Etiología
La causa de la aspiración se puede clasificar según el mecanismo subyacente, que puede deberse a:
Aspiración de alimentos, bebidas, secreciones orales u otras sustancias:
Disfunción en la deglución (por ejemplo, cualquier afección neurológica, incluidos accidentes cerebrovasculares, demencia, epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad de la neurona motora, enfermedad cardiorrespiratoria, atrofia multisistémica, cánceres de cabeza y cuello).
Nivel de conciencia deteriorado.
Uso indebido de sustancias (p. ej., intoxicación aguda por alcohol, toxicidad por opioides).
Durante la anestesia general (u otros procedimientos orofaríngeos) o en la unidad de cuidados intensivos. Estos son escenarios comunes; el paciente se puede presentar de forma asintomática, o con broncoespasmo, hipoxia, tos, disnea, fiebre e incluso insuficiencia respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico.[16][17]
Enfermedad gastrointestinal (GI) (p. ej., cirugía gastrointestinal superior, hernia hiatal), afecciones que afectan el vaciamiento gástrico (p. ej., obesidad, embarazo) y alteraciones esofágicas (p. ej., dismotilidad, estenosis, fístulas, gastroparesia [que puede deberse a la diabetes]).
Tos deficiente (p. ej., problemas de las vías respiratorias superiores como bolsas faríngeas y parálisis de las cuerdas vocales, enfermedad neuromuscular).
Mayor gravedad de la enfermedad.
Después de estudios gastrointestinales superiores con bario. La aspiración de sulfato de bario puede causar neumonitis por aspiración, que puede presentarse con dificultad respiratoria.
Traumatismo de cabeza y cuello. El paciente puede aspirar sangre de forma aguda en este escenario.
Reflujo/vómitos:
Uso indebido de sustancias (p. ej., intoxicación aguda por alcohol, toxicidad por opioides)
Procedimientos anestésicos generales u orofaríngeos
Posición en decúbito durante la alimentación enteral
Politraumatismos
Cánceres de cabeza y cuello
Entre los pacientes en estado crítico, los principales factores de riesgo de aspiración son:[20]
Un antecedente de aspiración que esté documentado
Disminución del nivel de consciencia (puntuación <9 en la Escala de Coma de Glasgow o un alto nivel de sedación)
Enfermedad neuromuscular, o anomalías estructurales, congénitas o adquiridas, del tubo aerodigestivo
Intubación endotraqueal
Vómitos
Volumen residual gástrico incrementado y persistente
Posición en decúbito supino
Los factores de riesgo adicionales incluyen la presencia de una sonda nasoentérica, alimentación intermitente, cirugía o traumatismo abdominal/torácico, personal de enfermería inadecuado, gran tamaño o diámetro de la sonda de alimentación en niños (no cubierto en este tema), mala posición de la sonda de alimentación y transporte.
Entre los factores que aumentan la probabilidad de aspiración en el período perioperatorio se incluyen:[5]
Urgencia quirúrgica
Complicaciones en las vías respiratorias
Profundidad anestésica inadecuada
Uso de la posición ginecológica
Problemas gastrointestinales como retraso en el vaciado gástrico, reflujo gastroesofágico, íleo, abdomen agudo u obstrucción intestinal
Nivel de conciencia deteriorado
Mayor gravedad de la enfermedad
Obesidad
Uso de fármacos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior o retrasan el vaciado gástrico
Algunos fármacos disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior y favorecen el reflujo gastroesofágico bajo los efectos de la anestesia y en algunas patologías, y, de este modo, elevan el riesgo de aspiración. Estos fármacos incluyen atropina, glicopirronio, dopamina, nitroprusiato, bloqueadores de ganglios, tiopental, antidepresivos tricíclicos, estimulantes beta-adrenérgicos, halotano, opioides y propofol.
Determinados medicamentos retrasan el vaciado gástrico. Los opioides pueden retrasar significativamente el vaciado gástrico y promover el íleo. Se sabe que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y los agonistas del receptor del polipéptido insulinotrópico (GIP)/GLP-1 dependientes de glucosa dual retrasan el vaciamiento gástrico y, debido al contenido gástrico retenido, su uso es un factor de riesgo para la aspiración durante procedimientos que requieren anestesia general o sedación profunda.[21][22][23][24] Los anestesistas deben ser conscientes de que puede haber contenido gástrico residual a pesar del ayuno recomendado de rutina en pacientes que toman un GLP-1 o agonistas duales del receptor GIP/GLP-1.[24]
Fisiopatología
La edad avanzada (particularmente >70 años) es un factor de riesgo para la aspiración porque se asocia con una mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular y neurológica degenerativa que los grupos de edad más jóvenes. Estas afecciones pueden causar disfagia y un reflejo de tos alterado, los cuales aumentan el riesgo de aspiración de alimentos, líquidos y contraste de bario.[13][25]
Los medicamentos anticolinérgicos, antipsicóticos o ansiolíticos también pueden deteriorar el reflejo tusígeno o la deglución.
La taquipnea, que puede ser causada por diversas afecciones médicas, altera la coordinación entre la acción de la deglución y la respiración, y aumenta el riesgo de aspiración.[26]
El tono de los esfínteres esofágicos inferior y superior se ve disminuido por la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), por determinados fármacos (anticolinérgicos, antipsicóticos y ansiolíticos), y por las sondas gástricas o nasogástricas, las cánulas de traqueotomía o los tubos endotraqueales permanentes. Esta disminución en el tono del esfínter aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico.[5]
Durante el periodo perioperatorio, la pérdida o deterioro de los reflejos laríngeos protectores aumenta el riesgo de aspiración pulmonar relacionada con la anestesia. Además, la posición en decúbito supino durante los procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y dentales alinea la tráquea y la orofaringe, lo que también aumenta el riesgo de aspiración.[16]
Los estados fisiológicos alterados como el embarazo, los trastornos gastrointestinales y la diabetes mellitus se asocian con retrasos en la tasa de vaciado gástrico, lo que aumenta el volumen gástrico.
El embarazo eleva el riesgo de aspiración porque la progesterona reduce el tono del esfínter esofágico inferior y retrasa el vaciado gástrico, y el útero grávido produce mayor presión intrabdominal. La neumonitis por aspiración secundaria a la anestesia en el parto se denomina síndrome de Mendelson y puede tener resultados catastróficos.[27]
La aspiración de distintos tipos de materiales gástricos puede tener diferentes efectos. El material con pH bajo (ácido) produce daño pulmonar con predominancia de neutrófilos. El contacto directo con ácido conduce a una apoptosis del epitelio alveolar de tipo I, y la activación de receptores sensibles a la capsaicina (TRPV-1) conduce a la liberación de mediadores proinflamatorios. Por otro lado, la aspiración de bacterias o partículas gástricas pequeñas no acidificadas (SNAP) estimula directamente los macrófagos alveolares para liberar mediadores proinflamatorios/de la inmunidad innata a través de la activación de receptores barredores polianiónicos o receptores de tipo Toll. Independientemente del tipo de material aspirado, se produce una inflamación aguda en los pulmones, caracterizada por infiltración de neutrófilos, hemorragia alveolar, edema intraalveolar e intersticial, y deterioro de la eliminación de líquido alveolar. A esto le sigue un proceso de reparación caracterizado por el barrido de desechos alveolares por parte de los macrófagos y la proliferación de células epiteliales alveolares de tipo II.[28] Los contenidos gástricos complejos, que son una combinación de partículas de alimentos gástricos, productos bacterianos, citoquinas y ácido, se denominan CASP (partículas combinadas de ácido y alimentos pequeños). La aspiración de CASP puede exacerbar el daño debido al efecto sinérgico del ácido y las partículas gástricas pequeñas.
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