Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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bronquiolitis confirmada

Primera línea – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

El objetivo principal del tratamiento es corregir las anomalías en la oxigenación y la hidratación.[44][61][63]

Se puede tratar a la mayoría de los lactantes como pacientes ambulatorios. Las indicaciones para la hospitalización incluyen hipoxemia persistente, taquipnea tan grave que impide la alimentación por vía oral o la hidratación, apnea y preocupación clínica por una insuficiencia respiratoria inminente.

Los lactantes con bronquiolitis pueden tener dificultades para alimentarse, debido a la taquipnea y a las secreciones nasales.[44] El compromiso respiratorio también puede aumentar el riesgo de aspiración.[82] Hasta la mitad de los lactantes hospitalizados requieren líquidos intravenosos o nasogástricos.[83][84]

Tanto la hidratación intravenosa como la hidratación nasogástrica son tratamientos adecuados para los lactantes con bronquiolitis, sin diferencias significativas en la duración de la hospitalización, la duración de la oxigenoterapia suplementaria o los eventos adversos entre los grupos que recibieron hidratación por cualquiera de los métodos. La inserción de una sonda nasogástrica puede tener una tasa de éxito más alta y requerir menos cambios en la terapia que el acceso intravenoso.[85][109]​

Independientemente del método utilizado, la terapia de hidratación se debe administrar de forma sensata, a fin de evitar la sobrehidratación, que puede contribuir a una mayor obstrucción de las vías respiratorias. Si se requiere una terapia intravenosa, deben utilizarse soluciones isotónicas, ya que las soluciones hipotónicas pueden contribuir al riesgo de hiponatremia en los lactantes con bronquiolitis.[86] Hay pocos datos en los que se puedan basar las guías de práctica clínica de ingestión de nutrientes para los lactantes enfermos de bronquiolitis; algunos estudios muestran que los lactantes son hipermetabólicos mientras que otros muestran que son hipometabólicos.[86]

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soporte respiratorio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Debe administrarse oxígeno suplementario a los niños hipoxémicos.

El tratamiento inicial es la oxigenoterapia estándar (TOS), administrada por cánulas nasales o caja de cabeza.

La American Academy of Pediatrics recomienda un objetivo de saturación de oxihemoglobina (SpO₂) ≥90%.[44]

Dado que la fiebre y la acidosis desplazan la curva de desaturación de la oxihemoglobina hacia la derecha, un objetivo más alto de SpO₂ puede ser más apropiado con esas condiciones: por ejemplo, algunas guías de práctica clínica recomiendan >92%.[63][64]

Otros signos de deterioro de la función respiratoria, como el aumento del trabajo respiratorio o las retracciones, pueden utilizarse como factores para decidir la terapia de oxigenoterapia.

Los lactantes con enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente pueden presentar alteraciones iniciales de la oxigenación. En estos pacientes, el umbral para el uso de oxigenoterapia puede ser mayor.

La terapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) suministra una mezcla de aire y oxígeno humidificado y calentado a alto flujo a través de una cánula nasal.[73][74]​ La CNAF se utiliza como terapia de rescate para los niños hipoxémicos que no han respondido a la TOS.[77][78] Un ensayo controlado aleatorizado encontró que el 61% de los niños que no respondían adecuadamente a la TOS sí lo hacían a la CNAF, evitando la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.[79] La CNAF presenta resultados superiores a la TOS en la prevención del fracaso del tratamiento (necesidad de intensificar los cuidados).[73]

La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede considerarse para los niños con enfermedad grave, en particular los que no han respondido a la CNAF, o que presentan signos de insuficiencia respiratoria inminente.[63][64]

Los signos de insuficiencia respiratoria inminente son: agotamiento (apatía o disminución del esfuerzo respiratorio), apnea recurrente y falta de mantenimiento de una saturación de oxígeno adecuada a pesar del oxigenoterapia.[64] La CPAP evita el colapso de las vías respiratorias periféricas durante la espiración y permite la deflación de las regiones pulmonares excesivamente distendidas.[80] No hay evidencias suficientes para determinar si la CPAP disminuye la necesidad de intubación y ventilación mecánica posteriores; se requieren ensayos más amplios y con un poder estadístico adecuado.[80]

La intubación y la ventilación mecánica pueden ser necesarias para los niños que permanecen inestables a pesar de la oxigenoterapia y el soporte de la ventilación no invasiva.

Una revisión sistemática que incluía el uso de la CPAP o la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias en niños menores de 2 años con bronquiolitis viral identificó factores predictivos del fracaso de la ventilación no invasiva, como la apnea persistente, la presión parcial de dióxido de carbono (pCO₂) persistentemente elevada después de 2 horas de tratamiento, la edad y el peso más bajos, y la frecuencia cardíaca inicial más baja con una disminución menor de la frecuencia cardíaca tras el inicio del tratamiento.[81]

Considerar – ribavirina

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ribavirina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El uso de ribavirina puede considerarse en lactantes con determinadas inmunodeficiencias, como los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas o aquellos con neoplasias malignas hematológicas.[87][88]

No se recomienda el uso rutinario en bebés sanos.[54][89]​​ Hay una falta de evidencia que apoye su uso en lactantes sanos, incluso con infección grave de las vías respiratorias bajas.

Si se administra por inhalación a través de un nebulizador generador de aerosol de partículas pequeñas (SPAG-2), se requiere una protección especial contra aerosoles para los profesionales de salud. Las formulaciones orales pueden ser una alternativa más fácil, segura y rentable.[88]

Se ha demostrado que dosis muy altas son potencialmente mutágenas en animales, no así en seres humanos. Por ello, se recomienda que las profesionales de salud embarazadas no se expongan a la ribavirina.

Las revisiones de la literatura han asociado la ribavirina con una mejor supervivencia en pacientes hematológicos con virus respiratorio sincitial , pero no han encontrado un impacto significativo de la terapia en otros resultados, como las tasas de ventilación mecánica o el avance a infección grave del tracto respiratorio inferior.[87][88]

Opciones primarias

ribavirina inhalada: lactantes y niños: 6 g nebulizados continuamente durante 12-18 horas una vez al día durante 3-7 días

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Opciones secundarias

ribavirina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis oral

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