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Recommendations nationales de bonne pratique pour la prise en charge du cancer localisé de la prostate: première partiePublicada por: KCEÚltima publicação: 2014Nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van gelokaliseerde prostaatkanker: deel 1Publicada por: KCEÚltima publicação: 2014

Geralmente, os pacientes apresentam-se assintomáticos, e a suspeita inicial surge após o rastreamento com antígeno prostático específico (PSA) e a realização do exame de toque retal (ETR).[26]​ Raramente, os pacientes podem apresentar sintomas e sinais de obstrução urinária ou outros sintomas geniturinários.

A biópsia de próstata guiada por imagem (biópsia com agulha guiada por ultrassonografia transretal (USTR) com um sem direcionamento por ressonância nuclear magnética [RNM]) confirma o diagnóstico e auxilia na classificação. O estadiamento é determinado usando os estudos de imagem e biópsias, quando indicado.

História e avaliação clínica

A investigação inicial deve incluir história familiar de câncer de próstata e outros tipos de câncer (inclusive mutações das linhas germinativas conhecidas). A avaliação de risco genético, inclusive aconselhamento e testes genéticos, deve ser considerada para homens com forte história pessoal ou familiar de câncer (por exemplo, câncer de próstata, mama, ovário, endométrio, colorretal) ou uma síndrome hereditária (por exemplo, síndrome de Lynch), ou uma variante patogênica conhecida ou suspeita em um gene se suscetibilidade a câncer.

A avaliação clínica deve focar nos sintomas de obstrução urinária (por exemplo, polaciúria, noctúria, hesitação) e outros sintomas geniturinários (por exemplo, hematúria, disúria). Esses sintomas podem indicar doença mais avançada ou (mais comumente) hiperplasia prostática benigna. Raramente, os pacientes podem manifestar sintomas sistêmicos de neoplasia maligna, incluindo perda de peso/anorexia, dor óssea, letargia e linfonodos palpáveis.

Se o ETR for realizado no rastreamento ou durante a avaliação inicial, deve-se observar a consistência e a simetria da próstata e a presença de quaisquer indurações ou nódulos palpáveis. Uma próstata assimétrica e/ou endurecida ou nodular sugere câncer e deve ensejar avaliação adicional. O tamanho total da próstata pode ser observado. No entanto, estimar o tamanho da próstata ao exame é impreciso e não confiável.

Antígeno prostático específico (PSA)

Os níveis séricos do PSA podem estar elevados nos pacientes com câncer de próstata; no entanto, outras afecções não malignas (por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) podem aumentar os níveis de PSA. Os níveis de PSA também podem variar de acordo com a raça.[51]

As decisões sobre os intervalos entre os rastreamentos devem ser individualizadas após discussão dos riscos e benefícios. Para os homens com PSA recentemente elevado, a repetição do teste pode ser considerada após algumas semanas e antes de uma avaliação mais aprofundada, porque os níveis de PSA podem flutuar e muitas vezes normalizar no novo teste.[52][53]

O exame do PSA pode ser combinado com o ETR como parte do rastreamento, pois aproximadamente 25% dos homens diagnosticados com câncer de próstata têm PSA normal.[54] O ETR é recomendado em todos os pacientes com um PSA anormal para auxiliar nas decisões sobre biópsia.[26] No entanto, o ETR como teste de rastreamento independente não é recomendado.[26]

Rastreamento de homens com risco médio

O rastreamento por PSA de rotina é controverso. Nos EUA, a tomada de decisão compartilhada antes do rastreamento por PSA é recomendada para pacientes selecionados.[52][55]​​[56]​​ As diretrizes diferem sobre quando iniciar as discussões sobre rastreamento.

  • A American Cancer Society recomenda uma discussão sobre rastreamento aos 50 anos de idade em homens com risco médio de câncer de próstata e com expectativa de vida de pelo menos 10 anos.[55]

  • A US Preventive Services Task Force recomenda considerar o rastreamento do câncer de próstata entre os 55 e os 69 anos de idade.[56]

  • A American Urological Association e a Society of Urologic Oncology recomendam a oferta de um teste de rastreamento inicial nas idades de 45 a 50 anos em homens com risco médio de desenvolver câncer de próstata.[52]

