Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

EP de alto risco (maciça) ou alta probabilidade clínica de EP com choque ou hipotensão (ou seja, PA sistólica <90 mmHg), sem contraindicação à anticoagulação ou trombólise

1ª linha – suporte respiratório

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AGUDA
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EP de alto risco (maciça) ou alta probabilidade clínica de EP com choque ou hipotensão (ou seja, PA sistólica <90 mmHg), sem contraindicação à anticoagulação ou trombólise
1ª linha – 

suporte respiratório

Deve-se administrar oxigênio suplementar em alta concentração, visando saturações de oxigênio de 94% a 98% (ou 88% a 92% em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).[211]

A intubação e a ventilação mecânica podem ser necessárias para pacientes com hipoxemia grave/insuficiência respiratória grave. A ventilação mecânica pode causar hipotensão; portanto, a pressão arterial (PA) deve ser monitorada rigorosamente.

A terapia de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser empregada em pacientes com EP de alto risco, geralmente em conjunto com terapias de reperfusão.[201]

associado a – fluidoterapia intravenosa

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AGUDA
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EP de alto risco (maciça) ou alta probabilidade clínica de EP com choque ou hipotensão (ou seja, PA sistólica <90 mmHg), sem contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

fluidoterapia intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a PA sistólica for <90 mmHg, fluidoterapia intravenosa deverá ser administrada. Insuficiência aguda do ventrículo direito com débito sistêmico baixo resultante é a principal causa de morte em pacientes com EP.[3]​

Estudos indicam que a expansão agressiva do volume não tem benefícios e pode até agravar a função do ventrículo direito causando distensão mecânica excessiva ou mecanismos de reflexo que deprimem a contratilidade. No entanto, prova volêmica modesta (ou seja, 500 mL de cristaloide) pode ser benéfica em pacientes com EP, índice cardíaco baixo e PA normal.[215]

associado a – agentes vasoativos

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AGUDA
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EP de alto risco (maciça) ou alta probabilidade clínica de EP com choque ou hipotensão (ou seja, PA sistólica <90 mmHg), sem contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

agentes vasoativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso a PA sistólica seja <90 mmHg, os vasopressores podem ser administrados em paralelo com (ou enquanto se aguarda) tratamento farmacológico, cirúrgico ou reperfusão intervencionista.[3]

A noradrenalina pode melhorar a função ventricular direita e a perfusão coronária ventricular direita.[3] Seu uso provavelmente deve ser limitado a pacientes hipotensos.[3]

A dobutamina eleva a contratilidade com um aumento no volume sistólico e no débito cardíaco. No entanto, seu efeito vasodilatador sistêmico pode causar hipotensão.[3]​

A adrenalina combina as propriedades benéficas da noradrenalina (vasoconstrição com aumento da perfusão ventricular direita, inotropismo positivo) e da dobutamina (inotropismo positivo), mas sem os efeitos vasodilatadores associados a esta última.[216]

Opções primárias

noradrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dobutamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

adrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – anticoagulação parenteral inicial

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AGUDA
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EP de alto risco (maciça) ou alta probabilidade clínica de EP com choque ou hipotensão (ou seja, PA sistólica <90 mmHg), sem contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

anticoagulação parenteral inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com EP de alto risco (maciça) ou alta probabilidade clínica de EP com choque ou hipotensão (ou seja, PA sistólica < 90 mmHg), nos quais a terapia intervencionista está sendo planejada ou considerada, a heparina não fracionada (HNF) intravenosa é preferencial, pois a maioria dos estudos de terapias intervencionistas foi realizada com esse anticoagulante. Ela também pode ser ajustada, se necessário, durante a intervenção e tem uma meia-vida relativamente curta caso ocorra sangramento.[3][19][248]

A HNF geralmente é iniciada com uma dose de ataque intravenosa em bolus com a dose calculada de acordo com o peso, seguida imediatamente de uma infusão contínua com a dose calculada de acordo com o peso. Também é necessário monitorar o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou a atividade de anti-Xa calibrada para heparina, que é utilizada para ajustar a dosagem para a faixa desejada.

Se a EP for descartada subsequentemente, a anticoagulação poderá ser descontinuada.[3][19][124]

Opções primárias

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas

associado a – mudar para anticoagulação de longo prazo

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AGUDA
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EP de alto risco (maciça) ou alta probabilidade clínica de EP com choque ou hipotensão (ou seja, PA sistólica <90 mmHg), sem contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

mudar para anticoagulação de longo prazo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia anticoagulante deve ser mantida após a terapia intervencionista. Dependendo do grau de preocupação com o sangramento pós-procedimento, o tratamento com HNF pode ser retomado, seguido pela conversão para a terapia da fase de tratamento quando o risco de sangramento diminuir, ou a terapia da fase de tratamento pode ser iniciada imediatamente. A escolha da terapia da fase de tratamento é guiada pela escolha da terapia de longo prazo mais apropriada. Geralmente, este será um anticoagulante oral direto (AOD), mas há exceções para populações específicas de pacientes.

A escolha do agente depende de fatores do paciente, como função hepática, função renal, gravidez, presença de câncer, obesidade, medicações concomitantes que o paciente possa estar recebendo e capacidade de monitorar as interações medicamentosas e o risco de sangramento. A escolha também pode depender da preferência do médico ou do paciente ou de recomendações das diretrizes locais.[19]

Os AODs (apixabana, edoxabana, rivaroxabana, dabigatrana) são geralmente recomendados em vez de um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina). Se um AOD for escolhido, há uma fase de iniciação com uma dose oral mais alta (apixabana e rivaroxabana) ou um tratamento inicial com um anticoagulante parenteral por 5 a 10 dias enquanto o tratamento é estabelecido (edoxabana e dabigatrana). Em seguida, é realizada a monoterapia oral na fase de tratamento com a dosagem do agente escolhido. Os AODs são tão eficazes quanto a HNF, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e a varfarina para o tratamento de tromboembolismo venoso, e geralmente são mais recomendados do que esses medicamentos fora de populações especiais.[236]​ Não é necessário monitorar o coagulograma, e as complicações hemorrágicas são semelhantes às da varfarina, mas há uma incidência menor ou semelhante de tromboembolismo venoso.[237][238]​​ Todas têm meia-vida maior que a HNF ou HBPM e uma meia-vida menor que a da varfarina, e todas têm rápido início de ação. Os AODs não interagem com alimentos; no entanto, eles sofrem algumas interações medicamentosas. Interações medicamentosas importantes incluem: inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P (com edoxabana e dabigatrana); e inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P e CYP3A4 (com apixabana e rivaroxabana).

Em pacientes que farão a transição de HNF para varfarina, a HNF deve ser mantida enquanto o tratamento com varfarina estiver estabelecido, a menos que haja um risco muito alto de sangramento. Se o risco de sangramento for alto, é aconselhável observar o paciente por 1 a 2 dias apenas com HNF. Três estratégias podem ser utilizadas para selecionar a dose inicial de varfarina: um algoritmo clínico calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base em várias características do paciente; um algoritmo genético calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base nos resultados dos testes genéticos, como o genótipo CYP450-2C9 e o haplótipo VKOR-C1, bem como variáveis clínicas; uma abordagem de dose fixa usa nomogramas de iniciação.​[240][241]​ Depois de iniciada a varfarina, ela é mantida concomitantemente com o anticoagulante parenteral enquanto a dose é ajustada. A dosagem subsequente de varfarina é baseada na razão normalizada internacional (INR). A faixa de INR terapêutica é de 2 a 3 (meta de 2.5, a menos que seja usada concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas). A HNF deve ser mantida por no mínimo 5 dias e até que a INR seja 2 ou maior por pelo menos 24 horas, momento em que o anticoagulante parenteral pode ser descontinuado.[19][247]

A HNF é preferencial quando um agente de ação curta é necessário devido a preocupações com sangramento. O tratamento requer monitoramento do TTPa ou da atividade de anti-Xa calibrada com heparina, que é usada para ajustar a dose até a faixa-alvo. A HBPM pode ser usada se houver indicações para HBPM prolongada (por exemplo, em pacientes que não podem tomar um medicamento oral, pacientes com câncer com medicamentos concomitantes que têm interação medicamentosa significativa que impede o uso de AOD, pacientes com neoplasia maligna gastrointestinal intraluminal e alto risco de hemorragia digestiva e pacientes com doença hepática grave nos quais nem varfarina nem AODs podem ser usados). A HBPM é administrada por via subcutânea de acordo com o peso do paciente. A contagem plaquetária é medida regularmente durante o tratamento com HNF ou HBPM devido à possibilidade de TIH como complicação.

