Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
presentación aguda
terapia antiplaquetaria
Todos los pacientes deben recibir una terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y un inhibidor P2Y12. Si el paciente no tolera el ácido acetilsalicílico o está contraindicado, puede administrarse un inhibidor de P2Y12 en solitario, pero no deben administrarse juntos dos inhibidores de P2Y12 diferentes. Se recomienda ticagrelor para los pacientes con estrategias invasivas o no invasivas.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com Se recomienda prasugrel solo para los pacientes con una estrategia invasiva.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com Se recomienda clopidogrel para los pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com
Debe administrarse aspirina ante la sospecha clínica o el diagnóstico de síndrome coronario agudo y debe usarse indefinidamente. El personal sanitario que presta servicios de emergencia prehospitalarios debe administrar a los pacientes una dosis de carga única de aspirina lo antes posible a los pacientes con dolor torácico con sospecha de tener síndrome coronario agudo, a menos que esté contraindicado o el paciente ya la haya tomado.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [95]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. November 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
La aspirina en dosis altas se asocia con un mayor riesgo de sangrado cuando se compara con la aspirina en dosis bajas y en ausencia de mejoría de resultados.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Se administra una dosis de carga de un inhibidor de P2Y12 lo antes posible en el momento del ingreso y luego una dosis de mantenimiento durante un máximo de 12 meses.[127]Cuisset T, Frere C, Quilici J, et al. Benefit of a 600-mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2006 Oct 3;48(7):1339-45. http://www.onlinejacc.org/content/48/7/1339 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17010792?tool=bestpractice.com Un ensayo demostró que agregar clopidogrel a la terapia con aspirina en infarto agudo de miocardio previene 10 eventos vasculares graves por cada 1000 tratados.[128]Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1607-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271642?tool=bestpractice.com Los inhibidores de P2Y12 pueden reducir la mortalidad y la morbilidad, pero pueden estar asociados a un mayor riesgo de sangrado.[80]Motovska Z, Kala P. Benefits and risks of clopidogrel use in patients with coronary artery disease: evidence from randomized studies and registries. Clin Ther. 2008;30 Pt 2:2191-202. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19281914?tool=bestpractice.com [81]Squizzato A, Bellesini M, Takeda A, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 14;(12):CD005158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005158.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29240976?tool=bestpractice.com El ticagrelor y el prasugrel son nuevos agentes inhibidores de P2Y12, cuyos ensayos han demostrado tener un inicio más rápido de acción y mayor eficacia en comparación con el clopidogrel, pero con un mayor riesgo de sangrado.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [82]Mahaffey KW, Held C, Wojdyla DM, et al; PLATO Investigators. Ticagrelor effects on myocardial infarction and the impact of event adjudication in the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol. 2014 Apr 22;63(15):1493-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24561148?tool=bestpractice.com [83]Pollack CV Jr, Davoudi F, Diercks DB, et al; PLATO Investigators. Relative efficacy and safety of ticagrelor vs clopidogrel as a function of time to invasive management in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in the PLATO trial. Clin Cardiol. 2017 Jun;40(6):390-8. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/clc.22733 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28598510?tool=bestpractice.com
No se recomienda el pretratamiento rutinario con un inhibidor de P2Y12 si se planea un tratamiento invasivo temprano y no se conoce la anatomía coronaria.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com
El accidente cerebrovascular previo es una contraindicación para el prasugrel.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com En el caso de los pacientes que reciben terapia de clopidogrel crónica antes de la presentación, hay cierta evidencia que sugiere una disminución del infarto de miocardio en torno al procedimiento con recarga de clopidogrel en el momento de la intervención coronaria percutánea.[88]Patti G, Pasceri V, Mangiacapra F, et al; ARMYDA-8 RELOAD-ACS Investigators. Efficacy of clopidogrel reloading in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention during chronic clopidogrel therapy (from the Antiplatelet Therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty [ARMYDA-8 RELOAD-ACS] trial). Am J Cardiol. 2013 Jul 15;112(2):162-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23601577?tool=bestpractice.com
El prasugrel es potencialmente perjudicial como parte de un régimen de tratamiento antiplaquetario dual para pacientes con angina inestable/IMSEST con antecedentes de accidente cerebrovascular y/o ataque isquémico transitorio para los que se planifica una intervención coronaria percutánea (ICP).[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com El accidente cerebrovascular previo es una contraindicación para el prasugrel.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com Las respuestas a la inhibición antiplaquetaria con clopidogrel son variadas y dependen de los alelos de pérdida de función de la enzima CYP219C, que es necesaria para convertir clopidogrel a su metabolito farmacológicamente activo. La presencia de al menos una mutación de pérdida de función para CYP219C puede ser de hasta el 30% en algunas poblaciones. En un estudio retrospectivo realizado en un único centro sobre la resistencia a clopidogrel, se vio que los pacientes con resistencia a clopidogrel que mantienen el tratamiento con clopidogrel multiplican por cuatro el riesgo de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares en comparación con lo que se cambian a un inhibidor P2Y12 diferente.[86]Lee CR, Sriramoju VB, Cervantes A, et al. Clinical outcomes and sustainability of using CYP2C19 genotype-guided antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. Circ Genom Precis Med. 2018 Apr;11(4):e002069. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29615454?tool=bestpractice.com