Rastreamento de homens com risco mais elevado

  • O rastreamento precoce por PSA com início entre os 40 e os 45 anos é recomendado para os homens com risco mais alto (por exemplo, ascendência negra, mutações das linhas germinativas, forte história familiar de câncer de próstata).[52][55]​​

PSA total

O exame inicial de escolha (ou seja, a soma das formas livre e ligada). O risco de câncer de próstata geralmente aumenta com aumentos do nível de PSA. No entanto, níveis elevados de PSA devem ser correlacionados com a idade do paciente, pois o PSA geralmente aumenta com a idade, independentemente da presença de câncer de próstata.[57]

Homens com níveis de PSA acima da média para sua faixa etária apresentam risco mais alto de câncer de próstata agressivo. Por outro lado, homens com 60 anos ou mais com PSA <1 micrograma/L (<1 nanograma/mL) ou homens com 75 anos ou mais com PSA <3 microgramas/L (<3 nanogramas/mL) apresentam risco muito mais baixo para câncer de próstata agressivo.[26]

Limiares de PSA específicos para cada idade não foram universalmente adotados porque há uma falta de evidências fortes para diferenciar entre o uso de um limiar específico para as idades ou um limiar fixo do PSA.[58][59]​​ No Reino Unido, níveis de PSA acima de limites específicos para cada idade podem ser usados para informar a decisão de encaminhar os pacientes com possíveis sintomas de câncer de próstata para avaliação adicional.[59]

Um aumento no PSA de 0.75 microgramas/L/ano (0.75 nanogramas/mL/ano) pode ser um sinal de câncer de próstata, mesmo que esse aumento ocorra dentro da faixa de referência padrão específica para a idade.[60]

Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a porcentagem de PSA livre: por exemplo, em homens com biópsias de próstata previamente negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10 microgramas/L (4 e 10 nanogramas/mL).[61] Um PSA livre <10% sugere a presença de câncer de próstata agressivo.

Densidade do PSA

A densidade de PSA (a relação entre o nível sérico de PSA e o volume da próstata) pode ser calculada para informar a estratificação de risco e orientar o planejamento do tratamento. Prostate tumor volume and density calculator Opens in new window O risco de câncer de próstata clinicamente significativo aumenta com o aumento da densidade de PSA.[62][63]

Uma densidade de PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanogramas/mL/g) é um dos critérios para uma doença de risco muito baixo.[3][64]​​Consulte Classificação.

Tempo de duplicação do PSA e velocidade do PSA

O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e a velocidade do PSA (VPSA) podem ser usados como pré-tratamento para a estratificação do risco e para prever a resposta ao tratamento, e durante o acompanhamento para monitorar a evolução da doença.

Atualmente, a VPSA é usada com mais frequência no contexto de pré-tratamento, ao passo que o TDPSA geralmente é reservado para monitoramento do PSA durante o acompanhamento.[65] Há divergências quanto ao valor da PSAV e do PSADT como adjuvantes à avaliação de rotina do PSA; as decisões sobre avaliações adicionais não devem se basear apenas nos resultados da PSAV.[52][66][67][68]​[69]

Avaliações laboratoriais e patológicas

Uma biópsia da próstata é necessária para confirmar o diagnóstico (ou seja, presença de neoplasia intraepitelial prostática ou carcinoma), o grau do tumor (com base no escore de Gleason) e a presença de invasão perineural. Geralmente, é o primeiro passo na investigação diagnóstica se o PSA estiver elevado e/ou se houver achados suspeitos ao ETR. No entanto, é importante selecionar cuidadosamente os pacientes para biópsia para minimizar o sobrediagnóstico e biópsias desnecessárias e garantir que aqueles com tumores clinicamente significativos sejam identificados e tratados de maneira adequada.

Avaliação pré-biópsia

A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com base nos fatores de risco específicos do paciente (por exemplo, idade, nível de PSA, achados anormais no ETR, comorbidades, histórico familiar) e na avaliação pré-biópsia.[3][26]​​​​ Estão disponíveis calculadoras de risco que podem ajudar a avaliar o risco (por exemplo, a calculadora do Prostate Biopsy Collaborative Group).[70] As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam a biópsia para os pacientes de risco médio com idades entre 45-75 anos e os pacientes de alto risco com idades entre 40-75 anos, se tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou um ETR muito suspeito.[3] A biópsia pode ser considerada para pacientes selecionados com idade >75 anos que tiverem PSA ≥4 microgramas/L (≥4 nanogramas/mL) ou um ETR muito suspeito.[3]