Aumento do risco de sangramento: é preferível tratar os pacientes com aumento do risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente, ulceração péptica) inicialmente com HNF intravenosa, pois ela tem meia-vida curta e seu efeito pode ser rapidamente revertido com protamina.[45]​ Uma vez que esteja claro que a anticoagulação é tolerada, a seleção de um esquema de anticoagulação apropriado pode ser feita.

Câncer ativo: em pacientes com tromboembolismo venoso e câncer ativo, um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) é recomendado em vez de HBPM.[19][20]​​​ HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana podem ser usados para anticoagulação inicial.[46]​​ AODs (particularmente edoxabana e rivaroxabana) estão associados a um maior risco de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[19][249]

Comprometimento renal: para pacientes com comprometimento renal (isto é, clearance da creatinina <30 mL/minuto), HNF intravenosa ou subcutânea, seguida por varfarina, é atualmente o anticoagulante de escolha. A apixabana é aprovada para uso em doença renal grave e tem desfechos semelhantes à HNF seguida pela varfarina, além de representar uma opção alternativa.[250]​ A HBPM apresenta um clearance renal imprevisível entre os pacientes com insuficiência renal. Para pacientes que recebem HBPM, o monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante (isto é, pelo teste de antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com comprometimento renal grave e em pacientes com comprometimento renal moderado se o uso da HBPM for prolongado (ou seja, >10 dias).[130][251]​​​ Fondaparinux, edoxabana, rivaroxabana e dabigatrana geralmente não são recomendados em pessoas com comprometimento renal grave e os pacientes com clearance da creatinina <25 a 30 mL/minuto foram excluídos dos grandes ensaios clínicos randomizados e controlados. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana podem ser usadas em alguns pacientes com comprometimento renal; no entanto, consulte as orientações locais, pois as recomendações variam entre os países.

Comprometimento hepático: HNF ou HBPM são recomendadas nesses pacientes e devem ser combinadas com varfarina, a menos que haja câncer.[19]​ A varfarina deve ser usada com cautela se a INR basal estiver elevada; a HBPM de duração prolongada pode ser preferencial.[21][252]​​​ Os AODs geralmente não são recomendados em pacientes com comprometimento hepático, especialmente naqueles com comprometimento moderado a grave (classe B ou C de Child-Pugh).[19][45]

Obesidade: HNF ou HBPM são opções para a fase de iniciação de tratamento em pacientes obesos. O uso do peso corporal real é adequado para o cálculo da dose terapêutica em pacientes obesos. O monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante da HBPM (isto é, pelo teste de antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com obesidade classe III (índice de massa corporal [IMC] 40 ou superior).[21][84]​​​[251]​​​​ Não há limite de peso conhecido para o uso de AODs; entretanto, eles não foram amplamente estudados em pacientes com pesos extremos. O Comitê Científico e de Padronização da International Society on Thrombosis and Haemostasis recomenda que dabigatrana e edoxabana sejam evitadas em pacientes com IMC >40 kg/m² ou peso >120 kg devido à falta de dados de desfechos clínicos. Rivaroxabana e apixabana podem ser consideradas nesses pacientes.[253]​ Dois grandes estudos retrospectivos de coortes pareadas demonstraram desfechos semelhantes em pacientes que receberam rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana versus varfarina, embora não exista nenhuma evidência comparativa prospectiva.[254][255]​​ Se AODs forem usados nesses pacientes, o monitoramento específico do medicamento apropriado pode ser considerado, embora haja evidências limitadas de que os níveis específicos do medicamento predigam desfechos clínicos importantes.[84]

Gravidez: mulheres que desenvolvem tromboembolismo venoso e que estão grávidas ou podem ficar grávidas podem ser tratadas com HNF subcutânea ou monoterapia de HBPM.[256]​ Em decorrência das alterações na farmacodinâmica da HNF subcutânea durante a gestação, a HBPM é preferencial.[19][257]​ A medição de rotina da intensidade máxima da atividade de anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco. Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada. Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, mas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[197][258]​ A segurança dos AODs na gravidez e na lactação é desconhecida e eles devem ser evitados em ambas as situações (mas podem ser usados no período pós-parto se a paciente não estiver amamentando).

Trombocitopenia induzida por heparina (TIH): em pacientes com TIH, a anticoagulação é feita com argatrobana. Fondaparinux, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana também foram sugeridos, embora não sejam aprovados para pacientes com TIH ativa.[234][235]​​​​​​​ A argatrobana é preferível para pacientes com TIH com alto risco de sangramento ou comprometimento renal. Consulte Trombocitopenia induzida por heparina (TIH).

A anticoagulação na fase de tratamento é recomendada após a fase inicial de anticoagulação. As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os pacientes que não tenham contraindicação recebam uma fase de tratamento de 3 meses de anticoagulação. Os AODs são recomendados em vez da varfarina.[19][283]​​ Uma vez que a fase de tratamento tenha sido concluída, todos os pacientes devem ser avaliados para terapia de fase prolongada.[19][283]​​ Durante a fase de tratamento, o acompanhamento e a reavaliação se baseiam no nível de risco de sangramento do paciente, nas comorbidades e no agente anticoagulante selecionado.[19][283]​​ Pacientes tomando edoxabana ou dabigatrana devem permanecer na mesma dose iniciada na fase de iniciação, a menos que a função renal diminua substancialmente, justificando a descontinuação.[45][149]​​ As doses de apixabana e rivaroxabana devem ser ajustadas após a fase de iniciação.[45]​ Pacientes tratados com varfarina devem continuar monitorando a INR. A frequência das medições depende da estabilidade dos valores de INR em cada consulta. Comumente, a INR é medida uma ou duas vezes por semana após o ajuste da dose inicial, com o tempo entre medições estendendo-se progressivamente se os valores permanecerem no intervalo. O intervalo alvo de 2 a 3 (INR-alvo de 2.5) é mantido, a menos que seja usado concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas.[45][149]​​​​ Se for utilizada a HBPM prolongada, a dose depende do agente. Se for escolhida a dalteparina, a dose é reduzida após 1 mês. Se for escolhida a enoxaparina, alguns especialistas sugerem reduzir a dose inicial após 1 mês, embora isso se baseie apenas em opiniões, e a dose inicial pode ser mantida. A dose de HBPM deve ser ajustada para mudar o peso do paciente ou clearance da creatinina.

Opções primárias

Anticoagulante oral direto (AOD)

apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 21 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Antagonista da vitamina K

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia

Mais

ou

Heparina não fracionada (HNF)

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas

Mais

ou

Inibidor do fator Xa

fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

ou

Inibidor direto da trombina

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

associado a – trombólise ou embolectomia ou terapia dirigida por cateter

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AGUDA
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EP de alto risco (maciça) ou alta probabilidade clínica de EP com choque ou hipotensão (ou seja, PA sistólica <90 mmHg), sem contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

trombólise ou embolectomia ou terapia dirigida por cateter

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia trombolítica sistêmica é recomendada em pacientes com comprometimento hemodinâmico (choque, PA sistólica <90 mmHg ou necessidade de vasopressor para manter a PA sistólica >90 mmHg), pois esse grupo de pacientes tem uma alta taxa de mortalidade.[3][19][22]​​​[124][217][218]​​​[219][220][221]​​​​ O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda a terapia trombolítica sistêmica (a menos que seja contraindicada) usando uma veia periférica para pacientes com EP aguda associada à hipotensão que não apresentam alto risco de sangramento. O American College of Chest Physicians (ACCP) não faz recomendações específicas sobre agentes preferenciais devido à falta de dados comparativos.[19]

