Epidemiología
La aspiración pulmonar del contenido gástrico puede producirse en el periodo perioperatorio, con varios factores de riesgo que incluyen la reducción de la conciencia, la posición supina prolongada y la agudeza de la enfermedad que predispone a un individuo a la aspiración del contenido gástrico. Los estudios publicados en 1986 y 1993 informaron que la aspiración se produjo en 1 de cada 3000 casos de anestesia y representó del 10% al 30% de las muertes asociadas con la anestesia.[3][4] Si bien la incidencia de aspiración sigue siendo baja y relativamente constante, se han incrementado los procedimientos quirúrgicos en la población de personas enfermas y de edad avanzada, entre quienes se puede prever una mayor incidencia de aspiración.[5]
La disfagia puede causar aspiraciones "agudas o crónicas". Según una revisión sistemática de 2005, se informó que la incidencia de disfagia (dificultades para tragar) después de un accidente cerebrovascular agudo varió del 37% al 78%, según el sitio del accidente cerebrovascular y las herramientas de detección utilizadas para identificar la disfagia.[6][7]
En una revisión de 2010, se notificó que el 30% de los pacientes mayores con disfagia presentan aspiración.[8]
Entre los pacientes que han ingresado al hospital y reciben nutrición enteral, la prevalencia informada varía ampliamente, del 4.4% a cerca del 90%, según el modo en que se defina la aspiración (asintomática o sintomática), el método de diagnóstico, la posición de la sonda de alimentación en el tracto gastrointestinal (GI) (nasogástrica o yeyunal) y el tipo de sonda de alimentación (nasogástrica o por gastrostomía).[9][10] Sin embargo, la aspiración sintomática es poco frecuente y se observa en <1% de los pacientes que reciben nutrición enteral.[10]
En el contexto de los traumatismos graves, la incidencia de aspiración macroscópica puede ascender al 38%.[11]
La aspiración accidental del medio de contraste de bario durante las pruebas diagnósticas radiológicas es rara.[12] La gravedad del daño pulmonar depende de la densidad de la suspensión: el sulfato de bario de alta densidad provoca el mayor daño y es potencialmente mortal, sobre todo en pacientes de edad avanzada.[13][14][15][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Broncoscopia que muestra la aspiración de bario en el bronquio principal derecho de un paciente sometido a un trasplante de pulmón, tras un estudio con ingesta de solución de barioDe la colección del Dr. Kamran Mahmood [Citation ends].
Factores de riesgo
La deglución anormal aumenta el riesgo de aspiración.[29] Los pacientes con disfagia tienen un retraso en el desencadenamiento de la respuesta motora faríngea y una disminución de la elevación laríngea, lo que resulta en una coordinación y un momento deficientes de los eventos orales, faríngeos y laríngeos durante la deglución.[30]
Las afecciones de alto riesgo que llevan a disfagia orofaríngea incluyen trastornos neurológicos (enfermedad cerebrovascular, traumatismo craneal, lesión craneal cerrada, lesión de la columna cervical, anoxia, trastorno convulsivo, parálisis de las cuerdas vocales, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Alzheimer), determinadas cirugías (por cáncer de cabeza y cuello, cirugía de la columna cervical anterior y posterior, cirugía cerebral, injertos de derivación [bypass] de arterias coronarias, esofagogastrectomía), anomalías estructurales (tumores orofaríngeos, fístula traqueoesofágica), trastornos gastrointestinales (reflujo laringofaríngeo), traqueostomía y efectos adversos de medicamentos sedantes o antipsicóticos.
Más de un tercio de los pacientes con apoplejía aguda presenta aspiración documentada en estudios radiológicos.[31] La deglución anormal aumenta el riesgo de aspiración.[29] Los pacientes con disfagia tienen un retraso en el desencadenamiento de la respuesta motora faríngea y una disminución de la elevación laríngea, lo que resulta en una coordinación y un momento deficientes de los eventos orales, faríngeos y laríngeos durante la deglución.[30]
Asociado con traumatismos, uso de sedantes, alcohol, anestesia general o trastornos neurológicos (p. ej., tumor cerebral, convulsiones, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular). Perjudica los mecanismos protectores de las vías respiratorias, lo que aumenta el riesgo de aspiración.[10][25]
El uso indebido de sustancias (por ejemplo, intoxicación por alcohol o toxicidad por opioides) es un factor de riesgo común para la aspiración aguda en el Reino Unido.
La disminución del nivel de conciencia durante una anestesia general o en la unidad de cuidados intensivos da como resultado la pérdida de reflejos protectores. Los fármacos anestésicos pueden disminuir los tonos del esfínter esofágico inferior y superior, y promover el íleo y la gastroparesia, aumentando el riesgo de reflujo gastrolaríngeo. La posición en decúbito supino y las vías respiratorias no aseguradas pueden aumentar el riesgo de reflujo y aspiración posterior.[5] Las intubaciones difíciles o traumáticas (sangre en el tubo endotraqueal, intubación esofágica e intentos múltiples de intubación) y el laringoespasmo son factores de riesgo de aspiración durante el período perioperatorio.[4][32]
El tubo endotraqueal o la cánula de traqueotomía permanentes elevan el riesgo de aspiración. Los tubos con manguito no son completamente protectores e interrumpen mecánicamente el cierre glótico o el esfínter cardíaco.[17][33][34][35] La intubación endotraqueal que dura >8 horas puede provocar complicaciones laringotraqueales, lo que aumenta el riesgo de aspiración después de la extubación.[36]
Se ha documentado aspiración en el 45% de los pacientes con traumatismo en estado crítico tras la extubación. Los mecanismos son diversos e incluyen cambios en la anatomía de la hendidura glótica provocados por ulceración de las cuerdas vocales y edema laríngeo, y la alteración del reflejo de deglución causada por atrofia muscular, dificultades para la coordinación y disminución de las capacidades sensoriales de la laringe.[37]
Las enfermedades gastrointestinales (GI) (p. ej., cirugía gastrointestinal superior, hernia de hiato), las afecciones que afectan el vaciamiento gástrico (p. ej., obesidad, embarazo) y las anomalías esofágicas (p. ej., dismotilidad, estenosis, fístulas, gastroparesia [que pueden deberse a la diabetes]) aumentan el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar.[38]
El riesgo de aspiración es mayor en los pacientes de edad avanzada, especialmente en los >70 años, probablemente debido a la mayor prevalencia de trastornos neurológicos y cerebrovasculares degenerativos asociados al envejecimiento que pueden causar disfagia y/o alteración del reflejo de la tos.[17][25][29] Más del 50% de los pacientes que sufren asfixia aguda por aspiración de alimentos tiene entre 71 y 90 años de edad.[39]
La edad avanzada también se asocia con fragilidad y sarcopenia.[18][19]
Puede ocurrir en pacientes con problemas de las vías respiratorias superiores (como bolsas faríngeas y parálisis de las cuerdas vocales) y enfermedad neuromuscular.
La aspiración puede ocurrir durante un examen radiográfico de bario.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aspiración de bario. Se produjo una ingesta de bario en una mujer de 53 años. Las imágenes revelaron material hiperdenso centrado en la vía respiratoria en el lóbulo inferior izquierdo compatible con bronquiolitis por aspiración de bario. Se confirmó una fístula traqueoesofágicaDe la colección del Dr. Augustine Lee; utilizado con el permiso de la Fundación Mayo para la Educación e Investigación Médica, todos los derechos reservados [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Broncoscopia que muestra la aspiración de bario en el bronquio principal derecho de un paciente sometido a un trasplante de pulmón, tras un estudio con ingesta de solución de barioDe la colección del Dr. Kamran Mahmood [Citation ends].
El riesgo de aspiración en los hombres prácticamente duplica el de las mujeres. Esto podría deberse a que los varones tienen una tasa de trastornos neurológicos y cardiovasculares más elevada.
Las sondas de alimentación nasoentéricas pueden estimular la faringe y aumentar el riesgo de aspiración al disminuir el tono del esfínter esofágico inferior.[40] La colocación gástrica de las sondas de alimentación aumenta el riesgo de aspiración, y la colocación postpilórica de la sonda puede tener un efecto protector.[10] Las sondas de alimentación grandes aumentan el riesgo, especialmente en bebés y niños pequeños (no cubiertos en este tema). No queda claro si las sondas de alimentación de gastrostomía implican un riesgo menor de aspiración que la alimentación nasogástrica.[41]
Los pacientes con antecedentes de cánceres de cabeza y cuello pueden someterse a una traqueotomía o haber presentado una cirugía previa de las vías respiratorias superiores y radiación, lo que aumenta aún más su riesgo de aspiración.
Los politraumatismos, en particular los traumatismos de cabeza y cuello, pueden provocar una alteración del estado mental y un deterioro de los reflejos de las vías respiratorias. El traumatismo craneoencefálico también aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico, porque la presión intracraneal elevada que puede resultar del traumatismo craneoencefálico retrasa el vaciado gástrico.[41] El paciente también puede aspirar sangre de forma aguda en este escenario.
Factor de riesgo de aspiración independiente en pacientes en estado crítico y durante el período perioperatorio en pacientes que se someten a anestesia general.[5][10] Las afecciones que aumentan el riesgo de reflujo gastroesofágico incluyen enfermedad esofágica (enfermedad vascular del colágeno, cáncer, acalasia, dismotilidad), hernia del hiato, úlcera péptica, gastritis, obstrucción intestinal, íleo y presión intracraneal elevada.[17]
La posición supina (p. ej., durante la alimentación; procedimientos dentales, médicos o radiológicos; transporte; y anestesia general) alinea la tráquea y la orofaringe, y facilita el flujo gravitacional del contenido gástrico en la orofaringe. También está relacionado con dificultad para la deglución. La sedación y la anestesia aumentan el riesgo de aspiración mediante la atenuación de los reflejos de protección.[16]
Factor de riesgo de aspiración independiente, relacionado con la anestesia general.[42]
Los fármacos utilizados en la anestesia y en la unidad de cuidados intensivos pueden reducir el tono del esfínter esofágico inferior y superior y aumentar el riesgo de aspiración. Los fármacos incluyen atropina, glicopirronio, dopamina, nitroprusiato, bloqueadores ganglionares, tiopental, estimulantes beta-adrenérgicos, halotano, opioides y propofol. Los antidepresivo tricíclicos también pueden tener este efecto.[5]
Los opioides pueden retrasar significativamente el vaciado gástrico y promover el íleo. Se sabe que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y los agonistas del receptor del polipéptido insulinotrópico (GIP)/GLP-1 dependientes de glucosa dual retrasan el vaciamiento gástrico y, debido al contenido gástrico retenido, su uso es un factor de riesgo para la aspiración durante procedimientos que requieren anestesia general o sedación profunda.[21][22][23][24]
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