Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Critérios de Descarte de Embolia Pulmonar (CDEP)
Exame
As diretrizes do American College of Physicians recomendam a aplicação do CDEP para descartar embolia pulmonar (EP) nos pacientes cuja avaliação clínica inicial sugerir uma baixa suspeita clínica de EP.[127] Uma metanálise de estudos que avaliou a acurácia dos CDEP para descartar a EP indicou uma sensibilidade de 97%.[131]
Nos pacientes que atendem a todos os critérios de CDEP (idade <50 anos; frequência cardíaca inicial <100 bpm; saturação de oxigênio inicial >94% em ar ambiente; ausência de edema unilateral dos membros inferiores; ausência de hemoptise; ausência de cirurgia ou trauma nas últimas 4 semanas; ausência de história de tromboembolismo venoso; ausência de uso de estrogênio), o risco de EP é considerado inferior ao risco do exame; portanto, nenhum exame adicional é indicado.[3][127]
Os pacientes hemodinamicamente estáveis que não atendem a todos os critérios dos CDEP, ou com alta suspeita clínica de EP, requerem avaliação adicional pelo uso dos critérios de Wells originais (modificado), critérios de Wells simplificados (modificado), escore de Genebra original (revisado), escore de Genebra simplificado (revisado) ou os critérios YEARS.[3][128][129][130]
Resultado
não atende a todos os critérios (escore positivo)
Critérios de Wells/escore de Genebra/Critérios YEARS
Exame
Os pacientes hemodinamicamente estáveis que não atendem a todos os critérios dos CDEP, ou pacientes com alta suspeita clínica de embolia pulmonar (EP) à avaliação inicial, requerem avaliação pelo uso dos critérios de Wells originais (modificado), critérios de Wells simplificados (modificado), escore de Genebra original (revisado), escore de Genebra simplificado (revisado) ou os critérios YEARS.[3][128][129][130]
Cada uma dessas ferramentas de decisão clínica atribui um valor (um único ponto ou pontos) a uma série de características do exame físico e da história. A soma desses valores determina a probabilidade de EP. Os critérios YEARS usam um subconjunto dos critérios de Wells para criar dois níveis de probabilidade pré-teste e usam um limiar de dímero D ajustado para identificar os pacientes para os quais a EP pode ser descartada com segurança sem exames de imagem.[130]
Se esses escores sugerirem que a EP é improvável, a medição do dímero D é recomendada para se avaliar a necessidade de exames de imagem.[3][127] Consulte Critérios. Os pacientes nos quais os critérios Wells/Geneva ou YEARS sugerirem que uma EP é provável, ou com um dímero D anormal, devem proceder imediatamente para angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC; ou relação V/Q pulmonar de ventilação-perfusão se a APTC for contraindicada), assim como qualquer paciente com suspeita de EP com choque ou hipotensão.[127] Nesses pacientes, a anticoagulação deve ser iniciada enquanto se aguardarem os resultados dos exames de imagem.[19][20] [ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ] [ Escore de Genebra revisado para estimativa da probabilidade clínica de embolia pulmonar em adultos Opens in new window ]
Quando cada ferramenta de decisão clínica (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Genebra revisado e Genebra revisado simplificado; todos com teste de dímero D se a EP for improvável) foi validada em um conjunto de dados de atenção primária, a sensibilidade variou de 88% (Genebra revisado simplificado) a 96% (Wells simplificado), e a especificidade de 48% (Genebra revisado) a 53% (Genebra revisado simplificado).[132]
As versões simplificadas do critério de Wells modificado ou do escore de Genebra revisado podem ser preferíveis na prática clínica devido à sua facilidade de uso.[133] Ambas as versões simplificadas já foram validadas; nenhuma se mostrou superior à outra.[3][132] No entanto, o escore de Genebra se baseia totalmente em itens clínicos objetivos e pode ser mais reproduzível (os critérios de Wells [original e simplificado] incluem o item clínico subjetivo "diagnóstico alternativo menos provável que EP").[134] Os critérios YEARS ajustam o limite do dímero D para descartar a EP com base no número de critérios presentes. Eles evitam exames de imagem na maior porcentagem de pacientes, mas mantém os elementos subjetivos dos critérios de Wells.[130]
O critério de Wells e o escore de Genebra modificado classificam os pacientes de maneira dicotômica (EP improvável ou EP provável). No entanto, versões anteriores de cada ferramenta atribuíam probabilidades clínicas baixa, intermediária ou alta de EP. Caso a classificação de dois níveis seja usada, a EP é confirmada em 50% dos pacientes da categoria de EP provável, comparado a 12% dos pacientes da categoria de EP improvável. Caso a classificação de três níveis seja usada, a proporção de pacientes com EP confirmada será de cerca de 10% na categoria de probabilidade baixa, 30% na categoria de probabilidade intermediária e 65% na categoria de probabilidade alta.[135]
O escore de probabilidade clínica (pré-teste) isolado não é suficiente para diagnosticar ou descartar a EP. Ele deve ser combinado com testes adicionais.
