Feocromocitoma
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
crise hipertensiva
terapia anti-hipertensiva
Pode ser uma característica presente ou complicação intraoperatória se o paciente não tiver recebido terapia medicamentosa pré-operatória adequada.
Uma crise hipertensiva pode ser desencadeada por medicamentos que inibem a captação de catecolaminas, como antidepressivos tricíclicos e cocaína, opiáceos, indução de anestesia e meios de contraste radiográfico. As possíveis consequências de uma crise hipertensiva são hemorragia cerebral, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio, encefalopatia e insuficiência cardíaca.[82]Radtke WE, Kazmier FJ, Rutherford BD, et al. Cardiovascular complications of pheochromocytoma crisis. Am J Cardiol. 1975 May;35(5):701-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1124726?tool=bestpractice.com
O tratamento inclui bloqueio alfa imediato com um bloqueador alfa-1 (por exemplo, terazosina, doxazosina ou prazosina) ou com o alfabloqueador não seletivo, fenoxibenzamina. Agentes intravenosos (nitroprussiato, fentolamina ou nicardipino) são de ação curta e ajustáveis e podem ser usados como primeira linha.[63]Nazari MA, Hasan R, Haigney M, et al. Catecholamine-induced hypertensive crises: current insights and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Dec;11(12):942-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37944546?tool=bestpractice.com Nitroprussiato, fentolamina ou nicardipino podem ser adicionados, conforme a necessidade, ao bloqueador alfa-1 oral no manejo inicial da crise hipertensiva.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
O quadro clínico informará as decisões relativas à prescrição. Consulte um especialista para decidir sobre o esquema mais adequado.
Opções primárias
terazosina: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia em 1-2 doses fracionadas
ou
doxazosina: 1 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 16 mg/dia
ou
prazosina: 1 mg por via oral duas a três vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
fenoxibenzamina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia em 2-3 doses fracionadas
--E/OU--
nitroprussiato: 0.3 a 0.5 micrograma/kg/minuto em infusão intravenosa inicialmente, aumentar em 0.5 micrograma/kg/minuto a cada 5 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 microgramas/kg/minuto
Mais nitroprussiatoLimite a dose a ≤2 microgramas/kg/minuto, se possível, para evitar toxicidade. Doses mais altas que 8-10 microgramas/kg/minuto só devem ser usadas por, no máximo, 10 minutos.
ou
fentolamina: 5 mg por via intravenosa a cada 10 minutos quando necessário, de acordo com a resposta
ou
nicardipino: 5 mg/hora em infusão intravenosa inicialmente, aumentar em 2.5 mg/hora a cada 5-15 minutos de acordo com a resposta, máximo de 15 mg/hora
sem crise hipertensiva
alfabloqueador
O primeiro passo do tratamento clínico é bloquear os efeitos causados pelo excesso de catecolaminas, controlando a hipertensão e expandindo o volume intravascular.[1]Neumann HPH, Young WF Jr, Eng C. Pheochromocytoma and paraganglioma. N Engl J Med. 2019 Aug 8;381(6):552-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31390501?tool=bestpractice.com Isso é alcançado ao estabelecer primeiro o bloqueio alfa adequado.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Bloqueadores alfa 1 (por exemplo, terazosina, doxazosina ou prazosina), ou o alfabloqueador não seletivo fenoxibenzamina, são recomendados para o bloqueio inicial pré-tratamento.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com Esses medicamentos reduzem a pressão arterial (PA) diminuindo a resistência vascular periférica.[64]Nicholson JP Jr, Vaughn ED Jr, Pickering TG, et al. Pheochromocytoma and prazosin. Ann Int Med. 1983 Oct;99(4):477-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6625381?tool=bestpractice.com
Uma desvantagem importante da fenoxibenzamina é que ela bloqueia os receptores alfa-2 pré-sinápticos, aumentando a liberação de noradrenalina, o que resulta em taquicardia reflexa.
