Abordagem

Geralmente, os pacientes apresentam-se assintomáticos, e a suspeita inicial surge após o rastreamento com antígeno prostático específico (PSA) e a realização do exame de toque retal (ETR).[26]​ Raramente, os pacientes podem apresentar sintomas e sinais de obstrução urinária ou outros sintomas geniturinários.

A biópsia de próstata guiada por imagem (biópsia com agulha guiada por ultrassonografia transretal (USTR) com um sem direcionamento por ressonância nuclear magnética [RNM]) confirma o diagnóstico e auxilia na classificação. O estadiamento é determinado usando os estudos de imagem e biópsias, quando indicado.

História e avaliação clínica

A investigação inicial deve incluir história familiar de câncer de próstata e outros tipos de câncer (inclusive mutações das linhas germinativas conhecidas).[3]​​ A avaliação de risco genético, inclusive aconselhamento e testes de linha germinativa, deve ser considerada para homens com forte história pessoal ou familiar de câncer (por exemplo, câncer de próstata, mama, ovário, endométrio, colorretal, pancreático) ou uma síndrome hereditária (por exemplo, síndrome de Lynch), ou um​a variante patogênica conhecida ou suspeita em um gene se suscetibilidade a câncer.[26][35]

A avaliação clínica deve focar nos sintomas de obstrução urinária (por exemplo, polaciúria, noctúria, hesitação) e outros sintomas geniturinários (por exemplo, hematúria, disúria). Esses sintomas podem indicar doença mais avançada ou (mais comumente) hiperplasia prostática benigna. Raramente, os pacientes podem manifestar sintomas sistêmicos de neoplasia maligna, incluindo perda de peso/anorexia, dor óssea, letargia e linfonodos palpáveis.

Se o ETR for realizado no rastreamento ou durante a avaliação inicial, deve-se observar a consistência e a simetria da próstata e a presença de quaisquer indurações ou nódulos palpáveis. Uma próstata assimétrica e/ou endurecida ou nodular sugere câncer e deve ensejar avaliação adicional. O tamanho total da próstata pode ser observado. No entanto, estimar o tamanho da próstata ao exame é impreciso e não confiável.

Antígeno prostático específico (PSA)

Os níveis séricos do PSA podem estar elevados nos pacientes com câncer de próstata; no entanto, outras afecções não malignas (por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) podem aumentar os níveis de PSA. Os níveis de PSA também podem variar de acordo com a raça.[53]

As decisões sobre os intervalos entre os rastreamentos devem ser individualizadas após discussão dos riscos e benefícios. Para os homens com PSA recentemente elevado, a repetição do teste pode ser considerada após algumas semanas e antes de uma avaliação mais aprofundada, porque os níveis de PSA podem flutuar e muitas vezes normalizar no novo teste.[54][55]

O exame do PSA pode ser combinado com o ETR como parte do rastreamento, pois aproximadamente 25% dos homens diagnosticados com câncer de próstata têm PSA normal.[56] O ETR é recomendado em todos os pacientes com um PSA anormal para auxiliar nas decisões sobre biópsia.[26] No entanto, o ETR como teste de rastreamento independente não é recomendado.[26]

Rastreamento de homens com risco médio

O rastreamento por PSA de rotina é controverso. Nos EUA, a tomada de decisão compartilhada antes do rastreamento por PSA é recomendada para pacientes selecionados.[54][57]​​[58]​​ As diretrizes diferem sobre quando iniciar as discussões sobre rastreamento.

  • A American Cancer Society recomenda uma discussão sobre rastreamento aos 50 anos de idade em homens com risco médio de câncer de próstata e com expectativa de vida de pelo menos 10 anos.[57]

  • A US Preventive Services Task Force recomenda considerar o rastreamento do câncer de próstata entre os 55 e os 69 anos de idade.[58]

  • A American Urological Association e a Society of Urologic Oncology recomendam a oferta de um teste de rastreamento inicial nas idades de 45 a 50 anos em homens com risco médio de desenvolver câncer de próstata.[54]

Rastreamento de homens com risco mais elevado

  • O rastreamento precoce por PSA com início entre os 40 e os 45 anos é recomendado para os homens com risco mais alto (por exemplo, ascendência negra, mutações das linhas germinativas, forte história familiar de câncer de próstata).[54][57]​​

