Abordagem

História

Deve-se suspeitar de feocromocitoma quando o paciente apresenta a tríade clássica dos sintomas:[1][3]

  • Palpitações

  • Cefaleia

  • Diaforese

A ocorrência de episódios dos sintomas é característica, sua duração pode variar de segundos a horas e, geralmente, pioram com o tempo, à medida que o tumor cresce.

Outros sintomas que sugerem a doença:

  • Hipertensão intratável resistente

  • Início da hipertensão em pouca idade

Investigar a história familiar é essencial. Aproximadamente 35% a 40% dos pacientes com feocromocitoma ou paraganglioma (conhecidos em conjunto como PPGL) apresentam uma mutação das linhas germinativas em um dos genes conhecidos de suscetibilidade ao PPGL, como RET (associado à neoplasia endócrina múltipla do tipo 2) ou VHL (associado à síndrome de Von Hippel-Lindau).[1][3][4][5] Mutações das linhas germinativas nos genes de SDH subunidades B, C e D, ou história pessoal de feocromocitoma, aumentam o risco.[36][37]

O quadro clínico de feocromocitoma pode variar muito, e 10% a 15% dos casos podem ser totalmente assintomáticos, com o tumor descoberto acidentalmente durante a investigação abdominal por outros motivos.[44] Aproximadamente de 3% a 7% das massas adrenais descobertas acidentalmente são diagnosticadas como feocromocitoma.[44] É recomendável que todos os pacientes com essas massas sejam submetidos a uma avaliação bioquímica.[45][46]

Achados do exame físico

A hipertensão é o principal sinal no exame.[47] Os pacientes geralmente apresentam hipertensão grave ou refratária a vários esquemas de medicamentos. Em cerca de 48% dos casos, a hipertensão é de natureza paroxística ou lábil.[47] Feocromocitomas podem aparecer com emergências hipertensivas agudas que causam risco de vida (por exemplo, encefalopatia), e como consequências clínicas da hipertensão duradoura (por exemplo, retinopatia hipertensiva, proteinúria, cardiomiopatias ou arritmias).[47] Uma crise hipertensiva pode ser desencadeada por medicamentos, contraste intravenoso, cirurgia ou até mesmo exercícios.

A hipotensão postural pode ser um sintoma da contração do volume sanguíneo. Outros sinais associados aos feocromocitomas são massas abdominais, taquicardia, palidez ou tremores.[1][3]

Avaliação laboratorial

Todos os pacientes com palpitações, cefaleia e diaforese devem ser investigados, tenham ou não hipertensão.[28]

Devem ser realizadas investigações em qualquer paciente com risco hereditário, que predisponha ao desenvolvimento de feocromocitoma, como a NEM 2.[28]

Exames bioquímicos

A medição de metanefrinas séricas livres (também conhecidas como metadrenalinas), ou metanefrinas e normetanefrinas urinárias de 24 horas (também conhecidas como nmormetadrenalinas), é recomendada em pacientes com suspeita de feocromocitoma.[28][48] Elevações 3 vezes acima do limite superior do normal são diagnósticas.[48]

A amostra de sangue deve ser realizada em posição supina.[49] Algumas substâncias podem interferir nos resultados dos testes (por exemplo, buspirona, cocaína, labetalol, levodopa, metildopa, inibidores da monoaminoxidase [IMAOs], paracetamol, fenoxibenzamina, sotalol, sulfassalazina, simpatomiméticos, antidepressivos tricíclicos); analise a história medicamentosa do paciente de maneira adequada.[48]

Observe que as catecolaminas urinárias e plasmáticas não são mais recomendadas rotineiramente para a avaliação de feocromocitoma.[28][48]

Um teste de supressão de clonidina pode ser usado para diferenciar pacientes com resultados de testes discretamente elevados para normetanefrina plasmática (atribuível à atividade simpática elevada) daqueles com resultados de testes elevados devido a feocromocitoma ou paraganglioma.[49][50]

A cromogranina A (uma proteína monomérica ácida que é armazenada e secretada com catecolamina) pode estar elevada em pacientes com tumor neuroendócrino. A cromogranina A associada a metanefrinas fracionadas urinárias foi sugerida como teste de acompanhamento para elevações de metanefrinas plasmáticas.[51]

Exames de imagem

Só devem ser realizados estudos de localização após a demonstração de uma anormalidade bioquímica.