Bloqueadores alfa-1 têm uma duração de ação mais curta que a fenoxibenzamina, o que os torna particularmente úteis no período perioperatório. A dose do bloqueador alfa-1 pode ser rapidamente ajustada, evitando a hipotensão pós-operatória. Esses medicamentos não aumentam a liberação de noradrenalina e, portanto, não causam taquicardia reflexa.
Opções primárias
terazosina: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia em 1-2 doses fracionadas
ou
doxazosina: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 16 mg/dia
ou
prazosina: 1 mg por via oral duas a três vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
fenoxibenzamina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia em 2-3 doses fracionadas
betabloqueador (após bloqueio alfa)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Após o bloqueio alfa adequado, que pode levar de 3 a 4 dias de terapia, o bloqueio beta pode ser adicionado para controlar a taquicardia.[3]Martucci VL, Pacak K. Pheochromocytoma and paraganglioma: diagnosis, genetics, management, and treatment. Curr Probl Cancer. 2014 Jan-Feb;38(1):7-41. https://www.cpcancer.com/article/S0147-0272(14)00002-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24636754?tool=bestpractice.com [28]Fishbein L, Del Rivero J, Else T, et al. The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guidelines for surveillance and management of metastatic and/or unresectable pheochromocytoma and paraganglioma. Pancreas. 2021 Apr 1;50(4):469-93. https://nanets.net/images/2021/2021_NANETS_Consensus_Guidelines_for_Surveillance_and_Management_of_Metastatic_and_or_Unresectable_Pheochromocytoma_and_Paraganglioma.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33939658?tool=bestpractice.com [48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [67]Patel D, Phay JE, Yen TWF, et al. Update on pheochromocytoma and paraganglioma from the SSO Endocrine and Head and Neck Disease Site Working Group, part 2 of 2: perioperative management and outcomes of pheochromocytoma and paraganglioma. Ann Surg Oncol. 2020 May;27(5):1338-47. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8638680 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32112213?tool=bestpractice.com
Os agentes mais usados são os beta-1 seletivos, como atenolol e metoprolol.
Os betabloqueadores só devem ser usados depois de se obter o bloqueio alfa adequado no pré-operatório, pois podem causar estimulação de receptores alfa sem oposição, ocasionando vasoconstrição e uma possível crise hipertensiva.
Os efeitos adversos são bradicardia, broncoespasmo, hipotensão e vasoconstrição. Desta forma, é preciso cautela ao iniciar o uso desses agentes em pacientes com asma, cardiomiopatias (esta é particularmente importante, pois a cardiomiopatia é uma complicação da exposição prolongada a catecolaminas), insuficiência cardíaca ou anormalidades da condução atrioventricular (AV) em uso de betabloqueadores.
Opções primárias
atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia
ou
metoprolol: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia
hidratação e dieta rica em sal (>5 g por dia)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Hidratação e uma dieta rica em sal (>5 g/dia) são prescritas por 7-14 dias (ou até que o paciente fique estável) para compensar os efeitos da contração do volume sanguíneo induzida pelas catecolaminas, que é associada ao bloqueio alfa.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Todos os pacientes devem ter o volume sanguíneo expandido com solução salina isotônica. Em pacientes cirúrgicos, a hipotensão pós-operatória pode ser evitada com terapia adequada de reposição de fluidos intravenosos no pré-operatório.
bloqueador dos canais de cálcio ou metirosina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos podem suplementar o bloqueio alfa, caso seja necessário o controle adicional da PA.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
A monoterapia com bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos não é recomendada, mas pode ser uma opção se o paciente não tolerar o bloqueio alfa.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Nifedipino e anlodipino são os bloqueadores dos canais de cálcio comumente recomendados para controle perioperatório da PA nos casos de feocromocitoma.
Os bloqueadores dos canais de cálcio diminuem a PA, relaxando o músculo liso nas artérias periféricas. Isso é obtido pela inibição da liberação mediada por noradrenalina do cálcio intracelular no músculo liso vascular.
