Recomendações
Urgente
Avalie sinais de instabilidade hemodinâmica (abordagem ABCDE), que podem indicar uma EP de alto risco (maciça/central).
Procure apoio sênior e encaminhe para cuidados intensivos, se houver suspeita.[67][74][76]
Se o paciente estiver em pré-parada/parada cardíaca e houver suspeita de EP, é prática comum administrar trombólise imediatamente, sem esperar pelos resultados das investigações (com base na discussão entre médicos seniores).
Obtenha uma avaliação sênior urgente se a pressão arterial sistólica (PAS) for < 90 mmHg e a pressão venosa jugular (PVJ) estiver elevada para determinar se é necessário administrar fluidoterapia intravenosa. Administre fluidoterapia intravenosa se a PAS for < 90 mmHg e a PVJ não estiver elevada.[67]
Administre solução salina normal ou de Hartmann; faça uma prova volêmica cautelosa de ≤500 mL em 15 a 30 minutos.[67]
Monitore os sinais de insuficiência cardíaca.[67] A principal causa de morte em pacientes com EP de alto risco é a insuficiência aguda do ventrículo direito (VD) com hipotensão resultante.
Garanta suporte respiratório precoce.
Inicie o oxigênio se as saturações forem < 90%.[67]
Titule o oxigênio para atingir saturações de 94% a 98% (ou 88% a 92% para pacientes com risco de insuficiência hipercápnica).[67]
Use oxigênio de alto fluxo e ventilação mecânica se o paciente estiver extremamente instável (por exemplo, parada cardíaca). Cuidado, pois isso pode piorar a hipotensão, portanto, monitore a pressão arterial de perto.[67][150]
Providencie a reperfusão primária urgente para qualquer paciente hemodinamicamente instável (EP de alto risco).[67][74]
A trombólise sistêmica é o tratamento de primeira escolha. Atualmente, faltam evidências para apoiar a adoção generalizada de terapias intervencionistas baseadas em cateteres.[151]
Não permita que a terapia de suporte retarde a trombólise, que pode restaurar rapidamente a estabilidade hemodinâmica.
Use medicamentos vasoativos concomitantemente ou enquanto aguarda a trombólise se o paciente permanecer hemodinamicamente instável após uma ressuscitação fluídica adequada.
Administre anticoagulação precocemente, se indicado.[67][74][76]
Verifique se o paciente não tem contraindicações à anticoagulação.
Você não precisa esperar pelos resultados das investigações para administrar a anticoagulação se houver alta suspeita de EP.
Esteja ciente de casos especiais, como gravidez, função renal anormal e câncer ativo, pois esses grupos precisarão de um tipo/dose específica de anticoagulante.
Principais recomendações
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo do tratamento da EP por categoria de riscopelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Tratamento inicial de suporte para EP hemodinamicamente instável (alto risco)[67][150]
Garanta suporte respiratório precoce. Inicie o oxigênio se as saturações forem < 90%.[67]
Titule o oxigênio para atingir saturações de 94% a 98% (ou 88% a 92% para pacientes com risco de insuficiência hipercápnica).[67]
Use oxigênio em sistema de alto fluxo e ventilação mecânica se o paciente estiver extremamente instável (por exemplo, parada cardíaca), mas monitore a pressão arterial de perto.
Se o paciente estiver em pré-parada ou parada cardíaca e houver suspeita de EP, é prática comum administrar trombólise sem esperar pelos resultados das investigações.
Essa decisão será tomada por médicos seniores.
Obtenha uma avaliação sênior urgente se a PA estiver em < 90 mmHg e se a PVJ estiver elevada para determinar se énecessário administrar fluidoterapia intravenosa. Administre fluidoterapia intravenosa se a PAS for < 90 mmHg e a PVJ não estiver elevada.
Faça uma prova volêmica cautelosa de ≤500 mL em 15 a 30 minutos.[67]
Alguns estudos indicam que a expansão agressiva do volume não traz benefícios e pode até piorar a função do VD, portanto, monitore os sinais de insuficiência cardíaca.[67]
Não permita que a terapia de suporte retarde a trombólise na EP de alto risco (desde que não haja contraindicações), pois isso pode restaurar rapidamente a estabilidade hemodinâmica.
Tratamento agudo adicional de pacientes hemodinamicamente instáveis (alto risco)[67][74]
Procure apoio sênior ao tratar qualquer paciente que seja hemodinamicamente instável e tenha tido EP:
Confirmado em angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC), OR
Altamente suspeito (sinais inequívocos de disfunção do VD na ecocardiografia).
Certifique-se de que todos esses pacientes recebam anticoagulação e trombólise, a menos que haja contraindicação, da seguinte forma:
Anticoagulação com heparina não fracionada (HNF) inicialmente. Isso deve ser iniciado antes da reperfusão primária.
Continue a anticoagulação com HNF por várias horas após o término da trombólise antes de mudar para apixabana ou rivaroxabana; a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é uma alternativa se não for adequada.
A HNF pode ser administrada durante a infusão contínua de alteplase, mas deve ser descontinuada durante a infusão de estreptoquinase ou uroquinase.[67]
E
Trombólise
Selecione um regime de trombólise acelerada, administrado durante 2 horas.
Na prática, quase todas as contraindicações devem ser consideradas apenas relativas em pacientes hemodinamicamente instáveis com EP, pois o alto risco de mortalidade provavelmente supera qualquer risco de sangramento.
Se o paciente continuar a piorar apesar da trombólise (ou se a trombólise for absolutamente contraindicada após discussão com a hematologia), considere a embolectomia cirúrgica ou a terapia percutânea dirigida por cateter (dependendo da experiência e disponibilidade locais).[151][152]
Administre um medicamento vasoativo concomitantemente ou enquanto espera pela trombólise se o paciente permanecer hemodinamicamente instável apesar da fluidoterapia intravenosa adequada.[67]
Anticoagulação de fase aguda em pacientes hemodinamicamente estáveis
Administre anticoagulação a todos os seguintes grupos, a menos que seja contraindicado:[67][76]
Pacientes com EP confirmada na APTC ou ecocardiografia
Pacientes que apresentam suspeita de EP e têm um dímero D positivo ou uma pontuação de Wells > 4. Se a EP for posteriormente descartada, a anticoagulação deve ser descontinuada.
Decida o tipo de anticoagulante com base nas comorbidades e contraindicações do paciente, bem como levando em consideração as diretrizes locais.
Apixabana, rivaroxabana ou HBPM são as opções. A dabigatrana e a edoxabana não são recomendados como anticoagulantes iniciais nesses pacientes porque requerem primeiro terapia inicial com um anticoagulante parenteral.
Esteja ciente de grupos especiais de pacientes, como gravidez, função renal anormal e câncer ativo, pois esses grupos precisarão de um tipo/dose específica de anticoagulante.
Consulte um hematologista se um paciente tiver uma contraindicação à anticoagulação. Muitos desses pacientes, mesmo aqueles com aparentes contraindicações absolutas, ainda podem receber uma dose diferente ou alterada de um anticoagulante.
Estratificação de risco
Estratifique o risco de pacientes hemodinamicamente estáveis usando a pontuação Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) ou a pontuação Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) para determinar quais pacientes podem receber alta com segurança e quais precisam ser internados com monitoramento mais detalhado.[67][76][77][106]
Estratifique ainda mais os pacientes de risco intermediário (PESI III-IV ou sPESI ≥1) medindo sua função do VD (em APTC ou ecocardiografia) e um biomarcador cardíaco.[67]
Os pacientes são classificados como de risco intermediário-alto se:[67]
Há sinais de disfunção do VD
E
O biomarcador cardíaco estiver elevado.
Inicie a anticoagulação e monitore de perto os pacientes de risco intermediário-alto, pois eles correm risco de deterioração. Se eles se tornarem hemodinamicamente instáveis, precisarão de terapia de reperfusão (geralmente trombólise de resgate).[67]
Os pacientes são classificados como de risco intermediário-baixo (e devem ser internados, mas não precisam de monitoramento rigoroso) se houver:[67]
Não há sinais de disfunção do VD E o biomarcador cardíaco está normal
ou
Ou sinais de disfunção do VD OU o biomarcador cardíaco estiver elevado.
Considere pacientes de baixo risco (PESI I ou II, ou sPESI 0) para alta precoce.
A EP não precisa ser confirmada na APTC antes da alta, mas deve ser realizada dentro de 24 horas (se disponível).[106]
A avaliação do tamanho/função do VD na APTC ou ecocardiografia não é obrigatória para a identificação de pacientes de baixo risco para tratamento ambulatorial.[106]
Considere medir biomarcadores cardíacos (troponina de alta sensibilidade, peptídeo natriurético do tipo B [BNP] ou fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B [NT-proBNP]) em pacientes que têm evidência de disfunção do VD na APTC/ecocardiorgafia se realizados durante a investigação diagnóstica e que são adequados para tratamento ambulatorial. Se estiverem normais, podem ser considerados para alta. Se estiverem elevados, devem ser internados para observação.[106]
Não use pontuações de estratificação de risco para pacientes hemodinamicamente instáveis.
Trate qualquer paciente como de alto risco.
Não use a pontuação PESI/sPESI em mulheres grávidas ou pacientes com câncer ativo.
Use HESTIA para estratificar o risco de pacientes com câncer ativo.[106]
Anticoagulação contínua pós-EP
A duração padrão da anticoagulação deve ser de pelo menos 3 meses.[67][76]
A anticoagulação de longo prazo, ou às vezes indefinida, pode ser necessária para a prevenção secundária após ponderar o risco de recorrência do paciente individual versus o risco de sangramento.
Em geral, continue com o anticoagulante iniciado na fase aguda, se for bem tolerado.[76]
A anticoagulação geralmente pode ser interrompida após 3 meses após uma EP provocada.[67][76]
Uma EP provocada é aquela associada a um fator de risco reversível ou transitório que estava presente nos 3 meses anteriores (por exemplo, cirurgia, trauma, imobilidade, gravidez, uso de contracepção oral ou terapia de reposição hormonal).