A terapia trombolítica sistêmica está associada a uma taxa de mortalidade por todas as causas mais baixa que a anticoagulação isolada em pacientes com EP de alto-risco (maciça) (EP aguda com hipotensão sustentada [ou seja, PA sistólica <90 mmHg por, pelo menos, 15 minutos]).[3][217][218][222]

Idealmente, a EP deve ser confirmada por exame de imagem antes da administração da terapia trombolítica.[124] Entretanto, caso o paciente apresente risco iminente de parada cardíaca, o tratamento pode ser iniciado apenas por meios clínicos.[126]​

A terapia trombolítica sistêmica induz a dissolução de coágulos e melhora a função ventricular direita, o fluxo sanguíneo pulmonar e a perfusão pulmonar.[3][222] ​A trombólise associada à heparina foi associada a uma taxa de mortalidade consideravelmente reduzida no prazo de 30 dias, comparada à heparina isolada (2.3% [24/1033] vs. 3.9% [40/1024], respectivamente; razão de chances [RC] combinada de 0.59, IC de 95%: 0.36 a 0.96, P=0.03) em uma metanálise de pacientes com EP aguda.[222]​ ​ A trombólise está associada a um aumento do risco significativo de sangramentos importantes e não importantes, incluindo AVC hemorrágico.[217][218][222]

As contraindicações absolutas à trombólise incluem: AVC hemorrágico ou AVC de origem desconhecida a qualquer momento; AVC isquêmico nos 6 meses precedentes; danos ou neoplasias no sistema nervoso central; trauma maior/cirurgia/traumatismo cranioencefálico recente (nas 3 semanas precedentes); hemorragia digestiva dentro do último mês; risco de sangramento conhecido.[3]​[223]

As contraindicações relativas à trombólise incluem: ataque isquêmico transitório nos 6 meses precedentes; terapia anticoagulante oral; gestação ou dentro de 1 semana pós-parto; ressuscitação traumática (em relação a este episódio de EP); hipertensão refratária (PA sistólica >180 mmHg); doença hepática avançada; endocardite infecciosa; úlcera péptica ativa.[3][223]​

Os agentes trombolíticos preferenciais são alteplase ou reteplase; tenecteplase é uma opção alternativa.[219][220][221]

A terapia trombolítica sistêmica aumenta o risco de sangramento, inclusive sangramento intracraniano.[19][222]

A embolectomia pulmonar cirúrgica e a terapia dirigida por cateter (que geralmente envolve uma combinação de fragmentação mecânica e farmacoterapêutica do trombo) provavelmente apresentam menor risco de sangramento do que a terapia sistêmica.[3][19][210]​​​​​[224][225]​​[226]​​​​​​

A embolectomia pulmonar cirúrgica é recomendada para pacientes para quem a terapia trombolítica sistêmica não funcionou ou é totalmente contraindicada.[3][225]​​

A terapia direcionada por cateter pode ser considerada para pacientes com EP aguda associada à hipotensão que também apresentam alto risco de sangramento, falha na trombólise sistêmica ou choque que provavelmente causará morte antes de a trombólise sistêmica poder ter efeito (por exemplo, em poucas horas), se houver conhecimento e recursos apropriados.[19] A terapia direcionada por cateter usa uma dose mais baixa do medicamento trombolítico e acredita-se que reduza os riscos de sangramento em locais remotos (por exemplo, intracraniano ou gastrointestinal).[19]

Opções primárias

alteplase: 100 mg por via intravenosa administrada ao longo de 2 horas

ou

reteplase: 10 unidades por via intravenosa inicialmente, seguidas por uma segunda dose de 10 unidades 30 minutos depois

Opções secundárias

tenecteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

alto risco ou risco alto-intermediário, contraindicação à anticoagulação ou trombólise

1ª linha – suporte respiratório

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AGUDA
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alto risco ou risco alto-intermediário, contraindicação à anticoagulação ou trombólise
1ª linha – 

suporte respiratório

Deve-se administrar oxigênio suplementar em alta concentração, visando saturações de oxigênio de 94% a 98% (ou 88% a 92% em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).[211]

A intubação e a ventilação mecânica podem ser necessárias para pacientes com hipoxemia grave/insuficiência respiratória grave. A ventilação mecânica pode causar hipotensão; portanto a PA deve ser monitorada rigorosamente.

A terapia com ECMO pode ser empregada nos pacientes com EP de alto risco, geralmente em conjunto com as terapias de reperfusão.[201]

associado a – fluidoterapia intravenosa

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AGUDA
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alto risco ou risco alto-intermediário, contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

fluidoterapia intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a PA sistólica for <90 mmHg, fluidoterapia intravenosa deverá ser administrada. Insuficiência aguda do ventrículo direito com débito sistêmico baixo resultante é a principal causa de morte em pacientes com EP.[3]​

Estudos indicam que a expansão agressiva do volume não tem benefícios e pode até agravar a função do ventrículo direito causando distensão mecânica excessiva ou mecanismos de reflexo que deprimem a contratilidade. No entanto, prova volêmica modesta (ou seja, 500 mL de cristaloide) pode ser benéfica em pacientes com EP, índice cardíaco baixo e PA normal.[215]

associado a – agentes vasoativos

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AGUDA
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alto risco ou risco alto-intermediário, contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

agentes vasoativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso a PA sistólica seja <90 mmHg, os vasopressores podem ser administrados em paralelo com (ou enquanto se aguarda) tratamento farmacológico, cirúrgico ou reperfusão intervencionista.[3]

A noradrenalina pode melhorar a função ventricular direita e a perfusão coronária ventricular direita.[3] Seu uso provavelmente deve ser limitado a pacientes hipotensos.[3]

A dobutamina eleva a contratilidade com um aumento no volume sistólico e no débito cardíaco. No entanto, seu efeito vasodilatador sistêmico pode causar hipotensão.[3]

A adrenalina combina as propriedades benéficas da noradrenalina (vasoconstrição com aumento da perfusão ventricular direita, inotropismo positivo) e da dobutamina (inotropismo positivo), mas sem os efeitos vasodilatadores associados a esta última.​[216]

Opções primárias

noradrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dobutamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

adrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – embolectomia e/ou filtro de veia cava inferior

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AGUDA
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alto risco ou risco alto-intermediário, contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

embolectomia e/ou filtro de veia cava inferior

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A embolectomia pulmonar cirúrgica tem menor risco de sangramento concomitante do que a terapia sistêmica.[3][19][210]​​​​​[224][225]​​[226]​​​​​​​ É recomendado para pacientes nos quais a terapia trombolítica sistêmica falhou ou é absolutamente contraindicada.[3]​[225]

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam o uso de um filtro de veia cava inferior (VCI) apenas para pacientes com EP aguda (por exemplo, diagnosticada no mês anterior) e uma contraindicação absoluta à terapia anticoagulante (por exemplo, sangramento importante ativo, trombocitopenia grave, risco de sangramento, lesão do sistema nervoso central).[19] Outras diretrizes consideram que as indicações relativas para o uso de filtro de VCI incluem a EP maciça com trombo venoso profundo residual em um paciente em risco de EP adicional, trombo iliofemoral ou de VCI flutuante e doença cardiopulmonar grave e trombose venosa profunda (TVP; por exemplo, cor pulmonale com hipertensão pulmonar).[267]

Alguns centros inserem filtros de VCI de maneira intraoperatória ou imediatamente no pós-operatório em pacientes submetidos a embolectomia pulmonar cirúrgica.[268][269][270]

A colocação do filtro de VCI deve ocorrer assim que possível, caso seja o único tratamento que possa ser iniciado. Há pouca evidência disponível para sugerir o momento ideal da colocação.