Los datos contradictorios respecto de las interacciones entre inhibidores de la bomba de protones y el clopidogrel han dado lugar a amplias advertencias de las agencias reguladoras. Existen datos débiles que documentan una menor respuesta del análisis plaquetario y peores resultados en estudios clínicos retrospectivos de pacientes que usan clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones juntos. Los resultados del único ensayo aleatorizado de gran envergadura parecen refutar los primeros datos observacionales y no se detectó un aumento del riesgo con la coadministración de estos fármacos. Los inhibidores de la bomba de protones se recomiendan en pacientes con antecedentes de IMSEST que además requieren terapia triple, en especial cuando hay antecedentes de sangrado gastrointestinal. Se recomienda la discreción clínica, ya que las directrices no abordan plenamente esta controversia.[129]O'Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):989-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19726078?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
estrategia conservadora
ácido acetilsalicílico: 162-325 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 81-162 mg una vez al día
y
ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día
O
ICP previsto
ácido acetilsalicílico: 162-325 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 81-162 mg una vez al día
--Y--
prasugrel: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 10 mg una vez al día
o
ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día
Opciones secundarias
estrategia conservadora
ácido acetilsalicílico: 162-325 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 81-162 mg una vez al día
y
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día
O
ICP previsto
ácido acetilsalicílico: 162-325 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 81-162 mg una vez al día
y
clopidogrel: 600 mg por vía oral como dosis de carga (o 300 mg antes de la ICP y 300 mg en el momento de la ICP), seguido de 75 mg una vez al día
O
pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico
ticagrelor: estrategia conservadora o ICP planificada: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día
o
clopidogrel: estrategia conservadora: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día; ICP prevista: 600 mg por vía oral como dosis de carga (o 300 mg antes de la ICP y 300 mg en el momento de la ICP), seguido de 75 mg una vez al día
o
prasugrel: ICP previsto: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 10 mg una vez al día
oxígeno
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Todos los pacientes requieren medición de la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com Se debe administrar oxigenoterapia únicamente a los pacientes con una saturación arterial de oxígeno <90%, dificultad respiratoria u otras características de alto riesgo de hipoxemia.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com
El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo.[75]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
trinitrato de glicerilo ± morfina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El trinitrato de glicerilo (TNG) está contraindicado si hay antecedentes de uso de un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (p. ej., sildenafilo); no se debe administrar si la presión arterial sistólica es <90 mmHg o existe la preocupación de un infarto ventricular derecho.
Se indica TNG intravenoso si 3 dosis de TNG sublingual no han aliviado el dolor.
Se debe agregar morfina tempranamente si el TNG no es suficiente. La morfina, además de sus propiedades analgésicas y ansiolíticas, tiene efectos hemodinámicos que son potencialmente benéficos en angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).
La morfina provoca vasodilatación y puede producir reducciones de la frecuencia cardíaca (a través de un aumento del tono vagal) y la presión arterial sistólica para disminuir más los requerimientos de oxígeno del miocardio.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com Si el TNG no es eficaz o está contraindicado, puede administrarse morfina como alternativa en ausencia de cualquier contraindicación. Los datos sobre el uso de morfina para el IMSEST son limitados (principalmente estudios observacionales) y existe evidencia de inquietudes relativas a la seguridad, por lo que debe usarse con precaución.[89]Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al; CRUSADE Investigators. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005 Jun;149(6):1043-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15976786?tool=bestpractice.com Un ensayo aleatorizado y doble ciego encontró que la morfina retrasa y atenúan la exposición y la acción de ticagrelor en pacientes con IM.[90]Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):245-52. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/3/245/2467204 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26491112?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
trinitrato de glicerilo translingual: 400-800 microgramos (1-2 pulverizaciones) cada 5 minutos, máximo 3 dosis
O
trinitrato de glicerilo: 0.3 a 0.6 mg por vía sublingual cada 5 minutos, máximo 3 dosis
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo: 5 microgramos/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 5-20 microgramos/minuto cada 3-5 minutos, máximo 200 microgramos/minuto
Opciones terciarias
sulfato de morfina: 2-5 mg por vía intravenosa cada 5-30 minutos cuando sea necesario
y
trinitrato de glicerilo: 5 microgramos/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 5-20 microgramos/minuto cada 3-5 minutos, máximo 200 microgramos/minuto
O
sulfato de morfina: 2-5 mg por vía intravenosa cada 5-30 minutos cuando sea necesario
betabloqueante
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los betabloqueantes orales están indicados para todos los pacientes, a menos que haya un contraindicación.