A anticoagulação geralmente é continuada por > 3 meses após uma EP não provocada.[67][76]
Os principais objetivos do tratamento são:
Ofereça tratamento de suporte e administre terapia de reperfusão precoce a qualquer paciente hemodinamicamente instável (geralmente trombólise, mas em casos raros pode ser embolectomia cirúrgica/terapia dirigida por cateter percutâneo).
Garanta que a anticoagulação seja administrada precocemente a qualquer paciente com EP confirmada ou com alta suspeita clínica.
Estratifique os pacientes hemodinamicamente estáveis para planejar o tratamento contínuo.
Identifique os fatores de risco subjacentes que provocaram a EP.
Pacientes com suspeita ou confirmação de EP que apresentam choque ou hipotensão apresentam alto risco de morte hospitalar, principalmente nas primeiras horas após a apresentação.[67]
Procure imediatamente a opinião de um superior e encaminhe o caso para a equipe de cuidados intensivos..
Practical tip
Não permita que a terapia de suporte retarde a trombólise nesses pacientes (desde que não haja contraindicações) - a trombólise pode restaurar rapidamente a estabilidade hemodinâmica.
É prática comum administrar trombólise como tratamento de primeira linha para qualquer paciente que esteja em peri-parada/parada cardíaca com base na suspeita clínica de EP, sem esperar pelos resultados das investigações.
Nessas situações, a decisão de administrar trombólise seria baseada na discussão entre médicos seniores.
Evidência: EP de alto risco
Pacientes com EP de alto risco correm risco significativo de morte.
A taxa de mortalidade em 30 dias de pacientes com EP hemodinamicamente instável (alto risco) varia de 16% a 25%, e a de pacientes com parada cardíaca devido à EP varia de 52% a 65%.[153][154]
A maioria das mortes em pacientes que apresentam choque ocorre na primeira hora após a apresentação, portanto, uma ação terapêutica rápida é essencial para salvar vidas.[7]
O International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) mostrou taxas de mortalidade em 90 dias de 58.3% em pacientes com EP de alto risco (maciça).[21]
A grande maioria dos pacientes com EP se apresenta sem choque cardiogênico e com pressão arterial normal ou apenas levemente reduzida.
Esses pacientes têm uma taxa de mortalidade geral em 30 dias de cerca de 6% e são considerados pacientes sem alto risco.[155]
Nesses pacientes, foi demonstrado que a disfunção cardíaca direita na ecocardiografia ou evidência de lesão miocárdica está associada a um aumento do risco de deterioração clínica e/ou morte em curto prazo. Outros fatores, como troponina elevada (indicando isquemia cardíaca), estado mental alterado e presença de comorbidades, também foram correlacionados com deterioração clínica precoce e maior risco de morte em curto prazo.[107][156]
Em uma metanálise de seis estudos envolvendo 2874 pacientes hemodinamicamente estáveis com EP e evidências de lesão miocárdica e/ou disfunção do ventrículo direito (VD), o acompanhamento em 30 dias mostrou morte relacionada à EP em 90 pacientes, colapso hemodinâmico em 122 pacientes e EP recorrente sintomática não fatal em 18 pacientes.[155]
Uma análise de 298 pacientes consecutivos com EP de baixo risco (hemodinamicamente estável, sem aumento nos marcadores cardíacos e sem evidência de disfunção do VD) descobriu que cerca de dois terços não sofreram deterioração clínica.[157]
Oxigênio
Forneça oxigênio em alta concentração se as saturações forem < 90%, visando uma saturação de 94% a 98% (ou 88% a 92% em qualquer paciente com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).[67][150]
Avalie as saturações de oxigênio precocemente. A hipoxemia é um achado típico na EP.[67] O paciente pode ficar hipóxico em repouso se uma EP de alto risco (maciça) estiver presente ou apenas mediante esforço com uma EP menor.
Use oxigênio em sistema de alto fluxo e ventilação mecânica se o paciente estiver extremamente instável (por exemplo, parada cardíaca). Esteja ciente de que isso pode piorar a instabilidade hemodinâmica em uma EP de alto risco (massiva). A ventilação mecânica induz pressão torácica positiva, o que pode reduzir o retorno venoso e piorar a insuficiência do ventrículo direito (VD).[67]
Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.
Ressuscitação fluídica
Faça uma avaliação sênior urgente se a pressão arterial sistólica (PAS) for < 90 mmHg e a pressão venosa jugular (PVJ) estiver elevada para determinar se é necessário administrar fluidoterapia intravenosa.[67] Administre fluidoterapia intravenosa se a PAS for < 90 mmHg e a PVJ não estiver elevada.[67]
Administre fluidoterapia intravenosa com cuidado e comece uma prova volêmica de ≤500 mL ao longo de 15 a 30 minutos.[67] Determine mais fluido com base na resposta clínica.[67]
Use solução salina normal (0,9% de NaCl) ou lactato de Hartmann/Ringer.[161] As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a escolha do fluido e a prática clínica varia muito, portanto, verifique os protocolos locais.
Monitore atentamente os sinais de insuficiência cardíaca direita.[67]
A principal causa de morte em pacientes com EP de alto risco (maciça) é a insuficiência aguda do VD com hipotensão resultante.[67]
Pacientes com EP hemodinamicamente instável podem necessitar de ressuscitação fluídica intravenosa precoce, mas devem ser monitorados quanto a sinais de insuficiência cardíaca direita.
Evidência: expansão de volume na EP
A expansão agressiva do volume em pacientes com EP hemodinamicamente instável não traz benefícios e pode até piorar a função do VD.
Há apenas evidências muito escassas e conflitantes sobre o equilíbrio entre riscos e benefícios da ressuscitação fluídica em pacientes com EP que são hemodinamicamente instáveis.
Um estudo prospectivo de 13 pacientes com EP hemodinamicamente instável de alto risco sugeriu que a carga de fluido (uma infusão de 500 mL de dextrano 40 em 20 minutos) pode melhorar o estado hemodinâmico. Foi demonstrado que aumenta a pré-carga do VD, o que foi associado a um aumento no índice cardíaco sem reduzir a fração de ejeção do VD.[162]
Por outro lado, estudos experimentais anteriores em cães indicaram que a expansão agressiva do volume pode não trazer nenhum benefício e pode até piorar a função do VD. Eles descobriram que quando a resistência vascular pulmonar era normal, a expansão de volume aumentava o volume sistólico e a pressão arterial média, enquanto que quando a pós-carga do VD aumentava, essa expansão de volume resultava em insuficiência do VD.[163][164]
A diretriz da European Society of Cardiology de 2019 afirma que as evidências até o momento indicam que a expansão agressiva do volume não traz benefícios e pode até piorar a função do VD.[67]
Administre anticoagulação a todos os seguintes pacientes (a menos que seja contraindicado):[67][74][76]
Aqueles com EP confirmada em angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) ou ecocardiografia
Aqueles que apresentam alta probabilidade clínica de EP, com base em um dímero D positivo ou em uma pontuação de Wells > 4. Se a EP for posteriormente excluída, a anticoagulação deve ser descontinuada.
Practical tip
Em pacientes hemodinamicamente instáveis, a evidência de disfunção ventricular direita na ecocardiografia é suficiente para justificar anticoagulação e trombólise urgentes.
Esses pacientes normalmente são muito instáveis para serem submetidos à APTC.
O manejo da EP subsegmentar permanece controverso.
A prática varia, mas a vigilância, em vez da anticoagulação, é considerada a melhor opção para a maioria dos pacientes.[67]
Evidência: EP subsegmentar
As evidências sugerem que a EP subsegmentar pode ter pouco significado clínico na maioria dos casos.
A decisão sobre a anticoagulação da EP subsegmentar (EPSS) permanece controversa e a prática varia muito. Procure aconselhamento de especialistas.
O aumento do uso de APTC aumentou o número de pacientes diagnosticados com EPSS sem qualquer alteração nas taxas de mortalidade, sugerindo que essas EPs podem não ser clinicamente relevantes.[123][124][125][126]
Também pode haver excesso de diagnóstico de EPSS. As evidências mostram baixa concordância clínica entre radiologistas ao diagnosticar pacientes com pequenos coágulos distais, pois são sutis e difíceis de distinguir do artefato.[165]
As diretrizes europeias e americanas sugerem avaliar a probabilidade clínica em relação ao risco de sangramento, mas recomendam vigilância em vez de anticoagulação para pacientes com EPSS que não têm trombose venosa profunda proximal (TVP) e têm baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente (TEV).[67][166]
As evidências sobre os resultados em pacientes diagnosticados com EPSS são escassas e se baseiam em um pequeno número de pacientes, dificultando a formulação de orientações baseadas em evidências.
Alguns estudos demonstraram que a anticoagulação pode não ter nenhum benefício clínico. Uma metanálise examinou 750 pacientes com EPSS, dos quais 81% foram tratados com anticoagulação. Ao longo de 90 dias, não houve diferença na mortalidade ou recorrência da EP entre aqueles que receberam e não receberam anticoagulação, mas 8% dos pacientes tratados tiveram um episódio de sangramento.[167] Em um estudo observacional, 15% (82 pacientes) dos EPs encontradas na APTC eram EPSS. Cerca de metade desses pacientes foram anticoagulados e dois desenvolveram sangramento com risco de vida. Nenhum paciente teve uma EP recorrente identificada, estando ou não anticoagulado.[168] O risco de recorrência de TEV em pacientes com EPSS sem TVP concomitante foi considerado insignificante em estudos retrospectivos.[126][169]
Por outro lado, um estudo retrospectivo de mais de 3000 pacientes mostrou que a taxa de recorrência da EP durante a terapia anticoagulante foi a mesma em pacientes com EPSS e naqueles com EP maior (ou seja, segmentar ou lobar). Também mostrou que a recorrência de TEV foi maior com EPSS do que naqueles em que a EP foi excluída.[170]
Contraindicações à anticoagulação
Consulte um hematologista se um paciente tiver uma contraindicação à anticoagulação.
Muitos pacientes com contraindicações relativas ainda poderão ter uma escolha diferente ou uma dose alterada de anticoagulação, mas é necessária a opinião de um especialista para avaliar a relação risco-benefício.
