História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem: idade avançada; presença de trombose venosa profunda (TVP); cirurgia nos últimos 2 meses; >5 dias de repouso no leito; evento tromboembólico venoso; história familiar de tromboembolismo venoso; neoplasia ativa; trauma ou fratura recente; gestação/período pós-parto; paralisia dos membros inferiores; fator V de Leiden ou mutação do gene da protrombina; antitrombina, deficiência de proteína C ou proteína S; e síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
Incomuns
pré-síncope ou síncope
A síncope é encontrada em 6% dos pacientes com embolia pulmonar (EP).[117][118]
Por outro lado, a EP não costuma estar presente nos pacientes com síncope.[187]
A presença de síncope sugere uma carga trombótica maior, uma disfunção ventricular direita mais significativa e um prognóstico mais desfavorável.[3][117][118]
hipotensão (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)
Característica do choque.
Presente em 3% dos pacientes com embolia pulmonar confirmada.[117]
Indica EP central e/ou reserva hemodinâmica gravemente reduzida.
Outros fatores diagnósticos
comuns
Incomuns
inchaço/sensibilidade unilateral da panturrilha
Uma característica evidenciada se a trombose venosa profunda estiver presente.
hemoptise
pressão venosa jugular elevada
Pode ser suscitada na presença de cor pulmonale.[121]
ictus esternal
Pode ser suscitada na presença de cor pulmonale.[122]
componente pulmonar acentuado da B2
Pode ser suscitada na presença de cor pulmonale.
Fatores de risco
Fortes
diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP)
cirurgia de grande porte nos 3 meses anteriores
Uma cirurgia de grande porte é um risco particularmente significativo se o paciente necessitar de anestesia geral ou local, pois este é um componente do escore de Wells.[20]
Aproximadamente 50% de todos os tromboembolismos venosos incidentes ocorrem na primeira semana após uma cirurgia de grande porte.[32] Os motivos incluem imobilização pós-operatória, inflamação, comorbidade subjacente e lesão do sistema venoso em determinados casos (por exemplo, artroplastia total do joelho).[33]
internação hospitalar nos 2 meses anteriores
Aproximadamente 20% de todos os eventos tromboembólicos venosos episódicos se desenvolvem durante a internação hospitalar ou em até 2 meses após uma internação de ≥4 dias.[34][35] As razões incluem a combinação de imobilização com comorbidades clínicas agudas e crônicas que estão associadas com o desenvolvimento de tromboembolismo venoso, como infecção aguda, insuficiência cardíaca, AVC, insuficiência respiratória e condições inflamatórias.[36][37][38] O uso de cateteres intravenosos predispõe à trombose venosa profunda associada à internação hospitalar, tanto nos membros superiores quanto nos membros inferiores.[39] Presente em 28% dos pacientes com embolia pulmonar confirmada.[30][40][41]
câncer ativo
Um câncer ativo é particularmente significativo se o tratamento estiver em andamento, tiver sido administrado dentro de um período de 6 meses, ou for paliativo; este é um componente do escore de Wells.[16][20][42][43][44][45]
Muitas malignidades aumentam os riscos de trombose através de uma série de mecanismos, incluindo a ativação do sistema de coagulação e a restrição do fluxo devido à compressão venosa. As taxas de tromboembolismo venoso tendem a ser 4 a 7.5 vezes mais altas nos pacientes com câncer que na população geral, e os pacientes com câncer metastático no momento do diagnóstico apresentam um risco particularmente aumentado.[16][42][43] As terapias relacionadas ao câncer, inclusive cirurgias, alguns quimioterápicos e agentes biológicos, e o uso de dispositivos de acesso vascular também aumentam o risco de tromboembolismo venoso.