Eles não causam hipertensão ortostática e, desta forma, exercem um papel importante em pacientes com hipertensão episódica.
A metirosina pode ser usada em conjunto com o bloqueio alfa para estabilizar a PA.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 A metirosina, um inibidor da tirosina hidroxilase, inibe a síntese de catecolamina. Em pacientes com feocromocitomas, a metirosina pode reduzir de 35% a 80% a biossíntese das catecolaminas.[65]National Center for Biotechnology Information. PubChem: metyrosine. Apr 2025 [internet publication]. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Metyrosine Isso é particularmente útil em pacientes com níveis muito altos de catecolaminas circulantes, o que pode ser citotóxico para as células miocárdicas.
A metirosina deve ser iniciada 2 semanas antes da cirurgia. Também pode ser usada quando a cirurgia é contraindicada.
Os efeitos adversos da metirosina, quase sempre, limitam o uso desse medicamento e incluem cristalúria, fadiga, diarreia, depressão, pesadelos e sinais extrapiramidais.[83]Steinsapir J, Carr AA, Prisant LM, et al. Metyrosine and pheochromocytoma. Arch Intern Med. 1997 Apr 28;157(8):901-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9129550?tool=bestpractice.com
Os pacientes devem ser instruídos a manter uma ingestão de fluidos adequada para evitar a cristalúria causada pela metirosina.
Opções primárias
nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia
ou
anlodipino: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
metirosina: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 250-500 mg/dia de acordo com a resposta, máximo de 4000 mg/dia
excisão cirúrgica do tumor
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A excisão cirúrgica de toda a glândula adrenal continua sendo a base do tratamento para feocromocitoma benigno e maligno.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Se apropriada, a ressecção minimamente invasiva do tumor é preferencial.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com
A American Association of Endocrine Surgeons (AAES) recomenda adrenalectomia transabdominal laparoscópica ou adrenalectomia retroperitoneal posterior.[68]Yip L, Duh QY, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons guidelines for adrenalectomy: executive summary. JAMA Surg. 2022 Oct 1;157(10):870-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9386598 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35976622?tool=bestpractice.com A North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS) recomenda ressecção por via aberta se houver evidência de invasão local, neoplasia maligna ou recorrência.[49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com A adrenalectomia minimamente invasiva parece ser segura em pacientes com tumor de feocromocitoma maligno com tamanho <6 cm.[69]Hue JJ, Alvarado C, Bachman K, et al. Outcomes of malignant pheochromocytoma based on operative approach: a National Cancer Database analysis. Surgery. 2021 Oct;170(4):1093-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33958205?tool=bestpractice.com
A adrenalectomia com preservação cortical deve ser considerada em pacientes com feocromocitoma bilateral (recomendado pela AAES e NANETS) e feocromocitoma familiar (recomendado pela NANETS).[49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com [68]Yip L, Duh QY, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons guidelines for adrenalectomy: executive summary. JAMA Surg. 2022 Oct 1;157(10):870-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9386598 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35976622?tool=bestpractice.com Esse método pode evitar a necessidade de corticoterapia vitalícia; no entanto, é necessário um monitoramento pós-operatório dos pacientes quanto à recorrência local.[68]Yip L, Duh QY, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons guidelines for adrenalectomy: executive summary. JAMA Surg. 2022 Oct 1;157(10):870-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9386598 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35976622?tool=bestpractice.com
Paragangliomas são tumores extra-adrenais. Eles requerem abordagens cirúrgicas especializadas, dependendo dos vários locais de origem.[70]Petri BJ, van Eijck CH, de Herder WW, et al. Phaeochromocytomas and sympathetic paragangliomas. Br J Surg. 2009 Dec;96(12):1381-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/bjs.6821 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918850?tool=bestpractice.com
tratamento clínico contínuo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com tumores benignos que não podem ser submetidos à cirurgia - por exemplo, devido ao alto risco cirúrgico devido à insuficiência cardíaca - devem receber controle da pressão arterial em longo prazo usando bloqueio alfa, bem como bloqueadores dos canais de cálcio ou bloqueio beta, se necessário.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
A metirosina é uma opção de segunda escolha para controle da hipertensão.