A RNM multiparamétrica pré-biópsia (se disponível) é recomendada para ajudar a identificar os candidatos a biópsia.[3][71][72]​​​ Os resultados também podem informar a biópsia direcionada por RNM. A RNM multiparamétrica pode diferenciar com precisão tumores clinicamente significativos de tumores clinicamente insignificantes (particularmente se realizada de acordo com o protocolo Prostate Imaging Reporting and Data System [PI-RADS]), o que pode ajudar a minimizar biópsias desnecessárias.[73][74][75][76]​​​ Consulte Critérios.

O teste de biomarcadores pode ser considerado para refinar ainda mais a seleção dos pacientes para biópsia, especialmente nos pacientes com níveis de PSA com elevação discreta.[3][26][72]​​​​

  • Porcentagem de PSA livre: mede os níveis plasmáticos de PSA livre/não ligado.[61]

  • Prostate Health Index (Índice de Saúde da Próstata [PHI]): mede os níveis plasmáticos de PSA livre, PSA total e uma forma precursora do PSA ([-2] proPSA).[77]

  • 4Kscore: mede os níveis plasmáticos de PSA total, PSA livre, PSA intacto e calicreína humana 2 (os achados são combinados com a idade, achados do ETR e situação de biópsias anteriores).[78][79][80][81]

  • SelectMDx: mede os níveis urinários de RNAm de HOXC6 e DLX1.[82]

  • Gene 3 do câncer de próstata (PCA3): superexpresso no câncer de próstata, e pode ser detectado na urina.[77][83][84][85]

  • ExoDx Prostate IntelliScore (EPI): mede a expressão de RNA exossomal de PCA3, ERG (homólogos do oncogene E26 do vírus da eritroblastose V-ets) e SPDEF (fator de transcrição Ets contendo domínio pontiagudo SAM) na urina.[86][87]

  • MyProstateScore: mede o PSA sérico total, a expressão urinária de PCA3 após o ETR e o gene de fusão TMPRSS2:ERG.[83][88][89]​​​[90]

  • IsoPSA: detecta isoforma de PSA no sangue.[91][92]

Todos esses testes podem ser usados nos pacientes virgens de biópsia e naqueles com biópsia negativa anterior (ou seja, antes da repetição da biópsia), embora o PCA3 seja usado principalmente no último. O uso ideal de testes de biomarcadores (por exemplo, em combinação com RNM pré-biópsia e/ou entre si) na seleção de pacientes para biópsia não está claro.

Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada antes de se proceder à biópsia.

Procedimento de biópsia

As amostras de biópsia da próstata são obtidas por biópsia percutânea com agulha grossa sistemática. A agulha de biópsia pode ser inserida na próstata através do reto (abordagem transretal) ou períneo (abordagem transperineal). A abordagem transperineal é frequentemente preferencial devido ao menor risco de infecção. A ultrassonografia transretal (USTR) é usada para guiar a agulha, independentemente da abordagem de biópsia usada. O procedimento de biópsia normalmente envolve a obtenção de 10-12 núcleos de biópsia (5 ou 6 núcleos de cada lado da próstata). As diretrizes da NCCN recomendam uma biópsia de padrão estendido, com pelo menos 12 núcleos de biópsia.[26]

A adição da biópsia direcionada por RNM à biópsia sistemática é recomendada quando uma lesão suspeita foi identificada na RNM multiparamétrica pré-biópsia.[26][93]​​ A combinação de biópsia direcionada por RNM e biópsia sistemática melhora a detecção do câncer de próstata clinicamente significativo e reduz a reclassificação dos tumores na análise histopatológica final.[94][95][96][97] A técnica ideal para a biópsia direcionada por RNM não foi determinada; as opções incluem biópsia por fusão cognitiva (visual), biópsia por fusão de USTR-RNM assistida por software e biópsia direcionada por RNM direta (in-bore).[98][99]​

Biópsia negativa e PSA elevado

Uma biópsia de próstata negativa não descarta o diagnóstico de câncer de próstata, principalmente se a suspeita clínica for alta e/ou o PSA estiver persistentemente elevado ou em ascensão.