Várias ferramentas de predição de risco validadas estão disponíveis para estimar o risco e informar as estratégias de profilaxia especificamente nos pacientes com câncer. O risco de tromboembolismo venoso varia entre os pacientes com câncer e os serviços de tratamento de câncer; portanto, a avaliação de risco de tromboembolismo venoso regular é importante para os pacientes com câncer, especialmente no início da terapia antineoplásica ou na internação hospitalar. Os fatores de risco individuais, como biomarcadores ou tipo de câncer, não predizem de forma confiável quais pacientes com câncer têm alto risco de tromboembolismo venoso, mas podem ser componentes de modelos de predição de risco que auxiliam em decisões de prevenção.[46]
evento tromboembólico venoso prévio
O tromboembolismo venoso prévio prediz o risco de eventos futuros, e a magnitude do risco depende da presença ou ausência de fatores precipitantes no momento do evento inicial, do sexo do paciente e de outros fatores. O risco de recorrência pode chegar a 15% por ano ou mais em alguns pacientes.[30] Presente em 25% dos pacientes com embolia pulmonar confirmada.[30]
trauma ou fratura recente
Paralisia, paresia ou imobilização recente por gesso dos membros inferiores é um componente do escore de Wells.[20]
Os pacientes com trauma grave apresentam aumento do risco de trombose venosa profunda, mesmo quando os membros inferiores não estão comprometidos.[47][48]
Os pacientes com lesões nos membros inferiores que necessitam de cirurgia, como fratura da perna, do fêmur ou dos quadris, apresentam um risco particularmente elevado por conta da lesão venosa associada aos efeitos da imobilização e da cirurgia.[49] As lesões não cirúrgicas (por exemplo, uma fratura que requeira gesso) também aumentam o risco. Presente em 11% dos pacientes com embolia pulmonar confirmada.[30]
idade mais avançada
O risco de tromboembolismo venoso, especialmente de um primeiro episódio, aumenta exponencialmente com a idade.[50][51][52] Os motivos provavelmente incluem o aumento das comorbidades clínicas, a redução da mobilidade, e talvez alterações na coagulação relacionadas à idade.
O risco de mortalidade direta por embolia pulmonar aumenta com a idade.[53] Taxas de mortalidade específicas por faixa etária dobram a cada 10 anos, iniciando aos 25 anos de idade.[54]
gestação e pós-parto
Há um aumento de mais de quatro vezes do risco de trombose durante a gestação, e esse risco pode aumentar no período pós-parto.[55][56][57] Embora o risco relativo de tromboembolismo venoso durante a gravidez e o período pós-parto seja substancialmente elevado, o risco absoluto na gravidez permanece baixo.
veias varicosas
A presença de veias varicosas está associada a um aumento de quase cinco vezes no risco de trombose venosa profunda e a um risco quase duas vezes maior de embolia pulmonar por 1,000 pacientes-anos.[58]
paralisia dos membros inferiores
Sabe-se que a estase venosa e o repouso total no leito prolongado aumentam o risco de eventos tromboembólicos venosos.
trombofilias hereditárias
Embora preditiva de um evento inicial de tromboembolismo venoso, a presença de trombofilia hereditária traz pouca predição do risco de tromboembolismo venoso recorrente e não é considerada um fator importante para determinar se um paciente deve continuar a anticoagulação para prevenção secundária após o ciclo inicial de tratamento.[19] Um grande número de variantes genéticas, muitas das quais codificam proteínas fora do sistema de coagulação, influenciam o risco de trombose.[59]As cinco "trombofilias hereditárias clássicas" contam com as pesquisas mais robustas e são o foco das diretrizes que recomendam não realizar testes para trombofilia hereditária na presença de um fator de risco forte transitório (como cirurgia anterior).[60][61] As trombofilias hereditárias clássicas são detalhadas abaixo.
mutação do fator V de Leiden
A mutação do fator V de Leiden cria um fator V variante que é resistente à proteína C ativada. O risco relativo de evoluir para eventos tromboembólicos venosos (particularmente trombose venosa profunda [TVP]) é aproximadamente 3-4 vezes maior nos pacientes portadores de uma cópia da mutação do fator V de Leiden (heterozigotos), quando comparados a pacientes que não apresentam essa mutação. No entanto, o risco absoluto de desenvolvimento de tromboembolismo venoso ao longo da vida é baixo.
Existe uma forte interação entre o uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal com estrogênio e a presença de FVL, provavelmente porque o estrogênio também confere resistência à proteína C ativada. O aumento do risco relativo de tromboembolismo venoso é aproximadamente 12 vezes comparado com a de um não portador que não usa estrogênio.[62]
Os portadores homozigotos apresentam risco substancialmente maior de evolução para tromboembolismo venoso quando comparados com os heterozigotos.
