ღრმა ვენის თრომბოზი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

ანტიკოაგულაცია წარმოადგენს ღრმა ვენების თრომბოზის მკურნალობის საფუძველს. პაციენტების ანტიკოაგულანტებით მკურნალობის მიზანია:

ფეხის ღრმა ვენების თრომბის გავრცელების/პროგრესირების პრევენცია
ფილტვის ემბოლიის(PE) რისკის შემცირება
განმეორებითი DVT-ს რისკის შემცირება.

ღრმავენების თრომბოზის ანტიოაგულანტებით თერაპია აღწერილია სამ ფაზად: ინიცირება, მკურნალობა (ასევე მოიხსენიება, როგორც "გრძელვადიანი") და გახანგრძლივებული.[14][17][129][130]

ინიცირება (დიაგნოზიდან 5-21 დღე): აქტიური პროთრომბოზული მდგომარეობის შეფერხება, თრომბის დაგროვებისა და ემბოლიზაციის ინჰიბირება.
მკურნალობა (ინიცირებიდან 3 თვის განმავლობაში): მიზანია ახალი თრომბის ჩამოყალიბების პრევენცია მანამდე, სანამ თავდაპირველი კოლტი სტაბილიზდება და შიდა თრომბოლიზისი დაიწყება.
გახანგრძლივებული (3 თვე-განუსაზღვრელი ვადით): მიზანია ახალი ვენური თრომბოემბოლიის მეორეული პრევენცია.

პაციენტების მკურნალობის რეკომენდებული რეჟიმი სწრაფად შეიცვალა, მას შემდეგ, რაც ხელმისაწვდომი გახდა ახალი ანტიკოაგულანტები. საჭიროა სიფრთხილის გამოჩენა, რათა მინიმუმამდე შემცირდეს ძლიერი ჰემორაგიების რისკი მთელი მკურნალობის განმავლობაში და ჰეპარინის ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოიყენების შემთხვევაში - საჭიროა ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენიიის მონიტორინგი.[19][60]

IHI: reducing adverse drug events involving anticoagulants Opens in new window

ჰოსპიტალიზაცია

კრიტერიუმები ჰოსპიტალიზაცისათვის

DVT რომლის მკურნალობაც უმჯობესია ინტრავენური არაფრაქციული ჰეპარინით (UFH)
შესაძლო ან დადასტურებული თანმდევი ფილტვის ემბოლია, განსაკუთრებით კარდიოპულმონური უკმარისობით (ტაქიკარდია, ტაქიპნოე, მარჯვენამხრივი უკმარისობის ნიშნები); მრავალ ცენტრში ფილტვის ემბოლიის დროს პაციენტების ჰოსპიტალიზაცია ხდება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ფილტვის ემბოლიის ინდექსი მაღალია (86 ან მეტი)[131][132][133][134] დამატებითი ინფორმაციისთვის იხილეთ ჩვენი თემა ფილტვის ემბოლია.
ღრმა ვენების თრომბოზი, რომლისთვისაც იგეგმება ინტერვენციული თერაპია (მაგ. კათეტერით მიმართული თრომბოლიზი)
მაღალსიმპტომური ღრმა ვენების თრომბოზი (მაგ. ძლიერი ტკივილი და შეშუპება, მწვავე თრომბოზის თანმხლები, საჭიროებს სტაციონარულ ანალგეზიას)
ამბულატორიულ ან გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში პაციენტის შესაფერისი ინფორმირების შეუძლებლობა მიმდინარე ანტიკოაგულაციური თერაპიის შესახებ
თანმხლები დაავადება, რომლისთვისაც საჭიროა სტაციონარული მართვა
სისხლდენის რისკფაქტორები, რომელიც საჭიროებს საგულდაგულო დაკვირვებას ჰოსპიტალში (ღვიძლის ქრონიკული დაავადება ვარიკოზით ან მის გარეშე, ანამნეზში გასტროინტესტინური სისხლდენა, თირკმლის ქრონიკული კენჭები განმეორებადი ჰემატურიით, შედედების დარღვევა, ავთვისებიანი მდგომარეობები, ინსულტი ახლო წარსულში და ინტრაკრანიული ჰემორაგია).

მკურნალობა სახლის პირობებში

ღრმა ვენების თრომბოზის შემთხვევათა უმრავლესობა ექვემდებარება სახლის პირობებში მკურნალობას. იმ პაციენტების სახლში მკურნალობა, რომლებიც არ აკმაყოფილებენ ჰოსპიტალიზაციის კრიტერიუმებს შესაძლებელია უსაფრთხოდ. შედეგები სულ მცირე ისეთივე კარგია, როგორც ჰოსპიტალიზაციისას მიღწეული, მათ შორის პაციენტის კმაყოფილების გაუმჯობესება.[135] [ ] [მტკიცებულების დონე A]

ანტიკოაგულაციის ინიცირების ფაზა (5-21 დღე)

ამერიკის გულმკერდის ექიმების კოლეჯის (ACCP) რეკომენდაციით, ფეხის პროქსიმალური ღრმა ვენების თრომბოზის მქონე ყველა პაციენტი და ზოგიერთი პაციენტი დისტალური თრომბოზით უნდა იღებდნენ ანტიკოგულანტებს სულ მცირე 3 თვის განმავლობაში.[14]

ფეხის პროქსიმალური ღრმა ვენების თრომბოზი:

ფეხის პროქსიმული DVT-ს მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდებულია ანტიკოაგულანტებით მკურნალობა.[14]