Resultado
critérios de Wells original: EP improvável ≤4, EP provável >4; critérios de Wells simplificado: EP improvável ≤1, EP provável >1; escore de Genebra revisado: EP improvável ≤5, EP provável >5; escore de Genebra simplificado: EP improvável ≤2, EP provável >2; critérios YEARS: dímero D <1000 ng/mL descarta EP se 0 critérios forem atendidos; dímero D <500 ng/mL descarta EP se ≥1 critério for atendido.
Teste de dímero D
Exame
A testagem do dímero D é indicada nos pacientes hemodinamicamente estáveis que não atenderem a todos os critérios dos CDEP e nos quais a embolia pulmonar (EP) tiver sido avaliada como improvável pelo uso de uma ferramenta de decisão clínica validada (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Genebra revisado, Genebra revisado simplificado ou critérios YEARS).[3][127]
Os médicos não devem obter uma medida de dímero D nos pacientes com alta suspeita clínica de EP; indicam-se exames de imagem imediatos.[127]
O teste do dímero D é altamente sensível (>95%), mas inespecífico.
Um nível normal de dímero D no plasma abaixo do limite descarta a EP com segurança nos pacientes com EP improvável (intermediária ou baixa) no pré-teste, e não é necessário realizar nenhum outro teste.[3][124]
O risco de EP dentro de 3 meses é <1% nesses pacientes.[142][143]
O dímero D pode ser ajustado para a idade (o normal é <idade x 10 microgramas/L nos pacientes com 50 anos ou mais) ou probabilidade pré-teste de doença (corte de 1000 nanogramas/mL nos pacientes de baixa probabilidade, ou 500 nanogramas/mL nos pacientes de probabilidade intermediária) para aumentar a especificidade e, portanto, a porcentagem de pacientes que podem evitar um estudo de imagem.[3][144][145]
Ao usar os critérios YEARS, o limiar do dímero D é ajustado de acordo com o número de critérios presentes.[130][145]
Em pacientes com câncer, o uso de um corte de dímero D adequado à idade dobrou a proporção de pacientes nos quais a EP pôde ser excluída pela regra de decisão clínica e dímero D, sem exames de imagem.[146] O algoritmo YEARS com limiares de dímero D adaptados ao risco foi estudado em pacientes gestants com suspeita de EP.[136]
Os pacientes com nível anormal de dímero D devem ser submetidos a uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) de múltiplos detectores (ou a uma relação V/Q pulmonar caso a APTC seja contraindicada) para confirmar ou descartar o diagnóstico de EP.[3][124][127]
Resultado
elevado
angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) de múltiplos detectores
Exame
Solicitado para os pacientes em que a embolia pulmonar (EP) é avaliada como provável com base em uma ferramenta de predição validada (critérios de Wells original [modificado], critérios de Wells simplificado [modificado], escore de Genebra original [revisado], escore de Genebra simplificado [revisado] ou critérios YEARS) ou dímero D acima do limiar.[3][127][137][138][139]
A APTC tem a melhor acurácia diagnóstica de todos os métodos avançados de imagem não invasivos; a APTC confirma o diagnóstico pela visualização direta do trombo em uma artéria pulmonar, onde ele aparece como uma falha parcial ou completa do enchimento intraluminal.[147] A razão de probabilidade para confirmar a EP com uma falha de enchimento nos ramos segmentar ou subsegmentar é de 24.1 (faixa de 12.4 a 46.7), enquanto a probabilidade para descartar é de 0.11 (faixa de 0.06 a 0.19).[147]
A especificidade é de 96%.[148] A incidência no período de três meses de um evento tromboembólico venoso subsequente após um resultado negativo na TC é <2%.[147][149]
A TC é contraindicada em aproximadamente 25% dos pacientes, por conta de alergia ao contraste ou insuficiência renal.[148] Nas gestantes, a exposição à radiação por meio da TC ocorre em uma dose muito mais baixa que a exposição associada a danos fetais e, caso necessária, a APTC não deve ser suspensa nas pacientes grávidas.[150]
A APTC deve ser usada com discricionariedade nos adolescentes e adultos jovens, e estratégias alternativas de exames de imagem devem ser utilizadas sempre que possível.[151][152] Caso seja usada, a exposição à radiação ionizante deve ser estritamente monitorada e minimizada.[153]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) com contraste exibindo êmbolos arteriais pulmonares direitos subsegmentares (veja as setas)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
o diagnóstico é confirmado pela visualização direta do trombo em uma artéria pulmonar; aparece como uma falha parcial ou completa do enchimento intraluminal
cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q)
Exame
A relação V/Q pulmonar, de preferência utilizando uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT; a qual pode reduzir o número de exames não conclusivos) é uma alternativa à APTC.[154]
Um estudo prospectivo de pacientes com suspeita de embolia pulmonar aguda (EP) relatou uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 88% para a cintilografia V/Q SPECT.[155] Em um estudo retrospectivo com 2328 pacientes com suspeita clínica de EP, 601 de 608 pacientes com diagnóstico final de EP apresentaram uma SPECT V/Q positiva (99% de sensibilidade), e 1153 pacientes sem diagnóstico final de embolia pulmonar (EP) apresentaram uma SPECT V/Q negativa (98% de especificidade).[156] Uma cintilografia V/Q negativa descarta a EP de maneira efetiva.
Em um estudo retrospectivo com 2328 pacientes com suspeita clínica de EP, 601 de 608 pacientes com diagnóstico final de EP apresentaram uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) V/Q positiva (99% de sensibilidade), e 1153 pacientes sem diagnóstico final de EP apresentaram uma SPECT V/Q negativa (98% de especificidade).[156] Um estudo prospectivo com pacientes com suspeita de EP aguda relatou uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 88% para a SPECT V/Q.[155]
A cintilografia V/Q é um procedimento de radiação e preservação mediana, que pode ser adequado a pacientes com contraindicação total ou relativa à TC (por exemplo, alergia ao contraste, insuficiência renal de moderada a grave, gravidez, pacientes jovens).[3] Considere uma relação V/Q pulmonar em vez da APTC para diagnosticar uma EP em mulheres jovens com radiografia torácica normal para reduzir a dose geral de radiação sobre as mamas.[3][157] Os métodos incluem V/Q planar, SPECT e SPECT com tomografia computadorizada de baixa dose concomitante (Q-SPECT-CT). Os métodos baseados em SPECT apresentam menos resultados indeterminados.[158]
Resultado
probabilidade de embolia pulmonar (EP) quando uma área de ventilação não está perfundida; uma cintilografia V/Q negativa descarta a EP efetivamente
exames de coagulação
Exame
Razão normalizada internacional (INR), tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) devem ser solicitados.
Obrigatório estabelecer a linha basal antes de se iniciar a anticoagulação. Valores prolongados, especialmente do TTPa, na ausência de exposição a um anticoagulante, podem sugerir síndrome de anticorpo antifosfolipídeo.
Auxilia nas decisões sobre a segurança e o tipo de anticoagulação inicial a prescrever.
Resultado
valores basais; estabelecendo a faixa terapêutica correta
ureia e creatinina, testes de função hepática
Exame
A escolha do anticoagulante e as doses de alguns anticoagulantes podem precisar ser ajustadas nos pacientes com comprometimento renal ou hepático. Os valores basais devem ser obtidos.
Resultado
valores basais; decisão sobre o anticoagulante e a dose mais adequados
Hemograma completo
Exame
Pode detectar anormalidades hematológicas.
A terapia com heparina pode estar associada a trombocitopenia induzida por heparina; as contagens plaquetárias devem ser medidas na linha basal e com regularidade durante todo o tratamento com heparina.
Uma contagem plaquetária elevada pode sugerir trombocitose essencial ou uma doença mieloproliferativa, que pode representar um estado hipercoagulável secundário.
Pode detectar anemia, leucopenia.
Resultado
valores basais
Investigações a serem consideradas
Ultrassonografia no local de atendimento (POCUS)
Exame
A POCUS é um estudo de imagem rápido realizado à beira do leito pelo médico ou outro profissional de saúde treinado. As diretrizes apoiam o seu uso para avaliar potenciais etiologias para dispneia aguda, mas o ajuste preciso no algoritmo diagnóstico para os pacientes com suspeita clínica de embolia pulmonar requer exploração adicional.[159]
Resultado
evidência de trombo no coração, pulmão, veia cava inferior ou veias profundas; pode revelar diagnóstico alternativo
radiografia torácica
Exame
Uma radiografia torácica normal não confirma nem descarta a embolia pulmonar (EP) como diagnóstico.[139] No entanto, a radiografia torácica pode descartar outras causas dos sintomas do paciente, como pneumotórax ou pneumonia.[139]
Pode demonstrar sinal de Fleischner/artéria pulmonar central proeminente (20%); sinal de Westermark/oligoemia na área de distribuição da EP (11%); giba de Hampton/áreas de base pleural com aumento da opacidade correspondendo à distribuição da EP (27%).[129][160] Nenhum desses achados é suficientemente sensível ou específico para permitir um diagnóstico definitivo.
Resultado
atelectasia de banda, elevação do hemidiafragma, artéria pulmonar central proeminente, oligoemia no local do embolismo
angiografia por ressonância magnética (ARM)
Exame
A ARM pode ser usada para avaliar as artérias centrais e segmentares; a RM raramente é usada devido à facilidade e às características de desempenho da APTC.[139]
Três diferentes técnicas estão disponíveis: angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd), angiografia em tempo real (ARM-TR) e imagens da perfusão por RM.[161][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd) mostrando uma embolia pulmonar na artéria pulmonar principal direita (veja a seta)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends].
Podem ser usadas para avaliar as artérias centrais e segmentares.[139]
A alta especificidade (91% a 98%) permite um diagnóstico preciso.
A baixa sensitividade (75% a 93%) não permite descartar de maneira confiável a embolia pulmonar com um teste negativo.[161]
O contraste de gadolínio, usado na ARM-Gd e nos estudos de perfusão por RM têm contraindicação relativa na gestação.
Devido ao custo, maior tempo de aquisição e características operacionais, as modalidades de RM são usadas com pouca frequência.
Resultado
o diagnóstico é confirmado pela visualização direta do trombo em uma artéria pulmonar; aparece como uma falha parcial ou completa do enchimento intraluminal
angiografia pulmonar
Exame
Apesar de sua acurácia diagnóstica, a angiografia pulmonar invasiva raramente é utilizada para diagnosticar ou descartar a embolia pulmonar.[3][162] Ela está associada ao risco de morbidade/mortalidade, e a APTC (menos invasiva) oferece uma precisão diagnóstica comparável.[3][163]
O valor preditivo negativo pode ser de até 99%.[164]
Teste invasivo com morbidade de 3% a 6% e mortalidade de 0.2% a 0.5%.[163][165]
Requer o uso de contraste e é relativamente contraindicado para pacientes gestantes e com insuficiência renal.
