Abordagem

O objetivo do tratamento é eliminar os efeitos perigosos da produção excessiva de catecolaminas pelo tumor. A ressecção cirúrgica é a base do tratamento.

Crise hipertensiva

Pode ocorrer uma crise hipertensiva (pressão arterial [PA] sistólica >250 mmHg) na manifestação de um feocromocitoma ou durante ressecção cirúrgica do tumor se o paciente não tiver recebido terapia medicamentosa pré-operatória adequada.

O tratamento inclui bloqueio alfa imediato com um bloqueador alfa-1 (por exemplo, terazosina, doxazosina ou prazosina) ou com o alfabloqueador não seletivo, fenoxibenzamina. Agentes intravenosos (nitroprussiato, fentolamina ou nicardipino) são de ação curta e ajustáveis e podem ser usados como primeira linha.[63] Nitroprussiato, fentolamina ou nicardipino podem ser adicionados, conforme a necessidade, ao bloqueador alfa-1 oral no manejo inicial da crise hipertensiva.[48]

O quadro clínico informará as decisões relativas à prescrição. Consulte um especialista para decidir sobre o esquema mais adequado.

Bloqueio alfa pré-tratamento

O primeiro passo do tratamento clínico é bloquear os efeitos causados pelo excesso de catecolaminas, controlando a hipertensão e expandindo o volume intravascular.[1] Isso é alcançado ao estabelecer primeiro o bloqueio alfa adequado.[48]

Bloqueadores alfa 1 (por exemplo, terazosina, doxazosina ou prazosina), ou o alfabloqueador não seletivo fenoxibenzamina, são recomendados para o bloqueio inicial pré-tratamento.[48][49] Esses medicamentos reduzem a PA, diminuindo a resistência vascular periférica.[64]

Bloqueadores alfa-1 têm uma duração de ação mais curta que a fenoxibenzamina, o que os torna particularmente úteis no período perioperatório. A dose do bloqueador alfa-1 pode ser rapidamente ajustada, evitando a hipotensão pós-operatória. Esses medicamentos não aumentam a liberação de noradrenalina e, portanto, não causam taquicardia reflexa.

Hidratação e uma dieta rica em sal (>5 g/dia) são prescritas por 7-14 dias (ou até que o paciente fique estável) para compensar os efeitos da contração do volume sanguíneo induzida pelas catecolaminas, que é associada ao bloqueio alfa.[48]

Considere adicionar um bloqueador dos canais de cálcio ou metirosina

Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos podem suplementar o bloqueio alfa, caso seja necessário o controle adicional da pressão arterial.[48] A monoterapia com bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos não é recomendada, mas pode ser uma opção se o paciente não tolerar o bloqueio alfa.[48] Nifedipino e anlodipino são os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos comumente recomendados para controle perioperatório da PA nos casos de feocromocitoma.

A metirosina pode ser usada em conjunto com o bloqueio alfa para estabilizar a pressão arterial.[48] A metirosina, um inibidor da tirosina hidroxilase, inibe a síntese de catecolamina. Em pacientes com feocromocitomas, a metirosina pode reduzir de 35% a 80% a biossíntese das catecolaminas.[65] Isso é particularmente útil em pacientes com níveis muito altos de catecolaminas circulantes, o que pode ser citotóxico para as células miocárdicas.

A metirosina também tem um papel em pacientes nos quais a manipulação ou a destruição de tumores será acentuada, como pacientes com doença metastática que recebem quimioterapia.[66] Deve ser iniciada 2 semanas antes da cirurgia. Também pode ser usada quando a cirurgia é contraindicada.

Bloqueio beta após bloqueio alfa

Após o bloqueio alfa adequado, que pode levar de 3 a 4 dias de terapia, o bloqueio beta pode ser adicionado para controlar a taquicardia.[3][28][48][67]

Se apenas o bloqueio beta for utilizado, isso poderá desencadear uma crise hipertensiva em decorrência da estimulação alfa-adrenérgica sem oposição.[3] Os bloqueios alfa e beta-adrenérgicos combinados são usados com frequência para controlar a PA e prevenir a crise hipertensiva.

Feocromocitoma ressecável

A excisão cirúrgica de toda a glândula adrenal continua sendo a base do tratamento para feocromocitoma benigno e maligno.[48] Se apropriada, a ressecção minimamente invasiva do tumor é preferencial.[48][49]

A American Association of Endocrine Surgeons (AAES) recomenda adrenalectomia transabdominal laparoscópica ou adrenalectomia retroperitoneal posterior.[68] A North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS) recomenda ressecção por via aberta se houver evidência de invasão local, neoplasia maligna ou recorrência.[49] A adrenalectomia minimamente invasiva parece ser segura em pacientes com tumor de feocromocitoma maligno com tamanho <6 cm.[69]

A adrenalectomia com preservação cortical deve ser considerada em pacientes com feocromocitoma bilateral (recomendado pela AAES e NANETS) e feocromocitoma familiar (recomendado pela NANETS).[49][68] Esse método pode evitar a necessidade de corticoterapia vitalícia; no entanto, é necessário um monitoramento pós-operatório dos pacientes quanto à recorrência local.[68]

Paragangliomas são tumores extra-adrenais. Eles requerem abordagens cirúrgicas especializadas, dependendo dos vários locais de origem.[70]

doença irressecável

Pacientes com tumores irresecáveis têm doença maligna com disseminação local extensa ou metastática que não pode ser removida por cirurgia, ou têm um tumor benigno e não são candidatos à cirurgia por outros motivos médicos (por exemplo, um paciente com alto risco cirúrgico devido à insuficiência cardíaca).

Os feocromocitomas malignos ou metastáticos representam aproximadamente 10% de todos os tumores secretores de catecolaminas. O diagnóstico baseia-se na invasão local dos tecidos adjacentes ou em metástases à distância.

Após o bloqueio alfa inicial, a ressecção citorredutora é geralmente a terapia primária, sempre que possível.[48] A NANETS recomenda ressecção por via aberta se houver evidência de invasão local, neoplasia maligna ou recorrência.[49]

Doença secretora de catecolaminas localmente irressecável

O bloqueio alfa contínuo, com bloqueadores dos canais de cálcio ou bloqueio beta, se necessário, facilita o controle da PA em pacientes com tumores secretores irressecáveis.[48][49] Podem ser necessários ajustes no esquema de tratamento da PA caso seja prescrita terapia adicional.[48]

Opções de tratamento adicionais para pacientes com doença localmente irressecável incluem radioterapia com ou sem ressecção citorredutora ou quimioterapia sistêmica (ciclofosfamida associada a vincristina e dacarbazina [CVD] ou temozolomida).[28][48][49][71] Temozolomida, um medicamento alquilante e uma alternativa à dacarbazina, pode ser usada como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos antineoplásicos em pacientes com feocromocitomas malignos e mutações de SDHB.[72][73]

O radiofarmacêutico iobenguano I-131 MIBG (também conhecido como I-131 metaiodobenzilguanidina [MIBG]) poderá ser considerado se o resultado da cintilografia com I-123 MIBG for positivo.[48][49]

A radioterapia por feixe externo (EBRT) proporciona controle local do tumor e alívio dos sintomas tanto em locais de metástases em tecidos moles quanto em metástases ósseas dolorosas.[74][75]

A possível inclusão em um ensaio clínico deve ser discutida com o paciente.

Os análogos da somatostatina (octreotida, lanreotida) ou a terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (PRRT; com lutécio Lu 177 dotatate) podem ser considerados para pacientes com doença positiva para receptor de somatostatina.[48]

O sunitinibe, um inibidor de tirosina quinase, demonstrou eficácia antitumoral em um ensaio clínico de fase 2 randomizado e controlado por placebo que incluiu pacientes com feocromocitoma metastático.[76]

Metástases à distância secretoras de catecolaminas

O bloqueio alfa contínuo, com bloqueadores dos canais de cálcio ou bloqueio beta, se necessário, facilita o controle da PA em pacientes com tumores secretores irressecáveis.[48][49] Podem ser necessários ajustes no esquema de tratamento da PA caso seja prescrita terapia adicional.[48]

Para metástases à distância secretoras de catecolaminas, as opções de tratamento são geralmente as mesmas para pacientes com doença secretora de catecolaminas localmente irressecável.[48]

A EBRT paliativa pode ser considerada para doença oligometastática ou metástases limitadas do fígado.[48] A ablação por radiofrequência das metástases hepáticas e ósseas também pode ser eficaz.[49][77]

Monitoramento

Pode ser apropriado para pacientes com doença localmente irressecável ou metástases à distância que sejam assintomáticos ou que tenham um tumor de crescimento lento ou de baixo volume.[28][48]

Em pacientes com doença localmente irressecável ou metástases à distância, a vigilância inclui PA e metanefrinas (também conhecidas como metadrenalinas) e normetanefrinas (também conhecidas como normetadrenalinas) fracionadas livres no plasma ou urina de 24 horas a cada 3-12 meses, dependendo dos sintomas.[48]

A necessidade de exames de imagem deve ser considerada, com a modalidade dependendo das características da doença e se a terapia com radionucleotídeos está sendo considerada.[28][48] Para pacientes com doença metastática, a NANETS recomenda exames de imagem com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) a cada 3-6 meses no primeiro ano, ou em pacientes recebendo terapias sistêmicas, e exames de imagem com TC ou RNM a cada 6-12 meses após o primeiro ano se a doença estiver estável.[28]

Paciente com feocromocitoma hereditário

Há evidências que favorecem a adrenalectomia com preservação cortical em pacientes com feocromocitomas hereditários.[70] Esse método pode evitar a necessidade de corticoterapia vitalícia. No entanto, é necessário monitorar os pacientes no pós-operatório em relação à recorrência local.[78]

Risco cirúrgico

Os pacientes com maior risco de complicações são os que apresentam hipertensão pré-operatória grave, tumores com secreção elevada de catecolaminas e aqueles submetidos a repetidas intervenções cirúrgicas.[79]

A remoção é um procedimento de alto risco, que deve ser realizado por cirurgião e anestesista experientes. A excisão completa é vital para prevenir a disseminação do tumor e outros efeitos nocivos da hipercatecolaminemia. As taxas de complicações cirúrgicas são baixas; taxas de mortalidade de cerca de 2% a 3% e taxas de morbidade de aproximadamente 20% foram relatadas.[80]

Grande parte do risco associado à cirurgia é atribuível à liberação potencialmente maciça e descontrolada de catecolaminas após a manipulação do tumor durante a ressecção. As complicações são menos prováveis com otimização clínica e a prática atual de controle rigoroso da PA perioperatória e expansão do volume plasmático.

No pós-operatório, a diminuição súbita dos níveis de catecolaminas pode ocasionar hipotensão e hipoglicemia. Pode haver hipoglicemia no pós-operatório, uma vez que supressão da secreção de insulina pelas catecolaminas deixa de existir. O tratamento envolve reposição de glicose intravenosa.[81]

Após remoção do feocromocitoma, a secreção de catecolaminas geralmente volta ao normal em 1 semana.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adrenalectomia laparoscópica esquerda: (A) exame macroscópico, tumor de 6 cm; (B) exame microscópico: neoplasia da medula adrenal com citoplasma eosinofílico de células grandes com cromogranina A granular fina positiva; (C) núcleos redondos e ovais e células sustentaculares S100+; (D) feocromocitomaAlface MM et al. BMJ Case Rep. 4 ago 2015;2015:bcr2015211184; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@24f50fa8

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