iobenguano I-131
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O iobenguano I-131 (também conhecido como I-131 metaiodobenzilguanidina [MIBG]) poderá ser considerado em pacientes com tumor secretor irressecável, se o resultado da cintilografia com I-123 MIBG for positivo.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
iobenguano I 131
tratamento clínico contínuo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O bloqueio alfa contínuo, com bloqueadores dos canais de cálcio ou bloqueio beta, se necessário, facilita o controle da pressão arterial em pacientes com tumores secretores irressecáveis.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com
Podem ser necessários ajustes no esquema de tratamento da pressão arterial caso seja prescrita terapia adicional.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
radioterapia ± ressecção citorredutora
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A radioterapia com ou sem ressecção citorredutora é uma opção de tratamento para pacientes com doença localmente irressecável.[28]Fishbein L, Del Rivero J, Else T, et al. The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guidelines for surveillance and management of metastatic and/or unresectable pheochromocytoma and paraganglioma. Pancreas. 2021 Apr 1;50(4):469-93. https://nanets.net/images/2021/2021_NANETS_Consensus_Guidelines_for_Surveillance_and_Management_of_Metastatic_and_or_Unresectable_Pheochromocytoma_and_Paraganglioma.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33939658?tool=bestpractice.com [48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com
Riscos, benefícios e alternativas à cirurgia devem ser considerados.[28]Fishbein L, Del Rivero J, Else T, et al. The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guidelines for surveillance and management of metastatic and/or unresectable pheochromocytoma and paraganglioma. Pancreas. 2021 Apr 1;50(4):469-93. https://nanets.net/images/2021/2021_NANETS_Consensus_Guidelines_for_Surveillance_and_Management_of_Metastatic_and_or_Unresectable_Pheochromocytoma_and_Paraganglioma.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33939658?tool=bestpractice.com
quimioterapia pós-cirúrgica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A quimioterapia é administrada a alguns dos pacientes com doença metastática após cirurgia.
Os esquemas de quimioterapia geralmente compreendem ciclofosfamida associada a vincristina e dacarbazina (CVD) ou temozolomida.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [71]Jimenez C, Xu G, Varghese J, et al. New directions in treatment of metastatic or advanced pheochromocytomas and sympathetic paragangliomas: an American, contemporary, pragmatic approach. Curr Oncol Rep. 2022 Jan;24(1):89-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35061191?tool=bestpractice.com
Temozolomida, um medicamento alquilante e uma alternativa à dacarbazina, pode ser usada como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos antineoplásicos em pacientes com feocromocitomas malignos e mutações de SDHB.[72]Tena I, Gupta G, Tajahuerce M, et al. Successful second-line metronomic temozolomide in metastatic paraganglioma: case reports and review of the literature. Clin Med Insights Oncol. 2018 Apr 9:12:1179554918763367. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5922490 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29720885?tool=bestpractice.com [73]Tong A, Li M, Cui Y, et al. Temozolomide is a potential therapeutic tool for patients with metastatic pheochromocytoma/paraganglioma-case report and review of the literature. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Feb 18:11:61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7040234 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32132978?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ciclofosfamida
e
vincristina
e
dacarbazina
Opções secundárias
temozolomida
iobenguano I-131 ou radioterapia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser necessário um tratamento adicional em pacientes com tumor residual, como doença metastática ou multifocal.[84]Pang Y, Liu Y, Pacak K, et al. Pheochromocytomas and paragangliomas: from genetic diversity to targeted therapies. Cancers (Basel). 2019 Mar 28;11(4):436. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6521122 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30925729?tool=bestpractice.com