Estudos observacionais sugerem que a colocação de um filtro venoso pode reduzir as taxas de mortalidade relacionadas à EP na fase aguda, mas com um aumento do risco de tromboembolismo venoso associado ao filtro.[271][272]

Complicações associadas aos filtros de VCI permanentes são comuns, embora raramente sejam fatais.[272] Complicações precoces (inclusive trombose no local da colocação) ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes. Complicações tardias são mais frequentes e incluem TVP recorrente (aproximadamente 20% dos pacientes) e síndrome pós-trombótica (até 40% dos pacientes).[273][274]​ A oclusão da VCI afeta aproximadamente 22% dos pacientes em 5 anos e 33% em 9 anos, independentemente do uso e da duração de anticoagulação.[274]

A anticoagulação pós-filtro deve ser considerada caso a caso, de acordo com as contraindicações relativas e absolutas.[276] A anticoagulação deve ser iniciada se a contraindicação for resolvida ou se uma análise de risco/benefício sugerir que essa é uma conduta razoável.[19] Quando se usam filtros recuperáveis, eles devem ser removidos se a anticoagulação tiver sido instituída e quando ela estiver sendo claramente tolerada.[3]​

risco alto-intermediário no escore PESI/sPESI, nenhuma contraindicação à anticoagulação ou trombólise

1ª linha – suporte respiratório

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AGUDA
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risco alto-intermediário no escore PESI/sPESI, nenhuma contraindicação à anticoagulação ou trombólise
1ª linha – 

suporte respiratório

Deve-se administrar oxigênio suplementar em alta concentração, visando saturações de oxigênio de 94% a 98% (ou 88% a 92% em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).[211]

A intubação e a ventilação mecânica podem ser necessárias para pacientes com hipoxemia grave/insuficiência respiratória grave. A ventilação mecânica pode causar hipotensão; portanto a PA deve ser monitorada rigorosamente.

A terapia com ECMO pode ser empregada nos pacientes com EP de alto risco, geralmente em conjunto com as terapias de reperfusão.[201]

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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risco alto-intermediário no escore PESI/sPESI, nenhuma contraindicação à anticoagulação ou trombólise
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com EP confirmada sem choque ou hipotensão requerem outra estratificação de risco, por exemplo com o índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI) ou o índice simplificado de gravidade da embolia pulmonar (sPESI).[3][124]​​​ Os pacientes com estratificação de risco PESI ≥III, ou sPESI ≥1, com disfunção ventricular direita e exame positivo para troponina cardíaca pertencem a um grupo de risco intermediário-alto.[3]​ Esses pacientes devem receber um anticoagulante dosado de acordo com a fase de início da terapia, a menos que haja contraindicação.[3][19][233]

A escolha do agente depende de fatores do paciente, como função hepática, função renal, gravidez, presença de câncer, obesidade, medicações concomitantes e capacidade de monitorar as interações medicamentosas e o risco de sangramento. A escolha também pode depender da preferência do médico ou do paciente ou de recomendações das diretrizes locais.[19]

Em pacientes estáveis, a escolha do anticoagulante inicial é guiada pela escolha da terapia de longo prazo mais apropriada. Geralmente, este será um AOD, mas há exceções para populações específicas de pacientes.

Se o tratamento foi iniciado antes da confirmação diagnóstica e a EP for posteriormente descartada, a anticoagulação pode ser descontinuada. Em pacientes com EP confirmada, a anticoagulação deve ser ajustada à dose da fase de tratamento após a conclusão da fase de iniciação, e deve continuar por pelo menos 3 meses.[3][19][124]

Os AODs (apixabana, edoxabana, rivaroxabana, dabigatrana) são geralmente recomendados em vez de um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina). Se um AOD for escolhido, há uma fase de iniciação com uma dose oral mais alta (apixabana e rivaroxabana) ou um tratamento inicial com um anticoagulante parenteral por 5 a 10 dias enquanto o tratamento é estabelecido (edoxabana e dabigatrana). Em seguida, é realizada a monoterapia oral na fase de tratamento com a dosagem do agente escolhido. Os AODs são tão eficazes quanto a HNF, a HBPM e a varfarina para o tratamento de tromboembolismo venoso e geralmente são mais recomendados do que esses medicamentos fora de populações especiais.[236]​ Não é necessário monitorar o coagulograma, e as complicações hemorrágicas são semelhantes às da varfarina, mas há uma incidência menor ou semelhante de tromboembolismo venoso.[237][238]​​ Todas têm meia-vida maior que a HNF ou HBPM e uma meia-vida menor que a da varfarina, e todas têm rápido início de ação. Os AODs não interagem com alimentos; no entanto, eles sofrem algumas interações medicamentosas. Interações medicamentosas importantes incluem: inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P (com edoxabana e dabigatrana); e inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P e CYP3A4 (com apixabana e rivaroxabana).

Em pacientes que farão a transição de HNF, HBPM ou fondaparinux para varfarina, o tratamento com o agente inicial deve ser continuado enquanto a anticoagulação for estabelecida com varfarina, a menos que haja um risco muito alto de sangramento. Se o risco de sangramento for alto, é aconselhável observar o paciente por 1 a 2 dias apenas com HNF. Três estratégias podem ser utilizadas para selecionar a dose inicial de varfarina: um algoritmo clínico calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base em várias características do paciente; um algoritmo genético calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base nos resultados dos testes genéticos, como o genótipo CYP450-2C9 e o haplótipo VKOR-C1, bem como variáveis clínicas; uma abordagem de dose fixa usa nomogramas de iniciação.[240][241]​​ ​ Depois de iniciada a varfarina, ela é mantida concomitantemente com o anticoagulante parenteral enquanto a dose é ajustada. A dosagem subsequente de varfarina é baseada na INR. A faixa de INR terapêutica é de 2 a 3 (meta de 2.5, a menos que seja usada concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas). A HNF deve ser mantida por no mínimo 5 dias e até que a INR seja 2 ou maior por pelo menos 24 horas, momento em que o anticoagulante parenteral pode ser descontinuado.[19][247]

A HNF é preferencial quando um agente de ação curta é necessário devido a preocupações com sangramento. O tratamento requer monitoramento do TTPa ou da atividade de anti-Xa calibrada com heparina, que é usada para ajustar a dose até a faixa-alvo. A HBPM pode ser usada na fase de iniciação, aguardando a transição subsequente para um AOD (dabigatrana ou edoxabana) ou varfarina na fase de tratamento. A HBPM é administrada por via subcutânea de acordo com o peso do paciente. A contagem plaquetária é medida regularmente durante o tratamento com HNF ou HBPM devido à possibilidade de TIH como complicação.

Aumento do risco de sangramento: é preferível tratar os pacientes com aumento do risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente, ulceração péptica) inicialmente com HNF intravenosa, pois ela tem meia-vida curta e seu efeito pode ser rapidamente revertido com protamina.[45]​ Uma vez que esteja claro que a anticoagulação é tolerada, a seleção de um esquema de anticoagulação apropriado pode ser feita.

Câncer ativo: em pacientes com tromboembolismo venoso e câncer ativo, um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) é recomendado em vez de HBPM.[19][20]​​​ HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana podem ser usados para anticoagulação inicial.[46]​​​ AODs (particularmente edoxabana e rivaroxabana) estão associados a um maior risco de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[19][249]

Comprometimento renal: para pacientes com comprometimento renal (isto é, clearance da creatinina <30 mL/minuto), HNF intravenosa ou subcutânea, seguida por varfarina, é atualmente o anticoagulante de escolha. A apixabana é aprovada para uso em doença renal grave e tem desfechos semelhantes à HNF seguida pela varfarina, além de representar uma opção alternativa.[250]​ A HBPM apresenta um clearance renal imprevisível entre os pacientes com insuficiência renal. Para pacientes que recebem HBPM, o monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante (isto é, pelo teste de antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com comprometimento renal grave e em pacientes com comprometimento renal moderado se o uso da HBPM for prolongado (ou seja, >10 dias).[130][251]​​​​​ Fondaparinux, edoxabana, rivaroxabana e dabigatrana geralmente não são recomendados em pessoas com comprometimento renal grave e os pacientes com clearance da creatinina <25 a 30 mL/minuto foram excluídos dos grandes ensaios clínicos randomizados e controlados. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana podem ser usadas em alguns pacientes com comprometimento renal; no entanto, consulte as orientações locais, pois as recomendações variam entre os países.

Comprometimento hepático: HNF ou HBPM são recomendadas nesses pacientes e devem ser combinadas com varfarina, a menos que haja câncer.[19]​ A varfarina deve ser usada com cautela se a INR basal estiver elevada; a HBPM de duração prolongada pode ser preferencial.[21][252]​​​​ Os AODs geralmente não são recomendados em pacientes com comprometimento hepático, especialmente naqueles com comprometimento moderado a grave (classe B ou C de Child-Pugh).[19][45]

Obesidade: HNF ou HBPM são opções para a fase de iniciação de tratamento em pacientes obesos. O uso do peso corporal real é adequado para o cálculo da dose terapêutica em pacientes obesos. O monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante da HBPM (isto é, pelo teste de antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com obesidade classe III (IMC 40 ou acima).[21][84]​​​[251]​​​​ Não há limite de peso conhecido para o uso de AODs; entretanto, eles não foram amplamente estudados em pacientes com pesos extremos. O Comitê Científico e de Padronização da International Society on Thrombosis and Haemostasis recomenda que dabigatrana e edoxabana sejam evitadas em pacientes com IMC >40 kg/m² ou peso >120 kg devido à falta de dados de desfechos clínicos. Rivaroxabana e apixabana podem ser consideradas nesses pacientes.[253]​ Dois grandes estudos retrospectivos de coortes pareadas demonstraram desfechos semelhantes em pacientes que receberam rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana versus varfarina, embora não exista nenhuma evidência comparativa prospectiva.[254][255]​​ Se AODs forem usados nesses pacientes, o monitoramento específico do medicamento apropriado pode ser considerado, embora haja evidências limitadas de que os níveis específicos do medicamento predigam desfechos clínicos importantes.[84]

Gravidez: mulheres que desenvolvem tromboembolismo venoso e que estão grávidas ou podem ficar grávidas podem ser tratadas com HNF subcutânea ou monoterapia de HBPM.[256]​ Em decorrência das alterações na farmacodinâmica da HNF subcutânea durante a gestação, a HBPM é preferencial.[19][257]​​ A medição de rotina da intensidade máxima da atividade de anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco. Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada. Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, mas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[197][258]​​ A segurança dos AODs na gravidez e na lactação é desconhecida e eles devem ser evitados em ambas as situações (mas podem ser usados no período pós-parto se a paciente não estiver amamentando).

TIH: em pacientes com TIH, a anticoagulação é realizada com argatrobana. Fondaparinux, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana também foram sugeridos, embora não sejam aprovados para pacientes com TIH ativa.[234][235]​​​​​​​​​​​ A argatrobana é preferível para pacientes com TIH com alto risco de sangramento ou comprometimento renal. Consulte Trombocitopenia induzida por heparina (TIH).

A anticoagulação na fase de tratamento é recomendada após a fase inicial de anticoagulação. As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os pacientes que não tenham contraindicação recebam uma fase de tratamento de 3 meses de anticoagulação. Os AODs são recomendados em vez da varfarina.[19][283]​​​ Uma vez que a fase de tratamento tenha sido concluída, todos os pacientes devem ser avaliados para terapia de fase prolongada.[19][283]​​​ Durante a fase de tratamento, o acompanhamento e a reavaliação se baseiam no nível de risco de sangramento do paciente, nas comorbidades e no agente anticoagulante selecionado.[19][283]​​​ Pacientes tomando edoxabana ou dabigatrana devem permanecer na mesma dose iniciada na fase de iniciação, a menos que a função renal diminua substancialmente, justificando a descontinuação.[45][149]​​​​ As doses de apixabana e rivaroxabana devem ser ajustadas após a fase de iniciação.[45]​ Pacientes tratados com varfarina devem continuar monitorando a INR. A frequência das medições depende da estabilidade dos valores de INR em cada consulta. Comumente, a INR é medida uma ou duas vezes por semana após o ajuste da dose inicial, com o tempo entre medições estendendo-se progressivamente se os valores permanecerem no intervalo. O intervalo alvo de 2 a 3 (INR-alvo de 2.5) é mantido, a menos que seja usado concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas.[45][149]​​​​​ Se for utilizada a HBPM prolongada, a dose depende do agente. Se for escolhida a dalteparina, a dose é reduzida após 1 mês. Se for escolhida a enoxaparina, alguns especialistas sugerem reduzir a dose inicial após 1 mês, embora isso se baseie apenas em opiniões, e a dose inicial pode ser mantida. A dose de HBPM deve ser ajustada para mudar o peso do paciente ou clearance da creatinina.

Opções primárias

Anticoagulante oral direto (AOD)

apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 21 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Antagonista da vitamina K

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia

Mais

ou

Heparina não fracionada (HNF)

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas

Mais

ou

Inibidor do fator Xa

fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

ou

Inibidor direto da trombina

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

Considerar – fluidoterapia intravenosa

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risco alto-intermediário no escore PESI/sPESI, nenhuma contraindicação à anticoagulação ou trombólise
Considerar – 

fluidoterapia intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a PA sistólica ficar abaixo de 90 mmHg, a fluidoterapia intravenosa deverá ser administrada. Insuficiência aguda do ventrículo direito com débito sistêmico baixo resultante é a principal causa de morte em pacientes com EP.[3]​

Estudos indicam que a expansão agressiva do volume não tem benefícios e pode até agravar a função do ventrículo direito causando distensão mecânica excessiva ou mecanismos de reflexo que deprimem a contratilidade. No entanto, prova volêmica modesta (ou seja, 500 mL) pode ser benéfica em pacientes com EP, índice cardíaco baixo e PA normal.[215]

Considerar – trombólise ou embolectomia ou terapia dirigida por cateter

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risco alto-intermediário no escore PESI/sPESI, nenhuma contraindicação à anticoagulação ou trombólise
Considerar – 

trombólise ou embolectomia ou terapia dirigida por cateter

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com estratificação de risco PESI ≥III, ou sPESI ≥1, com disfunção ventricular direita e teste positivo para troponina cardíaca pertencem a um grupo de risco intermediário-alto.[3] A trombólise de resgate pode ser indicada para pacientes com risco intermediário a alto e para pacientes com outras características clínicas de comprometimento cardiopulmonar (por exemplo, elevada frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão venosa jugular) que já tiverem iniciado terapia anticoagulante e: estiverem piorando (como observado por uma redução na PA sistólica, aumento da frequência cardíaca, agravamento da troca gasosa, sinais de perfusão inadequada, agravamento da função ventricular direita ou aumento dos biomarcadores cardíacos), mas ainda não tiverem desenvolvido hipotensão; apresentarem sinais de descompensação hemodinâmica (por exemplo, PA sistólica <90 mmHg por, pelo menos, 15 minutos, ou queda da PA sistólica de ao menos 40 mmHg por, pelo menos, 15 minutos, com sinais de hipoperfusão de órgãos alvo).[3][19][210] A consideração do risco de sangramento determinará a escolha da terapia trombolítica.

As contraindicações absolutas à trombólise incluem: AVC hemorrágico ou AVC de origem desconhecida a qualquer momento; AVC isquêmico nos 6 meses precedentes; danos ou neoplasias no sistema nervoso central; trauma maior/cirurgia/traumatismo cranioencefálico recente (nas 3 semanas precedentes); hemorragia digestiva dentro do último mês; risco de sangramento conhecido.[3]​[223]

A embolectomia pulmonar cirúrgica e a terapia dirigida por cateter (que normalmente envolve uma combinação de fragmentação mecânica e farmacoterapêutica do trombo) apresentam menor risco de sangramento associado do que a terapia sistêmica.[3][19][210]​​​​​[224][225]​​[226]​​​​​​

A embolectomia pulmonar cirúrgica é recomendada para pacientes para quem a terapia trombolítica sistêmica não funcionou ou é totalmente contraindicada.[3][225]​​

A terapia direcionada por cateter pode ser considerada para pacientes com EP aguda associada à hipotensão que também apresentam alto risco de sangramento, falha na trombólise sistêmica ou choque que provavelmente causará morte antes de a trombólise sistêmica poder ter efeito (por exemplo, em poucas horas), se houver conhecimento e recursos apropriados.[19] A terapia direcionada por cateter utiliza um medicamento trombolítico de dose mais baixa (aproximadamente um terço da terapia trombolítica sistêmica de dose completa), e acredita-se que reduz os riscos de sangramentos em locais remotos (por exemplo, sangramento intracraniano ou gastrointestinal).[19]

Opções primárias

alteplase: 100 mg por via intravenosa administrada ao longo de 2 horas

ou

reteplase: 10 unidades por via intravenosa inicialmente, seguidas por uma segunda dose de 10 unidades 30 minutos depois

Opções secundárias

tenecteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

risco alto-intermediário ou risco baixo no escore PESI/sPESI, nenhuma contraindicação à anticoagulação

1ª linha – oxigênio

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risco alto-intermediário ou risco baixo no escore PESI/sPESI, nenhuma contraindicação à anticoagulação
1ª linha – 

oxigênio

Oxigênio suplementar em alta concentração pode ser necessário. Visa saturações de oxigênio de 94% a 98% (ou 88% a 92% em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).[211]

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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risco alto-intermediário ou risco baixo no escore PESI/sPESI, nenhuma contraindicação à anticoagulação
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com EP confirmada sem choque ou hipotensão requerem estratificação de risco adicional: por exemplo, com o PESI ou o sPESI.[3][124]​​ Pacientes que apresentam suspeita de EP e probabilidade intermediária-baixa de doença (≥III ou sPESI ≥1 com ecocardiografia normal e/ou com biomarcadores cardíacos negativos) ou baixa probabilidade de doença (classe PESI I ou II ou pontuação sPESI de 0) devem receber um anticoagulante dosado de acordo com a fase de iniciação da terapia, a menos que haja contraindicação.[3][19][233]

A escolha do agente depende de fatores do paciente, como função hepática, função renal, gravidez, presença de câncer, obesidade, medicações concomitantes e capacidade de monitorar as interações medicamentosas e o risco de sangramento. A escolha também pode depender da preferência do médico ou do paciente ou de recomendações das diretrizes locais.[19]

Em pacientes estáveis, a escolha do anticoagulante inicial é guiada pela escolha da terapia de longo prazo mais apropriada. Geralmente, este será um AOD, mas há exceções para populações específicas de pacientes.

Se o tratamento foi iniciado antes da confirmação diagnóstica e a EP for posteriormente descartada, a anticoagulação pode ser descontinuada. Em pacientes com EP confirmada, a anticoagulação deve ser ajustada à dose da fase de tratamento após a conclusão da fase de iniciação, e deve continuar por pelo menos 3 meses.[3][19][124]

Os AODs (apixabana, edoxabana, rivaroxabana, dabigatrana) são geralmente recomendados em vez de um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina). Se um AOD for escolhido, há uma fase de iniciação com uma dose oral mais alta (apixabana e rivaroxabana) ou um tratamento inicial com um anticoagulante parenteral por 5 a 10 dias enquanto o tratamento é estabelecido (edoxabana e dabigatrana). Em seguida, é realizada a monoterapia oral na fase de tratamento com a dosagem do agente escolhido. Os AODs são tão eficazes quanto a HNF, a HBPM e a varfarina para o tratamento de tromboembolismo venoso e geralmente são mais recomendados do que esses medicamentos fora de populações especiais.[236]​ Não é necessário monitorar o coagulograma, e as complicações hemorrágicas são semelhantes às da varfarina, mas há uma incidência menor ou semelhante de tromboembolismo venoso.[237][238]​ Todos têm meia-vida maior que a HNF ou HBPM e uma meia-vida menor que a da varfarina, e todos têm rápido início de ação. Os AODs não interagem com alimentos; no entanto, eles sofrem algumas interações medicamentosas. Interações medicamentosas importantes incluem: inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P (com edoxabana e dabigatrana); e inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P e CYP3A4 (com apixabana e rivaroxabana).

Em pacientes que farão a transição de HNF, HBPM ou fondaparinux para varfarina, o tratamento com o agente inicial deve ser continuado enquanto a anticoagulação for estabelecida com varfarina, a menos que haja um risco muito alto de sangramento. Se o risco de sangramento for alto, é aconselhável observar o paciente por 1 a 2 dias apenas com HNF. Três estratégias podem ser utilizadas para selecionar a dose inicial de varfarina: um algoritmo clínico calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base em várias características do paciente; um algoritmo genético calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base nos resultados dos testes genéticos, como o genótipo CYP450-2C9 e o haplótipo VKOR-C1, bem como variáveis clínicas; uma abordagem de dose fixa usa nomogramas de iniciação.[240][241]​ Depois de iniciada a varfarina, ela é mantida concomitantemente com o anticoagulante parenteral enquanto a dose é ajustada. A dosagem subsequente de varfarina é baseada na INR. A faixa de INR terapêutica é de 2 a 3 (meta de 2.5, a menos que seja usada concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas). A HNF deve ser mantida por no mínimo 5 dias e até que a INR seja 2 ou maior por pelo menos 24 horas, momento em que o anticoagulante parenteral pode ser descontinuado.[19][247]

A HNF é preferencial quando um agente de ação curta é necessário devido a preocupações com sangramento. O tratamento requer monitoramento do TTPa ou da atividade de anti-Xa calibrada com heparina, que é usada para ajustar a dose até a faixa-alvo. A HBPM pode ser usada na fase de iniciação, aguardando a transição subsequente para um AOD (dabigatrana ou edoxabana) ou varfarina na fase de tratamento. A HBPM é administrada por via subcutânea de acordo com o peso do paciente. A contagem plaquetária é medida regularmente durante o tratamento com HNF ou HBPM devido à possibilidade de TIH como complicação.

Aumento do risco de sangramento: é preferível tratar os pacientes com aumento do risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente, ulceração péptica) inicialmente com HNF intravenosa, pois ela tem meia-vida curta e seu efeito pode ser rapidamente revertido com protamina.[45]​ Uma vez que esteja claro que a anticoagulação é tolerada, a seleção de um esquema de anticoagulação apropriado pode ser feita.

Câncer ativo: em pacientes com tromboembolismo venoso e câncer ativo, um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) é recomendado em vez de HBPM.[19][20]​​​ HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana podem ser usados para anticoagulação inicial.[46]​​ AODs (particularmente edoxabana e rivaroxabana) estão associados a um maior risco de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[19][249]

Comprometimento renal: para pacientes com comprometimento renal (isto é, clearance da creatinina <30 mL/minuto), HNF intravenosa ou subcutânea, seguida por varfarina, é atualmente o anticoagulante de escolha. A apixabana é aprovada para uso em doença renal grave e tem desfechos semelhantes à HNF seguida pela varfarina, além de representar uma opção alternativa.[250]​ A HBPM apresenta um clearance renal imprevisível entre os pacientes com insuficiência renal. Para pacientes que recebem HBPM, o monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante (isto é, pelo teste de antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com comprometimento renal grave e em pacientes com comprometimento renal moderado se o uso da HBPM for prolongado (ou seja, >10 dias).[130][251]​​​​ Fondaparinux, edoxabana, rivaroxabana e dabigatrana geralmente não são recomendados em pessoas com comprometimento renal grave e os pacientes com clearance da creatinina <25 a 30 mL/minuto foram excluídos dos grandes ensaios clínicos randomizados e controlados. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana podem ser usadas em alguns pacientes com comprometimento renal; no entanto, consulte as orientações locais, pois as recomendações variam entre os países.

Comprometimento hepático: HNF ou HBPM são recomendadas nesses pacientes e devem ser combinadas com varfarina, a menos que haja câncer.[19]​ A varfarina deve ser usada com cautela se a INR basal estiver elevada; a HBPM de duração prolongada pode ser preferencial.[21][252]​​​​ Os AODs geralmente não são recomendados em pacientes com comprometimento hepático, especialmente naqueles com comprometimento moderado a grave (classe B ou C de Child-Pugh).[19][45]

Obesidade: HNF ou HBPM são opções para a fase de iniciação de tratamento em pacientes obesos. O uso do peso corporal real é adequado para o cálculo da dose terapêutica em pacientes obesos. O monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante da HBPM (isto é, pelo teste de antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com obesidade classe III (IMC 40 ou acima).[21][84]​​​[251]​​​​ Não há limite de peso conhecido para o uso de AODs; entretanto, eles não foram amplamente estudados em pacientes com pesos extremos. O Comitê Científico e de Padronização da International Society on Thrombosis and Haemostasis recomenda que dabigatrana e edoxabana sejam evitadas em pacientes com IMC >40 kg/m² ou peso >120 kg devido à falta de dados de desfechos clínicos. Rivaroxabana e apixabana podem ser consideradas nesses pacientes.[253]​ Dois grandes estudos retrospectivos de coortes pareadas demonstraram desfechos semelhantes em pacientes que receberam rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana versus varfarina, embora não exista nenhuma evidência comparativa prospectiva.[254][255]​​​ Se forem usados AODs nesses pacientes, o monitoramento específico do medicamento apropriado pode ser considerado, embora haja evidências limitadas de que os níveis específicos do medicamento predigam desfechos clínicos importantes.[84]

Gravidez: mulheres que desenvolvem tromboembolismo venoso e que estão grávidas ou podem ficar grávidas podem ser tratadas com HNF subcutânea ou monoterapia de HBPM.[256]​ Em decorrência das alterações na farmacodinâmica da HNF subcutânea durante a gestação, a HBPM é preferencial.[19]​ A medição de rotina da intensidade máxima da atividade de anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco. Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada. Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, mas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[197][258]​​ A segurança dos AODs na gravidez e na lactação é desconhecida e eles devem ser evitados em ambas as situações (mas podem ser usados no período pós-parto se a paciente não estiver amamentando).

TIH: em pacientes com TIH, a anticoagulação é realizada com argatrobana. Fondaparinux, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana também foram sugeridos, embora não sejam aprovados para pacientes com TIH ativa.[234][235]​​​​​​ A argatrobana é preferível para pacientes com TIH com alto risco de sangramento ou comprometimento renal. Consulte Trombocitopenia induzida por heparina (TIH).

A anticoagulação na fase de tratamento é recomendada após a fase inicial de anticoagulação. As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os pacientes que não tenham contraindicação recebam uma fase de tratamento de 3 meses de anticoagulação. Os AODs são recomendados em vez da varfarina.[19][283]​​​ Uma vez que a fase de tratamento tenha sido concluída, todos os pacientes devem ser avaliados para terapia de fase prolongada.[19][283]​ Durante a fase de tratamento, o acompanhamento e a reavaliação se baseiam no nível de risco de sangramento do paciente, nas comorbidades e no agente anticoagulante selecionado.[19][283]​​ Pacientes tomando edoxabana ou dabigatrana devem permanecer na mesma dose iniciada na fase de iniciação, a menos que a função renal diminua substancialmente, justificando a descontinuação.[45][149]​​ As doses de apixabana e rivaroxabana devem ser ajustadas após a fase de iniciação.[45]​ Pacientes tratados com varfarina devem continuar monitorando a INR. A frequência das medições depende da estabilidade dos valores de INR em cada consulta. Comumente, a INR é medida uma ou duas vezes por semana após o ajuste da dose inicial, com o tempo entre medições estendendo-se progressivamente se os valores permanecerem no intervalo. O intervalo alvo de 2 a 3 (INR-alvo de 2.5) é mantido, a menos que seja usado concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas.[45][149]​​​​ Se for utilizada a HBPM prolongada, a dose depende do agente. Se for escolhida a dalteparina, a dose é reduzida após 1 mês. Se for escolhida a enoxaparina, alguns especialistas sugerem reduzir a dose inicial após 1 mês, embora isso se baseie apenas em opiniões, e a dose inicial pode ser mantida. A dose de HBPM deve ser ajustada para mudar o peso do paciente ou clearance da creatinina.

Opções primárias

Anticoagulante oral direto (AOD)

apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 21 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Antagonista da vitamina K

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia

Mais

ou

Heparina não fracionada (HNF)

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas

Mais

ou

Inibidor do fator Xa

fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

ou

Inibidor direto da trombina

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

risco alto-intermediário ou risco baixo no escore PESI/sPESI, contraindicação à anticoagulação

1ª linha – oxigênio

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AGUDA
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risco alto-intermediário ou risco baixo no escore PESI/sPESI, contraindicação à anticoagulação
1ª linha – 

oxigênio

Oxigênio suplementar em alta concentração pode ser necessário. Visa saturações de oxigênio de 94% a 98% (ou 88% a 92% em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).[211]

associado a – filtro de veia cava inferior

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AGUDA
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risco alto-intermediário ou risco baixo no escore PESI/sPESI, contraindicação à anticoagulação
associado a – 

filtro de veia cava inferior

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes do ACCP recomendam o uso de um filtro de veia cava inferior (VCI) apenas para pacientes com EP aguda (por exemplo, diagnosticado no mês anterior) e uma contraindicação absoluta à terapia anticoagulante (por exemplo, sangramento importante ativo, trombocitopenia grave, alto risco de sangramento, lesão do sistema nervoso central).[19] Outras diretrizes consideram que as indicações relativas para o uso de filtro de VCI incluem a EP maciça com trombo venoso profundo residual em um paciente em risco de EP adicional, trombo iliofemoral ou de VCI flutuante e doença cardiopulmonar grave e TVP (por exemplo, cor pulmonale com hipertensão pulmonar).[267]

A colocação do filtro de VCI deve ocorrer assim que possível, caso seja o único tratamento que possa ser iniciado. Há pouca evidência disponível para sugerir o momento ideal da colocação.

Estudos observacionais sugerem que a colocação de um filtro venoso pode reduzir as taxas de mortalidade relacionadas à EP na fase aguda, mas com um aumento do risco de tromboembolismo venoso associado ao filtro.[271][272]

Complicações associadas aos filtros de VCI permanentes são comuns, embora raramente sejam fatais.[272] Complicações precoces (inclusive trombose no local da colocação) ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes. Complicações tardias são mais frequentes e incluem TVP recorrente (aproximadamente 20% dos pacientes) e síndrome pós-trombótica (até 40% dos pacientes).[273][274] A oclusão da VCI afeta aproximadamente 22% dos pacientes em 5 anos e 33% em 9 anos, independentemente do uso e da duração de anticoagulação.[274]

A anticoagulação pós-filtro deve ser considerada caso a caso, de acordo com as contraindicações relativas e absolutas.[276] A anticoagulação deve ser iniciada se a contraindicação for resolvida ou se uma análise de risco/benefício sugerir que essa é uma conduta razoável.[19] Quando se usam filtros recuperáveis, eles devem ser removidos se a anticoagulação tiver sido instituída e quando ela estiver sendo claramente tolerada.[3]​

CONTÍNUA

EP confirmada: com fator precipitante

1ª linha – considerar anticoagulação prolongada

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CONTÍNUA
|
EP confirmada: com fator precipitante
1ª linha – 

considerar anticoagulação prolongada

A meta para a continuação da terapia anticoagulante na fase prolongada (além dos primeiros 3 meses, e sem data de interrupção programada) é a prevenção secundária do tromboembolismo venoso recorrente.

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que pacientes diagnosticados com EP provocada por um fator de risco persistente recebam anticoagulação de fase prolongada.[19][283]​​ Esses pacientes devem receber um AOD, a menos que haja contraindicação, caso em que devem receber um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina). A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com EP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[19]

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o IMC, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[19]​ A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[19]​ A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliada pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[19]

Para EP com fator precipitante (fatores de risco transitórios menores ou maiores), a anticoagulação é descontinuada após um ciclo de pelo menos 3 meses. Há um consenso de que pacientes com um episódio índice de EP no cenário de um fator precipitante transitório maior apresentam um risco relativamente baixo de evoluírem para tromboembolismo venoso recorrente nos próximos 5 anos, com estimativas ao redor de 15%.[19]​​ Nesses pacientes, sugere-se um ciclo de coagulação com tempo limitado em pelo menos 3 meses.[19]

A presença de uma trombofilia hereditária não altera esta recomendação, e as diretrizes recomendam não realizar exames para trombofilias em pacientes com EP que tenha ocorrido após um fator precipitante maior transitório.[60]​​​

O risco de tromboembolismo venoso recorrente é modestamente maior nos pacientes que apresentam EP no cenário de um fator precipitante menor transitório. As diretrizes diferem quanto ao oferecimento de anticoagulação prolongada para o tromboembolismo venoso associado a fatores de risco precipitantes menores transitórios.[22][248]

Opções primárias

apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; considere 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

edoxabana: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por via oral uma vez ao dia; >60 kg de peso corporal: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; considere 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo

Mais

EP confirmada: sem fator precipitante

1ª linha – anticoagulação prolongada ou aspirina

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CONTÍNUA
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EP confirmada: sem fator precipitante
1ª linha – 

anticoagulação prolongada ou aspirina

A meta para a continuação da terapia anticoagulante na fase prolongada (ou seja, além dos primeiros 3 meses, e sem data de interrupção programada) é a prevenção secundária do tromboembolismo venoso.

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que pacientes diagnosticados com EP na ausência de fator precipitante transitório (EP sem fator precipitante) recebam anticoagulação de fase prolongada.[19][283]​​ Esses pacientes devem receber um AOD, a menos que haja contraindicação, caso em que devem receber um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina).

Para pacientes com uma primeira EP sem fatores precipitantes e com risco de sangramento baixo ou moderado, a terapia anticoagulante prolongada é recomendada (sem data de interrupção programada e reavaliação da terapia em andamento em intervalos regulares, como anualmente). Para os pacientes com um alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses. Para pacientes com um segundo episódio de EP sem fatores precipitantes que apresentem um risco de sangramento baixo ou moderado, recomenda-se a terapia anticoagulante prolongada (sem data de interrupção programada) por mais de 3 meses. Em pacientes com um alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses.

Muitos estudos tentaram identificar subgrupos de pacientes com tromboembolismo venoso não provocado que não precisam de tratamento por tempo indeterminado com anticoagulação oral. Há evidências robustas de que o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja maior nos seguintes pacientes: sexo masculino; pacientes com diagnóstico de TVP proximal (em vez de um coágulo na panturrilha); pacientes com evidências de coágulo residual à ultrassonografia; pacientes com níveis elevados de dímero D 1 mês após a interrupção de um curso de anticoagulação oral de 3 a 6 meses; e aqueles que apresentaram TVP sem fatores precipitantes.[19][45]​ Vários modelos de avaliação de risco foram desenvolvidos para esta finalidade, incluindo o escore DASH, o Modelo de Predição de Viena e o modelo "Men Continue and HER-DOO2".[259]​ Este último modelo identifica um subconjunto de mulheres com baixo risco para tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial sem fatores precipitantes, e um estudo prospectivo de validação deste modelo foi publicado.[260]

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o IMC, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[19]​ A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[19]

A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliado pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[19]

A evidência para continuar a terapia prolongada além de 4 anos é incerta. O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e preferências do paciente. Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as responsabilidades da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.[19]

Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada em pacientes com EP proximal sem fatores precipitantes, as diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam aspirina em baixas doses (a menos que seja contraindicada) para prevenir o tromboembolismo venoso recorrente.[19][280][281]​​ Os benefícios do uso de aspirina devem ser equilibrados com o risco de sangramento e inconveniência do uso.​[280][281]​ No entanto, a aspirina não deve ser considerada uma alternativa razoável para pacientes dispostos a se submeter à terapia de anticoagulação de ação prolongada, pois a aspirina é muito menos eficaz. Em todo caso, o uso de aspirina deve ser reavaliado quando os pacientes interrompem a terapia anticoagulante, pois ela pode ter sido interrompida quando a terapia anticoagulante foi iniciada.[19]

Opções primárias

apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; considere 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

edoxabana: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por via oral uma vez ao dia; >60 kg de peso corporal: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; considere 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente

Mais

Opções terciárias

aspirina: 75-100 mg por via oral uma vez ao dia

EP confirmada: gestante

1ª linha – anticoagulação prolongada

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CONTÍNUA
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EP confirmada: gestante
1ª linha – 

anticoagulação prolongada

A fase de tratamento/prolongada da anticoagulação difere em pacientes grávidas. Pacientes com tromboembolismo venoso associado à gravidez são submetidas à anticoagulação na fase de tratamento por pelo menos 3 meses ou até 6 semanas pós-parto, o que for mais longo.[256][257]​ Ao concluir essa fase do período pós-parto, as decisões são tomadas de acordo com os planos da paciente de amamentar ou não. As diretrizes diferem quanto à oferta de anticoagulação prolongada para tromboembolismo venoso associado à gravidez, pois há um risco intermediário de tromboembolismo venoso sem fatores precipitantes futuro.[22][248]

O tratamento prolongado com monoterapia com HBPM é recomendado em pacientes grávidas.[256]

A medição de rotina da intensidade máxima da atividade de anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco.

Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada.

Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, nas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[197][258]

Opções primárias

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

ou

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas, uma vez ao dia, máximo de 18,000 unidades/dose; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas, máximo de 18,000 unidades/dose

EP confirmada: associada ao câncer

1ª linha – anticoagulação prolongada

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EP confirmada: associada ao câncer
1ª linha – 

anticoagulação prolongada

O câncer representa um fator precipitante persistente para o tromboembolismo venoso até ser curado. Entre os pacientes diagnosticados com EP e que têm um câncer ativo (por exemplo, câncer sob qualquer forma de terapia ativa ou paliação) existe um risco muito alto de tromboembolismo venoso recorrente e a anticoagulação indefinida é recomendada. As diretrizes recomendam o uso de um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou HBPM por pelo menos os 6 meses iniciais de terapia.[19][20]

Um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou HBPM é o agente preferencial para pacientes com maior risco de sangramento, especialmente aqueles com câncer gastrointestinal. A HBPM é preferencial para aqueles com potencial de interações medicamentosas com apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana.[19][249][261][262]​​[263]

Opções primárias

apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; considere 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

edoxabana: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por via oral uma vez ao dia; >60 kg de peso corporal: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; considere 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas

ou

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia

EP confirmada: EP recorrente durante o uso de anticoagulação

1ª linha – investigações adicionais + mudança para HBPM

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EP confirmada: EP recorrente durante o uso de anticoagulação
1ª linha – 

investigações adicionais + mudança para HBPM

O tromboembolismo venoso recorrente é incomum entre os pacientes que recebem terapia anticoagulante com dose terapêutica, com exceção do câncer (7% a 9% de recorrência em terapia com HBPM).[3][19][282] Além de se estabelecer de maneira definitiva a presença de EP recidivante, deve-se levar em consideração a adesão à terapia anticoagulante ou a presença de neoplasia maligna subjacente.[19]

As diretrizes do ACCP recomendam uma mudança temporária para HBPM (por pelo menos 1 mês) para pacientes com EP recorrente que, acredita-se, aderiram a um anticoagulante diferente de HBPM (ou dentro da faixa terapêutica se estiverem recebendo terapia com antagonista da vitamina K, geralmente varfarina).[19] Uma dose mais alta de HBPM (de um quarto a um terço maior) é adequada para os pacientes com EP recidivante que estiverem recebendo HBPM.[19]

Para pacientes que não estão mais recebendo terapia anticoagulante e que apresentam uma segunda EP sem fatores de risco não identificáveis (isto é, não-provocada), as diretrizes recomendam as seguintes durações do tratamento anticoagulante: risco de sangramento baixo ou moderado : terapia anticoagulante prolongada com reavaliação periódica para rever a relação risco-benefício; alto risco de sangramento: 3 meses.[3][19]

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – filtro de veia cava inferior

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EP confirmada: EP recorrente durante o uso de anticoagulação
Considerar – 

filtro de veia cava inferior

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um filtro de veia cava inferior (VCI) pode ser colocado em pacientes com EP recorrente confirmada, apesar da anticoagulação adequada; entretanto, a evidência direta que dê suporte a esta intervenção seja muito limitada.[3]​​

Complicações associadas aos filtros de VCI permanentes são comuns, embora raramente sejam fatais.[272] Em geral, complicações precoces (inclusive trombose no local da colocação) ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes. Complicações tardias são mais frequentes e incluem TVP recorrente (aproximadamente 20% dos pacientes) e síndrome pós-trombótica (até 40% dos pacientes).[273][274] A oclusão da VCI afeta aproximadamente 22% dos pacientes em 5 anos e 33% em 9 anos, independentemente do uso e da duração de anticoagulação.[274]

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