Abordagem

O tratamento da embolia pulmonar (EP) é baseado em uma abordagem diagnóstica algorítmica. A história e o exame físico são relativamente insensíveis e inespecíficos, então devem ser combinados com outros exames diagnósticos no processo de formulação das decisões clínicas.

História

A história pode variar muito entre indivíduos. Muitos relatarão um início agudo de desconforto torácico ou dispneia, mas a EP pode se apresentar com sintomas mais incomuns, ou pode até mesmo ser assintomática.[117]

A dor torácica pleurítica e a dispneia são as características mais comuns.[117][118]​​​ Uma sensação de apreensão é geralmente relatada.[4][119]​​​ A hemoptise e a síncope são menos comuns; a última sugere uma carga trombótica maior, uma disfunção ventricular direita mais significativa e um prognóstico mais desfavorável.[3]​[117][118]

Devem ser determinados fatores de risco para tromboembolismo venoso.

Sinais e exame físico

Os sinais da EP incluem taquicardia, taquipneia, esforço respiratório elevado, febre (geralmente baixa) e, nos casos mais graves, hipotensão e sinais de hipoperfusão (choque).

Geralmente, o exame físico é inespecífico.[117] Nos casos graves, podem estar presentes achados de sobrecarga ventricular direita, como pulsação venosa jugular elevada, perda da palpabilidade do ápice ventricular esquerdo (devido ao deslocamento posterior do ventrículo esquerdo por aumento do ventrículo direito), e uma terceira bulha cardíaca do lado direito.

A EP que tiver evoluído por um certo período de tempo pode apresentar achados físicos de hipertensão pulmonar, como ictus do ventrículo direito, sopro holossistólico de regurgitação tricúspide, componente pulmonar alto da segunda bulha cardíaca, pressão venosa jugular elevada e edema depressível dos membros.[120][121][122]​​ Como na maior parte dos casos a EP se origina de uma trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores, achados físicos dessa doença podem estar presentes.

Pacientes com suspeita de EP em choque ou hipotensão

O choque (hipoperfusão de órgãos-alvo e uma PA sistólica <90 mmHg ou necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial sistólica >90 mmHg) ou hipotensão (PA sistólica <90 mmHg ou >40 mmHg abaixo da basal conhecida por pelo menos 15 minutos) ocorrem em uma minoria dos casos, mas pressagiam um alto risco de mortalidade.[3]

Mais de 95% dos pacientes que se apresentam com EP aguda estão hemodinamicamente estáveis.[123]

De preferência, a EP deve ser confirmada por uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) antes que a terapia trombolítica seja administrada.[3]​​[124] Entretanto, uma relação V/Q pulmonar negativa descarta a EP de maneira efetiva, e é um procedimento que poupa radiação e meio de contraste; mas a aquisição das imagens leva muito mais tempo que a APTC.[3]​ Caso o paciente apresente risco iminente de parada cardíaca, o tratamento pode ser iniciado em termos clínicos apenas.[125][126]

Pacientes com suspeita de EP sem choque ou hipotensão

Quando a história e o exame físico não descartam uma EP, a probabilidade pré-teste de EP deve ser determinada pelo uso do julgamento clínico. Quando a avaliação clínica inicial sugere uma baixa suspeita clínica de EP, recomenda-se a aplicação dos Critérios para Descarte de Embolia Pulmonar (CDEP) para descartar a EP nesses pacientes.[3][127]​​​​​ Os pacientes com alta suspeita clínica de EP requerem avaliação adicional pelo uso dos critérios de Wells (modificados) originais, critérios de Wells simplificados (modificados), escore de Genebra original (revisado), escore de Genebra simplificado (revisado) ou os critérios YEARS. Para mais informações sobre eles, veja abaixo.[3][128][129][130]​​​ Se houver alta probabilidade de EP, mas não for possível realizar exames diagnósticos imediatamente, deve-se fornecer anticoagulação empírica a uma dose inicial, se não for contraindicada, enquanto se aguardarem os resultados dos exames diagnósticos.[3]

Algoritmo diagnóstico para EP

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo: algorítimo diagnóstico da embolia pulmonarCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4e93361b

Como avaliar a probabilidade clínica de embolia pulmonar (EP)

A probabilidade clínica, avaliada pelo julgamento clínico e uma regra de predição validada, é a base de todas as estratégias diagnósticas para a EP.[3]​ A suspeita de EP geralmente pode ser descartada sem um exame de imagem, evitando-se as despesas e os riscos da radiação e do contraste dos exames de imagem. Portanto, o primeiro passo para se fazer o diagnóstico de EP é estabelecer a probabilidade de que uma EP esteja presente usando-se um modelo de avaliação do risco. Usando-se uma abordagem algorítmica, mais de 40% dos pacientes com suspeita de EP podem ter o diagnóstico descartado com segurança sem o uso de exames de imagem.[127]

As diretrizes do American College of Physicians recomendam a aplicação do CDEP para descartar a EP nos pacientes cuja avaliação clínica inicial sugerir uma baixa suspeita clínica de EP.[3][127]​​​ Uma metanálise de estudos que avaliaram a acurácia dos CDEP para descartar a EP indicou uma sensibilidade de 97%.[131]

Nos pacientes que atendem a todos os critérios dos CDEP (idade <50 anos; frequência cardíaca inicial <100 bpm; saturação de oxigênio inicial >94% em ar ambiente; ausência de edema unilateral d membros inferiores; ausência de hemoptise; ausência de cirurgia ou trauma nas 4 semanas anteriores; ausência de história de tromboembolismo venoso; ausência de uso de estrogênio), o risco de EP é considerado inferior ao risco do exame; portanto, nenhum teste adicional é indicado.[3][127]

Os pacientes hemodinamicamente estáveis que não atendem a todos os CDEP, ou pacientes com alta suspeita clínica de EP à avaliação inicial, requerem avaliação pelo uso dos critérios de Wells (modificados), critérios de Wells (modificado) simplificados, escore de Genebra original (revisado), escore de Genebra simplificado (revisado), ou os critérios YEARS.[3][128][129][130]

Cada uma dessas ferramentas de decisão clínica atribui um valor (um único ponto, ou pontos) a uma série de características da história e do de exame físico. A soma desses valores determina a probabilidade de EP. Os critérios YEARS usam um subconjunto dos critérios de Wells para criar dois níveis de probabilidade pré-teste e um limite de dímero D ajustado para identificar pacientes para os quais a EP pode ser descartada com segurança sem exames de imagem.[130]

Se esses escores sugerirem que a EP é improvável, a medição do dímero D é recomendada para se avaliar a necessidade de exames de imagem.[3][127]​​ Consulte Critérios.​​​ Os pacientes nos quais os critérios Wells/Geneva ou YEARS sugerirem que a EP é provável, ou com um dímero D anormal, devem proceder imediatamente para exames de imagem (APTC; ou relação V/Q pulmonar de ventilação-perfusão se a APTC for contraindicada), assim como qualquer paciente com suspeita de EP com choque ou hipotensão.[127]​ Nesses pacientes, a anticoagulação deve ser iniciada enquanto se aguardarem os resultados dos exames de imagem.[19][20]​​​​​ [ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ] [ Escore de Genebra revisado para estimativa da probabilidade clínica de embolia pulmonar em adultos Opens in new window ] [ Algoritmo YEARS para embolia pulmonar (EP) Opens in new window ] ​​​​​

Quando cada ferramenta de decisão clínica (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Genebra revisado e Genebra revisado simplificado; todos com teste de dímero D se a EP for improvável) foi validada em um conjunto de dados de atenção primária, a sensibilidade variou de 88% (Genebra revisado simplificado) a 96% (Wells simplificado), e a especificidade de 48% (Genebra revisado) a 53% (Genebra revisado simplificado).[132]​ As versões simplificadas dos critérios de Wells modificados ou do escore de Genebra revisado podem ser preferíveis na prática clínica devido à sua facilidade de uso.[133]​ Ambas as versões simplificadas já foram validadas; nenhuma se mostrou superior à outra.[3][132]​​​ No entanto, o escore de Genebra se baseia totalmente em itens clínicos objetivos e pode ser mais reproduzível (os critérios de Wells [originais e simplificados] inclui o item clínico subjetivo "diagnóstico alternativo menos provável que EP").[134]

O critério de Wells e o escore de Genebra modificado classificam os pacientes de maneira dicotômica (EP improvável ou EP provável). No entanto, versões anteriores de cada ferramenta atribuíam probabilidades clínicas baixa, intermediária ou alta de EP. Caso a classificação de dois níveis seja usada, a EP é confirmada em 50% dos pacientes da categoria de EP provável, comparado a 12% dos pacientes da categoria de EP improvável. Caso a classificação de três níveis seja usada, a proporção de pacientes com EP confirmada será de cerca de 10% na categoria de probabilidade baixa, 30% na categoria de probabilidade intermediária e 65% na categoria de probabilidade alta.[135]​

Os critérios YEARS ajustam o limite do dímero D para descartar a EP com base no número de critérios presentes. Os critérios são: sinais clínicos de TVP; hemoptise; e se a EP é o diagnóstico mais provável.[130]​ Os critérios YEARS evitam exames de imagem na maior porcentagem de pacientes e, portanto, podem resultar em uma menor necessidade de APTC, mas mantêm os elementos subjetivos dos critérios de Wells.[130]​ Os critérios YEARS foram avaliados em pacientes gestantes com suspeita de EP.[136]

Confirmação da EP

A confirmação do diagnóstico requer a documentação de um coágulo sanguíneo em uma artéria pulmonar por meio de um estudo de imagem, como APTC com múltiplos detectores ou relação V/Q pulmonar (poupadora de radiação).[3]​ É essencial confirmar a EP com um exame definitivo, pois o tratamento está associado a um risco significativo de sangramento.

Não solicite rotineiramente exames de imagem para os pacientes com suspeita de EP sem uma probabilidade pré-teste intermediária ou alta de EP ou com um dímero D negativo.​[137][138]​​[139]

Nível quantitativo de dímero D

O dímero D é um produto de metabolização da fibrina com ligação cruzada; portanto, se houver tromboembolismo venoso agudo, o nível de dímero D provavelmente estará elevado. Um teste de dímero D quantitativo ou altamente sensível é, portanto, útil para descartar a presença de um tromboembolismo venoso agudo. No entanto, um nível elevado de dímero D é inespecífico e frequentemente está anormal nos pacientes mais idosos, agudamente enfermos, com doença hepática subjacente, com infecção ou gestantes. Há muitos testes disponíveis para dímero D, mas os melhores são os testes de ensaio de imunoadsorção enzimática altamente sensíveis. Cada um dos testes disponíveis no mercado têm seu próprio valor de corte. O dímero D pode ser relatado em unidades diferentes, portanto, deve-se atentar para o valor de corte específico para o teste que estiver sendo usado.[140][141]

O teste do dímero D é indicado nos pacientes hemodinamicamente estáveis que não atenderem a todos os critérios dos Critérios de descarte de embolia pulmonar (CDEP) e nos quais a EP tiver sido avaliada como improvável pelo uso de uma ferramenta de decisão clínica validada (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Genebra revisado, Genebra revisado simplificado ou critérios YEARS).[3][127]

Os médicos não devem obter um nível de dímero D nos pacientes com alta suspeita clínica de EP; indicam-se exames de imagem imediatos.[127]

O teste do dímero D é altamente sensível (>95%), mas inespecífico.

Um nível plasmático de dímero D abaixo do limite descarta a EP com segurança nos pacientes com uma probabilidade pré-teste improvável (intermediária ou baixa) de EP, e não é necessário realizar nenhum outro teste.[3][124]​ O risco de EP dentro de 3 meses é <1% nesses pacientes.[142][143]

O dímero D pode ser ajustado para a idade (o normal é <idade x 10 microgramas/L nos pacientes com ≥50 anos) ou probabilidade pré-teste da doença (corte de 1000 nanogramas/mL nos pacientes de baixa probabilidade, ou 500 nanogramas/mL nos pacientes de probabilidade intermediária) para aumentar a especificidade e, portanto, a porcentagem de pacientes em que se pode evitar um estudo de imagem.[3][144][145]​ Nos pacientes com câncer, o uso de um corte de dímero D ajustado à idade dobrou a proporção de pacientes nos quais a EP pôde ser descartada por uma regra de decisão clínica e dímero D, sem exames de imagem.[146]​ O algoritmo YEARS com limites de dímero D adaptados ao risco foi estudado em pacientes grávidas com suspeita de EP.[136]

Os pacientes com nível anormal de dímero D devem ser submetidos a uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) de múltiplos detectores (ou a uma relação V/Q pulmonar caso a APTC seja contraindicada) para confirmar ou descartar o diagnóstico de EP.[3][124][127]

Estudos de imagem iniciais, APTC e cintilografia V/Q

A APTC tem a melhor acurácia diagnóstica de todos os métodos avançados de imagem não invasivos; a APTC confirma o diagnóstico pela visualização direta do trombo em uma artéria pulmonar, onde ele aparece como uma falha parcial ou completa do enchimento intraluminal.[139][147]​​​​​​ A razão de probabilidade para confirmar a EP com uma falha de enchimento nos ramos segmentar ou subsegmentar é de 24.1 (faixa de 12.4 a 46.7), enquanto a razão de probabilidade para descartar é de 0.11 (faixa de 0.06 a 0.19).[147]​​ A especificidade é de 96%.[148]​ A incidência no período de três meses de um evento tromboembólico venoso subsequente após um resultado negativo na tomografia computadorizada (TC) é <2%.[147][149]

A TC é contraindicada em aproximadamente 25% dos pacientes, por conta de alergia ao contraste ou insuficiência renal.[148]​ Nas gestantes, a exposição à radiação por meio da TC ocorre em uma dose muito menor do que a exposição associada a danos fetais e, se necessária, a APTC não deve ser suspensa.[150]

A APTC deve ser usada com discricionariedade nos adolescentes e adultos jovens, e estratégias alternativas de exames de imagem devem ser utilizadas sempre que possível.[151][152]​​​ Caso seja usada, a exposição à radiação ionizante deve ser estritamente monitorada e minimizada.[153][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) com contraste exibindo êmbolos arteriais pulmonares direitos subsegmentares (veja as setas)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7954cffa

A relação V/Q pulmonar, de preferência utilizando-se uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT; a qual pode reduzir o número de exames não conclusivos) é uma alternativa à APTC.[139][154]​​​​ Um estudo prospectivo com pacientes com suspeita de EP aguda relatou uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 88% para a SPECT V/Q.[155]​ Em um estudo retrospectivo com 2328 pacientes com suspeita clínica de EP, 601 de 608 pacientes com diagnóstico final de EP apresentaram uma SPECT V/Q positiva (99% de sensibilidade), e 1153 pacientes sem diagnóstico final de EP apresentaram uma SPECT V/Q negativa (98% de especificidade).[156]​ Uma cintilografia V/Q negativa descarta a EP de maneira efetiva. A cintilografia V/Q é um procedimento que permite poupar radiação e meio e pode ser adequado aos pacientes com contraindicação total ou relativa à TC (por exemplo, alergia ao contraste, insuficiência renal de moderada a grave, gravidez, pacientes jovens).[3] Considere uma relação V/Q pulmonar em vez da APTC para diagnosticar a EP nas mulheres jovens com radiografia torácica normal para reduzir a dose geral de radiação sobre as mamas.[3][157]​​​​ Os métodos incluem V/Q planar, TC por emissão de fóton único (SPECT) e SPECT com tomografia computadorizada de baixa dose concomitante (Q-SPECT-CT). Os métodos baseados em SPECT apresentam menos resultados indeterminados.[158]

Outros exames de imagem

Ultrassonografia no ponto de atendimento (POCUS)

A POCUS é um estudo de imagem rápido realizado à beira do leito pelo médico ou outro profissional da saúde treinado. As diretrizes apoiam o seu uso para avaliar potenciais etiologias para uma dispneia aguda, mas o ajuste preciso no algoritmo diagnóstico para os pacientes com suspeita clínica de EP requer mais exploração.[159]

Radiografia torácica

Uma radiografia torácica normal não confirma ou descarta a EP como um diagnóstico.[139] No entanto, a radiografia torácica pode descartar outras causas dos sintomas do paciente, como pneumotórax ou pneumonia.[139]​ Os achados de radiografia torácica associados à EP incluem sinal de Fleischner/artéria pulmonar central proeminente (20%); sinal de Westermark/oligoemia na área de distribuição da EP (11%); giba de Hampton/áreas de base pleural com aumento da opacidade correspondendo à distribuição da EP (27%).[129][160]​​​ Nenhum desses achados é suficientemente sensível ou específico para permitir um diagnóstico definitivo.

Angiografia por ressonância magnética (ARM)

A ARM pode ser usada para avaliar as artérias centrais e segmentares; a ressonância magnética (RM) raramente é usada devido à facilidade e às características de desempenho da APTC.[139] Três diferentes técnicas estão disponíveis: angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd), angiografia em tempo real (ARM-TR) e imagens da perfusão por RM.[161]​ A ARM pode ser usada para avaliar as artérias centrais e segmentares.[139]​ O exame tem alta especificidade (91% a 98%), mas baixa sensibilidade (75% a 93%) e, portanto, não é possível descartar a EP de maneira confiável com um exame negativo.[161]​ O contraste de gadolínio (Gd), usado na ARM-Gd e nos estudos de perfusão por RM, tem contraindicação relativa na gestação. Devido ao custo, maior tempo de aquisição e características operacionais, as modalidades de RM são usadas com pouca frequência.

Angiografia pulmonar

Apesar da sua acurácia diagnóstica, a angiografia pulmonar invasiva raramente é utilizada para diagnosticar ou descartar a EP.[3][162]​​​ Ela está associada a risco de morbidade/mortalidade, e a APTC (menos invasiva) oferece uma precisão diagnóstica comparável.[3][163]​​​ O valor preditivo negativo pode chegar a 99%, porém, este é um exame invasivo com morbidade de 3% a 6% e uma mortalidade de 0.2% a 0.5%.[163][164][165]​​​ Requer o uso de contraste e é relativamente contraindicada para pacientes gestantes e com insuficiência renal.

Ecocardiografia transtorácica (ETT)

Geralmente, a ETT não é indicada para o diagnóstico de EP aguda, mas é útil para identificar a distensão ventricular direita e auxiliar na classificação da gravidade e na determinação do prognóstico.[3][139]​​ Uma evidência ecocardiográfica de trombos cardíacos do lado direito está significativamente associada a um aumento da mortalidade em 30 dias nos pacientes diagnosticados com EP aguda.[166][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd) mostrando uma embolia pulmonar na artéria pulmonar principal direita (veja a seta)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@560d77d8​ ​​​Caso uma modalidade de exame de imagem definitiva não esteja disponível, a ecocardiografia pode ser considerada para os pacientes com suspeita de EP em choque ou com hipotensão.[3][124]

Ultrassonografia

A ultrassonografia de compressão venosa bilateral para estabelecer a presença de trombose sugestiva de EP é recomendada nas pacientes grávidas com suspeita de EP (consulte a seção sobre populações especiais de pacientes abaixo).​[3][167]

Investigações laboratoriais

Os exames laboratoriais iniciais, incluindo tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e razão normalizada internacional (INR), são importantes para auxiliar nas decisões sobre a segurança e o tipo da anticoagulação inicial selecionada. Valores prolongados, especialmente TTPa, na ausência de exposição a um anticoagulante, podem sugerir síndrome do anticorpo antifosfolipídeo. Os perfis de função hepática e renal também ajudam a determinar a escolha adequada da terapia anticoagulante, pois agentes diferentes requerem precauções ou são contraindicados nos casos de disfunção hepática ou renal.[168]​​ O hemograma pode detectar anormalidades hematológicas. A terapia com heparina pode estar associada a trombocitopenia induzida por heparina; a contagem plaquetária deve ser medida na linha basal e com regularidade durante todo o tratamento com heparina. Uma contagem plaquetária elevada pode sugerir trombocitose essencial ou uma doença mieloproliferativa, a qual pode representar um estado hipercoagulável secundário.

A troponina pode ser usada para auxiliar na determinação da categoria de gravidade da EP aguda, a qual afeta as decisões de tratamento. Ela é sugerida nos pacientes que apresentarem uma categoria elevada no Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI), ou anormalidades do ventrículo direito em imagens.[3]

Rastreamento da trombofilia

Normalmente, a trombofilia refere-se a cinco condições hereditárias (fator V de Leiden, gene da protrombina 20210A, deficiências de antitrombina, deficiência de proteína C e deficiência de proteína S) e à síndrome antifosfolipídica (uma doença adquirida). No entanto, muitas variantes genéticas e doenças adquiridas alteram o risco de trombose.[169]

As indicações para rastreamento são controversas. As indicações para rastreamento são controversas.[169][170]​​ A trombofilia hereditária não altera o risco predito de trombose recorrente de maneira suficiente para afetar as decisões de tratamento, e é razoável uma abordagem conservadora à testagem.[19] Algumas diretrizes sugerem a testagem apenas nas situações em que o resultado provavelmente alterará uma decisão clínica (como nos pacientes com TVP sem fatores precipitantes ou EP que estejam considerando interromper os anticoagulantes).[20][61]​​​[171]​ No entanto, a presença de uma trombofilia hereditária não aumenta de maneira significativa o risco predito de tromboembolismo venoso recorrente após um tromboembolismo venoso com fatores precipitantes, e as diretrizes desestimulam realizar a testagem neste cenário.[3][60]

Síndrome antifosfolipídica

Os anticorpos antifosfolipídeos podem predizer um risco mais alto de trombose futura após um evento de tromboembolismo venoso inicial e podem afetar a escolha da terapia.[65] Há controvérsias sobre a preferência entre um rastreamento amplo para anticorpos antifosfolipídeos ou um rastreamento apenas com base na suspeita clínica.[172][173]​​​​ Algumas diretrizes sugerem a testagem apenas nas situações em que o resultado provavelmente alterará uma decisão clínica (como nos pacientes com TVP sem fatores precipitantes ou com EP que estiverem considerando interromper os anticoagulantes; no entanto, essas diretrizes recomendam procurar aconselhamento especializado, pois esses testes podem ser afetados pelos anticoagulantes e por tromboses agudas).[20][169]

Para o rastreamento de anticorpos antifosfolipídeos, os anticorpos anticardiolipina e antibeta 2-glicoproteína I podem ser realizados independentemente da presença de anticoagulantes; entretanto, a maioria dos anticoagulantes interfere nos ensaios de anticoagulante lúpico.[65]

Outras investigações

Eletrocardiograma (ECG)

O eletrocardiograma (ECG) não pode estabelecer ou descartar efetivamente o diagnóstico de EP, e os achados específicos podem apenas sugerir a EP.[118][174][175]​​ No entanto, o ECG pode ser usado para avaliar a função ventricular direita dos pacientes com EP sem choque ou hipotensão.[3][19]​​​​​​ A disfunção ventricular direita é preditiva de desfechos adversos e permite a estratificação do risco nesses pacientes.[176][177][178]

Gasometria arterial

A análise da gasometria arterial tem uma capacidade de diagnóstico muito limitada, isolada ou combinada com outras variáveis clínicas, quando há suspeita de EP.[179]​ A hipoxemia é considerada um achado típico na EP aguda, mas a análise da gasometria arterial tem uma capacidade diagnóstica muito limitada, isolada ou em combinação com outras variáveis clínicas, quando há a suspeita de EP.[3][179]

Uma PaO₂ <80 mmHg, uma PaCO₂ <36 mmHg, ou um gradiente alveolar-arterial anormal (A-aO₂) não são preditivos de EP nos pacientes com suspeita de EP.[179]​ Em pacientes com suspeita de EP aguda com resultados normais para a gasometria arterial, a EP não pôde ser descartada em 38% dos pacientes sem doença cardiopulmonar e em 14% dos pacientes com doença cardiopulmonar preexistente, respectivamente.[180]

Testes para doenças subjacentes

O câncer oculto está presente em aproximadamente 3% a 5% dos pacientes com TVP sem fatores precipitantes.[181]​ No entanto, investigações extensivas (além dos exames laboratoriais de rotina e rastreamento de rotina apropriado para a idade) para câncer em pacientes com primeira TVP sem fatores precipitantes não são indicadas rotineiramente, pois não demonstraram de forma convincente melhorar o prognóstico ou a mortalidade.[182][183][184][185]​​ Os sinais ou sintomas que sugerirem uma possível neoplasia maligna devem ser investigados, se presentes.

Populações de pacientes especiais

Gestação

Os sinais e sintomas de tromboembolismo venoso podem ser menos específicos em gestantes que em pacientes não gestantes.[124]

Os níveis de dímero D aumentam durante uma gestação normal, complicando seu uso como exame para descartar uma suspeita de EP.[3] No entanto, um número cada vez maior de evidências dá suporte ao uso de algoritmos de probabilidade pré-teste adaptados a pacientes gestantes com o dímero D.[136][186]​​ As diretrizes apoiam o uso de algoritmos de várias etapas em vez de exames de imagem nas pacientes gestantes com suspeita de EP.[3]

Quando um algoritmo indicar que um exame de imagem é indicado a uma paciente grávida com suspeita de EP, a exposição à radiação associada à imagem deve ser minimizada. A ultrassonografia de compressão venosa bilateral para estabelecer a presença de trombose sugestiva de EP é recomendada nas pacientes grávidas com suspeita de EP, pois a identificação de uma TVP pode levar à instituição da terapia sem a necessidade de confirmação da EP. Entretanto, uma ultrassonografia normal não descarta a EP.[3][167]​​​ A radiografia torácica é o primeiro procedimento de radiação que deve ser realizado nos casos de suspeita de EP.[167] Diante de uma radiografia torácica normal, as diretrizes de consenso da American Thoracic Society recomendam a cintilografia pulmonar (com cintilografia V/Q).[167]

Gestantes com uma cintilografia V/Q não diagnóstica, que precisem de uma investigação mais profunda, podem ser submetidas à APTC.[167] As diretrizes da European Society of Cardiology sugerem a APTC nas pacientes com radiografia torácica anormal, e uma cintilografia V/Q ou APTC se a radiografia torácica estiver normal.[3] A dose administrada de radiofármacos deve ser reduzida pela metade quando os exames de pulmão forem indicados em gestantes; tempos de aquisição mais longos devem ser usados para se alcançar a imagem adequada.[154]

Adolescentes e adultos jovens

A APTC deve ser usada com discrição, principalmente se a EP puder ser descartada por outros métodos não invasivos com menos exposição à radiação.[151][152]​​ Caso seja usada, a exposição à radiação ionizante deve ser estritamente monitorada e minimizada.[153]

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