As contraindicações absolutas são raras, mas incluem:[171]
Sangramento ativo
Hemorragia intracraniana recente
Cirurgia ou procedimento recente, planejado ou emergente com alto risco de sangramento
Contagem plaquetária < 50.000/ul
Diátese hemorrágica grave.
As contraindicações relativas incluem:[171]
Sangramento gastrointestinal recorrente, mas inativo
Tumor intracraniano ou da medula espinhal
Cirurgia ou procedimento recente, planejado ou emergente com risco intermediário de sangramento
Trauma grave, incluindo ressuscitação cardiopulmonar
Dissecção da aorta
Contagem plaquetária < 150.000/uL.
Lembre-se também de que cada anticoagulante pode ter suas próprias contraindicações relativas e absolutas específicas (por exemplo, a heparina é contraindicada em pacientes com histórico de trombocitopenia induzida por heparina) e elas devem ser verificadas antes de iniciar o tratamento.
Practical tip
A úlcera péptica sem história de sangramento ou sangue oculto nas fezes não é uma contraindicação à anticoagulação.[171]
A anticoagulação é segura na maioria dos pacientes com trauma e neurocirurgia após a primeira ou segunda semana pós-operatória e na maioria dos pacientes com AVC sem hemorragia.[171]
Pacientes com lesão da medula espinhal sem hematomielia ainda podem ser considerados para anticoagulação.[171]
Tipos de anticoagulação
Baseie sua escolha de anticoagulante nas comorbidades e contraindicações do paciente, além de levar em conta as diretrizes locais.[76]
Anticoagulação de fase aguda
EP hemodinamicamente instável (alto risco)
Para pacientes com EP e instabilidade hemodinâmica, use heparina não fracionada (HNF).[67]
A HNF possui meia-vida curta, é fácil de monitorar e é facilmente reversível com protamina.[67]
Inicie a anticoagulação com HNF antes da reperfusão primária com trombólise (ou, em casos raros, embolectomia cirúrgica/terapia dirigida por cateter).
Continue a anticoagulação com HNF por várias horas após o término da trombólise antes de mudar para apixabana ou rivaroxabana; a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é uma alternativa se não for adequada. A HNF pode ser administrada durante a infusão contínua de alteplase, mas deve ser descontinuada durante a infusão de estreptoquinase ou uroquinase.[67] No Reino Unido, é prática comum interromper a HNF em 24 horas.
Se mudar para rivaroxabana ou apixabana, esses medicamentos podem ser iniciados após a interrupção da HNF sem a necessidade de terapia inicial com um anticoagulante parenteral.
O tratamento de fase aguda consiste em uma dose aumentada do anticoagulante oral nas primeiras 3 semanas (para rivaroxabana) ou nos primeiros 7 dias (para apixabana).
Se mudar para HBPM, a duração total do tratamento com HNF e, em seguida, HBPM deve ser de pelo menos 5 dias.[67][76]
Se a anticoagulação contínua for com edoxabana ou dabigatrana, pelo menos 5 dias de terapia inicial com um anticoagulante parenteral são necessários primeiro. Pare o anticoagulante parenteral antes de iniciar o dabigatrana ou o edoxabana.[106]
ou
Se a anticoagulação contínua for com varfarina, assegure a sobreposição com um anticoagulante parenteral por pelo menos 5 dias ou até que a INR seja ≥2 por pelo menos duas leituras consecutivas (o que for mais longo), seguido por um antagonista da vitamina K (VKA) isolado.[76] Procure aconselhamento especializado para decidir quando iniciar a varfarina.
Practical tip
Se o paciente pesar <50 kg or >120 kg, considere usar um anticoagulante com monitoramento dos níveis terapêuticos (por exemplo, varfarina).[76]
Procure aconselhamento especializado ao alternar entre anticoagulantes.
O protocolo depende do anticoagulante para o qual você está mudando. Informações sobre hematologia são importantes.
Esteja ciente de grupos especiais de pacientes, como gravidez, função renal anormal e câncer ativo, pois esses grupos precisarão de um tipo/dose específica de anticoagulante. Se o paciente tiver síndrome antifosfolipídica tripla positiva, procure orientação de um hematologista.
Evidência: HBPM na EP de alto risco
Não há evidências suficientes para apoiar o uso de HBPM na EP hemodinamicamente instável (de alto risco).
Há algumas evidências de que a HBPM tem um perfil de segurança semelhante ao da HNF quando usada antes da trombólise.
Um estudo multicêntrico observacional prospectivo mostrou taxas de sangramento semelhantes após a trombólise em pacientes com HNF ou HBPM. No entanto, essa evidência permanece limitada.
Não há evidências suficientes para recomendar a HBPM como uma opção de primeira linha para pacientes com EP que sejam hemodinamicamente instáveis.[172]
EP hemodinamicamente estável (exceto em casos especiais)
Inicie a anticoagulação inicial o mais rápido possível com apixabana ou rivaroxabana; a HBPM é uma alternativa se não forem adequados. Verifique os protocolos locais.[76]
Se estiver usando rivaroxabana ou apixabana, esses medicamentos podem ser iniciados sem a necessidade de terapia inicial com HBPM primeiro.
O tratamento de fase aguda consiste em uma dose aumentada do anticoagulante oral nas primeiras 3 semanas (para rivaroxabana) ou nos primeiros 7 dias (para apixabana).
A diretriz da British Thoracic Society de 2018 recomenda o uso de um único anticoagulante oral de ação direta (AOD) em pacientes considerados para tratamento ambulatorial para minimizar possíveis confusões sobre dosagem e administração.[106]
Se estiver usando HBPM, continue o tratamento por pelo menos 5 dias.[67][76]
Se a anticoagulação contínua for com edoxabana ou dabigatrana, pelo menos 5 dias de terapia inicial com um anticoagulante parenteral são necessários primeiro.
Se a anticoagulação contínua for com varfarina, inicie a varfarina dentro de 24 horas após o diagnóstico e garanta a sobreposição com HBPM por pelo menos 5 dias ou até que a INR seja ≥2 por pelo menos duas leituras consecutivas (o que for mais longo), seguido por um VKA isolado.[76]
Practical tip
Se o paciente pesar <50 kg or >120 kg, considere usar um anticoagulante com monitoramento dos níveis terapêuticos (por exemplo, varfarina).[76]
Os AODs têm eficácia não inferior e são possivelmente mais seguros, particularmente em termos de sangramento grave, do que o regime padrão de HBPM mais varfarina.[67][106][173][174][175][176]
Selecione um AOD após discutir com o paciente qual regime seria mais adequado para ele, além de levar em consideração os riscos e benefícios de cada AOD.
Practical tip
Nunca administre um AOD simultaneamente com a anticoagulação parenteral.
Embora a varfarina seja iniciada ao mesmo tempo que um anticoagulante parenteral e sobreposta por pelo menos 5 dias ou até que a INR seja ≥2 por pelo menos duas leituras consecutivas (o que for mais longo), seguida por um VKA isolado, os AODs nunca devem ser sobrepostos ou administrados ao mesmo tempo que um anticoagulante parenteral.
A apixabana e a rivaroxabana podem ser iniciadas sem a necessidade de terapia inicial com um anticoagulante parenteral primeiro. Qualquer um desses AODs pode ser usado como uma abordagem de medicamento único; é por isso que as diretrizes da BTS os recomendam como as opções preferidas do AOD em qualquer paciente que possa ser adequado para alta precoce.[106]
No entanto, a dabigatrana e a edoxabana requerem pelo menos 5 dias de terapia inicial com um anticoagulante parenteral antes de iniciar o tratamento. O anticoagulante parenteral deve ser interrompido antes do início da dabigatrana ou edoxabana.
Evidências: AODs versus heparina/varfarina
Os AODs surgiram como uma opção igualmente eficaz e mais segura do que a heparina/varfarina.
Agora há fortes evidências de que os AODs não são inferiores e têm um perfil de segurança favorável para o tratamento da EP quando comparados com HBPM/varfarina ou fondaparinux.[67][106]
Os resultados dos principais ensaios usando AODs no tratamento do TEV indicam que esses agentes não são inferiores (em termos de eficácia) e possivelmente mais seguros (particularmente em termos de sangramento importante) do que o regime padrão de heparina/varfarina.[67][173][174][175][176][177][178][179] [
]
[Evidência B]Uma revisão Cochrane concluiu que:
Não há diferença entre a dabigatrana e o regime padrão na prevenção de EP recorrente (razão de chances [RC] 1.02, IC 95% 0.50 a 2.04), TEV recorrente (RC 0.93, IC 95% 0.52 a 1.66) e TVP (RC 0.79, IC 95% 0.29 a 2.13), ou em causar sangramento importante (RC 0.50, IC 95% 0.15 a 1.68).
Não há diferença entre os inibidores do fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana) em comparação com o regime padrão, na prevenção de TEV recorrente (RC 0.85, IC 95% 0.15 a 1.68), TVP (RC 0.72, IC 95% 0.39 a 1.32) e mortalidade por todas as causas (RC 1.16, IC 95% 0.59 a 1.62) ou em causar sangramento grave (RC 0.97, IC 95% 0.59 a 1.62).
Valores elevados de tempo na faixa terapêutica foram alcançados com o tratamento com varfarina em todos os ensaios. Por outro lado, as populações do estudo incluíram pacientes relativamente jovens, muito poucos dos quais tinham câncer.
Evidência: escolha do AOD
Há uma falta de evidências comparando diferentes AODs na EP.
Não há estudos que tenham comparado diretamente diferentes AODs entre si, por isso é difícil determinar quais são os mais eficazes para a EP.
No entanto, uma revisão sistemática, metanálise de rede e análise de custo-efetividade compararam indiretamente os AODs entre si para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial.[180]
Os autores concluíram que apixabana 5 mg duas vezes ao dia tem o maior benefício líquido incremental esperado, seguido por rivaroxabana 20 mg uma vez ao dia, edoxabana 60 mg uma vez ao dia e dabigatrana 150 mg duas vezes ao dia. Deve-se enfatizar que esta análise analisou evidências relacionadas a pacientes com fibrilação atrial em anticoagulação de longo prazo para prevenção de AVC. No entanto, os diferentes riscos/benefícios de cada anticoagulante podem ser levados em consideração ao decidir qual AOD usar para um paciente com EP.[180]
Existem agentes de reversão para dabigatrana, apixabana e rivaroxabana se os pacientes desenvolverem sangramentos importantes ou precisarem de cirurgia. Ainda não há agente de reversão licenciado para a edoxabana.