O radiofarmacêutico iobenguano I-131 MIBG (também conhecido como I-131 metaiodobenzilguanidina [MIBG]) poderá ser considerado se o resultado da cintilografia com I-123 MIBG for positivo.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com
A radioterapia por feixe externo proporciona controle local do tumor e alívio dos sintomas tanto em locais de metástases em tecidos moles quanto em metástases ósseas dolorosas.[74]Breen W, Bancos I, Young WF Jr, et al. External beam radiation therapy for advanced/unresectable malignant paraganglioma and pheochromocytoma. Adv Radiat Oncol. 2017 Nov 22;3(1):25-9. https://www.doi.org/10.1016/j.adro.2017.11.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29556576?tool=bestpractice.com [75]Fishbein L, Bonner L, Torigian DA, et al. External beam radiation therapy (EBRT) for patients with malignant pheochromocytoma and non-head and -neck paraganglioma: combination with 131I-MIBG. Horm Metab Res. 2012 May;44(5):405-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566196?tool=bestpractice.com
Opções primárias
iobenguano I 131
inscrição em ensaio clínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A possível inclusão em um ensaio clínico deve ser discutida com o paciente.
Os análogos da somatostatina (octreotida, lanreotida) ou a terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (PRRT; com lutécio Lu 177 dotatate) podem ser considerados para pacientes com doença positiva para receptor de somatostatina.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
O sunitinibe, um inibidor de tirosina quinase, demonstrou eficácia antitumoral em um ensaio clínico de fase 2 randomizado e controlado por placebo que incluiu pacientes com feocromocitoma metastático.[76]Baudin E, Goichot B, Berruti A, et al. Sunitinib for metastatic progressive phaeochromocytomas and paragangliomas: results from FIRSTMAPPP, an academic, multicentre, international, randomised, placebo-controlled, double-blind, phase 2 trial. Lancet. 2024 Mar 16;403(10431):1061-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38402886?tool=bestpractice.com
Outras opções de ensaios clínicos podem incluir imunoterapia (por exemplo, pembrolizumabe) ou inibidores do fator induzível por hipóxia 2 alfa (por exemplo, belzutifano).[84]Pang Y, Liu Y, Pacak K, et al. Pheochromocytomas and paragangliomas: from genetic diversity to targeted therapies. Cancers (Basel). 2019 Mar 28;11(4):436. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6521122 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30925729?tool=bestpractice.com [85]Winzeler B, Challis BG, Casey RT. Precision medicine in phaeochromocytoma and paraganglioma. J Pers Med. 2021 Nov 22;11(11):1239. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8620689 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34834591?tool=bestpractice.com
tratamento clínico contínuo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O bloqueio alfa contínuo, com bloqueadores dos canais de cálcio ou bloqueio beta, se necessário, facilita o controle da pressão arterial em pacientes com tumores secretores irressecáveis.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com
Podem ser necessários ajustes no esquema de tratamento da pressão arterial caso seja prescrita terapia adicional.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
ressecção citorredutora
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ressecção citorredutora é uma opção de tratamento em pacientes com metástases à distância secretoras de catecolaminas.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Riscos, benefícios e alternativas à cirurgia devem ser considerados.[28]Fishbein L, Del Rivero J, Else T, et al. The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guidelines for surveillance and management of metastatic and/or unresectable pheochromocytoma and paraganglioma. Pancreas. 2021 Apr 1;50(4):469-93. https://nanets.net/images/2021/2021_NANETS_Consensus_Guidelines_for_Surveillance_and_Management_of_Metastatic_and_or_Unresectable_Pheochromocytoma_and_Paraganglioma.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33939658?tool=bestpractice.com
quimioterapia pós-cirúrgica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A quimioterapia é administrada a alguns dos pacientes com doença metastática após cirurgia.