Na presença de biópsia negativa e PSA elevado, um acompanhamento rigoroso com ETR e PSA deve ser realizado dentro de 6 a 12 meses após a biópsia negativa, considerando-se a repetição da biópsia direcionada por RNM, dependendo dos resultados.

Se o PSA estiver persistentemente elevado e/ou o ETR for anormal após uma biópsia negativa, a RNM multiparamétrica e o teste de biomarcadores devem ser considerados para informar a repetição da biópsia direcionada por RNM.[26][100][101]​[102]

Exames de imagem e estadiamento

Para pacientes assintomáticos com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo ou intermediário, com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não é necessário nenhuma outra investigação ou tratamento até o aparecimento de sintomas.[3] Consulte Classificação.

A imagem dos ossos e dos tecidos moles (pelve, abdome, tórax) é necessária para o estadiamento e detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto que tenham um ou mais dos seguintes:[3]

  • Doença sintomática

  • Expectativa de vida acima de 5 anos.

Pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição do nomograma de envolvimento de linfonodos [ver abaixo]).[3]

Exames de imagem ósseos

Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada [TC], RNM, tomografia por emissão de pósitrons [PET]/CT ou PET/MRI) podem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem duvidosos.[3]

O exame de imagem direcionado com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) com PET/CT ou PET/MRI é superior ao exame de imagem convencional (cintilografia óssea, TC, RNM) para estadiamento e detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata.[103][104][105][106][107]​​​​​​[108]​ Com base nesses achados, a PSMA-PET/CT ou a PSMA-PET/MRI (com gálio [Ga-68] PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18) podem ser consideradas como alternativas à imagem convencional para o estadiamento inicial.[3]

Exames de imagem de tecidos moles

A TC e a RNM são técnicas padrão para imagens iniciais dos tecidos moles da pelve, do abdome e do tórax.

PET/CT ou PET/MRI direcionadas para PSMA (com Ga-68 PSMA-11, piflufolastat F-18 ou flotufolastat F-18) podem ser consideradas como alternativas à TC ou RNM convencionais para imagens de tecidos moles ao estadiamento inicial.[3]

Investigações que informam o tratamento e o prognóstico

Após o diagnóstico, exames laboratoriais de rotina (incluindo hemograma completo, testes da função hepática, função renal e níveis de testosterona) são necessários se for planejado tratamento.

Testes genéticos e moleculares

Os testes genéticos para mutações das linhas germinativas e/ou somáticas que afetam genes de reparo por recombinação homóloga (por exemplo, BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2 e CHEK2), genes de reparo de erro de pareamento do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), HOXB13 e carga mutacional tumoral devem ser considerados, particularmente no cenário de doença metastática.

Os resultados dos testes de linha germinativa podem informar as decisões de manejo e o prognóstico, e também destacar o risco potencial de outros tipos de câncer e o risco entre os membros da família.

A testagem molecular pode ser usada para fornecer informações prognósticas adicionais, refinar a estratificação de risco e ajudar na tomada de decisões. Vários ensaios moleculares baseados em tecidos foram validados e estão disponíveis comercialmente, incluindo o Prolaris, o Decipher e o Genomic Prostate Score de 17 genes (Oncotype Dx Prostate).[109][110][111]​ As diretrizes recomendam seu uso nas situações em que os resultados do ensaio tiverem probabilidade de mudar o tratamento.[3][112]

Os resultados dos testes genéticos e moleculares devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.

Nomogramas

Os nomogramas (por exemplo, nomograma de Partin e nomograma do Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center) podem ser usados para fornecer estimativas de risco individualizadas relacionadas à doença, que facilitam as decisões relacionadas ao manejo.[3][113] Brady Urological Institute: the Partin tables Opens in new window Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center: prostate cancer nomograms Opens in new window Esses nomogramas usam características como nível sérico de PSA, estádio clínico e grau do tumor (escore de Gleason) para calcular o risco de disseminação do tumor para fora da próstata (por exemplo, para os linfonodos).[3][113]

Em comparação com outras ferramentas preditivas, os nomogramas apresentam maior precisão e melhores características discriminativas para prever os desfechos em pacientes com câncer de próstata.[114]

Os resultados dos nomogramas devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.

Avaliação para cirurgia ortopédica

Na doença mais avançada, especialmente na presença de doença metastática em um osso que sustente peso, a avaliação para cirurgia ortopédica é necessária para se determinar se a estabilização cirúrgica é necessária.

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