El tratamiento debe comenzar los días posteriores al evento, si no se inicia de forma aguda, y debe usarse indefinidamente, en especial, en pacientes con función ventricular izquierda disminuida.
Las contraindicaciones del tratamiento con betabloqueantes incluyen una frecuencia cardíaca <60 ppm, presión arterial sistólica <100 mmHg, insuficiencia ventricular izquierda grave o moderada, intervalo PR en el ECG >0.24 segundos, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, asma activa/enfermedad reactiva de las vías respiratorias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, infarto ventricular derecho y shock cardiógeno.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [91]American College of Cardiology Foundation, American Health Association, Agency for Healthcare Research and Quality, et al. Fact sheet: beta-blockers for acute myocardial infarction. April 2005 [internet publication]. https://archive.ahrq.gov/clinic/commitfact.htm [92]American College of Cardiology Foundation, American Health Association, Agency for Healthcare Research and Quality, et al. Practice advisory: commitment to respond to COMMIT/CCS-2 trial beta blocker use for myocardial infarction (MI) within 24 hours of hospital arrival. Apr 2005 [internet publication]. https://archive.ahrq.gov/clinic/commitadvisory.htm
Los ensayos aleatorizados con un infarto de miocardio (IM) potencial o en evolución han demostrado reducción de las tasas de avance a infarto de miocardio con un tratamiento con betabloqueantes.[91]American College of Cardiology Foundation, American Health Association, Agency for Healthcare Research and Quality, et al. Fact sheet: beta-blockers for acute myocardial infarction. April 2005 [internet publication]. https://archive.ahrq.gov/clinic/commitfact.htm [92]American College of Cardiology Foundation, American Health Association, Agency for Healthcare Research and Quality, et al. Practice advisory: commitment to respond to COMMIT/CCS-2 trial beta blocker use for myocardial infarction (MI) within 24 hours of hospital arrival. Apr 2005 [internet publication]. https://archive.ahrq.gov/clinic/commitadvisory.htm Faltan estudios comparativos entre los diversos betabloqueantes en las situaciones agudas. Sin embargo, para el tratamiento inicial se prefieren los betabloqueantes sin actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., metoprolol, propranolol y atenolol).
La selección de un betabloqueante a largo plazo con frecuencia depende de la familiarización del médico con el fármaco. La frecuencia cardíaca en reposo objetivo es de 50 a 60 ppm.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
metoprolol: 50-100 mg por vía oral (liberación convencional) dos veces al día
O
atenolol: 50-100 mg/día por vía oral
O
propranolol: 180-320 mg/día por vía oral (liberación inmediata) administrado en 3-4 tomas fraccionadas
antagonista del calcio
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Pueden administrarse antagonistas del calcio en los pacientes con síntomas isquémicos recurrentes o continuos después de administrárseles suficiente nitrato y terapia con betabloqueantes o en aquellos que no pueden tolerar betabloqueantes.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com Aunque se usan con frecuencia, no son más eficaces que el control para disminuir la mortalidad o las tasas de infarto de miocardio en las personas con angina inestable.
Los pacientes tratados de forma aguda con un antagonista del calcio para angina aguda no necesitan seguir usando estos fármacos, siempre que no ocurra una angina recurrente al suspender su administración u otra indicación para la utilización de estos fármacos (es decir, hipertensión). Los antagonistas del calcio se pueden disminuir gradualmente después de 24 horas a criterio del médico.
Se deben evitar las dihidropiridinas de corta acción (p. ej., nifedipino) en ausencia de una terapia con betabloqueantes adecuados porque pueden asociarse con resultados adversos.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Se debe evitar el verapamilo o el diltiazem en caso de disfunción ventricular izquierda grave.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com En el Reino Unido, no es una práctica de rutina el uso de antagonistas del calcio como terapia complementaria, a menos que los betabloqueantes no se toleren o estén contraindicados.
Opciones primarias
diltiazem: 30-90 mg por vía oral (liberación inmediata) cuatro veces al día
O
verapamilo: 80-120 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día
O
amlodipino: 5-10 mg por vía oral una vez al día
evaluar la necesidad de un abordaje conservador o invasivo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las recomendaciones generales para la angiografía coronaria invasiva y la revascularización en los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST incluyen:[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com
[64]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee On Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-114.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001038
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34882435?tool=bestpractice.com
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How do routine and selective invasive strategies compare for the treatment of unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1452/fullMostrarme la respuesta
1) Una estrategia invasiva inmediata (<2 horas) en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de riesgo muy alto: inestabilidad hemodinámica o shock cardiógeno; dolor torácico recurrente o continuo refractario al tratamiento médico; arritmias potencialmente mortales; complicaciones mecánicas del infarto de miocardio; insuficiencia cardíaca aguda relacionada con el síndrome coronario agudo no relacionado con elevación del segmento ST; depresión del segmento ST >6 mm en >1 derivaciones, más elevación del segmento ST en la aVR inicial y/o V1.
2) Una estrategia invasiva temprana (<24 horas) en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de alto riesgo: IMSEST; cambios dinámicos en las ondas ST o T (sintomáticos o silenciosos); puntuación del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) >140; paro cardíaco con reanimación, sin elevación del segmento ST ni shock cardiogénico.
Los pacientes sin recurrencia de los síntomas y sin ninguna de las características de alto o muy alto riesgo se consideran de bajo riesgo de eventos isquémicos agudos y pueden recibir tratamiento con una estrategia invasiva selectiva.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com [96]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-77. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504439?tool=bestpractice.com Los pacientes que reciben un tratamiento médico óptimo y siguen presentando síntomas y/o aquellos con grandes áreas de isquemia (>10% del miocardio del ventrículo izquierdo) deben ser considerados para la revascularización.[97]Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/38/2949/442952 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23996286?tool=bestpractice.com Se recomienda realizar una prueba no invasiva para detectar la isquemia (preferiblemente con imágenes) en pacientes sin ninguno de los criterios de riesgo mencionados y sin síntomas recurrentes, antes de decidir una evaluación invasiva.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com
Siguiendo una estrategia invasiva selectiva, se suele realizar una angiografía coronaria en caso de síntomas recurrentes, evidencia objetiva de isquemia en las pruebas no invasivas o detección de enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía coronaria por tomografía computarizada.
intervención coronaria percutánea
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La angioplastia se realiza junto con la colocación de stents.[64]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee On Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-114. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34882435?tool=bestpractice.com
Las complicaciones de la intervención coronaria percutánea (ICP) incluyen infarto de miocardio inducido por ICP, perforación, disección o ruptura coronaria, taponamiento cardíaco, arritmia maligna, émbolos de colesterol y sangrado en el punto de acceso. En centros expertos con grandes volúmenes de procedimientos, se prefiere acceder por la arteria radial, ya que reduce las complicaciones en el sitio del procedimiento.[102]Vranckx P, Frigoli E, Rothenbühler M, et al; MATRIX Investigators. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation. Eur Heart J. 2017 Apr 7;38(14):1069-80. https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1069/3058512 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28329389?tool=bestpractice.com
La nefropatía inducida por contraste es una complicación común y potencialmente grave, en especial, en pacientes con alteraciones iniciales en la función renal.[103]McCullough PA, Adam A, Becker C, et al. Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol. 2006 Sep 18;98(6A):5-13K. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16949375?tool=bestpractice.com Las trombosis del stent (tempranas y tardías) son una complicación catastrófica.
anticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El tratamiento anticoagulante puede ser heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea (p. ej., enoxaparina), heparina no fraccionada (HNF) intravenosa, o bivalirudina, independientemente de la estrategia del tratamiento inicial, y el tratamiento puede continuarse durante todo el ingreso hospitalario o hasta el momento de la intervención coronaria percutánea (ICP).[130]Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, et al. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 30;50(18):1742-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17964037?tool=bestpractice.com El fondaparinux en solitario ya no se recomienda debido a una mayor incidencia de trombosis del catéter guía.[64]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee On Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-114. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34882435?tool=bestpractice.com La bivalirudina es una alternativa razonable a la heparina no fraccionada para los pacientes sometidos a ICP.[64]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee On Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-114. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34882435?tool=bestpractice.com
La HNF y la HBPM son inhibidores de la trombina. Al igual que la heparina, el mecanismo de acción implica fijarse a la antitrombina III para aumentar su actividad anticoagulante.
La HNF y la HBPM están contraindicadas en pacientes con sangrado grave, antecedentes de reacción adversa medicamentosa o trombocitopenia inducida por heparina.
El aclaramiento de creatinina se debe evaluar antes de administrar enoxaparina. Se debe considerar a los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) para HNF sobre enoxaparina, o bien, puede ser necesaria una reducción de la dosis de esos pacientes.
Opciones primarias
heparina: 60 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguido de infusión a 12 unidades/kg/hora, ajustar la dosis al TTPa objetivo de 50-75 segundos
O
enoxaparina: 30 mg en bolo intravenoso inicialmente, seguido de 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas
O
dalteparina: 120 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas, máximo 10,000 unidades dos veces al día
O
bivalirudina: Bolo intravenoso de 0.1 mg/kg, seguido de una infusión intravenosa de 0.25 mg/kg/hora hasta la realización de una angiografía diagnóstica o una ICP
inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los inhibidores de la GP IIb/IIIa bloquean la fijación plaquetaria del fibrinógeno al receptor de la GP IIb/IIIa.
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What are the effects of glycoprotein IIb/IIIa blockers as initial treatment in people with non-ST elevation acute coronary syndrome?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.469/fullMostrarme la respuesta
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What are the effects of glycoprotein IIb/IIIa blockers during percutaneous coronary intervention?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.470/fullMostrarme la respuesta Esta es la etapa final antes de la agregación plaquetaria y la formación del trombo.
Se prefiere el tirofibán o la eptifibatida si se prevé la administración de un inhibidor de la GP IIb/IIIa.[115]Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001 Jun 21;344(25):1879-87. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200106213442501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11419424?tool=bestpractice.com [131]Brown DL, Fann CS, Chang CJ. Meta-analysis of effectiveness and safety of abciximab versus eptifibatide or tirofiban in percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2001 Mar 1;87(5):537-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11230835?tool=bestpractice.com Sin embargo, se recomienda añadir un inhibidor de la GP IIb/IIIa si hay una gran carga de trombos, evidencia de ausencia de flujo o flujo lento.[64]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee On Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-114. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34882435?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
eptifibatida: 180 microgramos/kg en bolo intravenoso inicialmente en el momento de la intervención coronaria percutánea, seguido de infusión a 2 microgramos/kg/min durante hasta 18 a 24 horas y un segundo bolo de 180 microgramos/kg/dosis 10 minutos después del bolo inicial
O
tirofibán: 0.4 microgramos/kg/min en infusión intravenosa durante 30 minutos, seguida de 0.1 microgramos/kg/min
anticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La terapia de anticoagulación puede ser heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea (p. ej., enoxaparina) o heparina no fraccionada (HNF) intravenosa, o fondaparinux.
La anticoagulación está contraindicada en pacientes con sangrado grave, antecedentes de reacción adversa medicamentosa o trombocitopenia inducida por heparina.
Se debe evaluar el aclaramiento de creatinina antes de administrar enoxaparina o fondaparinux. Los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) deben considerarse para HNF sobre enoxaparina, o bien, puede ser necesaria una reducción de la dosis de esos pacientes. Fondaparinux está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Si el programa de tratamiento cambia y se realiza una intervención coronaria percutánea mientras el paciente está en tratamiento con fondaparinux, debe administrarse un anticoagulante adicional con actividad anti-IIa (ya sea NHF o bivalirudina) debido al riesgo de trombosis del catéter.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
heparina: 60 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguido de infusión a 12-15 unidades/kg/hora, ajustar la dosis al TTPa objetivo de 50-75 segundos
O
enoxaparina: 30 mg en bolo intravenoso inicialmente, seguido de 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas
O
dalteparina: 120 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas, máximo 10,000 unidades dos veces al día
O
fondaparinux: 2.5 mg por vía subcutánea una vez al día durante un máximo de 8 días
después de la estabilización
rehabilitación cardíaca
Los objetivos de la rehabilitación cardíaca son aumentar la capacidad funcional; suspender el tabaquismo; modificar los lípidos y las lipoproteínas; disminuir el peso corporal y las reservas de grasa; disminuir la presión arterial; mejorar el bienestar psicosocial; evitar el avance y fomentar la estabilidad de la placa; inducir la regresión de la aterosclerosis subyacente; y restablecer y mantener el funcionamiento óptimo físico, psicológico, emocional, social y vocacional.[132]Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. Circulation. 2005 Jan 25;111(3):369-76. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.cir.0000151788.08740.5c http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15668354?tool=bestpractice.com
La rehabilitación cardíaca se debe iniciar en el momento del alta y después de la autorización de un médico ambulatorio. La prescripción inicial debe incluir ejercicios aeróbicos y con peso 4 a 5 por semana durante >30 minutos. Existe el riesgo de desencadenar un infarto de miocardio recurrente con la actividad física. Sin embargo, esto es mínimo y se disminuye al usar un programa estructurado para minimizar (y tratar) este riesgo.[132]Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. Circulation. 2005 Jan 25;111(3):369-76. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.cir.0000151788.08740.5c http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15668354?tool=bestpractice.com
continuar la terapia antiplaquetaria
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En los pacientes que toleran el ácido acetilsalicílico, normalmente debe continuarse indefinidamente el tratamiento con una dosis baja. Además, debe usarse un inhibidor de P2Y12 durante 12 meses en pacientes tratados médicamente (sin colocación de stents) o tratados con un stent metálico y durante 12 meses como mínimo en los pacientes tratados con un stent farmacoactivo.[87]Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500857 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25773268?tool=bestpractice.com En pacientes seleccionados que se someten a una ICP, es razonable un tratamiento antiplaquetario dual de corta duración (1-3 meses), con una transición posterior a la monoterapia con inhibidores de P2Y12 para reducir el riesgo de eventos de sangrado.[64]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee On Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-114. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34882435?tool=bestpractice.com Se recomienda ticagrelor para los pacientes con estrategias invasivas o no invasivas.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com Se recomienda prasugrel solo para los pacientes con una estrategia invasiva.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com Se recomienda clopidogrel para los pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com
En los pacientes que no toleran el ácido acetilsalicílico, o si éste está contraindicado, puede administrarse un inhibidor de P2Y12 en solitario, en cuyo caso también debe continuarse indefinidamente. No deben administrarse conjuntamente dos inhibidores de P2Y12 diferentes.
El prasugrel es potencialmente perjudicial como parte de un régimen de tratamiento antiplaquetario dual para pacientes con angina inestable/IMSEST con antecedentes de accidente cerebrovascular y/o ataque isquémico transitorio para los que se planifica una intervención coronaria percutánea.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com El accidente cerebrovascular previo es una contraindicación para el prasugrel.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com Las respuestas a la inhibición antiplaquetaria con clopidogrel son variadas y dependen de los alelos de pérdida de función de la enzima CYP219C, que es necesaria para convertir clopidogrel a su metabolito farmacológicamente activo. La presencia de al menos una mutación de pérdida de función para CYP219C puede ser de hasta el 30% en algunas poblaciones. En un estudio retrospectivo realizado en un único centro sobre la resistencia a clopidogrel, se vio que los pacientes con resistencia a clopidogrel que mantienen el tratamiento con clopidogrel multiplican por cuatro el riesgo de eventos adversos graves cardiovasculares o cerebrovasculares en comparación con lo que se cambian a un inhibidor P2Y12 diferente.[86]Lee CR, Sriramoju VB, Cervantes A, et al. Clinical outcomes and sustainability of using CYP2C19 genotype-guided antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. Circ Genom Precis Med. 2018 Apr;11(4):e002069. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29615454?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
tolerante a la aspirina
ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día
--Y--
clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día
o
ticagrelor: 90 mg por vía oral dos veces al día
o
prasugrel: 10 mg por vía oral una vez al día
O
intolerante a la aspirina
clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día
o
ticagrelor: 90 mg por vía oral dos veces al día
o
prasugrel: 10 mg por vía oral una vez al día
continuar con betabloqueante
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se ha demostrado que el uso indefinido de betabloqueantes orales beneficia a los pacientes con infarto agudo y/o función ventricular izquierda reducida.
Para el tratamiento inicial del IMSEST, se prefieren los betabloqueantes cardioselectivos, pero las guías de práctica clínica recomiendan metoprolol, bisoprolol o carvedilol para el manejo post-IMSEST en paciente con insuficiencia cardíaca estabilizada y función sistólica reducida.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [64]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee On Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-114. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34882435?tool=bestpractice.com La decisión de continuar con los betabloqueantes a largo plazo tras la revascularización debe tomarse de forma individualizada.[64]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee On Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-114. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34882435?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
metoprolol: 25-200 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día
O
bisoprolol: 1.25 a 10 mg por vía oral una vez al día
O
carvedilol: 12.5 mg por vía oral dos veces al día durante 2 días, seguido de 25 mg dos veces al día
estatina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Todos los pacientes con IMSEST deben recibir una estatina de alta intensidad (de intensidad moderada si no son candidatos a una estatina de alta intensidad) en el hospital, independientemente de los niveles de colesterol y si no hay contraindicaciones.[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com [28]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com Una estatina de alta intensidad se define como una dosis diaria que disminuye el colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL-C) en aproximadamente >50%, mientras que una dosis diaria de estatina de moderada intensidad disminuye el LDL-C en aproximadamente un 30% a un 50%.
Las estatinas inhiben el paso limitante en la síntesis de colesterol. También pueden disminuir la inflamación vascular, mejorar la función endotelial y disminuir la formación de trombos además de disminuir el LDL.[29]Sposito AC, Chapman MJ. Statin therapy in acute coronary syndromes: mechanistic insight into clinical benefit. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002 Oct 1;22(10):1524-34. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.atv.0000032033.39301.6a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12377727?tool=bestpractice.com
Para la prevención secundaria, el tratamiento de los pacientes que padecen una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) depende de su riesgo de sufrir futuros eventos de ECV.[28]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com Se considera que los pacientes tienen un riesgo muy elevado de sufrir eventos futuros si tienen antecedentes de múltiples eventos mayores de ECVSA (síndrome coronario agudo reciente [en los últimos 12 meses], infarto de miocardio distinto del síndrome coronario agudo reciente, accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad arterial periférica sintomática[claudicación con índice tobillo/brazo <0.85, revascularización previa, o amputación]) o un evento mayor de ECVSA y múltiples afecciones de alto riesgo (edad ≥65 años, antecedentes familiares heterocigóticos, antecedentes de injerto de bypass de arteria coronaria previo o intervención coronaria percutánea, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal crónica, tabaquismo actual, colesterol LDL persistentemente elevado [≥2.6 mmol/L {≥100 mg/dL}] a pesar del máximo tratamiento tolerado, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva). Los pacientes con un riesgo muy elevado de eventos futuros deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad o tratamiento con estatinas máximo. En los pacientes que no presentan un riesgo muy elevado de sufrir eventos futuros, debe iniciarse y continuarse un tratamiento con estatinas de alta intensidad en los pacientes de hasta 75 años de edad, con el objetivo de lograr una reducción del 50% o más de los niveles de LDL-C. Se puede utilizar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (reduciendo el colesterol LDL en un 30% a <50%) si no se tolera el tratamiento con estatinas de alta intensidad. En los pacientes mayores de 75 años, se debe considerar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta.[28]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
Se debe monitorizar que los pacientes no presenten ictericia, malestar general, fatiga y letargo.[133]McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, et al. Final conclusions and recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):89-94C. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16581336?tool=bestpractice.com
Debe usarse bilirrubina fraccionada en lugar de aspartato transaminasa (AST) o alanina transaminasa (ALT) para detectar una disfunción hepática. Si se detecta evidencia de lesión hepática, debe suspenderse la estatina. Si ALT o AST superan 3 veces el límite superior de la normalidad, los niveles pueden repetirse, pero no es necesario suspender la estatina.[133]McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, et al. Final conclusions and recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):89-94C. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16581336?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
estatina de alta intensidad
atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día
O
estatina de alta intensidad
rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
Opciones secundarias
estatina de intensidad moderada
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
O
estatina de intensidad moderada
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
estatina de intensidad moderada
lovastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
estatina de intensidad moderada
fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día
O
estatina de intensidad moderada
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
Más simvastatinaNo se recomiendan dosis mayores a 40 mg/día debido a un mayor riesgo de miopatía.
O
estatina de intensidad moderada
pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día
O
estatina de intensidad moderada
pitavastatina: 2-4 mg por vía oral una vez al día
ezetimiba agregada al tratamiento con estatinas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En el caso de los pacientes con un riesgo muy elevado de sufrir eventos en el futuro, y de aquellos que tienen hasta 75 años y no tienen un riesgo muy elevado, se puede añadir ezetimiba si el paciente está en tratamiento máximo con estatinas y el nivel de colesterol LDL sigue siendo ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL).[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com [28]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com [110]Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26039521?tool=bestpractice.com [111]Tsujita K, Sugiyama S, Sumida H, et al. Impact of dual lipid-lowering strategy with ezetimibe and atorvastatin on coronary plaque regression in patients with percutaneous coronary intervention: the multicentre randomized controlled PRECISE-IVUS Trial. J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 4;66(5):495-507. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26227186?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día
inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK-9)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La adición de alirocumab y evolocumab al tratamiento con estatinas y ezetimiba máximamente tolerado también puede considerarse para los pacientes con muy alto riesgo de eventos futuros si el nivel de colesterol LDL sigue siendo ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) o el colesterol no HDL ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL).[5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com [28]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com [112]Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-22. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1615664?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28304224?tool=bestpractice.com [113]Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-107. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1801174?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30403574?tool=bestpractice.com
Se ha aprobado el alirocumab para su uso como un tratamiento complementario a la dieta y al tratamiento con estatinas según el máximo tolerado para pacientes adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigótica, o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, que requieren una reducción adicional de las LDL y también para reducir el riesgo de infarto de miocardio, ictus y angina inestable que requiera hospitalización en adultos con enfermedad cardiovascular establecida.
Evolocumab está aprobado para el uso como complemento a la dieta y a otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) en pacientes con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia heterozigótica) y la hipercolesterolemia familiar homozigótica para reducir el LDL. Ahora también está aprobado para reducir el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, y se puede usar para esta indicación sin dietas complementarias y tratamientos hipolipemiantes.
Evolocumab y alirocumab también se pueden usar como alternativa a las estatinas si éstas están contraindicadas o el paciente no las tolera.
Opciones primarias
alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada dos semanas; o 300 mg por vía subcutánea una vez al mes
O
evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada dos semanas; o 420 mg por vía subcutánea una vez al mes
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) se deben usar en todos los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección <40%), insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica estable u otras características de alto riesgo, como isquemia en curso con empeoramiento de insuficiencia cardíaca, tercer galope de ruido cardíaco, insuficiencia mitral nueva o que empeora o inestabilidad hemodinámica sin shock cardiogénico manifiesto.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-367. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860058?tool=bestpractice.com [114]Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2005 Jun 15;293(23):2908-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15956636?tool=bestpractice.com [115]Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001 Jun 21;344(25):1879-87. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200106213442501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11419424?tool=bestpractice.com [116]Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, et al. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2006 Oct 3;48(7):1319-25. http://www.onlinejacc.org/content/48/7/1319.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17010789?tool=bestpractice.com
En casos de intolerancia a los IECA se pueden usar los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[118]Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003 Nov 13;349(20):1893-906. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa032292 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14610160?tool=bestpractice.com [119]Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):772-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13678870?tool=bestpractice.com [120]Dickstein K, Kjekshus J; OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet. 2002;360:752-760. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12241832?tool=bestpractice.com
Los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden empezar a administrarse 24 horas después del infarto de miocardio.
La presión arterial objetivo es <140/90 mmHg como mínimo (incluidos los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes).[117]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día durante 48 horas, aumentar gradualmente hasta 10 mg dos veces al día
O
lisinopril: 5 mg por vía oral una vez al día durante 48 horas, seguidos de 5-10 mg una vez al día
O
captopril: 6.25 mg por vía oral tres veces al día a partir del día 3 posterior al IM, aumentar gradualmente a 50 mg tres veces al día
Opciones secundarias
valsartán: 20 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente hasta 160 mg dos veces al día
O
losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente hasta 100 mg una vez al día
O
candesartán: 4 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente hasta 32 mg una vez al día
antagonista de la aldosterona
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se pueden utilizar antagonistas de aldosterona (p. ej., eplerenona, espironolactona) en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección ≤40%), antecedentes de diabetes mellitus o evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva (galope S3, estertores). Se deben iniciar en pacientes que reciben dosis objetivo de inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. El bloqueo de la aldosterona no debe utilizarse en pacientes con creatinina sérica >221micromol/L (2.5 mg/dL) en hombres o >177 micromol/L (2.0 mg/dL) en mujeres, así como tampoco en pacientes con hiperpotasemia (potasio >5.0 mmol/L [5.0mEq/L]).[121]Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Apr 3;348(14):1309-21. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa030207 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12668699?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
eplerenona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente a 50 mg una vez al día dentro de las 4 semanas
O
espironolactona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día
anticoagulación
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La mayoría de los pacientes no necesitan seguir la anticoagulación después de la hospitalización. Puede indicarse anticoagulación oral crónica a un subconjunto de pacientes que tiene riesgo alto de repetir un evento trombótico.
A criterio del médico, puede administrarse rivaroxabán a los pacientes que hayan experimentado un síndrome coronario agudo. Los datos del ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Terapia Antifactor Xa para reducir los eventos cardiovasculares además de ácido acetilsalicílico con/sin terapia de tienopiridina en sujetos con síndrome coronario agudo 2-trombólisis en infarto de miocardio 51) indicaron que las dosis bajas de rivaroxabán (p. ej., 5 mg/día) redujeron la variable de evaluación compuesta de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular además de ácido acetilsalicílico y clopidogrel. Existe un mayor riesgo de sangrado no mortal que se observó en estos ensayos.[123]Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al; ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012 Jan 5;366(1):9-19. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1112277 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22077192?tool=bestpractice.com [124]Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Comparison of the efficacy and safety of two rivaroxaban doses in acute coronary syndrome (from ATLAS ACS 2-TIMI 51). Am J Cardiol. 2013 Aug 15;112(4):472-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711804?tool=bestpractice.com
Los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio de más de 75 años de edad o peso corporal <60 kg no deben iniciar la toma de rivaroxabán para esta indicación.
Opciones primarias
warfarina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
rivaroxabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
apixabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
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