ფეხის იზოლირებული დისტალური ღრმა ვენის თრომბოზი

დაავადების მძიმე ფორმის თრომბის გავრცელბის რისკფაქტორების მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდებულია ანტიკოაგულაცია. თრომბის გავრცელების რისკფაქტორები მოიცავს:[14]
- დადებითი D-დიმერის კვლევა
- ექსტენსიური თრომბოზი(ანუ >5 სმ სიგრძის, ჩართულია რამდენიმე ვენა;> 7მმ მაქსიმუმი დიამეტრით)
- თრომბოზი პროქსიმულ ვენასთან ახლოს
- რაიმე შექვევადი მაპროვოცირებელი ფაქტორის არარსებობა
- კიბოს აქტიური ფორმა
- ვენური თრომბოემბოლია ანამნეზში
- ჰოსპიტალიზებული პაციენტი
ფეხის მწვავე იზოლირებული დისტალური ღრმა ვენების DVTთრომბოზის მქონე პაციენტებისთვის (მძიმე სიმპტომების ან დაავადების გავრცობის რისკფაქტორების გარშე), რეკომენდებულია ღრმა ვენების სერიული გამოსახულებითი კვლევა, 2 კვირის შუალედით და ანტიკოაგულაცისთან შედარებით.[14][136] ანტიკოაგულაცია მხოლოდ იმ შემთხვევაში იწყება, თუ თრომბი გროვდება სერიულ ულტრაბგერით კვლევაზე.[14]

რეკომენდაციები ანტითრომბული თერაპიის შესარჩევად

აგენტის შერჩევა დამოკიდებულია პაციენტის ფაქტორებზე, როგორიცაა ღვიძლის ფუნქცია, თირკმლის ფუნქცია, ორსულობა, კიბოს არსებობა, სიმსუქნე, თანმხლები მედიკამენტები და წამალთშორისი კავშირების მონიტორინგი, სისხლის რისკის კონტროლი. არჩევანი ასევე შეიძლება ეყრდნობოდეს იმას, თუ რომელ მედიკამენტს ანიჭებს უპირატესობას ექიმი ან პაციენტი, ან ადგილობრივ გაიდლაინებს.[14]
ჩვეულებრივ, ანტიკოაგულაცია პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტებით – დაბიგატრანი, რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი ან ედოქსაბანი – უპირატესია K ვიტამინის ანტაგონისტებთან შედარებით (მაგ. ვარფარინი), რომელიც თავისმხრივ უპირატესია დაბალმოლეკულურ ჰეპარინთან შედარებით. ფონდაპარინუქსს, ჩვეულებრივ, ტოვებენ რეზერვში ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენიის მქონე პაციენტებისათვის ან მათთვის, ვისაც ეს მდგომარეობა წარსულში აღენიშნებოდათ.[14] [ ] აპიქსაბანის და რივაროქსაბანის დოზები კორეგირებულია ინიცირების შემდეგ (7 დღე აპიქსაბანისთვის, 21 დღე რივაროქსაბანისთვის).[130]

სისხლდენის გაზრდილი რისკი

სისხლდენის მომატებული რისკის მქონე პაციენტების(მაგ. ოპერაცია ახლო წარსულში, პეპტიური წყლული)მკურნალობა დასაწყისში უმჯობესია ინტრავენური UFH-ით, რადგან მას მოკლე ნახევრად-დაშლის პერიოდი აქვს და მისი ეფექტი სწრაფად შეიძლება ჩანაცვლდეს პროტამინით.[130] მას შემდეგ, რაც დადგინდება, რომ ანტიკოაგულაციას პაციენტი კარგად იტანს, შესაძლებელია შესაბამისი რეჟიმის შერჩევა.

კიბოს აქტიური ფორმა

VTE და აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში (კიბოსთან ასოცირებული თრომბოზი), ACCP-ის და გაერთიანებული სამეფოს ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ინსტიტუტის (NICE) გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ DOAC-ს (აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანს) LMWH-ზე.[14][15] კლინიკური ონკოლოგიის ამერიკული საზოგადოების მითითებებით შესაძლოა გამოვიყენოთ LMWH, UFH, fondaparinux, rivaroxaban ან apixaban საწყისი ანტიკოაგულაციისთვის.[137] DOACs განსაკუთრებით ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი) დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე LMWH. კუჭ-ნაწლავის სანათურის კიბოს მქონე პაციენტებში, ACCP რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს ან LMWH-ს, როგორც სასურველ აგენტს.[14][138]

თირკმელების ფუნქციის დარღვევა

თირკმელების ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებისათვის (მაგ, კრეატინინის კლირენსი<30მლ/წთ), მოწოდებული ანტიკოაგულანტებით მკურნალობის სქემა არის ინტრავენური ან კანშიდა არაფრაქციული ჰეპარინოთერაპია, გაგრძელებული ვარფარინით.
LMWH-ს გააჩნია არაპროგნოზირებადი რენული კლირენსი თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში. LMWH-ზე მყოფ პაციენტებისთვის, ჩვეულებრივ, არ არის აუცილებელი ანტიკოაგულანტების ეფექტების ლაბორატორიული მონიტორინგი (მაგ. ანტიფაქტორ Xa კვლევა), მაგრამ შეიძლება საჭირო გახდეს თირკმელების ფუნქციის მძიმე დარღვევების ან LMWH -ს პროლონგირებული გამოყენების (>10 დღე)დროს.[139]
ფონდაპარინუქსი, რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი, ედოქსაბანი და დაბიგატრანი, ჩვეულებრივ, არ არის რეკომენდებული თირკმელების ფუნქციის დარღვევის შემთხვევაში. თუ პაციენტის კრეატინინის კლირენსი იყო <25-30 მლ/წთ, იგი ფართო რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევიდან ირიცხებოდა. თირკმელების ფუნქციის დარღვევის დროს შესაძლებელია აპიქსაბანის, ედოქსაბანის და რივაროქსაბანის გამოყენება; თუმცა, გაეცანით ადგილობრივ გაიდლაინებს, ვინაიდან რეკომენდაციები ქვვეყნების მიხედვით განსხვავებულია.

ღვიძლის უკმარისობა

ამ პაციენტებში რეკომენდებულია LMWH ან UFH. ორივე, LMWH და UFH, თუ არ არის კიბო, უნდა გადაიფაროს ვარფარინით.[14] ვარფარინი სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ იმ შემთხვევაში, თუ ბაზისური საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდება (INR) მომატებულია; გახანგრძლივებული დაბალმოლეკულური ჰეპარინი შეიძლება უპირატესი იყოს.[140]
რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი, ედოქსაბანი და დაბიგატრანი, ჩეულებრივ, არ არის რეკომენდებული ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტებისათვის, განსაკუთრებით საშულო სიმძიმის ან მძიმე მიმდინარეობის დროს (ჩაილდ-პიუს კლასი B ან C).[14][130]

სიმსუქნე

ამ პაციენტებში რეკომენდებულია დაბალმოლეკულური ან არაფრაქციული ჰეპარინი. სიმსუქნით დაავადებულ პაციენტებში თერაპიული დოზის გამონგარიშებისას საჭიროა მიმდინარე წონის გამოყენება. ჩვეულებრივ, არ არის აუცილებელი ანტიკოაგულანტების ეფექტის ლაბორატორიული მონიტორინგი (მაგ. ანტიფაქტორი Xa-ის ანალიზი), მაგრამ შეიძლება საჭირო გახდეს მე-3 კლასის სიმსუქნის შემთხვევაში (სხეულის მასის ინდექსი არის 40 ან მაღალი).[16][139]
პერორული პირდაპირმოქმედი ანტიკოაგულანტების გმოყენებისთვის არ გვაქვს წონის შეზღუდვა, თუმცა არ არის ინტენსიურად შესწავლილი მათი მოქმედება განსაკუთრებულად მაღალი ხარისხის სიმსუქნის დროს. თრომბოზისა და ჰემოსტაზის საერთაშორისო საზოგადოების სამეცნიერო და სტანდარტიზაციის კომიტეტის თანახმად, რეკომენდებულია პირდაპირი აგენტების გამოყენებისგან თავის შეკავება თუ სმი >40 კგ/მ^2-ზე ან წონა >120 კგ-ზე, რადგან ამ პაციენტებში კლინიკური შედეგების მონაცემები საკმარისად არ გვაქვს.[141] მას შემდეგ, გამოქვეყნდა ორი ფართო მოცულობის, რეტროსპექტული, კოჰორტული კვლევა, რომელიც აჩვენებს იმავე შედეგებს რივაროქსაბანით, აპიქსაბანით ან დაბიგატრანით ნამკურნალებ პაციენტებში, როგორც ვარფარინის შემთხვევაში, თუმცა, პროსპექტული შედარებითი მტკიცებულებები არ არსებობს.[142][143] ამ პაციენტებში პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტების გამოყენების შემთხვევაში, გასათვალისწინებელია მედიკამენტის შესაბამისი მონიტორინგი, თუმცა, მტკიცებულებები იმის შესახებ, რომ წამლის სპეციფიკური დონე განსაზღვრავდეს მნიშვნელოვან კლინიკურ შედეგებს მწირია.

ორსულობა

DVT-ს მქონე ორსულებს ან ქალებს, რომლებიც სამომავლოდ დაორსულდებიან, შეიძლება ჩაუტარდეთ კანქვეშ UFH-ით ან LMWH-ით მონოთერაპია.[144] რადგან, ორსულობის დროს კანქვეშ UFH-ს ფარმაკოდინამიკა იცვლილება, უპირატესობა LMWH-ს ენიჭება[14][145] LMWH-ზე მყოფ ორსულებში ან პოსტნატალურ პაციენტებში რუტინულად ანტი-Xa-ს აქტიობის პიკების განსაზღვრა არ არის რეკომენდებული, იმ შემთხვევების გარდა, როდესაც საქმე გვაქვს წონის ექსტრემალურ მაჩვენებლებთან(მაგ. <50კგ ან >90 კგ)ან სხვა ისეთი სახის გართულებებთან(მაგ. თირკმელების ფუნქციის დარღვევა ან განმეორებითი VTE), რომლებიც პაციენტს მომატებული რისკის ქვეშ აყენებენ.
ცნობილია, რომ ვარფარინი იწვევს ტერატოგენულ ეფექტებს ორსულობის დროს გამოყენების შემთხვევაში.
თუ იგეგმება ძუძუთი კვება, დაბალმოლეკულური ჰეპარინი არჩევის პრეპარატია. ვარფარინი წარმოადგენს ალტერნატივას; ვარფარინი მინიმალურად გამოიყოფა რძეში. არსებობს ექსტენსიური კლინიკური გამოცდილება, რომ იგი არ იწვევს უარყოფით ეფექტებს ბავშვში.[128][146]
აპიქსაბანის, რივაროქსაბანის, დაბიგატრანის და ედოქსაბანის უსაფრთხოება ორსულებში და ლაქტაციის დროს უცნობია. მათ თავი უნდა ავარიდოთ ორივე სიტუაციაში (მაგრამ შეიძლება გამოვიყენოთ პოსტნატალურ პერიოდში, თუ პაციენტი არ აწოვებს ბავშვს ძუძუს).