O idarucizumab está licenciado para reverter o efeito da dabigatrana.
Os resultados de um estudo de coorte contínuo e não controlado de fase III (RE‑VERSE AD) de 90 adultos que tomaram dabigatrana que tiveram sangramento importante ou necessitaram de cirurgia urgente, mostraram que o tratamento com idarucizumab reverteu o efeito anticoagulante da dabigatrana (reversão máxima média de 100%) e normalizou o tempo de trombina diluída e o tempo de coagulação da ecarina em 88% a 98%% das pessoas.[181]
O Andexanet alfa (fator de coagulação recombinante Xa) está licenciado para reverter o efeito da apixabana e da rivaroxabana. O Andexanet alfa é licenciado no Reino Unido para uso somente em hemorragias fatais ou não controladas, sob supervisão de um especialista.
O Andexanet alfa reverte rapidamente os efeitos anticoagulantes dos inibidores do fator Xa, de acordo com um estudo apoiado pela indústria publicado no New England Journal of Medicine.
Os pesquisadores inscreveram 350 adultos que apresentaram sangramento agudo importante (por exemplo, intracraniano, gastrointestinal) dentro de 18 horas após receberem apixabana ou rivaroxabana. O Andexanet alfa reduziu rapidamente a atividade antifator Xa. Por exemplo, entre pacientes que estavam recebendo apixabana ou rivaroxabana, o bolus inicial de andexanet alfa reduziu a atividade antifator Xa em 92%. Além disso, 12 horas após a infusão, 82% dos pacientes foram considerados com boa ou excelente eficácia hemostática.[182]
Algumas evidências mostraram que a rivaroxabana é segura e eficaz para o tratamento ambulatorial da EP de baixo risco.[183]
Um ensaio clínico internacional multicêntrico de braço único em 525 pacientes com EP aguda que estavam tomando rivaroxabana e receberam alta dentro de 2 dias após o diagnóstico de EP mostrou:[183]
Recorrência não fatal de TEV em 0,6% (IC unilateral superior de 99,6% 2,1%)
Sangramento importante em 1,2%.
Este estudo não usou HESTIA ou PESI/sPESI, em vez disso, usou um conjunto diferente de critérios de elegibilidade para tratamento ambulatorial.[183]
EP hemodinamicamente estável (grupos especiais de pacientes)
Esteja ciente de casos especiais, como gravidez, função renal anormal e câncer ativo, pois esses grupos precisarão de um tipo/dose específica de anticoagulante.[76] Se o paciente tiver síndrome antifosfolipídica tripla positiva, procure orientação de um hematologista.
Gestação
Use uma dose ajustada ao peso de HBPM em mulheres que estão (ou podem estar) grávidas.[67]
Ela não atravessa a placenta, e normalmente não é necessário o monitoramento de rotina.
Evidência: HBPM na gravidez
A HBPM é segura e bem tolerada em mulheres grávidas.
Vários estudos mostram que a heparina é segura para uso na gravidez.
Uma revisão sistemática e uma metanálise da literatura foram realizadas para fornecer uma estimativa do risco de complicações hemorrágicas e recorrência de TEV em pacientes com TEV agudo durante a gravidez tratadas com HBPM ou HNF. Dezoito estudos (um total de 981 pacientes grávidas com TEV agudo) foram incluídos. Concluiu que a HBPM e a HNF parecem ser seguras e eficazes para o tratamento do TEV relacionado à gravidez, mas os regimes de dosagem ideais permanecem incertos.[184]
Uma série de casos de 33 mulheres mostrou que a dose inicial de enoxaparina proporcionou um pico satisfatório de atividade anti-Xa. Nenhuma mulher desenvolveu trombocitopenia, complicação hemorrágica ou episódio tromboembólico adicional. Quinze mulheres receberam anestesia regional para o parto, com uma dose reduzida de enoxaparina, todas sem complicações.[185]
Em um estudo observacional retrospectivo, a enoxaparina foi administrada para tratamento de um episódio agudo em 49 casos e para tromboprofilaxia em 574 casos. Hemorragia materna grave ocorreu em 11 casos durante a gravidez (1.8%), sendo um razoavelmente relacionado à enoxaparina e em nove casos no parto (1.4%), todos não relacionados à enoxaparina. Trombocitopenia materna foi relatada em 10 casos (1.6%), sendo dois graves, mas não relacionados à enoxaparina. Oito gestações terminaram em natimorto (1.1%). Entre os 693 nascidos vivos, 17 anormalidades congênitas graves (2.5%) e 10 hemorragias neonatais graves (1.4%) foram relatadas. Nenhum dos eventos adversos fetais ou neonatais foi relacionado à enoxaparina. Oito eventos tromboembólicos venosos (1.3%) foram relatados. A incidência de eventos adversos relatados pode ser explicada pelo perfil de alto risco da população estudada. No geral, este estudo retrospectivo sugere que a enoxaparina é bem tolerada durante a gravidez.[186]
Evite AODs e varfarina durante a gravidez, pois eles podem atravessar a placenta.[67]
A varfarina está associada a uma embriopatia bem definida durante o primeiro trimestre. A administração de varfarina no terceiro trimestre pode resultar em hemorragia fetal e neonatal, bem como descolamento prematuro da placenta. A varfarina pode estar associada a anomalias do sistema nervoso central durante a gravidez.[67]
Os AODs não são recomendados porque não há evidências de sua segurança na gravidez, pois as mulheres grávidas não foram incluídas nos ensaios.
No entanto, varfarina, HBPM e HNF são compatíveis com a amamentação porque não se acumulam no leite materno e não levam à anticoagulação no bebê.[187]
Câncer ativo
Verifique os protocolos locais para esses pacientes. O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) sugere o uso de um AOD como primeira linha.[76] Leve em consideração o local do tumor e as interações com outros medicamentos, incluindo aqueles usados para tratar o câncer e o risco de sangramento do paciente.[67][76] Se não forem adequadas, outras opções recomendadas são:[76]
HBPM isolada
ou
A HBPM se sobrepôs à varfarina. Garanta a sobreposição com a HBPM por pelo menos 5 dias ou até que a INR seja ≥2 por pelo menos duas leituras consecutivas (o que for mais longo), seguido por um VKA isolado.
Inicie a anticoagulação na fase aguda e continue por 3 a 6 meses.[76]
Evidência: Anticoagulação para pacientes com câncer ativo
Os AODs são pelo menos tão eficazes quanto a HBPM para o tratamento inicial do TEV em pessoas com câncer ativo e, em geral, não parecem aumentar o sangramento não grave maior ou clinicamente relevante.
Devido aos dados emergentes para o uso de AODs como tratamento inicial do TEV em pessoas com câncer ativo, em 2023, o NICE no Reino Unido atualizou sua revisão sistemática das evidências.[76] O NICE encontrou dois ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) especificamente em pessoas com câncer e TEV:
Um ECRC multicêntrico do Reino Unido de 2018 (SELECT-D) comparou a rivaroxabana com a HBPM em 406 pacientes com câncer ativo e TEV (72% tinham EP sintomática ou incidental).[188]
Ele descobriu que a rivaroxabana estava associada a uma recorrência de TEV relativamente baixa (HR 0.43 [IC 95% 0.19 a 0.99], evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE) em comparação com HBPM, mas maior sangramento não grave clinicamente relevante (HR 3.76 [IC 95% 1.63 a 8.69], GRADE moderado) durante o período de tratamento (até 6 meses).
Não houve diferença em outros resultados, incluindo sangramento grave e mortalidade por todas as causas, embora o último provavelmente refletisse a maioria das mortes relacionadas ao câncer.
Um ECRC multinacional de 2018 (HOKUSAI-Cancer, 114 centros em 13 países) comparou a edoxabana (precedida por 5 dias de HBPM) com a HBPM para o tratamento inicial do TEV em pessoas com câncer (n = 1046, 97% definido como câncer ativo).[189]
Ele encontrou um aumento no sangramento importante (RR 2.01 [IC 95% 1.12 a 3.61], GRADE baixo) e no sangramento não grave clinicamente relevante (RR 1,46 [IC 95% 1.03 a 2.07]) durante a fase de tratamento (até 12 meses) em pessoas que receberam edoxabana em comparação com HBPM.
Não houve diferença na recorrência de TEV em até 6 meses ou na mortalidade por todas as causas em até 6 meses (GRADE muito baixo).
Três outros estudos relevantes foram análises de subgrupos dos principais estudos do AOD.[76]
Todos estavam estatisticamente insuficientes e informações importantes do paciente não foram relatadas (por exemplo, câncer primário, número de pessoas com câncer metastático em cada braço).
Nenhum dos estudos mostrou qualquer diferença nos resultados com o AOD em comparação com a HBPM.
No geral, não havia dados suficientes para avaliar separadamente os resultados de pessoas com embolia pulmonar ou TVP.[76]
Desde a data final da pesquisa da diretriz NICE, dois ensaios clínicos randomizados foram publicados comparando a apixabana com a HBPM em pessoas com câncer ativo (ADAM VTE e o ensaio Caravaggio).[190][191]
O ADAM VTE (n=300) encontrou menor recorrência de TEV (HR 0.099, IC 95% 0.013 a 0.780) e maiores taxas de sangramento (0% versus 1.4%) com apixabana.[190]
Um desfecho de segurança secundário combinado (sangramento importante ou sangramento não importante clinicamente relevante) foi o mesmo (6%) para ambos os grupos.
O ensaio Caravaggio foi um estudo aberto, multinacional e de não inferioridade (n = 1155).[191]
Não encontrou diferença na recorrência de TEV (HR 0.63, IC 95% 0.37 a 1.07) ou sangramento importante (HR 0.82, IC 95% 0.40 a 1.69).
Função renal anormal grave ou insuficiência renal estabelecida[76]
Procure aconselhamento de um hematologista para esses pacientes.O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) sugere o seguinte com base na estimativa do clearance da creatinina (CrCl):[76]
Para pacientes com CrCl 15-50 ml/minuto, ofereça um dos seguintes:
Apixabana (tenha cuidado se o CrCl for de 15 a 29 ml/minuto)
Rivaroxabana (tenha cuidado se o CrCl for de 15 a 29 ml/minuto)
HBPM ou HNF, que podem ser sobrepostas à varfarina ou usados como terapia inicial antes de iniciar a edoxabana. Eles também podem ser usados como terapia inicial antes de iniciar a dabigatrana se o CrCl for ≥30 ml/minuto.
Para pacientes com CrCl < 15 ml/minuto, ofereça um dos seguintes:
HBPM isolada
HNF isolada
HBPM ou HNF, que podem ser sobrepostas à varfarina.
Practical tip
A varfarina é segura para uso em pacientes com função renal anormal, sem necessidade de ajustes de dose. No entanto, monitore a INR com mais cuidado nesses pacientes.
EP recorrente
Procure aconselhamento de hematologia para qualquer paciente que tenha uma EP recorrente, apesar do tratamento anticoagulante adequado. As opções incluem:[76]
Aumentar a dose de anticoagulante
Mude para um anticoagulante diferente com um modo de ação diferente.
A EP recorrente é incomum em pacientes que recebem anticoagulação em dose terapêutica.[166]
Verifique a adesão ao tratamento anticoagulante.[76]
Aborde outras fontes de hipercoagulabilidade (por exemplo, malignidade subjacente).[76]
Pacientes com EP recorrente, apesar do tratamento com anticoagulação adequada, podem ser considerados para um filtro venoso.[76]
Evidência: Risco de recorrência
O risco de TEV recorrente após a descontinuação da anticoagulação depende se a EP foi provocada ou não provocada.
O risco de TEV recorrente após a descontinuação da anticoagulação está relacionado às características do primeiro evento de TEV.
Um estudo que acompanhou pacientes com um primeiro episódio de EP aguda descobriu que a taxa de recorrência após a descontinuação do tratamento foi de aproximadamente 2.5% ao ano após a EP associada a fatores de risco reversíveis, em comparação com 4.5% ao ano após a EP não provocada.[192]
Observações semelhantes foram feitas em outros estudos prospectivos em pacientes com TVP.[193]
As taxas de recorrência podem ser de até 10% no primeiro ano após a retirada do tratamento anticoagulante.
A reperfusão primária urgente é indicada para qualquer paciente hemodinamicamente instável com:[67]
EP confirmada na angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC)
Suspeita de EP e sinais inequívocos de disfunção do ventrículo direito (VD) na ecocardiografia (se a APTC não estiver imediatamente disponível e/ou o paciente não estiver bem para se submeter à APTC).
A trombólise é a intervenção de primeira linha para a maioria dos pacientes.
trombólise
Idealmente, a EP deve ser confirmada pela APTC antes da trombólise.[194] Na prática, a trombólise geralmente é iniciada por motivos clínicos se houver alta suspeita de EP de alto risco e houver evidência de disfunção do VD na ecocardiografia.
Administre trombólise (a menos que contraindicado) a qualquer paciente hemodinamicamente instável.[67][76]
A trombólise sistêmica está associada à menor mortalidade por todas as causas nesses pacientes quando comparada à heparina não fracionada (HNF) isolada.[67][138]
Considere a trombólise em mulheres grávidas após pesar os riscos e benefícios.[67]
Administre trombólise o mais rápido possível e certamente dentro de 48 horas após o início dos sintomas para garantir o benefício ideal.[67]
Selecione um regime acelerado administrado por mais de 2 horas.
Esses regimes são preferidos a infusões prolongadas de 12 a 24 horas. A diretriz da European Society of Cardiology lista a alteplase, a estreptoquinase e a uroquinase como trombolíticos aprovados para EP aguda.[67] A alteplase e a estreptoquinase em doses mais altas são administradas por 2 horas, enquanto a estreptoquinase e a uroquinase em doses mais baixas são administradas por 12 a 24 horas.
Administre um vasopressor, como noradrenalina (norepinefrina) ou adrenalina (epinefrina), ou um inotrópico, como a dobutamina, concomitantemente ou enquanto espera pela trombólise, se o paciente permanecer hemodinamicamente instável apesarda fluidoterapia intravenosa adequada.[67]
Evidência: desfechos da trombólise
A maioria dos pacientes com EP de alto risco responde à trombólise precoce.
Foi demonstrado que a trombólise no tratamento da EP aguda hemodinamicamente instável restaura a perfusão pulmonar mais rapidamente do que a anticoagulação apenas com HNF.
Um ensaio clínico randomizado e controlado de 36 pacientes concluiu que o uso de alteplase, em comparação com heparina, resultou em uma melhora maior e mais rápida das variáveis angiográficas e hemodinâmicas. No entanto, a alta frequência de sangramento observada com a alteplase neste estudo sugere que os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados antes da administração da terapia trombolítica.[195]
No geral, > 90% dos pacientes parecem responder favoravelmente à trombólise.
Isso foi demonstrado em um registro prospectivo em um único centro de 488 pacientes com EP submetidos à trombólise, avaliados pela melhora clínica e ecocardiográfica em 36 horas.[196]
Entre a minoria de pacientes com EP de alto risco que não responderam à trombólise, a embolectomia cirúrgica de resgate levou a menores taxas de mortalidade e menos EP recorrentes quando comparada à trombólise repetida.
A trombólise tem maior benefício quando administrada logo após o início dos sintomas.
Uma visão geral de 308 pacientes com EP de cinco ensaios clínicos submetidos à trombólise por EP mostrou uma relação inversa entre a duração dos sintomas e a melhora nos escores de reperfusão do exame pulmonar após o tratamento. Para cada dia adicional de sintomas antes da trombólise, houve uma diminuição de 0,8% na reperfusão do tecido pulmonar. Da mesma forma, na angiografia, menos lise do coágulo foi observada imediatamente após a trombólise no grupo com a maior duração dos sintomas em comparação com aqueles com a menor duração dos sintomas.
No entanto, os autores concluíram que a trombólise ainda pode ter algum benefício em pacientes que apresentaram sintomas por 6 a 14 dias.[197]
Evidências: seleção de medicamentos vasoativos
A escolha do medicamento vasoativo é baseada em evidências limitadas.
Evidências sugerem que a noradrenalina (norepinefrina) parece melhorar a função do ventrículo direito (VD) por meio de seu efeito inotrópico, bem como melhorar a perfusão coronariana ao aumentar a pressão sistêmica.
No entanto, a noradrenalina aumenta a resistência vascular pulmonar e não há dados conclusivos sobre seu potencial uso na EP.[198]
O uso de dobutamina (um inotrópico) pode ser considerado para pacientes com EP, baixo índice cardíaco e pressão arterial normal com base nos resultados de alguns estudos.[67]
A dobutamina eleva a contratilidade com um aumento no volume sistólico e no débito cardíaco. No entanto, elevar o índice cardíaco acima dos valores fisiológicos pode agravar o desequilíbrio da ventilação/perfusão ao redistribuir ainda mais o fluxo de vasos (parcialmente) obstruídos para não obstruídos.[67][199]
A adrenalina (epinefrina) combina as propriedades benéficas da noradrenalina (vasoconstrição com aumento da perfusão do VD, inotrópico positivo) e da dobutamina (inotrópico positivo), mas sem os efeitos vasodilatadores associados a esta última.[67]
Um pequeno estudo prospectivo e descritivo de pacientes com insuficiência venosa e choque demonstrou que, durante a infusão de adrenalina, a pressão arterial média, o índice cardíaco e o índice de volume sistólico aumentaram e a fração de ejeção do VD melhorou.[200]
Outro pequeno estudo mostrou que a adrenalina melhorou o débito cardíaco em pacientes com choque sem ter um efeito prejudicial na resistência vascular pulmonar.[201]
Contraindicações à trombólise
Procure aconselhamento hematológico se um paciente com EP de alto risco e hemodinamicamente instável tiver alguma contraindicação à trombólise.[67]
Contraindicações absolutas:
Acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico ou AVC de origem desconhecida a qualquer momento
AVC isquêmico nos 6 meses precedentes
Danos ou neoplasias no sistema nervoso central (SNC)
Trauma maior/cirurgia/traumatismo cranioencefálico recente (nas 3 semanas precedentes)
Hemorragia digestiva dentro do último mês
Risco de sangramento conhecido.
Contraindicações relativas:
Ataque isquêmico transitório nos 6 meses precedentes
Terapia anticoagulante oral
Gravidez ou dentro de 1 semana após o parto
Ressuscitação traumática (em relação a este episódio de EP)
Hipertensão refratária (pressão arterial sistólica > 180 mmHg)
Doença hepática avançada
Endocardite infecciosa
Úlcera péptica ativa.
Practical tip
Na prática, quase qualquer contraindicação à trombólise deve ser considerada apenas relativa em pacientes de alto risco que apresentam instabilidade hemodinâmica.
Isso ocorre porque o risco de mortalidade por EP de alto risco é tão elevado que é provável que supere qualquer risco de sangramento por trombólise nesse grupo de pacientes.[67]
A decisão sobre a relação risco-benefício deve ser tomada por um hematologista.
Evidência: Riscos da trombólise
A trombólise acarreta um risco significativo de sangramento grave, incluindo sangramento intracraniano.
A análise de dados agrupados de ensaios usando vários agentes e regimes trombolíticos relatou taxas de sangramento intracraniano entre 1.9% e 2.2%.[202][203]
O aumento da idade e a presença de comorbidades têm sido associados a um maior risco de complicações hemorrágicas.[204]
O estudo PEITHO mostrou uma incidência de 2% de AVC hemorrágico após tratamento trombolítico com tenecteplase (vs. 0.2% no grupo placebo) em pacientes com EP de risco intermediário a alto. Os principais eventos hemorrágicos não intracranianos também aumentaram no grupo da tenecteplase, em comparação com o placebo (6.3% versus 1.5%); P <0.001).[205] Observe que a tenecteplase não está licenciada para uso em PE.