Os portadores de FVL parecem ter aumento do risco para TVP apenas, não para embolia pulmonar, uma observação chamada de "paradoxo do fator V de Leiden".[63]
Mutação no gene G20210A da protrombina
A mutação do gene da protrombina é causada por um polimorfismo de nucleotídeo único (G20210A). Os pacientes afetados produzem uma quantidade excessiva de protrombina. O risco relativo de desenvolvimento de tromboembolismo venoso é aproximadamente quatro vezes maior que na população não afetada, mas o risco absoluto de trombose permanece baixo.
Existe uma forte interação entre o uso de contraceptivos orais ou a terapia de reposição hormonal com estrogênio e a presença da variante de protrombina, com um aumento de aproximadamente sete vezes no risco de tromboembolismo venoso.[62]
Portadores homozigotos da mutação do gene da protrombina apresentam risco substancialmente maior de evolução para tromboembolismo venoso, quando comparados com os heterozigotos.
deficiência de proteína C e proteína S
Os pacientes com uma deficiência bem definida de proteína C ou S apresentam um risco cinco a seis vezes maior de evoluírem para eventos tromboembólicos venosos, embora a magnitude desse risco varie de acordo com o grau de perda funcional presente.[56] O risco absoluto de tromboembolismo venoso associado à primeira gestação nas mulheres com deficiência de proteína C é de 7.8%, e nas mulheres com deficiência de proteína S é de 4.8%.[64] O risco de trombose aumenta de forma multiplicativa na presença de outros distúrbios trombofílicos. Os dois distúrbios são raros.
deficiência de antitrombina
A prevalência dos distúrbios de deficiência de antitrombina (AT) é baixa nas coortes de pacientes com eventos tromboembólicos venosos (<1%). A magnitude do risco de trombose varia de acordo com o grau de perda funcional presente. O risco absoluto de tromboembolismo venoso associado à primeira gestação nas mulheres com deficiência de antitrombina é de 16.6%.[64]
síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
Em contraste com a trombofilia hereditária, a síndrome antifosfolipídica provavelmente prediz um risco maior de tromboembolismo venoso inicial e recorrente, e pode ser útil para fundamentar as decisões relativas ao uso de anticoagulação para a prevenção secundária após o tratamento inicial de um evento de tromboembolismo venoso.[65] Relatou-se a presença de anticorpos antifosfolipídeos em até 14% dos pacientes com tromboembolismo venoso.[66]
Definida como uma associação de anticorpos antifosfolipídeos persistentemente detectáveis com características clínicas especificadas, consistindo em morbidade relacionada à trombose e/ou gestação, a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo frequentemente é sobrediagnosticada, provavelmente em virtude dos critérios relativamente complexos para o diagnóstico e a possibilidade de exames laboratoriais falso-positivos.
comorbidade clínica
Os mecanismos subjacentes variam de acordo com o tipo de comorbidade, mas há geralmente inflamação ou estase vascular, isoladas ou em combinação.
O aumento do risco de tromboembolismo venoso ocorre especialmente com a inflamação, a infecção e a imobilidade. Relatos de casos e de pequenas séries mostram maior incidência nos pacientes com anemia falciforme, doença inflamatória intestinal, doença de Behçet, HIV, hipertensão pulmonar primária, hiperlipidemia, diabetes mellitus, doenças mieloproliferativas e outras, incluindo lúpus eritematoso sistêmico.[67]
Vários distúrbios clínicos, especialmente insuficiência cardíaca, doença respiratória, AVC isquêmico agudo e infecções agudas, estão associados a trombose venosa profunda adquirida em hospital, embora a incidência de tromboembolismo venoso continue a se acumular por ao menos 1 mês após a internação hospitalar.[36][37][38]
A doença hepática, mesmo quando causa prolongamento dos tempos de coagulação, aumenta o risco de trombose.[68]
A ventilação mecânica, que pode ser um marcador da gravidade da doença e de doença respiratória subjacente, foi associada ao aumento do tromboembolismo venoso em muitos estudos com pacientes em estado crítico.[69][70][71]
uso de medicamentos específicos
O risco absoluto de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda (TVP) nas mulheres que tomam contraceptivos orais contendo estrogênio é baixo. O risco de desenvolvimento de uma TVP relacionada a contraceptivos orais está associado com a presença de uma trombofilia clássica e também com a obesidade e o tabagismo. O risco é maior no primeiro ano de uso. Para os contraceptivos, todas as preparações que contém estrogênio estão associadas com risco de tromboembolismo venoso. O mecanismo de liberação (oral, transdérmico, transvaginal) e a "geração" dos contraceptivos orais combinados estão associados a riscos muito parecidos.[72][73] Quando utilizada para a indicação de reposição hormonal, a via transdérmica parece conferir menos risco que a via oral.[72][73][74]
O tamoxifeno e o raloxifeno estão associados com um risco relativo duas a três vezes maior de desenvolvimento de TVP, particularmente nos pacientes com uma condição trombofílica, como o fator V de Leiden.
A talidomida causa TVP mais comumente quando usada como um agente quimioterápico para câncer. Muitos outros agentes quimioterápicos também podem aumentar o risco. A profilaxia concomitante é sugerida para certas doenças e esquemas.[75]
A eritropoetina está associada a um risco elevado de TVP em pacientes oncológicos.
Os pacientes que desenvolvem anticorpos anti-adalimumabe (um inibidor de fator de necrose tumoral [TNF]-alfa) desenvolvem tromboses venosas frequentemente.[76]
A terapia de privação androgênica usada no câncer de próstata aumenta o risco de tromboembolismo venoso em 1.5 a 2.5 vezes, a depender do agente.[77]
A terapia de reposição de testosterona em homens tanto com quanto sem hipogonadismo demonstrável tem sido controversa, com alguns estudos relatando um risco de tromboembolismo venoso até duas vezes maior, enquanto outros não relatam nenhuma associação.[78][79]
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como classe, estão associados com uma taxa maior de tromboembolismo venoso. O risco atribuível aos AINEs individuais é incerto.[80][81]
O uso de antidepressivos em mulheres foi associado a um aumento do risco de tromboembolismo venoso (risco relativo de 1.37), embora não tenha havido nenhum aumento significativo no risco de tromboembolismo venoso em mulheres com depressão tratada sem medicamentos.[82]
Fracos
obesidade (IMC ≥29 kg/m²)
Ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte retrospectivos mostraram que o índice de massa corporal elevado (especialmente >30 kg/m²) está significativamente associado ao desenvolvimento de tromboembolismo venoso.[50][83][84] Os mecanismos podem incluir a imobilização relativa, as menores taxas de fluxo venoso, o estado inflamatório subjacente e a maior frequência de comorbidades coexistentes. Presente em 29% dos pacientes com embolia pulmonar diagnosticada.[30]
tabagismo
viagem de longa duração recente
O risco absoluto com viagens aéreas parece ser pequeno.[85] O risco parece aumentar nos pacientes com risco inicial de tromboembolismo venoso elevado, como nas pessoas com tromboembolismo venoso prévio, trauma ou cirurgia recente, obesidade, mobilidade limitada ou idade avançada.[85][86]
A duração da viagem associada ao aumento do risco é incerta, mas viagens com mais de 4 horas de duração provavelmente estão associados a aumentos do risco[85][87]
história familiar de tromboembolismo venoso
cateterização venosa central
Estudos com pacientes com câncer estimaram que a taxa global de trombose relacionada ao cateter está entre 14% e 18%.[40]
Entre pacientes com câncer de mama invasivo não metastático, foi relatada uma taxa de incidência de 2.18/100 pacientes-meses para tromboembolismo venoso relacionado a cateter venoso central.[89]
O cateter venoso central também está associado ao tromboembolismo venoso em pacientes que não têm câncer. O tromboembolismo venoso é mais elevado em pacientes que recebem cuidados intensivos com cateter venoso central, e o risco é ainda maior com múltiplos cateteres.[41]
Diferentes tipos de cateter venoso central, o tamanho do cateter e o local em que foi posicionado afetam o risco de tromboembolismo venoso associado a cateter.[39]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal