Investigações
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Recommendations nationales de bonne pratique pour la prise en charge du cancer localisé de la prostate: première partiePublicada por: KCEÚltima publicação: 2014Nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van gelokaliseerde prostaatkanker: deel 1Publicada por: KCEÚltima publicação: 2014Primeiras investigações a serem solicitadas
antígeno prostático específico (PSA) sérico
Exame
Os níveis séricos do PSA podem estar elevados nos pacientes com câncer de próstata; no entanto, outras afecções não malignas (por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) podem aumentar os níveis de PSA. Os níveis de PSA também podem variar de acordo com a raça.[51]
O rastreamento por PSA de rotina é controverso. Nos EUA, a tomada de decisão compartilhada antes do rastreamento por PSA é recomendada para pacientes selecionados.[52][55][56] As diretrizes diferem sobre quando iniciar as discussões de rastreamento. A American Cancer Society recomenda uma discussão sobre rastreamento aos 50 anos de idade nos homens com risco médio de câncer de próstata e com expectativa de vida de pelo menos 10 anos.[55] A US Preventive Services Task Force recomenda considerar o rastreamento do câncer de próstata entre os 55 e os 69 anos de idade.[56] A American Urological Association e a Society of Urologic Oncology recomendam a oferta de um teste de rastreamento inicial nas idades de 45 a 50 anos nos homens com risco médio de desenvolvimento de câncer de próstata.[52]
O rastreamento precoce por PSA entre 40 e 45 anos pode ser considerado para os homens com maior risco (por exemplo, ascendência negra, mutações das linhas germinativas, forte história familiar de câncer de próstata).[52][55]
As decisões sobre os intervalos entre os rastreamentos devem ser individualizadas após discussão dos riscos e benefícios. Para os homens com PSA recentemente elevado, a repetição do teste pode ser considerada após algumas semanas e antes de uma avaliação mais aprofundada, porque os níveis de PSA podem flutuar e muitas vezes normalizar no novo teste.[52][53]
O exame do PSA pode ser combinado com o exame de toque retal (ETR) como parte do rastreamento, pois aproximadamente de 25% dos homens diagnosticados com câncer de próstata têm PSA normal.[54] O ETR é recomendado em todos os pacientes com um PSA anormal para auxiliar nas decisões sobre biópsia.[26] No entanto, o ETR como teste de rastreamento independente não é recomendado.[26]
O PSA total é o exame inicial de escolha (ou seja, a soma das formas livre e ligada a proteínas). O risco de câncer de próstata geralmente aumenta com o aumento do nível de PSA. No entanto, níveis elevados de PSA devem ser correlacionados com a idade do paciente, pois o PSA geralmente aumenta com a idade, independentemente da presença de câncer de próstata.[57]
Homens com níveis de PSA acima da média para sua faixa etária apresentam risco mais alto de câncer de próstata agressivo. Por outro lado, homens com 60 anos ou mais com PSA <1 micrograma/L (<1 nanograma/mL) ou homens com 75 anos ou mais com PSA <3 microgramas/L (<3 nanogramas/mL) apresentam risco muito mais baixo para câncer de próstata agressivo.[26]
Limiares de PSA específicos para cada idade não foram universalmente adotados porque há uma falta de evidências fortes para diferenciar entre o uso de um limiar específico para as idades ou um limiar fixo do PSA.[58][59] No Reino Unido, níveis de PSA acima de limites específicos para cada idade podem ser usados para informar a decisão de encaminhar os pacientes com possíveis sintomas de câncer de próstata para avaliação adicional.[59]
Um aumento no PSA de 0.75 microgramas/L/ano (0.75 nanogramas/mL/ano) pode ser um sinal de câncer de próstata, mesmo que esse aumento ocorra dentro da faixa de referência padrão específica para a idade.[60]
Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a porcentagem de PSA livre: por exemplo, em homens com biópsias de próstata previamente negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10 microgramas/L (4 e 10 nanogramas/mL).[61] Um PSA livre <10% sugere a presença de câncer de próstata agressivo.
A densidade de PSA (a relação entre o nível sérico de PSA e o volume da próstata) pode ser calculada para informar a estratificação de risco e orientar o planejamento do tratamento. O risco de câncer de próstata clinicamente significativo aumenta com o aumento da densidade de PSA.[62][63] Uma densidade de PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanogramas/mL/g) é um dos critérios para uma doença de risco muito baixo.[3][64] Consulte Classificação.
O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e a velocidade do PSA (VPSA) podem ser usados como pré-tratamento para a estratificação do risco e para prever a resposta ao tratamento, e durante o acompanhamento para monitorar a evolução da doença. Atualmente, a VPSA é usada com mais frequência no contexto de pré-tratamento, ao passo que o TDPSA geralmente é reservado para monitoramento do PSA durante o acompanhamento.[65] Há divergências quanto ao valor da PSAV e do PSADT como adjuvantes à avaliação de rotina do PSA; as decisões sobre avaliações adicionais não devem se basear apenas nos resultados da PSAV.[52][66][67][69]
Resultado
PSA elevado (o valor deve ser correlacionado com a idade do paciente); densidade elevada de PSA; diminuição do PSADT; PSAV elevado
RNM multiparamétrica pré-biópsia
Exame
A RNM multiparamétrica pré-biópsia (se disponível) é recomendada para ajudar a identificar os candidatos a biópsia.[3][71][72] Os resultados podem informar a biópsia direcionada por RNM. A RNM multiparamétrica pode diferenciar com precisão tumores clinicamente significativos de tumores clinicamente insignificantes (particularmente se realizados de acordo com o protocolo Prostate Imaging Reporting and Data System [PI-RADS]), o que pode ajudar minimizar as biópsias desnecessárias.[73][74][75][76] Consulte Critérios.
Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada antes de se proceder à biópsia.
É importante selecionar cuidadosamente os pacientes para biópsia para minimizar o sobrediagnóstico e as biópsias desnecessárias e garantir que aqueles com tumores clinicamente significativos sejam identificados e tratados de maneira adequada.
A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com base nos fatores de risco específicos do paciente (por exemplo, idade, nível de PSA, achados anormais no exame de toque retal [ETR], comorbidades, histórico familiar) e na avaliação pré-biópsia.[3][26] Estão disponíveis calculadoras de risco que podem ajudar a avaliar o risco (por exemplo, calculadora do Prostate Biopsy Collaborative Group).[70]
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam biópsia para pacientes de risco médio com idades entre 45-75 anos e pacientes de alto risco com idades entre 40-75 anos, se tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ ou um ETR muito suspeito.[3] A biópsia pode ser considerada para pacientes selecionados com idade >75 anos que tenham PSA ≥4 microgramas/L (≥4 nanogramas/mL) ou um ETR muito suspeito.[3]
Resultado
pode identificar lesões clinicamente significativas na próstata
biópsia de próstata
Exame
Uma biópsia da próstata é necessária para confirmar o diagnóstico (ou seja, presença de neoplasia intraepitelial prostática ou carcinoma), o grau do tumor (com base no escore de Gleason) e a presença de invasão perineural. É o primeiro passo na investigação diagnóstica se o PSA estiver elevado e/ou se houver achados suspeitos ao exame de toque retal (ETR).
É importante selecionar cuidadosamente os pacientes para biópsia para minimizar o sobrediagnóstico e as biópsias desnecessárias e garantir que aqueles com tumores clinicamente significativos sejam identificados e tratados de maneira adequada.
A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com base nos fatores de risco específicos do paciente (por exemplo, idade, nível de PSA, achados anormais no ETR, comorbidades, histórico familiar) e na avaliação pré-biópsia.[3][26] Estão disponíveis calculadoras de risco que podem ajudar a avaliar o risco (por exemplo, calculadora do Prostate Biopsy Collaborative Group).[70]
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam biópsia para pacientes de risco médio com idades entre 45-75 anos e pacientes de alto risco com idades entre 40-75 anos, se tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ ou um ETR muito suspeito.[3] A biópsia pode ser considerada para pacientes selecionados com idade >75 anos que tiverem PSA ≥4 microgramas/L (≥4 nanogramas/mL) ou um ETR muito suspeito.[3]
As amostras de biópsia da próstata são obtidas por biópsia percutânea com agulha grossa sistemática. A agulha de biópsia pode ser inserida na próstata através do reto (abordagem transretal) ou períneo (abordagem transperineal). A abordagem transperineal é frequentemente preferencial devido ao menor risco de infecção. A ultrassonografia transretal (USTR) é usada para guiar a agulha, independentemente da abordagem de biópsia usada. O procedimento de biópsia normalmente envolve a obtenção de 10-12 núcleos de biópsia (5 ou 6 núcleos de cada lado da próstata), embora as diretrizes da NCCN recomendem uma biópsia de padrão estendido, com pelo menos 12 núcleos de biópsia.[26]
A adição da biópsia direcionada por RNM à biópsia sistemática é recomendada quando uma lesão suspeita foi identificada na RNM multiparamétrica pré-biópsia.[26][93] A combinação de biópsia direcionada por RNM e biópsia sistemática melhora a detecção do câncer de próstata clinicamente significativo e reduz a reclassificação dos tumores na análise histopatológica final.[94][95][96][97] A técnica ideal para a biópsia direcionada por RNM não foi determinada; as opções incluem biópsia por fusão cognitiva (visual), biópsia por fusão de USTR-RNM assistida por software e biópsia direcionada por RNM direta (in-bore).[98][99]
Uma biópsia de próstata negativa não descarta o diagnóstico de câncer de próstata, principalmente se a suspeita clínica for alta e/ou o PSA estiver persistentemente elevado ou em ascensão.
Na presença de biópsia negativa e PSA elevado, um acompanhamento rigoroso com ETR e PSA deve ser realizado dentro de 6 a 12 meses após a biópsia negativa, considerando-se a repetição da biópsia direcionada por RNM, dependendo dos resultados.
Se o PSA estiver persistentemente elevado e/ou o ETR for anormal após uma biópsia negativa, a RNM multiparamétrica e o teste de biomarcadores devem ser considerados para informar a repetição da biópsia direcionada por RNM.[26][100][101][102]
Resultado
pode detectar células malignas em uma ou mais amostras de biópsia (atribuídas ao Grupo de Graus 1-5)
Investigações a serem consideradas
testagem de biomarcadores pré-biópsia
Exame
O teste de biomarcadores pode ser considerado para refinar ainda mais a seleção dos pacientes para biópsia, especialmente nos pacientes com níveis de PSA com elevação discreta.[3][26][72]
Porcentagem de PSA livre: mede os níveis plasmáticos de PSA livre/não ligado.[61]
Prostate Health Index (Índice de Saúde da Próstata): mede os níveis plasmáticos de PSA livre, PSA total e uma forma precursora do PSA ([-2] proPSA).[77]
4Kscore: mede os níveis plasmáticos de PSA total, PSA livre, PSA intacto e calicreína humana 2 (os achados são combinados com idade, achados do exame de toque retal e situação de biópsias anteriores).[78][79][80][81]
SelectMDx: mede os níveis urinários de RNAm de HOXC6 e DLX1.[82]
Gene 3 do câncer de próstata (PCA3): superexpresso no câncer de próstata, e pode ser detectado na urina.[77][83][84][85]
ExoDx Prostate IntelliScore (EPI): mede a expressão de RNA exossomal de PCA3, ERG (homólogos do oncogene E26 do vírus da eritroblastose V-ets) e SPDEF (fator de transcrição Ets contendo domínio pontiagudo SAM) na urina.[86][87]
MyProstateScore: mede o PSA sérico total, a expressão urinária de PCA3 após o ETR e o gene de fusão TMPRSS2:ERG.[83][88][89][90]
IsoPSA: detecta isoforma de PSA no sangue.[91][92]
Todos esses testes podem ser usados em pacientes virgens de biópsia e naqueles com biópsia negativa anterior (ou seja, antes da repetição da biópsia), embora o PCA3 seja usado principalmente no último.
O uso ideal de testes de biomarcadores (por exemplo, em combinação com RNM pré-biópsia e/ou entre si) na seleção de pacientes para biópsia não é claro.
Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada antes de se proceder à biópsia.
Resultado
pode ser positiva para biomarcadores séricos ou urinários (os resultados dos testes são apresentados como um escore de risco)
testosterona
Exame
Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.[115]
Resultado
normal
TFHs
Exame
Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.
Resultado
normal
Hemograma completo
Exame
Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por exemplo, terapia de privação androgênica [TPA]) for considerado uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.
A anemia pode ocorrer devido a doença avançada, TPA, declínio nutricional, infiltração da medula óssea, estado inflamatório crônico e, raramente, hematúria macroscópica.
Pode ser necessária a transfusão sanguínea na anemia sintomática.
Resultado
normal, exceto para a doença avançada
função renal
Exame
Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.
O resultado anormal dos testes da função renal pode indicar doença mais localmente avançada, com o tumor provocando obstrução dos ureteres, resultando em insuficiência renal.
Resultado
normal, exceto em doença avançada localmente, provocando obstrução
cintilografia óssea (tecnécio-99)
Exame
A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5 anos.[3] Consulte Classificação.
Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário, com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem (por exemplo, TC, RNM, PET/CT ou PET/MRI) podem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem ambíguos.
Resultado
pode identificar lesões ósseas
Tomografia computadorizada (TC)
Exame
A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5 anos.[3] Consulte Classificação.
Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário, com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem (por exemplo, TC, RNM, PET/CT ou PET/MRI) podem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem ambíguos.
A TC é uma técnica padrão para as imagens iniciais de tecidos moles da pelve, abdome e tórax.
A função primária da TC no câncer de próstata é avaliar o tamanho da próstata e a presença de linfonodos pélvicos aumentados.
A doença intraprostática, a extensão extracapsular ou o envolvimento da vesícula seminal não podem ser avaliados com precisão pela TC, pois esta carece de resolução suficiente em tecidos moles.
Resultado
pode identificar próstata aumentada e/ou doença metastática (por exemplo, linfonodos pélvicos aumentados e lesões metastáticas em ossos e tecidos moles)
RNM
Exame
A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5 anos.[3] Consulte Classificação.
Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário, com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem (por exemplo, TC, RNM, PET/CT ou PET/MRI) podem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem ambíguos.
A RNM é uma técnica padrão para imagens iniciais de tecidos moles da pelve, do abdome e do tórax.
Em imagens axiais ponderadas em T1, a próstata observa-se homogênea e a anatomia zonal não é facilmente diferenciada. Contudo, permite identificar a doença linfonodal e óssea.
Em imagens axiais ponderadas em T2, a anatomia zonal da próstata é nitidamente visualizada. A zona periférica é, normalmente, de intensidade de sinal alta. Ao contrário do tumor, que aparece com intensidade de sinal baixa.
Resultado
pode identificar lesões intraprostáticas suspeitas e/ou doença metastática (por exemplo, linfonodos pélvicos aumentados e lesões metastáticas em ossos e tecidos moles)
antígeno de membrana específico da próstata (PSMA)-PET/CT
Exame
A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5 anos.[3] Consulte Classificação.
Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário, com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem (por exemplo, TC, RNM, PET/CT ou PET/MRI) podem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem ambíguos.
A TC e a RNM são técnicas padrão para imagens iniciais dos tecidos moles da pelve, do abdome e do tórax.
O exame de imagem direcionado com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) com PET/CT ou PET/MRI é superior ao exame de imagem convencional (cintilografia óssea, TC, RNM) para estadiamento e detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata.[103][104][105][106][107][108] Com base nesses achados, a PSMA-PET/CT (com gálio [Ga-68] PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18) pode ser considerada como alternativa à imagem convencional para o estadiamento inicial.[3]
Resultado
pode identificar lesões intraprostáticas suspeitas e/ou doença metastática (por exemplo, linfonodos pélvicos aumentados e lesões metastáticas em ossos e tecidos moles)
PSMA-PET/MRI
Exame
A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5 anos.[3] Consulte Classificação.
Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário, com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem (por exemplo, TC, RNM, PET/CT ou PET/MRI) podem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem ambíguos.
A TC e a RNM são técnicas padrão para imagens iniciais dos tecidos moles da pelve, do abdome e do tórax.
O exame de imagem direcionado com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) com PET/CT ou PET/MRI é superior ao exame de imagem convencional (cintilografia óssea, TC, RNM) para estadiamento e detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata.[103][104][105][106][107][108] Com base nesses achados, a PSMA-PET/MRI (com gálio [Ga-68] PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18) pode ser considerada como alternativa à imagem convencional para o estadiamento inicial.[3]
Resultado
pode identificar lesões intraprostáticas suspeitas e/ou doença metastática (por exemplo, linfonodos pélvicos aumentados e lesões metastáticas em ossos e tecidos moles)
testes genéticos e moleculares
Exame
Os testes genéticos para mutações das linhas germinativas e/ou somáticas que afetam genes de reparo por recombinação homóloga (por exemplo, BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2 e CHEK2), genes de reparo de erro de pareamento do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), HOXB13 e carga mutacional tumoral devem ser considerados, particularmente no cenário de doença metastática. Os resultados dos testes de linha germinativa podem informar as decisões de manejo e o prognóstico, e destacar o risco potencial de outros tipos de câncer e o risco entre os membros da família.
A testagem molecular pode ser usada para fornecer informações prognósticas adicionais, refinar a estratificação de risco e ajudar na tomada de decisões. Vários ensaios moleculares baseados em tecidos foram validados e estão disponíveis comercialmente, incluindo o Prolaris, o Decipher e o Genomic Prostate Score de 17 genes (Oncotype Dx Prostate).[109][110][111] As diretrizes recomendam seu uso em situações em que os resultados do ensaio tiverem probabilidade de mudar o manejo.[3][112]
Os resultados dos testes genéticos e moleculares devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.
Resultado
podem identificar mutações genéticas ou biomarcadores moleculares com significado prognóstico
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