რა უნდა გავითვალისწინოთ სპეციფიკური ანტიკოაგულანტების გამოყენების დროს

პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტები
- ღრმა ვენების თრომბოზის დროს რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი, ედოქსაბანი და დაბიგასტრანი ისეთეივე ეფექტურია, როგორც არაფრაქციული, დაბალმოლეკულური ჰეპარინები და ვარფარინი. მოსახლეობის კონკრეტული ჯგუფების გარდა, პირდაპირი აგენტები რეკომენდებულია ჰეპარინებთან და ვარფარინთან შედარებით.[147]კოაგულაციის პროფილის მონიტორინგი არ არის საჭირო,სისხლდენით გართულებები შესაძლოა იყოს ვარფარინის მიღების დროს გამოწვეული სისხლდენის ანალოგიური, თუმცა ძლიერი სისხლდენის ინციდენტობა იგივეა ან უფრო ნაკლები. ნახევარდაშლის პერიოდი უფრო ხანგრძლივია, UFH ან LMWH-ჰეპარინების შემთხვევაში და უფრო ხანმოკლეა,ვიდრე ვარფარინის შემთხვევაში.მათ ახასიათებთ მოქმედების სწრაფი დასაწყისი.
- ვარფარინისგან განსხვავებით, მათზე არ მოქმედებს საკვები. თუმცა, რივაროქსაბანი ≥15 მგ/დღე მიიღება დღის ყველაზე მოცულობით კვებასთან ერთად (მაგ. სადილის დროს) შეწოვის მაქსიმიზაციისთის.
- თუმცა, პირდაპირი მოქმედების პერორალურ ანტიკოაგულანტებს ახასიათებთ სხვა მედიკამენტებთან ურთიერთქმედების რეაქცია. აღსანიშნავი წამალთშორისი ურთიერთქმედებებია: ძლიერი P-გლიკოპროტეინის ინდუცერები და ინჰიბიტორები (დაბიგასტრანი და ედოქსაბანი); P-გლიკოპროტეინის და CYP3A4-ის ძლიერი ინჰიბიტორები ან ინდუცერები (აპიქსაბანი და რივაროქსაბანი).
- დამტკიცებულია კონკრეტული შექცევადი აგენტი დაბიგატრანისთვის(იდარუციზუმაბი) და მიღებულია პერორალური DOAC აპიქსაბანი და რივაროქსაბანი, (რეკომბინირებული კოაგულაციის ფაქტორიХа [ანდექსანეტ ალფა]) ვარფარინის შექცევადობა, ძლიერი და სიცოცხლისათვის საშიში სისხლდენის დროს, რეკომენდებულია K ვიტამინით და პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატებით.[148]
- დაბიგატრანით და ედოქსაბანით პერორულ მკურნალობამდე 5-10 დღით ადრე საჭიროა საწყისი მონოთერაპიის ჩატარება პარენტერული ანტიკოაგულანტებით, როგორიც არის მაგალითად არაფრაქციული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინი.
- რივაროქსაბანი და აპიქსაბანი იწყება უფრო მაღალი თავდაპირველი დოზით (7-21 დღე). საჭირო არ არის გარდამავალი თერაპია პარენტერული ანტიკოაგულანტებით.
- ასევე შესაძლებელია არგატრობანის (თრომბინის ინჰიბიტორი), გამოყენება თუ პაციენტს ამჟამად აქვს ან ჰქონდა ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის ანამნეზი; ასეთ პაციენტებში ის უპირატესი აგენტია. ფონდაპარინუქსი, აპიქსაბანი და დაბიგატრანი ასევე ვარიანტებია, თუმცა მარეგულირებელი ორგანოების მიერ დამტკიცებული არ არის აქტიური ჰეპარინით გამოწვეული მდგომარეობის დროს.[149][150]
ვარფარინი
- თუ პაციენტი არაფრაქციული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინიდან, ფონდაპარინუქსიდან გადაგვყავს ვარფარინზე, ვარფარინი
  უნდა დაიწყოს ჰეპარინის ს ან ფონდაპარინუქსის დაწყების დღესვე, გარდა სისხლდენის ძალიან მაღალი რისკის შემთხვევებისა. თუ სისხლდენის რისკი მაღალია, ინტრავენულ ჰეპარინზე მყოფ პაციენტებზე, ნაჩვენებია, 1-2 დღიანი დაკვირვება .
- ვარფარინის თავდაპირველი დოზის შესარჩევად არსებობს სამი სტრატეგია: კლინიკური ალგორითმი თვლის სტაბილურ და საწყის დოზას, რაც დამოკიდებულია პაციენტის რამდენიმე მახასიათებელზე; გენეტიკური ალგორითმი ითვლის სტაბილურ და საწყის დოზას გენეტიკური ტესტების საფუძველზე, როგორიცაა CYP450-2C9 გენოტიპი და VKOR-C1 ჰაპლოტიპი, ასევე გათვალისწინებულია კლინიკური მახასიათებლებიც; ფიქსირბეული დოზის მიდგომა იყენებს ინიცირების ნომოგრამებს, საწყისი დოზა 5 მგ/დღე ან 10 მგ/დღე.[151][152] [ ]
- ინდივიდუალიზებული ნომოგრამის გამოყენება რეკომენდებულია ვარფარინის საწყისი დოზის შესარჩევად და შემდგომი ტიტრაციისთვის. სავარაუდოდ, ამ მეთოდს უკეთესი შედეგები ექნება, ვიდრე ფიქსირებულ მიდგომას.[152][153] არსებობს ტესტები, რომლებიც განსაზღვრავს პაციენტის გენოტიპის ციტოქრომ 2C9 ვარიანტს და ვიტამინ K -ს ეპოქსიდ რედუქტაზას ვარიანტს. თუმცა, საერთო ჯამში, რუტინული დოზირებასთან შედარებით, ამ ინფორმაციას არ მივყავართ უფრო სწრაფ ან უსაფრთხო ანტიკოაგულაციასთან. გენოტიპირება ძვირია და რამდენიმე დღე სჭირდება შედეგის მიღებამდე.[154][155][156][157]
- თუ ხელმისაწვდომია, ვარფარინის ინიცირების ინდივიდუალიზებული მიდგომა უპირატესია. არსებობს ონლაინ-ინსტრუმენტი, რომელიც დაგეხმარებათ ვარფარინის ინიცირებაში. იგი იყენებს კლინიკურ მახასიათებლებს, გენეტიკური ინფორმაციის დამატებით ან მის გარეშე. Warfarin dosing Opens in new window
- ვარფარინის დაწყების შემდეგ, იგი გრძელდება პარენტერული ანტიკოაგულანტის ფონზე მანამ, სანამ დოზა ტიტრირდება. ვარფარინის შემდგომი დოზირება ემყარება ყოველ დოზაზე INR-ის პასუხს. INR-ის თერაპიული დიაპაზონი არის 2-3 (მიზანი 2.5, თუ თანმხლებად არ გამოიყენება გულის მექანიკური სარქველის ჩვენებით). არაფრაქციული, დაბალმოლეკულური ჰეპარინი ან ფონდაპარინუქსი უნდა გაგრძელდეს სულ მცირე 5 დღით და სანამ INR 2-ზე მეტი იქნება სულ მცირე 24 საათის განმავლობაში. ამ დროს შესაძლებელია ჰეპარინების ან ფონდაპარინუქსის მოხსნა.[14][158]
არაფრაქციული ჰეპარინი, დაბალმოლეკულური ჰეპარინი და ფონდაპარინუქსი
- არაფრაქციული ჰეპარინით მკურნალობა, ჩვეულებრივ, იწყება ინტრავენური ბოლუსით და დაუყოვნებლივ გრძელდება წონადამოკიდებული უწყვეტი ინფუზიით. ასევე საჭიროებს აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის კონტროლს ან ჰეპარინზე კალიბრირებულ ანტი-Xa აქტივობის მონიტორინგს, რომელიც გამოიყენება დოზის ტიტრაციისთვის.
- დაბალმოლეკულური ჰეპარინი და ფონდაპარინუქსი კანქვეშ კეთდება, პაციენტის წონის მიხედვით.
- თრომბოციტების რაოდენობა რეგულარულად განისაზღვრება ყველა სახის (მაგ, UFH, LMWH) ჰეპარინით მკურნალობის განმავლობაში, რადგან არსებობს ჰეპარინით ინდუცირებული თრომბოციტოპენიით (HIT) გართულების ალბათობა.

ანტიკოაგულაციის მკურანლობის ფაზა (დაწყებიდან 3 თვის განმავლობაში)

ACCP გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ პაციენტებს, რომლებსაც არ აქვთ უკუჩვენება, მიეცეს ანტიკოაგულაციის 3-თვიანი მკურნალობის კურსი. აპიქსაბანი, დაბიგატრანი, ედოქსაბანი ან რივაროქსაბანი რეკომენდებულია K ვიტამინის ანტაგონისტთან შედარებით (VKA).[14] მკურნალობის ეტაპის დასრულების შემდეგ, ყველა პაციენტი უნდა შეფასდეს გაფართოებული ფაზის თერაპიისთვის.[14]

ამ დროის განმავლობაში, შემდგომი მეთვალყურეობა და შეფასება დამოკიდებულია სისხლდენის რისკზე, თანმხლებ დაავადებებზე და შერჩეულ ანტიკოაგულანტზე.[14]

პაციენტები, რომლებიც იღებენ დაბიგატრანს ან ედოქსაბანს, უნდა დარჩეს იმავე დოზაზე, რითაც დაწყებული იყო პარენტერალური თერაპია, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც თირკმელების ფუნქცია არსებითად დაქვეითდება, ამ შემთხვევაში უნდა მოხდეს პრეპარატის შეწყვეტა.[130]
აპიქსაბანის და რივაროქსაბანის დოზები კორეგირებულია ინიცირების შემდეგ (7 დღე აპიქსაბანისთვის, 21 დღე რივაროქსაბანისთვის).[130]
ვარფარინით ნამკურნალებ პაციენტებში უნდა გაგრძელდეს საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების კონტროლი. კონტროლის სიხშირე დამოკიდებულია მაჩვენებლის სტაბილურობაზე თითოეული ვიზიტის დროს. ხშირად, საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდება იზომება კვირაში 1-2-ჯერ თავდაპირველი დოზის ტიტრაციის შემდეგ. გაზომვებს შორის ინტერვალები პროგრესულად იზრდება თუ მაჩვენებლები ნორმის ფარგლებშია. საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობისის სამიზნე დიაპაზონი არის 2-3 (მიზანი 2.5, თუ თანმხლებად არ გამოიყენება გულის მექანიკური სარქველის ჩვენებით).[130]
თუ გამოიყენება გახანგრძლივებული დაბალმოლეკულური ჰეპარინი, დოზა დამოკიდებულია აგენტზე:
- დალტეპარინი - დოზა მცირდება 1 თვის შემდეგ
- ენოქსაპარინი - ზოგიერთი ექსპერტი რეკომენდაციას უწევს თავდაპირველი დოზის შემცირებას 1 თვეში, თუმცა ეს მხოლოდ მოსაზრებას ეფუძნება და ინიციალური დოზის გაგრძელება შესაძლებელია.
დაბალმოლეკულური ჰეპარინის დოზა უნდა დაკორეგირდეს პაციენტის წონის ან კრეატინინის კლირენსის მიხედვით.

ანტიკოაგულაციის გახანგრძლივებული ფაზა (3 თვე- განუსაზღვრელი ვადით)

ACCP გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ პაციენტებს, რომლებსაც არ აქვთ უკუჩვენება, დაენიშნოს ანტიკოაგულაციის 3-თვიანი მკურნალობის კურსი.[14]

DVT-ის მქონე პირები, რომლებსაც დიაგნოზი დაუსვეს გარდამავალი პროვოკაციის არარსებობის შემთხვევაში (არაპროვოცირებული DVT ან პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით). ამ პაციენტებს უნდა მიეცეს DOAC.

DVT-ის მქონე პირები, რომლებსაც დიაგნოზი დაუსვეს გარდამავალი რისკის ფაქტორის (არაპროვოცირებული DVT ან პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით) არარსებობის შემთხვევაში, რომლებსაც არ შეუძლიათ მიიღონ DOAC. ამ პაციენტებს უნდა მიეცეს VKA (ჩვეულებრივ ვარფარინი).

გაფართოებული ფაზის ანტიკოაგულაცია არ არის რეკომენდებული DVT-ის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც დიაგნოზი დაუსვეს ძირითადი ან უმნიშვნელო გარდამავალი რისკ-ფაქტორის კონტექსტში.[14]

ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანის ან რივაროქსაბანის შემცირებული დოზის გამოყენებას პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ აპიქსაბანს ან რივაროქსაბანს; კონკრეტული პრეპარატისა და დოზის არჩევისას გათვალისწინებული უნდა იყოს პაციენტის სხეულის მასის ინდექსი, თირკმლის ფუნქცია და დოზირების რეჟიმის დაცვა.[14] გადაწყვეტილება გახანგრძლივებული თერაპიის დაწყების ან გაგრძელების შესახებ უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის წინასწარგანწყობას და მორეციდივე VTE-ს ან სისხლდენის სავარაუდო რისკს.[14]

გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის უწყვეტი გამოყენება ხელახლა უნდა შეფასდეს წელიწადში ერთხელ მაინც, ისევე როგორც ნებისმიერ დროს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი ცვლილება.[14]

გახანგრძლივებული თერაპიის გაგრძელების მტკიცებულება 4 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში შეუსწავლელია. ACCP რეკომენდაციას უწევს გადაწყვეტილების საერთო მიღებას, პაციენტის ღირებულებებისა და პრეფერენციების გათვალისწინებით. პაციენტები პერიოდულად უნდა გადაიხედონ სისხლდენის რისკის, თერაპიული დაავადებების ტვირთის და ღირებულებებისა და უპირატესობების ნებისმიერი ცვლილების შესახებ.[14]

პროვოცირებული (მცირე ან დიდი გარდამავალი რისკფაქტორები) ღრმა ვენის თრომბოზი

ანტიკოაგულაცია იხსნება სულ მცირე 3 თვის კურსის შემდეგ. არსებობს კონსენსუსი, რომ თუ ღრმა ვენების თრომბოზი განვითარდა მნიშვნელოვანი პროვოცირების ფონზე, მისი განმეორებითობის რისკი საკმაოდ დაბალია შემდგომი 5 წლის განმავლობაში. ალბათობა დაახლოებით 15%-ია.[14] ამ პაციენტებში რეკომენდებულია დროში შეზღუდული, თუმცა სულ მცირე 3-თვიანი ანტიკოაგულაცია.[14] მემკვიდრეობითი თრომბოფილიის არსებობა არ ცვლის რეკომენდაციას. გაიდლაინების მიხედვით, არ არის რეკომენდებული თრომბოფილიაზე იმ პაციენტების შემოწმება, რომელთაც აღნიშნებოდათ პროვოცირებული თრომბოზი.[112] Choosing Wisely: Society for Vascular Medicine – five things physicians and patients should question Opens in new window განმეორებითი ვენური თრომბოემბოლიის რისკი მცირედ მომატებულია პაციენტებში, რომელთაც თრომბოზი ჰქონდათ მცირე, გარდამავალი მაპროვოცირებელი ფაქტორის გამო. ამის მიუხედავად, რეკომენდებულია ანტიკოაგულაციის იგივე შეზღუდული მოკლე კურსი.[13]

არაპროვოცირებული (იდენტიფიცირებადი რისკფფაქტორი არ ვლინდება) ღრმა ვენის თრომბოზი

არაპროვოცირებული ფეხის DVT-ს მქონე პაციენტებთან, რომლებსაც დაენიშნათ ანტიკოაგულანტები, 3 თვის შემდეგ უნდა შეფასდეს მდგომარეობა მკურნალობის გაგრძელების მიზანშეწონილობის დასადგენად.[14]
პროქსიმალური ღრმა ვენების თრომბოზის პირველი არაპროვოცირებული ეპიზოდის მქონე პაციენტებში, რომელთაც სისხლდენის დაბალი-საშუალო რისკი აქვთ, რეკომენდებულია ანტიკოაგულანტის გახანგრძლივებული კურსი (შეწყვეტის დაგეგმვის გარეშე, თერაპიის შეფასებით რეგულარული ინტერვალებით, მაგ. ყოველწლიურად). პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ სისხლდენის მაღალი რისკი, რეკომენდებულია მხოლოდ "3 თვიანი" მკურნალობა.
მეორედ განვითარებული, პროქსიმალური, არაპროვოცირებული თრომბოზის და სისხლდენის მცირე ან ზომიერი რისკის არსებობის დროს, გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციური თერაპია (მკურნალობის შეწყვეტის ზუსტი თარიღის დაუგეგმავად) რეკომენდებულია 3 თვეზე მეტ ხანს. პაციენტებში, რომელთაც აქვთ სისხლდენის მაღალი რისკი, რეკომენდებულია მხოლოდ 3-თვიანი მკურნალობა.
მრავალი კვლევის დრს ცდილობდნენ პაციენტების ჯგუფების გამოყოფას, რომელთაც ჰქონდათ არაპროვოცირებული თრომბოემბოლია, მაგრამ არ იქნებოდა საჭირო მუდმივი პერორალური ანტიკოაგულაცია. არსებობს მყარი მტკიცებულება, რომ რეციდივის რისკი უფრო მაღალია პაციენტებში, რომელთა: სქესი-მამრობითია; დიაგნოზი-ფილტვის ემბოლია ან პროქსიმული ღრმა ვენების თრომბოზი (და არა წვივის თრომბი); ექოსკოპიური კვლევით ვლინდება ნარჩენი თრომბის ნიშნები; აქვთ D-დიმერის მაღალი დონე 3-6 თვიანი პერორალური ანტიგულაციის შემდეგ, ღრმა ვენების თრომბოზი არაპროვოცირებულია.[14][130] შექმნილია რისკის შეფასების რამდენიმე მოდელი, მათ შორის DASH ქულათა სისტემა, ვენის პროგნოზული მოდელი და 'Men Continue და HER-DOO2' მოდელი.[159] ეს უკანასკნელი მოდელი გამოყოფს ქალთა ქვეჯგუფს, რომელთაც განმეორებითი ემბოლიის რისკი დაბალი აქვთ თავდაპირველი არაპროვოცირებული მოვლენის შემდეგ. გამოქვეყნებულია მოდელის პროსპექტული ვალიდაციის კვლევა.[160]

კიბოსთან დაკავშირებული ღრმა ვენების თრობოზი

კიბო წარმოადგენს ღრმა ვენების თრომბოზის პერსისტირებულ მაპროვოცირებელ ფაქტორს მანამდე, სანამ მისგან არ განიკურნება პაციენტი. ღრმა ვენების თრომბოზისა-DVT და აქტიური კიბოს დროს (აქტიური კიბო- კიბო, რომლის გამოც ტარდება აქტიური თერაპია ან პალიაცია), არსებობს განმეორებითი ვენური თრომბოემბოლიის-VTE ძალიან მაღალი რისკი. რეკომენდებულია უწყვეტი ანტიკოაგულაცია. გაიდლაინების მიხედვით, რეკომენდებულია ფაქტორი Xa-ის პერორული ინჰიბიტორი (მაგ. აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანი) ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინი, თერაპიის სულ მცირე საწყისი 6 თვის განმავლობაში.[14][15]
დაბალმოლეკულური ჰეპარინი LMWH უპირატესი აგენტია სისხლდენის მაღალი რისკის შემთხვევაში, განსაკუთრებით პაციენტებში გასტროინტესტინური ტრაქტის კიბოთი ან წამალთაშორისი ურთიერთქმედების დროს აპიქსაბანის, რივაროქსაბანის ან დაბიგატრანის გამოყენებისას. LMWH სასურველია მათთვის, ვისაც აქვს წამლისა და წამლის ურთიერთქმედება აპიქსაბანთან, რივაროქსაბანთან ან დაბიგატრანთან.[14][138][161][162][163]

სისხლდენის რისკი

როდესაც ფასდება სისხლდენა, გასათვალისწინებელია შემდგომი ფაქტორები:[14]
- >65 წლის ასაკი
- სისხლდენის წინა ეპიზოდი
- კიბო (განსაკუთრებით კუჭ-ნაწლავის კიბო DOAC-ებით)
- თირკმლის უკმარისობა
- ღვიძლის უკმარისობა
- თრომბოციტოპენია
- გადატანილი ინსულტი
- შაქრიანი დიაბეტი
- ანემია
- ანტითრომბოციტული თერაპია
- ანტიკოაგულანტების ცუდი კონტროლი
- ფონური დაავადებები, რომლებიც ასუსტებენ ორგანიზმის შესაძლებლობებს
- ახლახან ჩატარებულ ქირურგიულ ჩარევას
- დაცემის ხშირი შემთხვევები
- ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება
- ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების გამოყენება
- უკონტროლო ჰიპერტენზია.
პაციენტებს, რომლებსაც არცერთი ეს რისკფაქტორი არა აქვს განიხილება დაბალი რისკის მქონედ; ერთი რისფაქტორი შეესაბამება საშუალო რისკს; და ორი ან მეტი რისკფაქტორი შეესაბამება მაღალ რისკს.
წინაგულოვანი ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში გამოყენებული რისკის შეფასების მოდელები დადასტურებულად ზუსტი არ არის ღრმა ვენების თრომბოზის პაციენტებში გამოსაყენებლად. ვენური თრომბოლიისთვის სპეციფიკური რისკის შეფასების მოდელებზე მუშაობა ამჟამად მიმდინარეობს.
წამალთშორისი ურთიერთქმედებების გამო შეიძლება გაიზარდოს სისხლდენის რისკი. ინიცირებამდე განხილული უნდა იყოს როგორც ფარმაკოდინამიკური (მაგ. არასტეროიდული ანტიანთებითი საშუალებები, სელექციური სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბიტორები), ისე ფარმაკოკინეტიკური (მაგ. ამიოდარონი, რიფამპიცინი) ურთიერთქმედებები.

ორსულობა

ანტიკოაგულაციის მკურნალობის ფაზა ორსულებში განსხვავებულია. ორსულობით გამოწვეული ვენური თრომბოემბოლიის დროს ანტიკოაგულაციის მკურნალობის ფაზა სულ მცირე 3 თვეს გრძელდება ან მშობიარობის შემდეგ 6 კვირის ფარგლებში, რომელიც უფრო ხანგრძლივია.[144][145] პოსტნატალურ პერიოდში ამ ფაზის დასრულების შემდეგ, გადაწყვეტილება მიიღება იმის მიხედვით, აპირებს თუ არა პაციენტი ძუძუთი კვების დაწყებას.

ასპირინი

თუ გადაწყვეტილება მიიღება გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის შეწყვეტა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ არაპროვოცირებული პროქსიმალური DVT, ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ასპირინს (თუ უკუნაჩვენებია) განმეორებითი DVT-ის თავიდან ასაცილებლად.[14] ასპირინის გამოყენების სარგებელი დაბალანსებული უნდა იყოს სისხლდენის რისკთან და მიღების გვერდით ეფექტებთან. თუმცა, ასპირინი არ უნდა ჩავთვალოთ გონივრულ ალტერნატივად პაციენტებში, რომლებსაც სურთ გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციის გაგრძელება, რადგან ასპირინი ბევრად ნაკლებად ეფექტურია. ასპირინის მიღების ჩვენებები, ყველა შემთხვევაში თავიდან უნდა შეფასდეს, მაშინ როდესაც პაციენტი წყვეტს ანტიკოაგულანტებით თერაპიას, რადგან შესაძლოა ის მოხსნილი იყო ანტიკოაგულანტების დანიშვნისას.[14]

გრადიენტური წინდები და ფიზიკური აქტივობა

გრადიენტური (ხარისხობრივი კომპრესია) გეტრები რეკომენდებული არ არის პოსტ-თრომბოზული სინდრომის პრევენციის მიზნით (ACCP გაიდლაინები). არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს.[14] თუმცა, გეტრები სასარგებლოა ღრმა ვენების თრომბოზის მწვავე ან ქრონიკული პაციენტებისთვის,[14] [ ]

მწვავე DVT-ის მქონე პაციენტების ფეხზე ადრე აყენება მიჩნეულია უსაფრთხოდ. ის ნამდვილად არ ამძიმებს ფეხის სიმპტომებს პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში თრომბოზი აქვთ და შეიძლება ხელი შეუწყოს პოსტ-თრომბოზული სინდრომის შემცირებას.[164][165][166][167]

სისხლდენიანი პაციენტები

ქვემო ღრუ ვენის ფილტრის (IVC) გამოყენება რეკომენდებულია მწვავე პროქსიმალური DVT-ის მქონე პაციენტებში (მაგ., დიაგნოზირებული წინა 1 თვეში), რომლებსაც აქვთ ანტიკოაგულაციური თერაპიის უკუჩვენება (ანტიკოაგულაციის აბსოლუტური უკუჩვენებები მოიცავს აქტიურ დიდ სისხლდენას, მძიმე თრომბოციტოპენიას, მაღალი სისხლდენის რისკი, ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანება).[14][130] ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს IVC ფილტრების გამოყენებას ანტიკოაგულაციის გარდა პაციენტებში ფეხის მწვავე DVT-ით.[14] IVC ფილტრების არსებობა ხანგრძლივი პერსპექტივაში ასოცირებულია ფეხის DVT-ს განმეორების გაორმაგებულ რისკთან. არ არსებობს მტკიცებულებები, რომ ფილტრის არსებობა IVC-ში შორეულ პერსპექტივაში თავისთავად წარმოადგენს ორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენების ჩვენებას. თუმცა, IVC-ში ფილტრის არსებობა უნდა განიხილებოდეს როგორც რისკ ფაქტორი, რომელიც ხანგრძლივ პერსპექტივაში ზრდის DVT-ს განმეორების ალბათობას. როგორც კი სისხლდენა შეწყდება, პაციენტი შეიძლება თავიდან შეფასდეს ანტიკოაგულანტების დასაწყებად და IVC ფილტრის ამოსაღებად.[130]

ფარმაკოქიმიური ან კათეტერ-მიმართული თრომბოლიზისი

კათეტერის გამოყენების და ფარმაკომექანიკური ჩარევების მიზანია, ღრმა ვენების თრომბოზის ალაგების დაჩქარება ინვაზიური მეთოდებით, რომლების საშუალებითაც იშლება არსებული თრომბი (ანტიკოაგულაციური თერაპია არ ხსნის ამ თრომბებს, განკურნება პაციენტის ორგანიზმის თრომბოლიზურ პროცესებზეა დაფუძნებული). ფეხის მწვავე DVT-ის მქონე პაციენტებში, ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ მხოლოდ ანტიკოაგულაციას ინტერვენციულ (თრომბოლიზურ, მექანიკურ ან ფარმაკომექანიკურ) თერაპიასთან შედარებით.[14] ACCP აღიარებს, რომ პაციენტებში ძალიან მძიმე, კიდურებისთვის საშიში DVT-ით (მაგ. ფლეგმაზია cerulea dolens ან საფრთხის ქვეშ მყოფი ვენური განგრენა), თრომბის უფრო სწრაფად მოხსნის სარგებელი შეიძლება აღემატებოდეს ზიანის რისკს. თუმცა, ACCP გაიდლაინები არ იძლევა კონკრეტულ რეკომენდაციებს ამ პაციენტებში კათეტერით მიმართული ან ფარმაკომექანიკური თრომბოლიზის გამოყენების შესახებ.

კოქრეინის ერთმა მიმოხილვამ, რომელიც ადარებს თრომბოლიზური თრომბის მოცილების და ანტიკოაგულაციის ეფექტებს მხოლოდ ანტიკოაგულაციასთან, ქვედა კიდურის მწვავე DVT-ის მქონე ადამიანების მენეჯმენტისთვის, აღმოაჩინა, რომ თრომბოლიზის შემდეგ თრომბების სრული დაშლა უფრო ხშირად ხდებოდა და პოსტ-თრომბოზული სინდრომის (PTS) სიხშირე იშვიათი იყო. მცირდება მკურნალობიდან 5 წლამდე. თრომბოლიზისი დაკავშირებული იყო სისხლდენის მომატებულ რისკთან, მაგრამ ეს მეტწილად გვხვდებოდა უფრო ძველ კვლევებში და რისკი მცირდებოდა დროთა განმავლობაში. აღმოჩნდა, რომ თრომბოლიტიკების სისტემურ და ინტრავენურ შეყვანას აქვს ერთიდაიგივე ეფექტი მიმოხილვამ ასევე არ აღმოაჩინა მტკიცებულება იმისა, რომ თრომბის პოზიცია ფეხის შიგნით გავლენას ახდენდა PTS-ის განვითარების ალბათობაზე.[168] თუმცა, ადრე ჩატარებულმა სისტემურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა არ გამოავლინა თრომბოლიზის სარგებელი არც ილიოფემორალური და არც ფემოროპოპლიტალური DVT-სთვის.[169]

ანტიკოაგულანტები მორეციდივე ვენური თრომბოემბოლიის დროს

მორეციდივე თრომბოემბოლია იშვიათია პაციენტებში, რომლებიც თერაპიული დოზებით იღებენ ანტიკოაგულანტებს, გარდა კიბოს შემთხვევისა (დაბალმოლეკულური ჰეპარინის შემთხვევაში რეციდივის რისკი თერაპიის დროს არის 7-9%).[14][17][170] პულმონური ემბოლიის დადასტურების მცდელობის პარალელურად, გასათვალისწინებელია ანტიკოაგულანტებით მკურნალობაზე დამყოლობა ან თანმდევი ავთვისებიანი მდგომარეობა და ნებისმიერი იმ მედიკამენტის არსებობა, რომელიც ანტიკოაგულანტის ეფექტს დათრგუნავს.[14]

კლინიკური ფარმაკოლოგიის ამერიკის კოლეჯის გაიდლაინებით, რეკომენდებულია დროებით დაბალმოლეკულურ ჰეპარინზე გადასვლა (სულ მცირე ერთი თვით) იმ პაციენტებში, რომლებიც ნამდვილად მკურნალობენ სხვა ანტიკოაგულანტით (ან თერაპიული ფარგლების დაცვით K ვიტამინის ანტაგონისტების შემთხვევაში).[14] დაბალმოლეკულური ჰეპარინის დოზა უნდა გაიზარდოს იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მორეციდივე პულმონური ემბოლია და, რომლებიც დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს იღებდნენ.[14]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას