პირველადი პრევენცია
სამედიცინო ლიტერატურის საკმაოდ დიდი ნაწილის მიხედვით, ვენური თრომბოემბოლიის ინციდენტობის შემცირება შესაძლებელია სხვადასხვა დაავადების მქონე, ასევე ქირურგიულ ჩარევისა და ტრავმის მქონე არაქირურგიულ პაციენტებშიც.
რისკის დაყოფა
რისკის შეფასების მოდელები (RAMs) მოწოდებულია ღრმა ვენების თრომბოზის რისკის სტრატიფიცირებისთვის პროფილაქტიკური სტრატეგიების დასაგეგმად.[61][66] ასეთი მოდელებია Caprini RAM, ჟენევის რისკის ქულა, IMPROVE-RAM IMPROVEDD (მოიცავს D-დიმერს), კაჩერის მოდელი, პადუას პროგნოზული ქულა.[67][68] ექსტერნალურად ვალიდური მოდელები, რომლებმაც გამოამჟღავნეს ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკის ან კლინიკური გამოსავლის უკეთესი მაჩვენებლები: კაჩერის მოდელი, პადუას პროგნოზული ქულა და ჟენევის რისკის ქულა. პოსტოპერაციულ პერიოდში შეძლებისდაგვარად, თითოეულ პაციენტთან რეკომენდებულია მოძრაობის ადრეული დაწყება. ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა უნდა ჩაუტარდეს თითოეულ ჰოსპიტაალიზებულ პაციენტს, რომელსაც აქვს ათრომბოემბოლიის მაღალი რისკი ან სისხლდენის დაბალი რისკი და არ არსებობს უკუჩენება. მექანიკური პროფილაქტიკა (როგორც წესი, წყვეტილი პნევმატური კომპრესიული ხელსაწყოებით) უნდა ჩაუტარდეთ ღრმა ვენების თრომბოზის რისკის მქონე პაციენტებს სისხლდენის მაღალი ალბათობის შემთხვევაში ან ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკის უკუჩვენების დროს. აუცილებელია ასეთი პაციენტების ხშირი ხელახალი შეფასება და ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკის დაწყება, თუ დაქვეითდება სისხლდენის რისკი ან აღარ იარსებებს უკუჩვენება, ან ვენური თრომბოემბოლიის რისკი მოიმატებს (მაგ. ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ჰოსპიტალიზაციის დროს). სისხლდენის დაბალი რისკის შემთხვევაში ძალიან მაღალი რისკის ჯგუფში მყოფ პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ როგორც ფარმაკოლოგიური, ასევე მექანიკური პროფილაქტიკა.[61][66][69] ჰოსპიტალური თრომბოემბოლიის მაჩვენებლები წარმოადგენს საჯაროდ აღრიცხულ კლინიკის ხარისხის საზომს აშშ-ში.
ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა
ქირურგიული და არაქირურგიული დაავადების მქონე პაციენტების ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა მოიცავს დაბალი დოზირებით არაფრაქციულ ჰეპარინს, დაბალმოლეკულურ ჰეპარინსა და ფონდაპარინაქსს. [
]
ბეტრიქსაბანი, რომელიც არის პირდაპირი ფაქტორი Xa-ის ინჰიბიტორი, დამტკიცდა აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერ ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისთვის მწვავე ავადმყოფობის შემთხვევაში ჰოსპიტალიზებულ ზრდასრულებში (რომლებსაც აღენიშნებათ გადაადგილების შეზღუდვა ან ვენური თრომბოემბოლიის სხვა რისკ ფაქტორები). ევროპაში ბეტრიქსაბანი ვენური თრომბოემბოლიის პრევენციისთვის ლიცენზირებული არ არის. აპიქსაბანი, რივაროქსაბანი, დაბიგატრანი, ასპირინი და K ვიტამინის ანტაგონისტები (ვარფარინი) დაბალმოლეკულურ ჰეპარინთან და ფონდაპარინუქსთან ერთად აგრეთვე რეკომენდებულია ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისათვის პაციენტებში, რომლებიც იტარებენ სახსრის შეცვლის პროცედურებს.[69][70][71][72][73][74][75][76][77][78][79][80] მზარდი მტკიცებულებების თანახმად, აპიქსაბანი შეიძლება ახდენდეს ვენური თრომბოემბოლიის პრევენციას საშუალო-მაღალი რისკის ამბულატორიულ პაციენტებში კიბოს დიაგნოზით; ძლიერი სისხლდენის რისკი აპიქსაბანის ფონზე უფრო მაღალი იყო, ვიდრე პლაცებოს ჯგუფში.[81]
გახანგრძლივებული ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა
პაციენტთა გარკვეულ ჯგუფებში რეკომენდებულია გახანგრძლივებული ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა (ე.ი. პროფილაქტიკის გაგრძელება კლინიკიდან პაციენტის გაწერის შემდგომ). შეიძლება სწორი იყოს პაციენტთა გარკვეულ ჯგუფებში. პაციენტებში, რომელთაც უტარდებათ ბარძაყის ან მუხლის სახსრის შეცვლის ან ბარძაყის მოტეხილობის ქირურგიული ჩარევები, რეკომენდებულია პროფილაქტიკის გაგრძელება 10-დან 35 დღემდე პოსტოპერაციულად. ავთვისებიანი დაავადებების მიზეზით მუცლის და მენჯის ღრუზე ქირურგიული ჩარევების შემდეგ პაციენტებისთვის რეკომენდებულია პროფილაქტიკური დაბალმოლეკულური ჰეპარინის 28-დღიანი რეჟიმი.[66][69] ხუთ რანდომიზებულ კვლევაში, ჯამში 40 000 მონაწილით, შეისწავლეს გახანგრძლივებული პროფილაქტიკა ავადმყოფობის გამო ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ.[23][24][25][26][82] მედიკამენტური რეჟიმი მოიცავს დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინს ან პირდაპირ ორალურ ანტიკოაგულანტებს პროფილაქტიკური დოზით გამოწერიდან 4-6 კვირის განმავლობაში. ჩართვის კრიტერიუმები განსხვავებული იყო, მაგრამ ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე ხშირი მიზეზი გულის უკმარისობა აღმოჩნდა. ჯამური ანალიზით გამოვლინდა, რომ გახანგრძლივებული პროფილაქტიკა ამცირებს სიმპტომური ვენური თრომბოემბოლიის(VTE) და მასთან დაკავშირებული სიკვდილობის სიხშირეს, სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით(0.8% versus 1.2%; რისკის თანაფარდობა [RR] 0.61, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი [CI] 0.44 - 0.83; P = 0.002) მაგრამ იზრდებოდა ძლიერი ან ფატალური სისხლდენის რისკი (0.6% versus 0.3%; რისკის თანაფარდობა 2.04, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 1.42 - 2.91; P <0.001).[83] რისკისა და სარგებლის ვიწრო საზღვრების გამო საჭიროა დამატებითი კვლევები სწორი პაციენტების შესარჩევად გახანგრძლივებული პროფილაქტიკისთვის გაწერის შემდეგ. აშშ-ში ამჟამად დამტკიცებულია ბეტრიქსაბანი და რივაროქსაბანი გახანგრძლივებული ამბულატორიული ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკის დასანიშნად შერჩეულ პაციენტებში.[82][84][85]
ხანგრძლივი მგზავრობა
მეორეული პრევენცია
მეორეული პრევენციის პრინციპული საკითხია გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციური მკურნალობა (განუსაზღვრელი ვადით). ამერიკის გულ-მკერდის ექიმთა კოლეჯი პაციენტთა ამ ჯგუფში რეკომენდაციას უწევს დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოყენებას.[14]
DVT-ის მქონე პირები, რომლებსაც დიაგნოზი დაუსვეს გარდამავალი პროვოკაციის არარსებობის შემთხვევაში (არაპროვოცირებული DVT ან პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით). ამ პაციენტებს უნდა მიეცეთ პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOAC).
DVT-ის მქონე პირები, რომლებსაც დიაგნოზი დაუსვეს გარდამავალი რისკის ფაქტორის (არაპროვოცირებული DVT ან პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით) არარსებობის შემთხვევაში, რომლებსაც არ შეუძლიათ მიიღონ DOAC. ამ პაციენტებს უნდა მიეცეთ K ვიტამინის ანტაგონისტი (ჩვეულებრივ ვარფარინი).
გაფართოებული ფაზის ანტიკოაგულაცია არ არის რეკომენდებული DVT-ის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც დიაგნოზი დაუსვეს ძირითადი ან უმნიშვნელო გარდამავალი რისკ-ფაქტორის კონტექსტში.[14]
ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანის ან რივაროქსაბანის შემცირებული დოზის გამოყენებას პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ აპიქსაბანს ან რივაროქსაბანს; კონკრეტული პრეპარატისა და დოზის არჩევისას გათვალისწინებული უნდა იყოს პაციენტის სხეულის მასის ინდექსი, თირკმლის ფუნქცია და დოზირების რეჟიმის დაცვა.[14] გადაწყვეტილება გახანგრძლივებული თერაპიის დაწყების ან გაგრძელების შესახებ უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის წინასწარგანწყობას და მორეციდივე VTE-ს ან სისხლდენის სავარაუდო რისკს.[14]
გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის უწყვეტი გამოყენება ხელახლა უნდა შეფასდეს წელიწადში ერთხელ მაინც, ისევე როგორც ნებისმიერ დროს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი ცვლილება.[14]
გახანგრძლივებული თერაპიის გაგრძელების მტკიცებულება 4 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში შეუსწავლელია. ACCP რეკომენდაციას უწევს გადაწყვეტილების საერთო მიღებას, პაციენტის ღირებულებებისა და პრეფერენციების გათვალისწინებით. პაციენტები პერიოდულად უნდა გადაიხედონ სისხლდენის რისკის, თერაპიული დაავადებების ტვირთის და ღირებულებებისა და უპირატესობების ნებისმიერი ცვლილების შესახებ.[14]
თუ გადაწყვეტილება მიიღება გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის შეწყვეტა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ არაპროვოცირებული პროქსიმალური DVT, ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ასპირინს (თუ უკუნაჩვენებია) განმეორებითი DVT-ის თავიდან ასაცილებლად.[14] ასპირინის გამოყენების სარგებელი დაბალანსებული უნდა იყოს სისხლდენის რისკთან და მიღების გვერდით ეფექტებთან.
მეორეული პრევენციის ფარგლებში შესაძლებელია ეპიზოდური ჩარევაც, როცა თრომბოზის რისკი მომატებულია. მსგავსი ჩარევებია: პროფილაქტიკა ჰოსპიტალიზაციის და ქირურგიული ოპერაციის დროს, პროფილაქტიკა ორსულობის განმავლობაში და პოსტნატალურ პერიოდში და შესაძლოა პროფილაქტიკა დიდ მანძილზე მგზავრობის დროს. ჯანსაღი წონის შენარჩუნება, რეგულარული ვარჯიში, ესტროგენების მიღებისგან და მოწევისგან თავის შეკავება, სტატინის გამოყენება (ჰიპერლიპიდემიის ჩვენების შემთხვევაში) შეიძლება ამცირებდეს განმეორებითი თრომბოზის რისკს.
პროვოცირებული ღრმა ვენების თრომბოზი: არსებობს კონსენსუსი, რომ თუ ღრმა ვენების თრომბოზი განვითარდა მნიშვნელოვანი პროვოცირების ფონზე, მისი განმეორებითობის რისკი საკმაოდ დაბალია შემდგომი 5 წლის განმავლობაში. ალბათობა დაახლოებით 15%-ია.[14] ამ პაციენტებში რეკომენდებულია დროში შეზღუდული, თუმცა სულ მცირე 3-თვიანი ანტიკოაგულაცია.[14] მემკვიდრეობითი თრომბოფილიის არსებობა არ ცვლის რეკომენდაციას. გაიდლაინების მიხედვით, არ არის რეკომენდებული თრომბოფილიის შემოწმება პაციენტებში, რომელთაც აღნიშნებოდათ პროვოცირებული თრომბოზი.[112] Choosing Wisely: Society for Vascular Medicine – five things physicians and patients should question Opens in new window განმეორებითი ვენური თრომბოემბოლიის რისკი მცირედ მომატებულია პაციენტებში, რომელთაც თრომბოზი ჰქონდათ მცირე, გარდამავალი მაპროვოცირებელი ფაქტორის გამო. ამის მიუხედავად, რეკომენდებულია ანტიკოაგულაციის იგივე შეზღუდული მოკლე კურსი.[14]
არაპროვოცირებული (არ ვლინდება რისკფაქტორები) ღრმა ვენების თორმბოზი: პაციენტებში, რომელთაც იდიოპათიური ან არაპროვოცირებული მდგომარეობა აღენიშნებათ, 5 წლის განმავლობაში დაავადების განმეორების მაჩვენებელი დაახლოებით 30%-ს ან მეტს შეადგენს.[14]
კიბო წარმოადგენს ღრმა ვენების თრომბოზის პერსისტირებულ მაპროვოცირებელ ფაქტორს მანამდე, სანამ მისგან არ განიკურნება პაციენტი. ღრმა ვენების თრომბოზისა და აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში (აქტიური კიბო- კიბო, რომლის გამოც ტარდება აქტიური თერაპია ან პალიაცია), არსებობს განმეორებითი ვენური თრომბოემბოლიის ძალიან მაღალი რისკი. რეკომენდებულია უწყვეტი ანტიკოაგულაცია. გაიდლაინების მიხედვით, რეკომენდებულია პერორული ფაქტორ Xa ინჰიბიტორი, რომელიც ეფექტურია რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევებით და მეტა-ანალიზის მიხედვით (მაგ. აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანი) ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინი თერაპიის პირველი 6 თვის განმავლობაში მაინც.[14][15][84][163][199][200][201][202][203]
დაბალმოლეკულური ჰეპარინი LMWH უპირატესი აგენტია სისხლდენის მაღალი რისკის შემთხვევაში, განსაკუთრებით პაციენტებში გასტროინტესტინური ტრაქტის კიბოთი ან წამალთაშორისი ურთიერთქმედების დროს აპიქსაბანის, რივაროქსაბანის ან დაბიგატრანის გამოყენებისას. LMWH სასურველია მათთვის, ვისაც აქვს წამლისა და წამლის ურთიერთქმედება აპიქსაბანთან, რივაროქსაბანთან ან დაბიგატრანთან.[14][161][162][163]
[ ]
მრავალი კვლევის დრს ცდილობდნენ პაციენტების ჯგუფების გამოყოფას, რომელთაც ჰქონდათ არაპროვოცირებული თრომბოემბოლია, მაგრამ არ იქნებოდა საჭირო მუდმივი პერორალური ანტიკოაგულაცია. არსებობს მყარი მტკიცებულება, რომ რეციდივის რისკი უფრო მაღალია პაციენტებში, რომელთა: სქესი-მამრობითია; დიაგნოზი-ფილტვის ემბოლია ან პროქსიმული ღრმა ვენების თრომბოზი (და არა წვივის თრომბი); ექოსკოპიური კვლევით ვლინდება ნარჩენი თრომბის ნიშნები; აქვთ D-დიმერის მაღალი დონე 3-6 თვიანი პერორალური ანტიგულაციის შემდეგ, ღრმა ვენების თრომბოზი არაპროვოცირებულია.[14][130] შექმნილია რისკის შეფასების რამდენიმე მოდელი, მათ შორის DASH ქულათა სისტემა, ვენის პროგნოზული მოდელი და 'Men Continue და HER-DOO2' მოდელი.[159] ეს უკანასკნელი მოდელი გამოყოფს ქალთა ქვეჯგუფს, რომელთაც განმეორებითი ემბოლიის რისკი დაბალი აქვთ თავდაპირველი არაპროვოცირებული მოვლენის შემდეგ. გამოქვეყნებულია მოდელის პროსპექტული ვალიდაციის კვლევა.[160]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას