Prevención primaria

Las medidas para identificar la disfagia orofaríngea y reducir la carga orofaríngea de organismos patógenos, particularmente en pacientes con enfermedades neurológicas, pacientes con comorbilidades y aquellos que están intubados, pueden ayudar potencialmente a reducir la aspiración y las complicaciones asociadas, como la neumonía por aspiración.[43] La terapia del habla y el lenguaje puede fortalecer la musculatura faringolaríngea y puede mejorar la deglución, aunque pocos ensayos han demostrado beneficios claros.[44]

La aspiración de contenido gástrico durante la anestesia puede prevenirse respetando las pautas de las sociedades estadounidenses de anestesiología. En adultos sanos (incluidas las mujeres embarazadas que no están de parto) y niños (no cubiertos en este tema) programados para una cirugía electiva, se permite la ingesta de agua y otros líquidos claros (p. ej., té, café, agua con gas, zumo de manzana, zumo de naranja sin pulpa) hasta 2 horas antes de la anestesia.[38][45] El período de ayuno tras la ingesta de sólidos no debe ser inferior a 6 horas.

Se sabe que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y los agonistas del receptor del polipéptido insulinotrópico (GIP)/GLP-1 dependientes de glucosa dual retrasan el vaciamiento gástrico y, debido al contenido gástrico retenido, su uso es un factor de riesgo para la aspiración durante procedimientos que requieren anestesia general o sedación profunda.[21][22][23][24]​ Los anestesistas deben ser conscientes de que puede haber contenido gástrico residual a pesar del ayuno recomendado de rutina en pacientes que toman un GLP-1 o agonistas duales del receptor GIP/GLP-1. Puede ser necesario un tratamiento para prevenir o minimizar el riesgo de aspiración.[24]

Por lo general se introduce una sonda nasogástrica de forma profiláctica en los pacientes con alto riesgo de aspiración durante la anestesia general.[5]

Mantener la cabecera de la cama del paciente a más de 30°-45° reduce el riesgo de aspiración, especialmente en pacientes en estado crítico o que reciben ventilación mecánica.[46]​ Otras medidas potencialmente útiles para prevenir la aspiración en pacientes críticos incluyen:​​

  • Descontaminación oral con soluciones antisépticas

  • Una posición de mentón hacia abajo mientras se alimenta para pacientes con disfagia

  • Sonda de gastrostomía endoscópica percutánea o sonda de yeyunostomía endoscópica percutánea para alimentar a pacientes crónicamente debilitados

  • Alimentación manual en lugar de insertar sondas de alimentación para pacientes geriátricos

  • Alimentación con una dieta mecánica blanda y líquidos espesados

  • Uso de inhibidores de la IECA y capsaicina para sensibilizar el reflejo nauseoso[47]

  • Succión de secreciones subglóticas en pacientes con tubos endotraqueales

  • Supresión del ácido gástrico con fármacos; minimizar el uso de fármacos sedantes

  • Colocación de una sonda de alimentación postpilórica[16]

Los radiólogos deben tratar de evitar que el bario ingrese en el árbol traqueobronquial mediante la evaluación de la probabilidad de aspiración en los pacientes en riesgo antes de iniciar el examen.[13] Los pacientes en riesgo alto deben deglutir un medio de contraste tal como iopamidol, que presenta menos probabilidades de dañar los pulmones. El medio de contraste Gastrografin puede provocar edema pulmonar y debe evitarse si se sospecha riesgo de aspiración.[14]​ Las técnicas posturales durante los estudios de bario pueden reducir o eliminar el riesgo de aspiración cuando se usan pequeños volúmenes de sulfato de bario.[48]

Prevención secundaria

Solicite la implicación del equipo multidisciplinario de forma temprana para cualquier paciente tras una aspiración aguda con sospecha de disfagia y organizar una evaluación de la deglución. Siempre solicite la implicación del paciente y/o cuidador en la toma de decisiones siempre que sea posible.[62][63]​ Véase Evaluación de la disfagia.

  • Un profesional de la salud debidamente capacitado debe completar una evaluación inicial de la función de deglución.​[7][64] Las preguntas de detección que se pueden usar son:[65]

    • Tose y/o se ahoga usted al comer o beber?

    • Alguna vez has sentido que la comida o la bebida entran "por el camino equivocado"?

    • Te lleva más tiempo comer que antes?

    • Has cambiado el tipo de comida que comes?

    • Cambia tu voz después de comer/beber?

  • Discuta la posibilidad de mantener al paciente en ayunas con un colega más veterano o con un logopeda si la evaluación inicial de la deglución indica disfagia.

  • Además, organice una evaluación especializada de la deglución (p. ej., por un terapeuta del habla y el lenguaje).[62][64] Véase el apartado  Cribado.

  • Administre alimentos, líquidos y medicamentos en una forma que sea adecuada para su paciente una vez que hubiera tenido una evaluación de deglución.[62][64]

    • Considere la posibilidad de llevar a cabo estrategias de alimentación alternativas si el paciente no puede tomar alimentos, líquidos y medicamentos adecuados por vía oral.[64] La alimentación por sonda (p. ej., sonda nasogástrica, gastrostomía o brida nasal) puede ser adecuada para proporcionar apoyo nutricional temporal a los pacientes con causas no progresivas de disfagia, como un accidente cerebrovascular.[64]

      • El estudio Feed or Ordinary Diet (FOOD), un ensayo controlado aleatorizado de tres partes, no encontró ningún beneficio significativo de los suplementos nutricionales en pacientes con accidente cerebrovascular.[89][90] La nutrición temprana dentro de la primera semana disminuyó la mortalidad. En este estudio, las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea se asociaron con una mayor mortalidad o mayor tasa de resultados adversos a los 6 meses, en comparación con las sondas nasogástricas. Los datos disponibles sobre el tipo óptimo de sonda de alimentación son contradictorios. La colocación pospilórica de sondas de alimentación ha demostrado reducir el riesgo de neumonía en estudios pequeños de un solo centro, aunque no se han observado diferencias en otros resultados como la duración de la ventilación mecánica, los vómitos o la mortalidad.[91][92][93][94][95]

    • Asegúrese de que el paciente sea examinado para detectar desnutrición o deshidratación y solicite la implicación de un dietista para abordar de manera óptima las necesidades nutricionales del paciente.[62][64]

    • Comente cuidadosamente las estrategias de alimentación con el paciente y/o la familia porque el riesgo de aspiración puede superarse por las necesidades de calidad de vida del paciente, especialmente en la enfermedad progresiva. Puede ser preferible que el paciente coma y beba (aunque se acepte que no es seguro) en lugar de utilizar una dieta modificada, una sonda de alimentación o regímenes de 'ayunas'.[63] Esta estrategia también se conoce como "alimentación de riesgo".[80] Tenga en cuenta que los líquidos espesados pueden alterar la farmacocinética de la medicación del paciente al reducir la biodisponibilidad.[81] Solicite el consejo de un colega de mayor antigüedad o farmacéutico.

  • Otras estrategias de manejo incluyen la rehabilitación de la deglución, la educación, la posición cuidadosa al alimentarse y la derivación a un higienista / dentista oral.[62]

La aspiración de contenido gástrico relacionada con la anestesia puede prevenirse con una serie de medidas: identificar a los pacientes propensos a tener vómitos, reducir al mínimo el contenido gástrico antes de una cirugía y los estímulos eméticos, y evitar la pérdida completa de los reflejos de protección por sobresedación.[16]

No obstante, en el contexto de procedimientos de urgencia (cuando la oportunidad de emplear estrategias preventivas podría no estar disponible), no existen datos que sugieran que el riesgo de aspiración se incremente por la falta de ayuno.[96]

  • El uso de antagonistas H2 perioperatorios puede mantener el pH gástrico >2.5 en pacientes que no están en ayunas, proporcionando un beneficio teórico en la prevención de la lesión pulmonar por aspiración.[82][83][97] Sin embargo, no existen datos que demuestren una mejoría en el resultado con este enfoque. Un metanálisis que comparó la efectividad de los antagonistas H2 con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) concluyó que una dosis oral única de un antagonista H2 antes de la cirugía es más eficaz que un IBP. Sin embargo, cuando se administra como dos dosis orales antes de la cirugía o por vía intravenosa, las dos clases son igual de eficaces.[98]

  • Las pacientes embarazadas que requieren anestesia deben recibir un antagonista H2 antes de la operación para aumentar el pH gástrico y someterse a una intubación temprana con presión cricoidea.[27]

  • El uso rutinario preoperatorio de antagonistas H2, IBP, antiácidos, antieméticos o anticolinérgicos no se recomienda para pacientes sin un aumento aparente del riesgo de aspiración pulmonar.[38]

Los pacientes que ya se encuentran hospitalizados y presentan factores de riesgo de aspiración deben tener la cabecera de la cama elevada a 30°-45°.[99] Los pacientes con factores de riesgo ≥2 o con aspiración documentada, intolerancia alimentaria persistente o ambos pueden tratarse con un fármaco procinético y/o alimentados con tubos colocados con la punta en o debajo del ligamento de Treitz (ligamento suspensorio del duodeno).[41][91][100]​ Ensayos unicéntricos, relativamente pequeños, han sugerido una reducción en la neumonía tanto con la metoclopramida como con la alimentación postpilórica.[91][100]​ Será necesario confirmar estos hallazgos mediante ensayos aleatorizados controlados más amplios. Una mejora de la higiene bucal también puede disminuir el riesgo de neumonía por aspiración.[101]

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