindo BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, FANCA, RAD51D, CDK12 e CHEK2) é recomendado para pacientes com câncer de próstata metastático (com consideração de teste multigênico em pacientes com doença regional).
Estado de instabilidade de microssatélite (IMS) ou reparo de erro de pareamento (MMR) e carga mutacional tumoral é recomendado para pacientes com doença metastática resistente à castração (com consideração de testes de IMS ou MMR em pacientes com doença metastática regional ou sensível à castração).
Os resultados dos testes genéticos e moleculares devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.
Resultado
pode identificar mutações genéticas somáticas ou biomarcadores moleculares com significado prognóstico e terapêutico
avaliação genética e testes de linha germinativa
Exame
A avaliação de risco genético, inclusive aconselhamento e testes de linha germinativa, deve ser considerada como investigação inicial para homens com forte história pessoal ou familiar de câncer (por exemplo, câncer de próstata, mama, ovário, endométrio, colorretal, pancreático) ou uma síndrome hereditária (por exemplo, síndrome de Lynch), ou uma variante patogênica conhecida ou suspeita em um gene de suscetibilidade a câncer.[26][35]
Se não tiver sido realizada anteriormente, a avaliação genética (com aconselhamento genético e testes de linha germinativa) deve ser oferecida a pacientes com câncer de próstata que apresentem qualquer um dos seguintes: uma mutação clinicamente relevante identificada em testes somáticos; câncer de próstata metastático, regional ou localizado de alto ou muito alto risco (independentemente da história familiar ou de testes somáticos); alto risco de câncer de próstata hereditário com base na história pessoal ou familiar.[3][35][109]
Podem ser realizados testes de linha germinativa para uma variante patogênica específica, se conhecida; o teste do perfil multigênico personalizado é recomendado se a variante for desconhecida, com base na história pessoal e familiar.[35][109][110] Perfis de linha germinativa multigênica para pacientes com câncer de próstata podem incluir BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM.[3][35][110]
A presença de uma mutação das linhas germinativas pode informar decisões de tratamento e prognóstico, além de destacar o risco potencial para outros tipos de câncer e risco entre membros da família.[3]
Os resultados dos testes genéticos devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.
Resultado
pode identificar mutações genéticas da linha germinativa com significado prognóstico e terapêutico
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