Esses resultados sublinham a necessidade de melhorar a segurança do tratamento trombolítico em pacientes com maior risco de sangramento intracraniano ou outro tipo de sangramento potencialmente fatal.
Uma estratégia usando alteplase em dose reduzida pareceu ser segura no contexto de EP “moderada” em um estudo que incluiu 121 pacientes.[206] Outro estudo com 118 pacientes com instabilidade hemodinâmica ou “obstrução pulmonar maciça” relatou resultados semelhantes.[207]
Uma abordagem alternativa pode consistir em trombólise local, administrada por cateter e assistida por ultrassonografia, usando pequenas doses de um agente trombolítico.[67]
Não administre trombólise rotineiramente a pacientes de risco intermediário-alto (Veja Estratificação do risco abaixo).[67][76]
Nesses pacientes, o uso de trombólise sistêmica está associado a um benefício de mortalidade, mas aumenta significativamente o risco de sangramento, incluindo hemorragia intracraniana.[138]
Esses pacientes devem receber anticoagulação e ser monitorados de perto por pelo menos 48 a 72 horas. A trombólise de resgate deve ser administrada se desenvolverem sinais de instabilidade hemodinâmica.[67]
Evidência: Trombólise em pacientes de risco intermediário
As evidências não apoiam o uso rotineiro da trombólise em pacientes com EP de risco intermediário.
As diretrizes do Reino Unido e da Europa não recomendam a administração rotineira de trombólise em pacientes com EP de risco intermediário.[67][76] As evidências sugerem que a trombólise acarreta um risco de sangramento inaceitavelmente alto nesse grupo.[205]
O grupo de risco intermediário é definido por uma pontuação III-IV no Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar (PESI) ou uma pontuação PESI simplificada (sPESI) ≥1 (veja Estratificação do risco abaixo).
O estudo internacional PEITHO (Trombólise na Embolia Pulmonar) comparou um único bolus intravenoso de tenecteplase mais heparina com placebo mais heparina em 1006 pacientes com EP confirmada, disfunção do VD detectada por ecocardiografia ou tomografia computadorizada e um teste positivo de troponina I ou T.
No grupo de trombólise, a descompensação/colapso hemodinâmico ou a morte em 7 dias ocorreram com menos frequência do que no grupo que recebeu apenas heparina.
No entanto, no grupo de trombólise, em comparação com o grupo placebo, houve também uma maior incidência de AVC hemorrágico (2.0% versus 0.2%) e sangramento não intracraniano grave (6.3% versus 1.5%).
Embolectomia cirúrgica ou terapia dirigida por cateter
O uso deles dependerá da experiência e disponibilidade locais. De acordo com a diretriz da European Society of Cardiology, eles são indicados nas seguintes circunstâncias:[67]
Pacientes que não podem receber terapia trombolítica devido ao risco de sangramento
Tempo insuficiente para trombólise sistêmica efetiva
Falha na trombólise.
Evidências: embolectomia pulmonar cirúrgica e desfechos da terapia dirigida por cateter
As evidências são escassas, então o gerenciamento dependerá das opções e conhecimentos locais.
Não há dados comparativos para orientar o tratamento primário de pacientes com EP de alto risco (maciça) e uma forte contraindicação à trombólise sistêmica.
No entanto, alguns pequenos estudos analisaram os resultados da embolectomia pulmonar cirúrgica e da terapia dirigida por cateter.
As taxas de mortalidade após a embolectomia pulmonar variam de 4% a 27%.[208] Em uma pequena coorte de pacientes submetidos à embolectomia pulmonar cirúrgica para tromboembolismo pulmonar agudo de alto risco (maciço), a taxa de sobrevida em 10 anos foi de 84%.[209]
Uma metanálise de ensaios clínicos não randomizados de terapias dirigidas por cateter registrou uma taxa de sucesso clínico de 87% com um risco associado de complicações maiores e menores de 2% e 8%, respectivamente.[210]
A extensão da recuperação precoce do VD após trombólise dirigida por cateter de baixa dose parece comparável à da trombólise sistêmica de dose padrão, enquanto a anticoagulação apenas com heparina tem pouco efeito na melhora do tamanho e desempenho do VD nas primeiras 24 a 48 horas.
Em um ensaio clínico randomizado de 59 pacientes de risco intermediário, quando comparado ao tratamento com heparina isolada, a trombólise acelerada por ultrassom dirigida por cateter (administração de 10 mg de alteplase por pulmão tratado durante 15 horas) reduziu significativamente a relação da dimensão subanular do VD/VE entre o início do estudo e o acompanhamento de 24 horas, sem um aumento nas complicações hemorrágicas.[211][212][213]
Evidência: Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
As diretrizes sugerem certas situações nas quais a ECMO pode ser considerada, com base em evidências de baixa qualidade.
A diretriz de 2019 da European Society of Cardiology (ESC) para o diagnóstico e tratamento da EP aguda afirma que em pacientes com EP de alto risco e colapso circulatório refratário ou parada cardíaca, o uso temporário de ECMO pode ser considerado com embolectomia cirúrgica ou por cateter (se houver experiência e recursos apropriados disponíveis).[67]
Isso foi baseado em evidências de séries de casos (classe de recomendação IIb, que indica evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre a utilidade/eficácia do tratamento; a utilidade/eficácia está menos bem estabelecida pela evidência/opinião do que a classe IIa). A diretriz afirma que nenhum ensaio clínico randomizado foi relatado, e mais evidências (por exemplo, de estudos de coorte) são necessárias para apoiar o lugar da ECMO no tratamento da EP aguda de alto risco.[67]
A série de casos mais recente foi relatada retrospectivamente em 180 pacientes com EP de alto risco que foram tratados em vários centros diferentes (52 pacientes tiveram ECMO veno-arterial e 128 foram tratados sem ECMO).[214]
No geral, a mortalidade em 30 dias foi alta em 48.3% (IC 95% 41% a 56%). Pacientes que fizeram ECMO como parte do tratamento tiveram uma apresentação mais grave com pior prognóstico.[214]
A taxa de mortalidade foi menor para ECMO mais embolectomia cirúrgica (29.4%, IC 95% 51% a 89%) do que para ECMO mais fibrinólise (76.5%, IC 95% 57% a 97%) ou para ECMO isolada (77.7%, IC 95% 59% a 97%; P = 0.004).[214]
Os pesquisadores concluíram que os resultados indicam uma promessa para a ECMO quando usada em combinação com a embolectomia cirúrgica em pacientes com EP de alto risco, mas nenhum papel justificável da ECMO quando usada em pacientes com falha na trombólise ou como tratamento independente.[214]
Nesta série de casos, 38.5% (IC 95% 25% a 52%) dos pacientes tratados com ECMO (com ou sem outros tratamentos) tiveram um sangramento importante no hospital.[214]
A diretriz da ESC de 2019 afirma que o aumento do risco de sangramento relacionado à necessidade de acesso vascular é uma consideração importante, especialmente quando os pacientes também estão passando por trombólise.[67]
Filtros venosos
Considere um filtro venoso para qualquer paciente com EP confirmada que seja considerado inadequado para anticoagulação após discussão com um hematologista.[76] Na prática, os filtros venosos raramente são usados fora dos EUA e seu uso permanece controverso.[194]
Muitos desses pacientes (mesmo aqueles com aparentes contraindicações absolutas à anticoagulação) ainda podem receber uma dose diferente ou alterada de anticoagulação com uma relação risco-benefício aceitável. Isso geralmente é preferível a um filtro venoso.
Evidência: filtros venosos
As evidências mostram resultados variados do uso de filtros venosos na EP.
O uso de filtros venosos é controverso e há evidências limitadas para apoiar as recomendações sobre seu uso na prática clínica. Para uso na EP aguda, as evidências mostram resultados variados.
Foram realizados apenas dois ensaios clínicos randomizados e controlados na Europa.
O primeiro, PREPIC (Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group), randomizou 400 pacientes que sofreram tromboembolismo venoso agudo (TEV) apenas para anticoagulação ou anticoagulação e um filtro permanente de veia cava inferior (VCI). O acompanhamento em 8 anos mostrou que, embora os filtros da VCI reduzissem o risco de EP recorrente, eles não evitaram a morte, e mais trombose venosa profunda (TVP) ocorreu em pacientes que receberam esses dispositivos.
O segundo estudo, PREPIC 2, randomizou 399 pacientes com EP associada à TVP para anticoagulação isolada ou anticoagulação mais um filtro de VCI recuperável. Todos os pacientes tinham pelo menos uma característica de “alto risco” (idade > a 75 anos, câncer ativo, insuficiência cardíaca ou respiratória crônica, derrame isquêmico com paralisia de perna em 6 meses, TVP iliocaval ou bilateral ou sinal de disfunção do VD ou lesão miocárdica). Novamente, o uso de filtros venosos não mostrou nenhum benefício de mortalidade nem resultou em menos EPs sintomáticas durante os primeiros 3 meses de acompanhamento.
Por outro lado, estudos observacionais dos EUA, analisando quase 298.000 implantações de filtro, sugerem que a inserção de um filtro venoso pode reduzir as taxas de mortalidade relacionadas à EP na fase aguda, com o benefício possivelmente vindo ao custo de um risco aumentado de recorrência de TEV.[215][216]
Estratifique o risco de pacientes hemodinamicamente estáveis usando a pontuação Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) ou a pontuação Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) para determinar quais pacientes podem receber alta com segurança e quais precisam ser internados com monitoramento mais detalhado.[67][76][77][106] [ Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar (PESI, Pulmonary Embolism Severity Index) Opens in new window ]
Não use a pontuação PESI/sPESI em:
Pacientes com hipotensão ou choque. Todos esses pacientes são de alto risco e devem ser tratados adequadamente com reperfusão primária e anticoagulação urgentes.
Gestantes
Pacientes com câncer ativo; em vez disso, use o escore HESTIA.[106]
EP de risco intermediário
Um paciente é considerado de risco intermediário se tiver uma pontuação PESI de III-IV ou uma pontuação sPESI de ≥1.[67][106]
O risco estratifica ainda mais esses pacientes medindo a função do ventrículo direito (VD) (na angiografia pulmonar por tomografia computadorizada [APTC] ou ecocardiografia) e um biomarcador cardíaco.[67]
Os pacientes são classificados como de risco intermediário-alto se:[67]
Há sinais de disfunção do VD
E
O biomarcador cardíaco estiver elevado.
Inicie a anticoagulação e monitore de perto os pacientes de risco intermediário-alto, pois eles correm risco de deterioração. Se eles se tornarem hemodinamicamente instáveis, precisarão de terapia de reperfusão (geralmente trombólise de resgate).[67]
Os pacientes são classificados como de risco intermediário-baixo (e devem ser internados, mas não precisam de monitoramento rigoroso) se houver:[67]
Não há sinais de disfunção do VD E o biomarcador cardíaco está normal
ou
Ou sinais de disfunção do VD OU o biomarcador cardíaco estiver elevado.
Considere a alta precoce quando um paciente internado com EP de risco intermediário melhorar o suficiente para atender aos critérios de EP de baixo risco (PESI I-II ou sPESI 0).[106]
EP de baixo risco
Um paciente é considerado de baixo risco se tiver uma pontuação PESI de I-II ou uma pontuação sPESI de 0.[67][106]
Considere o tratamento ambulatorial em pacientes classificados como de baixo risco.[76]
A EP não precisa ser confirmada na APTC antes da alta, mas deve ser realizada dentro de 24 horas (se disponível).[106]
A avaliação do tamanho/função do VD na APTC ou na ecocardiografia não é essencial para confirmar que um paciente é de baixo risco e adequado para tratamento ambulatorial.[106]
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2018 afirma que a ecocardiografia não aumenta o poder preditivo de escores de risco validados, como PESI/sPESI ou HESTIA.
Ela recomenda considerar a medição de biomarcadores cardíacos (troponina de alta sensibilidade, peptídeo natriurético do tipo B [BNP] ou fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B [NT-proBNP]) somente em pacientes que tiveram evidência de disfunção do VD na APTC/eco, se realizada durante a investigação diagnóstica.
Se estiverem normais, o paciente pode ser considerado para receber alta. Se estiverem elevados, devem ser internados para observação.[106]
Não dê alta a nenhum paciente com uma pontuação sPESI de baixo risco que atenda a um ou mais desses critérios de exclusão:[106]
Instabilidade hemodinâmica
Os critérios de descarte definem isso como frequência cardíaca > 110 bpm, pressão arterial sistólica (PAS) < 100 mmHg, necessidade de inotrópicos e cuidados intensivos ou necessidade de trombólise ou embolectomia. No entanto, tenha em mente que a diretriz da European Society of Cardiology de 2019 usa uma definição diferente de instabilidade hemodinâmica. Consulte as Recomendações de diagnóstico.
Saturações de oxigênio < 90% no ar
Sangramento ativo ou risco de sangramento grave (por exemplo, sangramento gastrointestinal recente ou cirurgia, sangramento intracraniano anterior, hipertensão não controlada)
Submetendo-se à anticoagulação em dose completa no momento da EP
Dor intensa (por exemplo, necessidade de analgésicos opioides)
Outras comorbidades médicas que requerem internação hospitalar
Estágios 4 ou 5 da doença renal crônica (taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/minuto) ou doença hepática grave
Trombocitopenia induzida por heparina no último ano e onde não há alternativa à repetição do tratamento com heparina
Razões sociais, que podem incluir incapacidade de voltar para casa, cuidados inadequados em casa, falta de comunicação telefônica, preocupações com a adesão terapêutica, etc.[106]
Practical tip
O HESTIA é um escore de risco alternativo validado que é usado em vez do PESI/sPESI para selecionar pacientes com câncer ativo que são adequados para o tratamento ambulatorial da EP.[106]
Se um ou mais dos critérios de exclusão do HESTIA estiverem presentes, o escore HESTIA é considerado positivo e os pacientes são inadequados para a alta.[106]
Os critérios de exclusão do HESTIA são muito semelhantes aos critérios de exclusão da BTS para pacientes com uma pontuação sPESI de baixo risco:
Instabilidade hemodinâmica
Os critérios HESTIA definem isso como PAS <100 mmHg com frequência cardíaca > 100 bpm ou condição que requer internação em uma unidade de terapia intensiva. No entanto, tenha em mente que a diretriz da European Society of Cardiology de 2019 usa uma definição diferente de instabilidade hemodinâmica. Consulte as Recomendações de diagnóstico.
Trombólise ou embolectomia indicadas
Sangramento ativo ou alto risco de sangramento
Hemorragia gastrointestinal nos últimos 14 dias
AVC recente (< 4 semanas atrás)
Operação recente (< 2 semanas atrás)
doença hemorrágica
Trombocitopenia (contagem plaquetária < 75 x 109/L)
Hipertensão não controlada (PAS > 180 mmHg ou pressão arterial diastólica > 110 mmHg)
Oxigênio necessário por > 24 horas para manter as saturações de oxigênio > 90%
EP diagnosticada durante o tratamento anticoagulante
Dor intensa que requer medicação intravenosa para dor por > 24 horas
Razão médica ou social para tratamento no hospital por > 24 horas
Clearance da creatinina < 30 ml/minuto
Insuficiência hepática grave (a critério do médico)
Gestação
História documentada de trombocitopenia induzida por heparina.
Evidências: sPESI vs. HESTIA
Os escores de risco sPESI e HESTIA têm desempenho semelhante na identificação de pacientes com risco de desfechos desfavoráveis.
Um estudo comparou os critérios HESTIA e sPESI para identificar pacientes com risco de mortalidade em 30 dias. Dos 468 pacientes, 53% foram identificados como adequados para tratamento ambulatorial usando os critérios de exclusão HESTIA, com 59% considerados de baixo risco de acordo com sPESI.[217]
Embora ambas as ferramentas tenham selecionado pacientes ligeiramente diferentes como de baixo risco, elas tiveram resultados gerais semelhantes, com eventos adversos de 30 dias (sangramento grave, tromboembolismo venoso recorrente ou morte) de 2.4% no grupo HESTIA e 2.2% no grupo de baixo risco sPESI. O sPESI teve um desempenho um pouco melhor do que o HESTIA nos testes.
Pacientes que recebem alta
Solicite a avaliação de um consultorantes da alta de qualquer paciente com EP confirmada ou suspeita.[106]
Se nenhum consultor estiver disponível, os pacientes poderão ser avaliados por um estagiário sênior (ST3 ou superior; ST4 no caso de medicina de emergência) ou por um médico de nível profissional substantivo semelhante, enfermeiro avançado ou especialista em enfermagem clínica designado para desempenhar essa função no departamento, com aconselhamento de consultor disponível.
Forneça informações verbais e escritas sobre os sinais e sintomas de recorrência, sangramento grave e complicações adicionais.[76][106]
Também deve haver um ponto de contato apropriado em caso de complicações ou preocupações, dentro e fora do horário.[76]
Organize uma revisão formal (telefone/presencial) pelo menos uma vez durante a primeira semana após a alta para garantir a adesão terapêutica e verificar se há complicações. Devem existir protocolos e vias locais para o acompanhamento de todos os pacientes com EP, sejam eles tratados como pacientes internados ou ambulatoriais.[106]
Isso deve incluir a avaliação dos sintomas contínuos (com investigação direcionada adicional, conforme apropriado) e a consideração da duração/tipo ideal de anticoagulação.
Duração da anticoagulação contínua
Continue a anticoagulação por pelo menos 3 meses para todos os pacientes com EP. Revise todos os pacientes em 3 meses, no mínimo.[67][218]
Discuta com um colega sênior se deve continuar a anticoagulação por mais de 3 meses.Essa decisão deve pesar o risco individual de recorrência da EP versus o risco de sangramento. Discuta os riscos e benefícios da anticoagulação de longo prazo com o paciente e leve em consideração suas preferências.[76]
Em geral, a anticoagulação geralmente pode ser interrompida após 3 meses (ou 3 a 6 meses para pessoas com câncer ativo) se a EP for provocada, desde que o fator de risco transitório não esteja mais presente e o curso clínico não tenha sido complicado. A anticoagulação geralmente é continuada por mais tempo se a EP não for provocada.[76]
A EP provocada é aquela associada a um fator de risco transitório que estava presente nos 3 meses anteriores à EP.[76]
Uma EP não provocada é uma EP em um paciente que não teve nenhum fator de risco precipitante transitório preexistente nos últimos 3 meses.[76]
Os fatores de risco precipitantes incluem: cirurgia; trauma; imobilidade significativa (ficar na cama, incapaz de andar sem ajuda ou passar uma proporção substancial do dia na cama ou em uma cadeira); gravidez ou puerpério; uso de contraceptivos orais/terapia de reposição hormonal).[76]
Evidência: Duração da anticoagulação
Há boas evidências de maior duração da anticoagulação na EP não provocada em comparação com a provocada.
Os ensaios clínicos avaliaram várias durações do tratamento anticoagulante para tromboembolismo venoso (TEV). As principais conclusões desses estudos foram:[193][219][220][221]
Pacientes com EP devem receber pelo menos 3 meses de tratamento anticoagulante.
Pode-se esperar que o risco de recorrência, se os anticoagulantes forem interrompidos após 6 ou 12 meses, seja semelhante ao risco após 3 meses.
O tratamento indefinido reduz o risco de TEV recorrente em cerca de 90%, mas esse benefício é parcialmente compensado por um risco anual de 1% ou mais de sangramento importante.
As evidências mostram que 3 meses é a duração ideal do tratamento anticoagulante em pacientes com EP provocada.
Quatro ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) compararam 3 meses de anticoagulação com 6 a 12 meses de terapia.[192][222][223] A metanálise de suas descobertas encontrou um risco semelhante de recorrência com 3 meses em comparação com 6 a 12 meses de terapia durante 1 a 3 anos de acompanhamento.[224] A análise de dados individuais de pacientes desses quatro ensaios, e outro estudo que comparou 3 meses com 27 meses de anticoagulação, também não encontrou nenhum aumento convincente no risco de recorrência após o tratamento ter sido interrompido aos 3 meses.[225][226]
Cinco estudos randomizados compararam 4 a 6 semanas de anticoagulação com 3 a 6 meses de anticoagulação.[221][222][227][228][229] A metanálise de suas descobertas descobriu que o ciclo mais curto da terapia foi associado a um aumento de cerca de duas vezes na recorrência durante 9 a 24 meses de acompanhamento. A análise de dados individuais de pacientes de quatro desses estudos demonstrou que o risco de recorrência após a interrupção da terapia anticoagulante foi maior em pacientes que foram tratados por 4 a 6 semanas do que naqueles tratados por 3 meses ou mais.[224] Além disso, as recorrências excessivas com 4 a 6 semanas de terapia foram confinadas nos primeiros 6 meses após a interrupção da terapia e, naqueles com trombose venosa profunda, as recorrências extras ocorreram na mesma perna do evento inicial.[226]
Também há evidências crescentes de que uma anticoagulação prolongada na EP não provocada é benéfica para reduzir a recorrência.
Foi demonstrado que a anticoagulação prolongada com varfarina reduz o TEV recorrente em aproximadamente 90%, com base na metanálise de quatro estudos, com cerca de metade dos episódios recorrentes ocorrendo em pacientes que interromperam a terapia prematuramente.[193][224][225][230][231]
Comparações diretas e indiretas encontraram reduções semelhantes no TEV recorrente com anticoagulação estendida usando dabigatrana, rivaroxabana ou apixabana.[178][232][233][234] Os resultados de uma revisão sistemática e metanálise de 16 estudos mostraram que a anticoagulação prolongada com um antagonista da vitamina K ou um anticoagulante oral de ação direta (AOD) reduziu o TEV recorrente, mas o uso de um AOD foi associado a um menor risco de sangramento e mortalidade geral.[235]
O tratamento prolongado com heparina de baixo peso molecular também é muito eficaz, sendo ainda mais eficaz do que a varfarina em pacientes com câncer.[224][236][237] Os resultados de uma revisão sistemática e metanálise de 16 estudos mostraram que uma anticoagulação prolongada com um antagonista da vitamina K ou um AOD reduziu o TEV recorrente, mas o uso de um AOD foi associado a um menor risco de sangramento e mortalidade geral.[238]
Os médicos devem equilibrar o risco de sangramento com o risco de recorrência ao tomar uma decisão sobre a prevenção secundária estendida.[218]
Reavalie anualmente os riscos/benefícios da continuação do tratamento com anticoagulação, bem como as preferências gerais de saúde e tratamento do paciente, em todos os pacientes que recebem tratamento prolongado por mais de 3 meses.[67][76][166]
Evidência: Avaliação do risco de sangramento
Muitos estudos que examinaram as principais taxas de sangramento as avaliaram ao longo de 3 meses ou mais, enquanto o sangramento nos primeiros 7 a 14 dias pode ser mais relevante para os riscos relacionados ao tratamento ambulatorial da EP.
No registro RIETE de 24.395 pacientes com TEV em anticoagulação, 2.24% tiveram um sangramento importante e 0.55% tiveram um sangramento fatal durante os primeiros 3 meses de anticoagulação. Os pesquisadores do RIETE derivaram e validaram uma pontuação em pacientes com TEV documentada para prever o risco de sangramento grave dentro de 3 meses da terapia anticoagulante.[239] Na análise multivariada, idade > 75 anos, sangramento recente, câncer, níveis de creatinina > 1.2 mg/dL, anemia ou EP em si foram associados de forma independente a um aumento do risco de sangramento importante.
Outro estudo comparou o valor preditivo dos escores HEMORR2HAGES, HASBLED e ATRIA com os escores de Kuijer e RIETE para a ocorrência de complicações hemorrágicas graves em um período de 30 dias em 448 pacientes consecutivos com EP tratados com varfarina. A maioria dos eventos hemorrágicos (16/20) ocorreu nos primeiros 7 dias após o início do tratamento, com quatro complicações hemorrágicas entre os dias 8 e 30. O poder preditivo de todas as cinco pontuações de sangramento foi ruim (estatística c 0,57—0,64), tanto para os resultados de pontuação de três níveis quanto de dois níveis. Nenhuma pontuação individual foi considerada superior. O escore HASBLED teve uma boa estatística c para sangramento ocorrido após a primeira semana de tratamento (0,75, IC 95% 0,47 a 1,0). Não há estudos derivando ou validando um escore de risco de sangramento precoce especificamente para o tratamento ambulatorial da EP.[240]
Em geral, ofereça tratamento continuado com o anticoagulante usado na fase aguda, se for bem tolerado.[76]
Se o paciente começou a tomar um AOD diferente da apixabana e isso não for bem tolerado, ou se a situação clínica ou a preferência do paciente tiverem mudado, considere mudar para a apixabana se o paciente não tiver função renal anormal, câncer ativo, síndrome antifosfolipídica tripla positiva estabelecida ou peso corporal extremo (<50 kg or >120 kg).[76]
Em pacientes que tomam apixabana ou rivaroxabana que precisam de anticoagulação contínua por > 6 meses, está se tornando prática comum considerar a redução da dose.[241]
Em pacientes grávidas, continue a HBPM pelo restante da gravidez e por pelo menos 6 semanas após o parto e até que pelo menos 3 meses de tratamento tenham sido administrados no total.[242]
Considere a aspirina se o paciente se recusar ou for incapaz de tolerar qualquer forma de anticoagulante oral.[76]
Evidências: AODs versus heparina/varfarina
Os AODs surgiram como uma opção igualmente eficaz e mais segura do que a heparina/varfarina.
Atualmente, há fortes evidências de que os AODs não são inferiores e têm um perfil de segurança favorável para o tratamento da EP quando comparados à heparina/varfarina de baixo peso molecular ou ao fondaparinux.[67][106]
Os resultados dos principais ensaios usando AODs no tratamento do TEV indicam que esses agentes não são inferiores (em termos de eficácia) e possivelmente mais seguros (particularmente em termos de sangramento importante) do que o regime padrão de heparina/varfarina.[67][173][174][175][176][177][178][179] [
]
[Evidência B]Uma revisão Cochrane concluiu que:
Não há diferença entre a dabigatrana e o regime padrão na prevenção de EP recorrente (razão de chances [RC] 1.02, IC 95% 0.50 a 2.04), TEV recorrente (RC 0.93, IC 95% 0.52 a 1.66) e trombose venosa profunda (RC 0.79, IC 95% 0.29 a 2;13), ou em causar sangramento grave (RC 0.50, IC 95% 0.15 a 1.68).
Não há diferença entre os inibidores do fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana), em comparação com o regime padrão, na prevenção de TEV recorrente (RC 0.85, IC 95% 0.15 a 1.68), TVP (RC 0.72, IC 95% 0.39 a 1.32) e mortalidade por todas as causas (RC 1.16, IC 95% 0.59 a 1.62) ou em causar sangramento grave (RC 0.39 a 1.32) ou em causar sangramento grave (RC 0.39 a 1.32) 97, IC de 95% (0.59 a 1.62).
Valores elevados de tempo na faixa terapêutica foram alcançados com o tratamento com varfarina em todos os ensaios. Por outro lado, as populações do estudo incluíram pacientes relativamente jovens, muito poucos dos quais tinham câncer.
Evidências: Prevenção secundária com varfarina
A varfarina para a prevenção secundária estendida reduz a mortalidade, mas acarreta risco de sangramento.
Uma revisão de 22.000 pacientes demonstrou que a varfarina de intensidade padrão reduziu a mortalidade por todas as causas e reduziu o risco de TEV recorrente em comparação com o placebo ou somente observação quando usada para a prevenção secundária estendida.
No entanto, a varfarina também aumentou o risco de sangramento, com um sangramento importante para cada 87 pessoas tratadas.[218]
Evidências: Aspirina para prevenção secundária estendida
A aspirina é menos efetiva que os anticoagulantes orais para a prevenção secundária estendida. No entanto, ela é mais efetiva que o placebo e, portanto, pode ser considerada para as pessoas que necessitam de tratamento prolongado, mas que recusam ou não toleram os anticoagulantes orais.
Em uma atualização da diretriz de 2023, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) avaliou as evidências do uso prolongado da aspirina na prevenção secundária do TEV.[76]
O NICE encontrou três estudos randomizados:
Dois estudos publicados em 2012, o estudo ASPIRE (n=822) e o estudo WARFASA (n=403), compararam aspirina com placebo por 24 a 48 meses em pessoas com tromboembolismo venoso não provocado (ASPIRE: 28% com EP isolada, 14% com TVP e EP; WARFASA: 40.5% com EP no braço da aspirina e 34.1% no braço do placebo).[243][244]
O estudo EINSTEIN-CHOICE 2017 (n=3365) comparou a aspirina com duas doses diferentes de rivaroxabana por até 24 meses; 34% dos participantes tiveram somente EP e 15% TVP e EP. No geral, 41,3% tinham TEV não provocado.[245]
O NICE também conduziu uma meta-análise em rede, o que significou que foi possível, por meio de comparações indiretas, comparar a aspirina com antagonistas da vitamina K e outros AODs.
A aspirina não foi tão efetiva quanto os antagonistas da vitamina K ou os AODs na prevenção do TEV recorrente.
No entanto, a aspirina foi mais efetiva que o placebo na prevenção da recorrência (HR de 0.68 [IC de 95%: 0.51 a 0.90], evidência de qualidade moderada conforme avaliada pelo GRADE), e não aumentou o risco de sangramentos importantes em comparação com o placebo (ASPIRE [até 48 meses]: RC de 1.33 [IC de 95%: 0.47 a 3.81], GRADE baixo; WARFASA [até 24 meses]: RR de 0.96 [IC de 95%: 0.06 a 15.26], GRADE muito baixo).
O comitê de diretrizes do NICE recomenda, portanto, a aspirina como uma opção para as pessoas que necessitam de tratamento prolongado para um tromboembolismo venoso (TEV) e que se recusam a tomar um anticoagulante oral, após uma discussão informada sobre benefícios e danos, especialmente em relação ao risco individual de recorrência do TEV.
A diretriz da European Society of Cardiology de 2019 também recomenda aspirina para a prevenção secundária estendida para pacientes que se recusam a tomar ou são incapazes de tolerar qualquer forma de anticoagulante oral.[67]
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