Resultado
diagnóstico pela visualização de uma falha completa ou incompleta de enchimento na artéria pulmonar
ecocardiografia transtorácica (ETT)
Exame
Geralmente, a ETT não é indicada para o diagnóstico de embolia pulmonar (EP) aguda, mas é útil para identificar a distensão ventricular direita e auxiliar na classificação da gravidade e na determinação do prognóstico.[3][139] Uma evidência ecocardiográfica de trombos cardíacos do lado direito está significativamente associada a um aumento da mortalidade em 30 dias nos pacientes diagnosticados com EP aguda.[166][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd) mostrando uma embolia pulmonar na artéria pulmonar principal direita (veja a seta)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends]. Caso uma modalidade de exame de imagem definitiva não esteja disponível, a ecocardiografia pode ser considerada para os pacientes com suspeita de EP em choque ou com hipotensão.[3][124]
Resultado
distensão cardíaca direita, trombos cardíacos direitos
eletrocardiograma (ECG)
Exame
O ECG não é capaz de estabelecer ou descartar de maneira efetiva o diagnóstico de EP, e os achados específicos podem apenas ser sugestivos de embolia pulmonar (EP).[118][174][175]
No entanto, o ECG pode ser usado para avaliar a função ventricular direita de pacientes com EP sem choque ou hipotensão.[3][19] A disfunção ventricular direita é preditiva de desfechos adversos e permite a classificação do risco nesses pacientes.[176][177][178]
Resultado
disfunção do ventrículo direito; aumento do ventrículo direito
gasometria arterial
Exame
A análise da gasometria arterial tem uma utilidade diagnóstica muito limitada, isolada ou combinada com outras variáveis clínicas, na suspeita de embolia pulmonar (EP).[179] A hipoxemia é considerada um achado típico na EP aguda, mas a análise da gasometria arterial tem uma capacidade diagnóstica muito limitada, isolada ou em combinação com outras variáveis clínicas, quando há a suspeita de EP.[3][179]
Uma PaO₂ <80 mmHg, uma PaCO₂ <36 mmHg, ou um gradiente alveolar-arterial anormal (A-aO₂) não são preditivos de EP nos pacientes com suspeita de EP.[179]
Resultado
hipóxia e hipocapnia podem ser sugestivas
rastreamento para trombofilia
Exame
As indicações para rastreamento são controversas.[169][170] A trombofilia hereditária não altera o risco predito de trombose recorrente de maneira suficiente para afetar as decisões de tratamento, e é razoável uma abordagem conservadora à testagem.[19] Algumas diretrizes sugerem o exame apenas nas situações em que o resultado provavelmente alterará uma decisão clínica (como em pacientes com trombose venosa profunda (TVP) sem fatores precipitantes ou embolia pulmonar que estejam considerando interromper os anticoagulantes).[20][61][171] No entanto, a presença de uma trombofilia hereditária não aumenta de maneira significativa o risco predito de tromboembolismo venoso recorrente após um tromboembolismo venoso com fatores precipitantes, e as diretrizes desestimulam realizar a testagem neste cenário.[3][60] Os anticorpos antifosfolipídeos podem predizer um risco mais alto de trombose futura após um evento de tromboembolismo venoso inicial e podem afetar a escolha da terapia.[65] Há controvérsia sobre se deve haver preferência pelo rastreamento amplo para anticorpos antifosfolipídeos ou pela triagem apenas com base em uma suspeita clínica.[172][173] Os exames devem ser realizados quando os resultados provavelmente afetarão o tratamento e em um momento em que os resultados não sejam confundidos pela trombose aguda ou pela terapêutica.[169]
Caso o exame de trombofilia hereditária seja considerado, ele deve ser adiado até, pelo menos, 3 meses de terapia anticoagulante, pois alguns exames de trombofilia são influenciados pela presença de trombose aguda ou de terapia anticoagulante.[169] Para o rastreamento de anticorpos antifosfolipídeos, anticorpos anticardiolipina e antibeta 2-glicoproteína I podem ser realizados independentemente da presença de anticoagulantes; entretanto, a maioria dos anticoagulantes interfere nos ensaios de anticoagulante lúpico.[65]
Resultado
positivo em trombofilias hereditárias; títulos elevados/resultado anormal na síndrome antifosfolipídica
ultrassonografia
Exame
A ultrassonografia de compressão venosa bilateral para estabelecer a presença de trombose sugestiva de embolia pulmonar (EP) é recomendada nas pacientes grávidas com suspeita de EP com sintomas nos membros inferiores.[3][167] O diagnóstico de TVP pode ser base suficiente para se iniciar a terapia e permitir evitar exames de imagem do tórax.[188] Entretanto, uma a ultrassonografia normal não descarta EP.
Resultado
incapacidade de comprimir totalmente o lúmen da veia usando o transdutor da ultrassonografia
troponina
Exame
A troponina pode ser usada para auxiliar na determinação da categoria de gravidade da embolia pulmonar aguda, a qual afeta as decisões de tratamento.
É sugerida em pacientes que apresentam uma categoria elevada no Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) ou anormalidades do ventrículo direito nas imagens.[3]
Resultado
pode estar elevada; pode ser útil para prognóstico
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal