Prognóstico

A maioria dos casos de embolia pulmonar (EP) se resolve. Alguns pacientes podem apresentar "síndrome pós-EP", que consiste em um ou mais sintomas de desconforto torácico, dispneia ou intolerância ao exercício.[286]​ Doença tromboembólica crônica (DTC) refere-se a anormalidades de perfusão não resolvidas em exames de imagem após a conclusão de pelo menos 3 meses de terapia anticoagulante. A DTC e a síndrome pós-EP podem coexistir, mas os pacientes podem apresentar uma sem a outra. A sequela mais grave em longo prazo da EP é a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, na qual a DTC está associada à hipertensão arterial pulmonar e anormalidades cardíacas do lado direito. Essa complicação ocorre em 3% a 5% dos pacientes após EP aguda e tem várias opções de tratamento.[287]

O Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar (PESI) e o Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar simplificado (sPESI) classificam os pacientes com EP confirmada sem choque ou hipotensão em categorias associadas ao aumento da mortalidade em 30 dias.[3]​​[124] Estudos indicam que PESI e sPESI predizem mortalidade em curto prazo com precisão comparável, mas o último é mais fácil de usar.[203][204]​ Usando o sPESI, os pacientes na categoria de alto risco têm uma mortalidade em curto prazo de 10.9%, enquanto os pacientes na categoria de baixo risco têm uma mortalidade de 30 dias de 1%.

A mortalidade geralmente se deve ao choque cardiogênico secundário ao colapso ventricular direito (VD). Uma revisão sistemática e meta-análise de 3283 pacientes hemodinamicamente estáveis com EP aguda constatou que o risco de mortalidade em curto prazo era significativamente maior naqueles com disfunção do VD do que naqueles sem disfunção do VD (razão de chances 2.29, IC de 95% 1.61 a 3.26).[288] A mortalidade hospitalar ou de 30 dias foi relatada em 167 de 1223 pacientes (13.7%) com disfunção do VD e em 134 de 2060 pacientes (6.5%) sem disfunção do VD.[288]

Os dados de registro confirmam que, em pacientes com EP aguda, a hipotensão (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg) está associada ao aumento da mortalidade.[289] Dos 1875 pacientes incluídos no Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry prospectivo observacional, a mortalidade por internação por todas as causas (13.8% vs 3.0%, P <0.001) e mortalidade em 30 dias (14.0% vs. 1.8%, P <0.001) foram significativamente maiores entre os 58 pacientes com hipotensão do que aqueles sem.[289] No registro internacional prospectivo Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE), a taxa de mortalidade de 90 dias para os 248 pacientes com EP sintomática com hipotensão (PA sistólica <90 mmHg) foi de 9.27%, comparada com 2.99% para pacientes sintomáticos com EP não maciça sintomática.[123]

Recorrência

Diretrizes de consenso recomendam 3 meses de terapia anticoagulante oral, a menos que contraindicada devido a sangramento, em todos os pacientes com tromboembolismo venoso com reavaliação para possível terapia prolongada após os 3 meses iniciais de tratamento.[276]​ Os pacientes com tromboembolismo venoso no contexto de um fator precipitante transitório maior ou menos geralmente interrompem o uso de anticoagulantes após completarem pelo menos 3 meses de terapia. Deve-se considerar a manutenção do tratamento por um tempo indefinido em pacientes com tromboembolismo venoso sem fatores precipitantes ou idiopática.[290]​ Os pacientes com câncer continuam a usar anticoagulantes, desde que sejam tolerados, enquanto o câncer estiver ativo e se o risco de sangramento permanecer baixo a moderado, sem quaisquer episódios recentes de sangramento importante.[19]​ A reavaliação regular é necessária em pacientes com câncer, pois os riscos de tromboembolismo venoso e sangramento mudam regularmente devido às modificações nas terapias farmacoterapêuticas, cirúrgicas e radioterapias.[20][46]​

Muitos estudos tentaram identificar subgrupos de pacientes com tromboembolismo venoso sem fatores precipitantes que não precisam de tratamento por tempo indeterminado com anticoagulação oral. Há evidências robustas de que o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja maior nos seguintes pacientes: sexo masculino; pacientes com diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) proximal (em vez de TVP isolada na panturrilha); pacientes com evidências de coágulo residual à ultrassonografia; pacientes com níveis elevados de dímero D 1 mês após a interrupção de um ciclo de anticoagulação oral de 3 a 6 meses; e aqueles que apresentaram EP sem fatores precipitantes.[19][45]​​ Vários modelos de avaliação de risco foram desenvolvidos para esta finalidade, incluindo o escore DASH, o Modelo de Predição de Viena e o modelo "Men Continue and HER-DOO2".[259]​ O último modelo identifica um subconjunto de mulheres com baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial sem fatores precipitantes e um estudo prospectivo de validação deste modelo foi publicado.[260]

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