PSA total

O exame inicial de escolha (ou seja, a soma das formas livre e ligada). O risco de câncer de próstata geralmente aumenta com aumentos do nível de PSA. No entanto, níveis elevados de PSA devem ser correlacionados com a idade do paciente, pois o PSA geralmente aumenta com a idade, independentemente da presença de câncer de próstata.[59]

Homens com níveis de PSA acima da mediana para sua faixa etária apresentam risco mais alto de câncer de próstata agressivo. Por outro lado, homens ≥60 anos com PSA <1 micrograma/L (<1 nanograma/mL) ou homens >75 anos com PSA <3 microgramas/L (<3 nanogramas/mL) apresentam risco muito mais baixo para câncer de próstata agressivo.[26]

Limiares de PSA específicos para cada idade não foram universalmente adotados porque há uma falta de evidências fortes para diferenciar entre o uso de um limiar específico para as idades ou um limiar fixo do PSA.[60][61]​​ No Reino Unido, níveis de PSA acima de limites específicos para cada idade podem ser usados para informar a decisão de encaminhar os pacientes com possíveis sintomas de câncer de próstata para avaliação adicional.[61]

Um aumento no PSA de 0.75 microgramas/L/ano (0.75 nanogramas/mL/ano) pode ser um sinal de câncer de próstata, mesmo que esse aumento ocorra dentro da faixa de referência padrão específica para a idade.[62]

Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a porcentagem de PSA livre: por exemplo, em homens com biópsias de próstata previamente negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10 microgramas/L (4 e 10 nanogramas/mL).[63] Um PSA livre <10% sugere a presença de câncer de próstata agressivo.

Densidade do PSA

A densidade de PSA (a relação entre o nível sérico de PSA e o volume da próstata) pode ser calculada para informar a estratificação de risco e orientar o planejamento do tratamento. Prostate tumor volume and density calculator Opens in new window O risco de câncer de próstata clinicamente significativo aumenta com o aumento da densidade de PSA.[64][65]

Uma densidade de PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanogramas/mL/g) é um dos critérios para uma doença de risco muito baixo.[3][66]​​Consulte Classificação.

Tempo de duplicação do PSA e velocidade do PSA

O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e a velocidade do PSA (VPSA) podem ser usados como pré-tratamento para a estratificação do risco e para prever a resposta ao tratamento, e durante o acompanhamento para monitorar a evolução da doença.

Atualmente, a VPSA é usada com mais frequência no contexto de pré-tratamento, ao passo que o TDPSA geralmente é reservado para monitoramento do PSA durante o acompanhamento.[67] Há divergências quanto ao valor da PSAV e do PSADT como adjuvantes à avaliação de rotina do PSA; as decisões sobre avaliações adicionais não devem se basear apenas nos resultados da PSAV.[54][68][69][70]​[71]

Avaliações laboratoriais e patológicas

Uma biópsia da próstata é necessária para confirmar o diagnóstico (ou seja, presença de neoplasia intraepitelial prostática ou carcinoma), o grau do tumor (com base no escore de Gleason) e a presença de invasão perineural. Os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados para minimizar biópsias desnecessárias e sobrediagnósticos, garantindo ao mesmo tempo que aqueles com tumores clinicamente significativos sejam identificados e tratados adequadamente.

Avaliação pré-biópsia

A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com base nos fatores de risco específicos do paciente (por exemplo, idade, nível de PSA, achados anormais no ETR, comorbidades, história familiar) e na avaliação pré-biópsia.​[26]​​​​​ As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam avaliação para biópsia em pacientes de risco médio (com idade entre 45 e 75 anos) e pacientes de alto risco (com idade entre 40 e 75 anos) se eles tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou um ETR muito suspeito.[26] A avaliação por biópsia pode ser considerada para pacientes selecionados com idade >75 anos que tiverem PSA ≥4 microgramas/L (≥4 nanogramas/mL) ou um ETR muito suspeito.[26]

A RNM multiparamétrica pré-biópsia (se disponível) é recomendada para ajudar a identificar os candidatos a biópsia.[26][72][73]​​​​​​ Os resultados também podem informar a biópsia direcionada por RNM. A RNM multiparamétrica pode diferenciar com precisão tumores clinicamente significativos de tumores clinicamente insignificantes (particularmente se realizada de acordo com o protocolo Prostate Imaging Reporting and Data System [PI-RADS]), o que pode ajudar a minimizar biópsias desnecessárias.[74][75][76][77]​​​​​​ Consulte Critérios.

As seguintes ferramentas podem ser consideradas para refinar ainda mais a seleção de pacientes para biópsia, especialmente em pacientes com níveis discretamente elevados de PSA ou com resultados negativos de RNM multiparamétrica.​[26][64]​​​​[73]​​​​​[78]

  • Ensaios de biomarcadores (por exemplo, Prostate Health Index, SelectMDx, 4Kscore, ExoDx Prostate Test, MyProstateScore, IsoPSA)

  • Calculadoras de risco (por exemplo, Prostate Biopsy Collaborative Group, Sunnybrook, European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, calculadoras de risco do Prostate Cancer Prevention Trial)

  • Densidade do PSA

O uso ideal de testes de biomarcadores/calculadoras de risco (por exemplo, em combinação com RNM pré-biópsia e/ou entre si) para selecionar pacientes para biópsia não é claro.

Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada antes de se proceder à biópsia.

Procedimento de biópsia

Amostras de biópsia de próstata são obtidas por biópsia percutânea com agulha grossa sistemática realizada por meio de abordagem transretal ou transperineal. A abordagem transperineal é frequentemente preferencial devido ao menor risco de infecção. A ultrassonografia transretal (USTR) é usada para guiar a agulha, independentemente da abordagem de biópsia usada.[79][80]​​

A adição da biópsia direcionada por RNM à biópsia sistemática é recomendada quando uma lesão suspeita foi identificada na RNM multiparamétrica pré-biópsia.[26][81]​​​​​ A combinação de biópsia direcionada por RNM e biópsia sistemática melhora a detecção do câncer de próstata clinicamente significativo e reduz a reclassificação dos tumores na análise histopatológica final.[82][83][84][85]​​​ A técnica ideal para a biópsia direcionada por RNM não foi determinada; as opções incluem biópsia por fusão cognitiva (visual), biópsia por fusão de USTR-RNM assistida por software e biópsia direcionada por RNM direta (in-bore).[86][87]​​​​

Biópsia negativa e PSA elevado

Uma biópsia de próstata negativa não descarta o diagnóstico de câncer de próstata, principalmente se a suspeita clínica for alta e/ou o PSA estiver persistentemente elevado ou em ascensão.

Na presença de uma biópsia negativa, deve-se considerar a RNM multiparamétrica e/ou testes de biomarcadores, caso a RNM multiparamétrica não tenha sido realizada anteriormente.[26]​ Se uma RNM multiparamétrica foi realizada anteriormente, o acompanhamento com ETR e PSA deve ser realizado em intervalos de 12 a 24 meses, com consideração de testes de biomarcadores. Recomenda-se a repetição da biópsia com direcionamento por RNM se a suspeita de câncer for alta com base nos resultados desses testes (por exemplo, RNM positiva, PSA persistentemente alto, ETR anormal, alta densidade de PSA).[26][88][89]​​​​[90]

Exames de imagem e estadiamento

Imagens ósseas e de tecidos moles da pelve, abdome e tórax são recomendadas para estadiamento e detecção de metástases em pacientes com doença de alto ou muito alto risco. Para pacientes com doença de risco médio desfavorável, a imagem de tecidos moles é recomendada e a imagem óssea pode ser considerada.[3]

Exames de imagem óssea e de tecidos moles (ou tratamento) não são necessárias para pacientes assintomáticos com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo risco ou risco médio favorável, com expectativa de vida ≤5 anos.[3] Consulte Classificação.

Exames de imagem ósseos

Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. Outros estudos de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada [TC], RNM, tomografia por emissão de pósitrons [PET]/TC ou PET/RNM) podem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem duvidosos.[3]

A imagem direcionada ao antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) com PET/TC ou PET/RNM é superior à imagem convencional (cintilografia óssea, TC, RNM) para detecção e estadiamento em pacientes com câncer de próstata.[91][92][93][94][95]​​​​​​​​[96][97][98] A PSMA-PET/TC ou a PSMA-PET/RNM (com gálio [Ga-68] PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18) podem ser consideradas como alternativas à imagem convencional para o estadiamento inicial.[3]

Exames de imagem de tecidos moles

A TC e a RNM são técnicas padrão para imagens iniciais dos tecidos moles da pelve, do abdome e do tórax.

PET/CT ou PET/MRI direcionadas para PSMA (com Ga-68 PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18) podem ser consideradas como alternativas à TC ou RNM convencionais para imagens de tecidos moles ao estadiamento inicial.[3]

Investigações que informam o tratamento e o prognóstico

Após o diagnóstico, exames laboratoriais de rotina (incluindo hemograma completo, testes da função hepática, função renal e níveis de testosterona) são necessários se for planejado tratamento.

Teste molecular do tumor e teste molecular genético

Testes de biomarcadores moleculares de tecido tumoral podem fornecer informações prognósticas adicionais, refinar a estratificação de risco e ajudar a informar a tomada de decisões para pacientes com câncer de próstata localizado. Vários ensaios moleculares baseados em tecidos foram validados e estão disponíveis comercialmente, incluindo Prolaris (classificador genômico de 22 genes), Decipher e o Genomic Prostate Score de 17 genes (Oncotype Dx Prostate).[99][100][101]​​​

As diretrizes recomendam o Decipher (classificador genômico de 22 genes) em situações em que os resultados do ensaio provavelmente mudarão o tratamento, por exemplo, para orientar o tratamento inicial de doenças de risco médio ou alto recém-diagnosticadas ou para informar a terapia após prostatectomia radical.[3][102][103]​​​​[104][105][106][107]

Testes genéticos de tumores para mutações somáticas podem informar o prognóstico e orientar decisões de tratamento (incluindo elegibilidade para ensaios clínicos e adequação para novas terapias direcionadas) para pacientes com doença metastática. Os testes recomendados incluem:[3][108]​

  • Teste de tumor multigênico para mutações que afetam genes de reparo de recombinação homóloga (incluindo BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, FANCA, RAD51D, CDK12 e CHEK2) para pacientes com câncer de próstata metastático (com consideração de teste multigênico em pacientes com doença regional).

  • Estado de instabilidade de microssatélite (IMS) ou reparo de erro de pareamento (MMR) e carga mutacional tumoral para pacientes com doença metastática resistente à castração (com consideração de testes de IMS ou MMR em pacientes com doença metastática regional ou sensível à castração).

Avaliação genética e testes de linha germinativa

A presença de uma mutação das linhas germinativas pode informar decisões de tratamento e prognóstico, além de destacar o risco potencial para outros tipos de câncer e risco entre membros da família.[3]

Se não tiver sido realizada anteriormente, a avaliação genética (com aconselhamento genético e testes de linha germinativa) deve ser oferecida a pacientes com câncer de próstata que apresentem qualquer um dos seguintes:[3][35][109]​​

  • Uma mutação clinicamente relevante identificada em testes somáticos

  • Câncer de próstata metastático, regional ou localizado de alto ou muito alto risco (independentemente da história familiar ou dos testes somáticos)

  • Alto risco de câncer de próstata hereditário com base na história pessoal ou familiar

Podem ser realizados testes de linha germinativa para uma variante patogênica específica, se conhecida; o teste do perfil multigênico personalizado é recomendado se a variante for desconhecida, com base na história pessoal e familiar.[35][109]​​[110] Os perfis de linha germinativa multigênica para pacientes com câncer de próstata podem incluir BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM.[3][35][110]

Os resultados dos testes genéticos e moleculares devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.

Nomogramas

Os nomogramas (por exemplo, nomograma de Partin e nomograma do Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center) podem ser usados para fornecer estimativas de risco individualizadas relacionadas à doença, que facilitam as decisões relacionadas ao manejo.[3][111] Brady Urological Institute: the Partin tables Opens in new window Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center: prostate cancer nomograms Opens in new window​​ Esses nomogramas usam características como nível sérico de PSA, estádio clínico e grau do tumor (escore de Gleason) para calcular o risco de disseminação do tumor para fora da próstata (por exemplo, para os linfonodos).[3][111]​​

Os resultados dos nomogramas devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.

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