Os esquemas de quimioterapia geralmente compreendem ciclofosfamida associada a vincristina e dacarbazina (CVD) ou temozolomida.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [71]Jimenez C, Xu G, Varghese J, et al. New directions in treatment of metastatic or advanced pheochromocytomas and sympathetic paragangliomas: an American, contemporary, pragmatic approach. Curr Oncol Rep. 2022 Jan;24(1):89-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35061191?tool=bestpractice.com
Temozolomida, um medicamento alquilante e uma alternativa à dacarbazina, pode ser usada como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos antineoplásicos em pacientes com feocromocitomas malignos e mutações de SDHB.[72]Tena I, Gupta G, Tajahuerce M, et al. Successful second-line metronomic temozolomide in metastatic paraganglioma: case reports and review of the literature. Clin Med Insights Oncol. 2018 Apr 9:12:1179554918763367. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5922490 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29720885?tool=bestpractice.com [73]Tong A, Li M, Cui Y, et al. Temozolomide is a potential therapeutic tool for patients with metastatic pheochromocytoma/paraganglioma-case report and review of the literature. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Feb 18:11:61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7040234 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32132978?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ciclofosfamida
e
vincristina
e
dacarbazina
Opções secundárias
temozolomida
iobenguano I-131, radioterapia ou terapia ablativa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser necessário um tratamento adicional em pacientes com tumor residual, como doença metastática ou multifocal.[84]Pang Y, Liu Y, Pacak K, et al. Pheochromocytomas and paragangliomas: from genetic diversity to targeted therapies. Cancers (Basel). 2019 Mar 28;11(4):436. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6521122 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30925729?tool=bestpractice.com
O radiofarmacêutico iobenguano I-131 MIBG (também conhecido como I-131 metaiodobenzilguanidina [MIBG]) poderá ser considerado se o resultado da cintilografia com I-123 MIBG for positivo.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
A radioterapia por feixe externo pode ser considerada para doença oligometastática ou metástases limitadas do fígado.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
A ablação por radiofrequência das metástases hepáticas e ósseas também pode ser eficaz.[49]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com [77]Pacak K, Fojo T, Goldstein DS, et al. Radiofrequency ablation: a novel approach for treatment of metastatic pheochromocytoma. J Natl Cancer Inst. 2001 Apr 18;93(8):648-9. https://academic.oup.com/jnci/article/93/8/648/2906558 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11309443?tool=bestpractice.com
Opções primárias
iobenguano I 131
inscrição em ensaio clínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A possível inclusão em um ensaio clínico deve ser discutida com o paciente.
Os análogos da somatostatina (octreotida, lanreotida) ou a terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (PRRT; com lutécio Lu 177 dotatate) podem ser considerados para pacientes com doença positiva para receptor de somatostatina.[48]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
O sunitinibe, um inibidor de tirosina quinase, demonstrou eficácia antitumoral em um ensaio clínico de fase 2 randomizado e controlado por placebo que incluiu pacientes com feocromocitoma metastático.[76]Baudin E, Goichot B, Berruti A, et al. Sunitinib for metastatic progressive phaeochromocytomas and paragangliomas: results from FIRSTMAPPP, an academic, multicentre, international, randomised, placebo-controlled, double-blind, phase 2 trial. Lancet. 2024 Mar 16;403(10431):1061-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38402886?tool=bestpractice.com
Outras opções de ensaios clínicos podem incluir imunoterapia (por exemplo, pembrolizumabe) ou inibidores do fator induzível por hipóxia 2 alfa (por exemplo, belzutifano).[84]Pang Y, Liu Y, Pacak K, et al. Pheochromocytomas and paragangliomas: from genetic diversity to targeted therapies. Cancers (Basel). 2019 Mar 28;11(4):436. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6521122 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30925729?tool=bestpractice.com [85]Winzeler B, Challis BG, Casey RT. Precision medicine in phaeochromocytoma and paraganglioma. J Pers Med. 2021 Nov 22;11(11):1239. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8620689 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34834591?tool=bestpractice.com
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