A tomografia computadorizada (TC) é a opção preferencial.[48] A ressonância nuclear magnética (RNM) é uma opção para pacientes nos quais a exposição à radiação deve ser limitada ou é contraindicada (por exemplo, crianças, gestantes ou lactantes).[48] A RNM pode ser considerada em pacientes com suspeita de PPGL metastático; ela pode detectar invasão de vasos sanguíneos e metástases hepáticas com maior sensibilidade do que a TC.[28]

A imagem anatômica deve ser complementada por imagem funcional, a menos que o risco de metástases tumorais ou doença multifocal seja baixo (ou seja, aqueles sem PPGL anterior e síndrome hereditária, com um fenótipo bioquímico adrenérgico e um único feocromocitoma adrenal pequeno [<5 cm]).[52][Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC abdominal com massa na glândula adrenal esquerda, compatível com um feocromocitomaAlface MM et al. BMJ Case Rep. 4 ago 2015;2015:bcr2015211184; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@62210d9

Exames funcionais por imagem

A imagem funcional pode melhorar a detecção quando a localização anatômica é inconclusiva, identificar lesões adicionais no contexto de doença hereditária e avaliar doença metastática.[53] A North American Neuroendocrine Tumor Society recomenda a tomografia por emissão de pósitrons (PET)-CT direcionada ao receptor de somatostatina (SSTR) como imagem funcional de primeira linha quando há suspeita de PPGL metastático.[28]

A PET-CT com 18F-fluordesoxiglucose (18F-FDG) e a PET-CT SSTR com traçador 68Ga-DOTATATE (também conhecida como PET-CT Ga-68 DOTATATEe) são mais sensíveis que a cintilografia com I-123 metaiodobenzilguanidina (MIBG) no contexto de feocromocitoma metastático e multifocal.[28][48] A PET-CT SSTR com 68Ga DOTATATE é altamente sensível e, muitas vezes, a modalidade de imagem de escolha para a detecção e localização de feocromocitoma em pacientes com doença metastática associada a SDHB.[54]

Uma cintilografia com I-123 metaiodobenzilguanidina (MIBG) é necessária se o tratamento com I-131 MIBG estiver sendo considerado (por exemplo, pacientes com PPGL inoperável).[48][52]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A cintilografia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) identificou a hiperfixação na glândula adrenal esquerda, compatível com feocromocitoma.Alface MM et al. BMJ Case Rep. 4 ago 2015;2015:bcr2015211184; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@c8cb6b0

Teste genético

Todos pacientes com feocromocitoma devem ser submetidos a teste genético para identificar distúrbios de tumores hereditários em potencial que precisariam de avaliação mais detalhada e acompanhamento.[1][28][48][49][55] O envolvimento do paciente no processo de tomada de decisão compartilhada é essencial.[48]

Os testes genéticos podem ser guiados por características como:[3]

  • História familiar positiva (baseada em linhagem ou na identificação de uma mutação genética de suscetibilidade a PPGL)

  • Características sindrômicas

  • Doença multifocal, bilateral ou metastática

O teste de mutação das linhas germinativas direcionado (por exemplo, neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 [NEM2], síndrome de Von Hippel-Lindau [VHL] e neurofibromatose do tipo 1 [NF1]) é recomendado em pacientes com história familiar positiva ou apresentação sindrômica.[3]

Os pacientes com doença metastática devem realizar testes para mutações de SDHB.

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