Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
electrocardiograma (ECG)
Prueba
Se debe realizar e interpretar un ECG de 12 derivaciones en los 10 minutos posteriores al primer contacto médico en cualquier paciente con sospecha de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).[5][87] Los hallazgos del ECG clásicos de isquemia en el IMSEST incluyen una depresión del segmento ST de tipo horizontal o descendente de >1.0 mm y/u ondas T invertidas de manera simétrica (ondas de Wellens).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra depresión del segmento STDe la colección personal del Dr. Syed W. Yusuf y del Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiología, University of Texas, Houston; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra depresión del segmento STDe la colección personal del Dr. Syed W. Yusuf y del Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiología, University of Texas, Houston; usado con autorización [Citation ends].
En muchos pacientes el ECG puede ser normal y en algunos puede haber una elevación transitoria del ST.
Los ECG en serie, inicialmente en intervalos de 15 a 30 minutos, luego a criterio del médico, se deben realizar en pacientes con dolor torácico a fin de detectar infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST o para ayudar a orientar las estrategias de reperfusión.[2]
Una monitorización continua del ECG de 12 derivaciones es una alternativa razonable a registros de 12 derivaciones en serie en pacientes cuyo ECG inicial no es diagnóstico.[2]
Las derivaciones V7 a V9 del ECG suplementario pueden ser útiles en pacientes con ECG iniciales no diagnósticos para descartar un IM debido a una oclusión de la circunfleja izquierda, y V3R y V4R pueden ser útiles para detectar un IM del ventrículo derecho.[5]
Resultado
cambios en la onda T y el segmento ST o cambios isquémicos no específicos
biomarcadores cardíacos
Prueba
Los niveles de troponina confirman el diagnóstico de infarto.[87] La prueba es el mejor marcador de lesión musculoesquelética, de pequeño infarto de miocardio (IM) o de IM tardío (>2-3 días).
El percentil 99 es el valor de corte usado para determinar un infarto agudo de miocardio.
Esta prueba está fácilmente disponible en la mayoría de los centros médicos. Las troponinas cardíacas son marcadores más sensibles y específicos del daño cardiomiocítico que la creatina-cinasa (CC), su isoenzima de banda miocárdica (CC-MB) y la mioglobina. En los pacientes con IM, los niveles de troponina aumentan rápidamente (por lo general, en la primera hora desde el inicio de los síntomas si se utilizan ensayos de alta sensibilidad) y permanecen elevados durante varios días. Por lo tanto, con la llegada de los ensayos de troponina de alta sensibilidad (hs-cTn), otros biomarcadores (p. ej., CC, CC-MB y mioglobina) ya no son necesarios para el diagnóstico.[4][5][7] Del mismo modo, para fines de diagnóstico inicial, no se recomienda la medición rutinaria de biomarcadores adicionales (p. ej., la proteína de unión a ácidos grasos de tipo cardíaco [h-FABP] o la copeptina) además de la hs-cTn.[5]
Para la interpretación de la hs-cTn, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda utilizar los algoritmos de “confirmación” y “descarte” de 0/1 hora o 0/2 horas, los cuales clasifican a los pacientes en una de tres vías según los resultados de sus valores de hs-cTn a las 0 horas (momento del análisis de sangre inicial) y 1 hora o 2 horas después.[5]
Vía de descarte: para una hs-cTn inicial muy baja o ningún aumento después de 1/2 hora: estos pacientes pueden ser aptos para el alta temprana y el tratamiento ambulatorio.
Vía de confirmación (“rule-in”): para valores iniciales altos de hs-cTn o un incremento después de 1-2 horas; la mayoría de estos pacientes requerirá ingreso hospitalario y una evaluación adicional.
Vía de observación: si no se cumple ninguno de los criterios anteriores, verificar la hs-cTn a las 3 horas y considerar la realización de una ecocardiografía.
También se deben considerar causas alternativas para los niveles elevados de troponina. Estas pueden ser cardíacas (p. ej., miocarditis, disección aórtica, insuficiencia cardíaca grave) o no cardíacas (p. ej., embolia pulmonar, alteraciones en la función renal, sepsis subyacente).[86] Es importante recordar que incluso con una causa subyacente alternativa, el aumento de la troponina aún puede indicar una lesión miocárdica.
Resultado
percentil > 99 del normal
ecocardiografía
Prueba
La ecocardiografía puede ser útil para el triaje temprano de los pacientes con sospecha de infarto de miocardio (IM).[4] Siempre se debe realizar un ecocardiograma urgente en pacientes con shock cardiógeno o inestabilidad hemodinámica.[5][89]
El ecocardiograma transtorácico en el punto de atención también se puede utilizar para buscar alteraciones en la contractilidad regional del ventrículo izquierdo en pacientes con una presentación atípica o un ECG equívoco, buscar complicaciones mecánicas de infarto agudo de miocardio (como función ventricular izquierda, función ventricular derecha, ruptura del tabique ventricular, ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral aguda, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco) y para obtener evidencia que sugiera etiologías alternativas asociadas con dolor torácico (p. ej., enfermedad aórtica aguda, embolia pulmonar).[2][4][5][89][90] Se indica realizar un ecocardiograma antes del alta en todos los pacientes tras un infarto agudo de miocardio, con el fin de evaluar la función ventricular izquierda después de la terapia de reperfusión coronaria y orientar el pronóstico.[91][92]
Resultado
alteraciones en la contractilidad regional, depresión de la función ventricular izquierda o disminución de la fracción de eyección
radiografía del tórax (RT)
Prueba
Descartar las causas del dolor torácico, como el neumotórax o el mediastino ensanchado en la disección aórtica, o las complicaciones del síndrome coronario agudo (SCA), como el edema pulmonar debido a la insuficiencia cardíaca.[87]
Resultado
normal o puede mostrar otras causas de dolor torácico agudo, como neumotórax o un mediastino ensanchado en la disección aórtica, o complicaciones del SCA, como edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca
hemograma completo (HC)
Prueba
Las mediciones de hemoglobina y de hematocrito pueden ayudar a evaluar una causa secundaria de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (es decir, sangrado agudo, anemia) y a evaluar trombocitopenia para calcular el riesgo de sangrado.
Resultado
normal, anemia, trombocitopenia
urea y creatinina sérica
Prueba
El aclaramiento de creatinina debe estimarse en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y las dosis de fármacos con aclaramiento renal deben ajustarse adecuadamente. En pacientes con una enfermedad renal crónica que se sometan a una angiografía, se puede optar por medios de contraste isosmolares.[94]
Resultado
normal o elevado
electrolitos
Prueba
Los desórdenes electrolíticos pueden predisponer a arritmias cardíacas.
Resultado
normales o alterados
pruebas de función hepática (PFH)
Prueba
Útil si se considera el tratamiento con fármacos que se someten al metabolismo hepático, y en la evaluación del riesgo de sangrado antes de iniciar la anticoagulación.
La alteración de las pruebas de función hepática también puede sugerir congestión hepática en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante.
Resultado
normal
glucemia
proteína C-reactiva
Prueba
La proteína C-reactiva se solicita comúnmente para descartar otras causas de dolor torácico agudo (p. ej., neumonía).
Resultado
elevado si hay infección
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
angiografía/cateterismo cardíaco
Prueba
La angiografía urgente e inmediata está indicada si el paciente está clínicamente inestable o presenta características de riesgo muy alto: dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento, inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiógeno, cambios dinámicos recurrentes en el ECG que sugieren isquemia, arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación, o complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[2][5][99][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía por TC de 64 cortes de un paciente con angina estable que muestra reconstrucción en 3D (A), imágenes reformateadas curvadas (B) y confirmación de una lesión de alto grado en una angiografía convencional (C). Las puntas de flecha muestran placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM y Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía por TC de 64 cortes (A) y angiografía convencional (B) que muestran una lesión de alto grado en la arteria coronaria media derecha, indicada por las flechas. Las puntas de flecha muestran artefactos que se pueden confundir con lesiones.De: Schussler JM y Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
La insuficiencia renal es una contraindicación relativa y se debe medicar a los pacientes con alergia al contraste antes de la angiografía.
Resultado
estenosis grave o trombosis
lípidos
Prueba
Un manejo de lípidos debe incluir una evaluación de lipidograma en ayunas para todos los pacientes, en un plazo de 24 horas posteriores al ingreso al hospital. Con frecuencia, en la fase aguda de un síndrome coronario agudo, los valores lipídicos pueden ser menores a los normales para dicho paciente.
Resultado
elevado, normal u óptimo
péptido natriurético cerebral (PNC) o N-terminal pro-PNC (NT-pro-PNC)
Prueba
La medición de PNC o NT-pro-PNC puede considerarse para una evaluación complementaria del riesgo global en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.[5]
Resultado
percentil > 99 del normal
pruebas de esfuerzo
Prueba
Las pruebas de esfuerzo, incluidas las pruebas de ejercicio en la cinta, podrían ser útiles y se recomiendan en pacientes con probabilidad baja e intermedia previa a la prueba, un ECG normal y biomarcadores de sensibilidad alta para ayudar a evaluar la necesidad de una estrategia invasiva.[2][100][101]
La sensibilidad y especificidad de estas pruebas aumenta cuando se combinan con imágenes nucleares para revisar defectos de perfusión miocárdica o con ecocardiografía para evaluar alteraciones en la contractilidad.
El hallazgo positivo clave en las pruebas de esfuerzo con imágenes nucleares es la presencia de un defecto reversible. Esto es un área del miocardio que se ve privada de perfusión durante el aumento de demanda miocárdica y reperfusiona al detenerse la actividad. Esto significa estenosis dentro de la circulación coronaria que se puede tratar con intervención coronaria percutánea o injerto de derivación (bypass) de la arteria coronaria.
Las prueba de ejercicio submáximo pueden realizarse en 4-7 días posteriores al infarto de miocardio, mientras que las pruebas limitadas a los síntomas pueden realizarse en 14-21 días después del infarto de miocardio, cuando el paciente ya no presente síntomas isquémicos activos o de insuficiencia cardíaca.[102]
Resultado
ECG: depresión del segmento ST >1 mm (0.1 mV); imágenes nucleares: defecto de perfusión reversible o fijo
angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC)
Prueba
Puede proporcionar evaluación no invasiva de la anatomía coronaria y la aterosclerosis.[103] La insuficiencia renal es una contraindicación relativa. Se debe medicar a los pacientes con alergia al contraste antes de la angiografía.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía por TC de 64 cortes (A) y angiografía convencional (B) que muestran una lesión de alto grado en la arteria coronaria media derecha, indicada por las flechas. Las puntas de flecha muestran artefactos que se pueden confundir con lesiones.De: Schussler JM y Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía por TC de 64 cortes de un paciente con angina estable que muestra reconstrucción en 3D (A), imágenes reformateadas curvadas (B) y confirmación de una lesión de alto grado en una angiografía convencional (C). Las puntas de flecha muestran placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM y Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
Debido al valor predictivo negativo alto de la ACTC, la evidencia sugiere que la ACTC es útil en pacientes con riesgo bajo a moderado de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Cuando se compara con la atención estándar de pacientes de bajo riesgo (observación, enzimas seriadas seguidas de una prueba de esfuerzo), la ACTC reduce el tiempo de diagnóstico, el período de permanencia en el servicio de urgencias y tiene una seguridad similar.[104] La ACTC no se indica en pacientes con características de alto riesgo (es decir, cambios isquémicos en el ECG, marcadores cardíacos positivos).[105]
Resultado
oclusión o casi oclusión
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