Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

presentación aguda

Primera línea – terapia antiplaquetaria

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Agudo
|
presentación aguda
Primera línea – 

terapia antiplaquetaria

El ácido acetilsalicílico se indica de manera inmediata para todos los pacientes que se sospecha que sufren un síndrome coronario agudo (SCA), a menos que esté contraindicado o el paciente ya la haya tomado.[2]​​​ El personal de salud que presta servicios de emergencia prehospitalarios debe administrar una dosis de carga única de ácido acetilsalicílico a los pacientes que presenten dolor torácico, con sospecha de SCA, a menos que estén contraindicados o el paciente ya lo haya tomado.[2]​​​ El ácido acetilsalicílico en dosis altas se asocia con un mayor riesgo de sangrado cuando se compara con el ácido acetilsalicílico en dosis bajas y en ausencia de mejoría de resultados.[2]

Todos los pacientes deben recibir una terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y un inhibidor P2Y12. Si el paciente no tolera el ácido acetilsalicílico o está contraindicado, puede administrarse un inhibidor de P2Y12 en solitario, pero no deben administrarse juntos dos inhibidores de P2Y12 diferentes. Los inhibidores de P2Y12 pueden reducir la mortalidad y la morbilidad, pero pueden estar asociados a un mayor riesgo de sangrado.[108][109]​​​ El ticagrelor y el prasugrel se asocian con una reducción de los eventos isquémicos en comparación con el clopidogrel, y se recomiendan en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), aunque también existe un mayor riesgo de sangrado con estos fármacos.[2][110][111][112][113][114][115][116]​​​ Se recomienda ticagrelor para los pacientes con estrategias invasivas o no invasivas.[2][5]​​​ Se recomienda prasugrel solo para los pacientes con una estrategia invasiva.[2][5][117]​​​​ El clopidogrel se recomienda para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, y en pacientes de edad avanzada (≥70 años).[5][118]​​​ El prasugrel está contraindicado en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o accidente isquémico transitorio, y no se recomienda su uso en pacientes de ≥75 años o en pacientes con bajo peso corporal (<60 kg) debido al mayor riesgo de hemorragia (aunque las reducciones de dosis pueden mitigar este riesgo); por lo tanto, el ticagrelor suele ser más utilizado.[92]​​[119][120][121]​​​

No se recomienda el pretratamiento rutinario con un inhibidor de P2Y12 si se planea un tratamiento invasivo temprano y no se conoce la anatomía coronaria.[5][125]​ En el caso de los pacientes que reciben terapia de clopidogrel crónica antes de presentarse, hay evidencia que sugiere una disminución de infarto de miocardio en torno al procedimiento con recarga de clopidogrel en el momento de la intervención coronaria percutánea (ICP).[126]

Opciones primarias

estrategia conservadora

ácido acetilsalicílico: 162-325 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 81-162 mg una vez al día

y

ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día

O

ICP previsto

ácido acetilsalicílico: 162-325 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 81-162 mg una vez al día

--Y--

prasugrel: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 10 mg una vez al día

o

ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día

Opciones secundarias

estrategia conservadora

ácido acetilsalicílico: 162-325 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 81-162 mg una vez al día

y

clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día

O

ICP previsto

ácido acetilsalicílico: 162-325 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 81-162 mg una vez al día

y

clopidogrel: 600 mg por vía oral como dosis de carga (o 300 mg antes de la ICP y 300 mg en el momento de la ICP), seguido de 75 mg una vez al día

O

pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico

ticagrelor: estrategia conservadora o ICP planificada: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día

o

clopidogrel: estrategia conservadora: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día; ICP prevista: 600 mg por vía oral como dosis de carga (o 300 mg antes de la ICP y 300 mg en el momento de la ICP), seguido de 75 mg una vez al día

o

prasugrel: ICP previsto: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 10 mg una vez al día

Considerar – oxígeno

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Agudo
|
presentación aguda
Considerar – 

oxígeno

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Todos los pacientes requieren medición de la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso.[2] Las guías de práctica clínica recomiendan la oxigenoterapia suplementaria solo en pacientes con saturación arterial de oxígeno <90%, dificultad respiratoria u otras características de alto riesgo de hipoxemia.[2][5]

más – alivio del dolor

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Agudo
|
presentación aguda
más – 

alivio del dolor

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El alivio del dolor se indica en el tratamiento inicial de todos los pacientes.

El trinitrato de glicerilo sublingual (TNG) reduce los requerimientos de oxígeno del miocardio y mejora el suministro de oxígeno miocárdico. La TNG está contraindicada si hay hipotensión, bradicardia o taquicardia marcada, estenosis aórtica grave conocida, infarto del ventrículo derecho y/o antecedentes de uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo, avanafilo) para la disfunción eréctil en las últimas 24-48 horas.[5]​ Se indica TNG intravenoso si 3 dosis de TNG sublingual no han aliviado el dolor.

Se debe agregar morfina tempranamente si el TNG no es suficiente. La morfina, además de sus propiedades analgésicas y ansiolíticas, tiene efectos hemodinámicos que son potencialmente beneficiosos en la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).

La morfina provoca vasodilatación y puede producir reducciones de la frecuencia cardíaca (a través de un aumento del tono vagal) y la presión arterial sistólica para disminuir más los requerimientos de oxígeno del miocardio.[86]​ Si el TNG no es eficaz o está contraindicado, puede administrarse morfina como alternativa en ausencia de cualquier contraindicación. Los datos sobre el uso de morfina para el IMSEST son limitados (principalmente estudios observacionales) y existe evidencia de inquietudes relativas a la seguridad, por lo que debe usarse con precaución.[127] Un ensayo aleatorizado y doble ciego encontró que la morfina retrasa y atenúan la exposición y la acción de ticagrelor en pacientes con IM.[128]

Opciones primarias

trinitrato de glicerilo translingual: 400-800 microgramos (1-2 pulverizaciones) cada 5 minutos, máximo 3 dosis

O

trinitrato de glicerilo: 0.3 a 0.6 mg por vía sublingual cada 5 minutos, máximo 3 dosis

Opciones secundarias

trinitrato de glicerilo: 5 microgramos/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 5-20 microgramos/minuto cada 3-5 minutos, máximo 200 microgramos/minuto

Opciones terciarias

sulfato de morfina: 2-5 mg por vía intravenosa cada 5-30 minutos cuando sea necesario

y

trinitrato de glicerilo: 5 microgramos/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 5-20 microgramos/minuto cada 3-5 minutos, máximo 200 microgramos/minuto

O

sulfato de morfina: 2-5 mg por vía intravenosa cada 5-30 minutos cuando sea necesario

más – betabloqueante

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Agudo
|
presentación aguda
más – 

betabloqueante

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los betabloqueantes orales deben iniciarse tan pronto como un paciente con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST esté hemodinámicamente estable, a menos que existan contraindicaciones (p. ej., bloqueo cardíaco, asma activa), ya que disminuyen el tamaño del infarto y reducen la mortalidad.[86]​[2]​[131]

El tratamiento debe comenzar los días posteriores al evento, si no se inicia de forma aguda, y debe usarse indefinidamente, en especial, en pacientes con función ventricular izquierda disminuida.

​ La evidencia sugiere que un betabloqueante puede reducir el riesgo a corto plazo de un reinfarto y el riesgo a largo plazo de mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular en pacientes con infarto agudo de miocardio (IM).[132][133][134]​ Los ensayos aleatorizados con un infarto de miocardio potencial o en evolución han demostrado reducción de las tasas de avance a infarto de miocardio con un tratamiento con betabloqueantes.[135][136]​​ Faltan estudios comparativos entre los diversos betabloqueantes en las situaciones agudas. Sin embargo, para el tratamiento inicial se prefieren los betabloqueantes sin actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., metoprolol, propranolol y atenolol).

La selección de un betabloqueante a largo plazo con frecuencia depende de la familiarización del médico con el fármaco. El objetivo es una frecuencia cardíaca en reposo de 50-60 ppm.[86]​[180]

Opciones primarias

metoprolol: 50-100 mg por vía oral (liberación convencional) dos veces al día

O

atenolol: 50-100 mg/día por vía oral

O

propranolol: 180-320 mg/día por vía oral (liberación inmediata) administrado en 3-4 tomas fraccionadas

Considerar – antagonista del calcio

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Agudo
|
presentación aguda
Considerar – 

antagonista del calcio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden administrarse antagonistas del calcio en los pacientes con síntomas isquémicos recurrentes o continuos después de administrárseles suficiente nitrato y terapia con betabloqueantes o en aquellos que no pueden tolerar betabloqueantes.[86]​ Aunque se usan con frecuencia, no son más eficaces que el control para disminuir la mortalidad o las tasas de infarto de miocardio en las personas con angina inestable.

Los pacientes tratados de forma aguda con un antagonista del calcio para angina aguda no necesitan seguir usando estos fármacos, siempre que no ocurra una angina recurrente al suspender su administración u otra indicación para la utilización de estos fármacos (es decir, hipertensión). Los antagonistas del calcio se pueden disminuir gradualmente después de 24 horas a criterio del médico.

Se deben evitar las dihidropiridinas de corta acción (p. ej., nifedipino) en ausencia de una terapia con betabloqueantes adecuados porque pueden asociarse con resultados adversos.[86]

Se debe evitar el verapamilo o el diltiazem en caso de disfunción ventricular izquierda grave.[86]

Opciones primarias

diltiazem: 30-90 mg por vía oral (liberación inmediata) cuatro veces al día

O

verapamilo: 80-120 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día

O

amlodipino: 5-10 mg por vía oral una vez al día

más – evaluar la necesidad de un abordaje conservador o invasivo

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Agudo
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presentación aguda
más – 

evaluar la necesidad de un abordaje conservador o invasivo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La angiografía urgente e inmediata está indicada si el paciente está clínicamente inestable o presenta características de riesgo muy alto: dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento, inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiógeno, cambios dinámicos recurrentes en el ECG que sugieren isquemia, arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación, o complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[2][5][92]

En ausencia de características de muy alto riesgo o inestabilidad clínica, la decisión de seguir un abordaje invasivo o un tratamiento médico se toma de forma individual.[2][84][181]​​ Las guías de práctica clínica recomiendan un abordaje invasivo temprano que conduzca a la revascularización en pacientes con riesgo intermedio o alto de eventos isquémicos, y un abordaje invasivo de rutina o un abordaje invasivo selectivo con una estratificación del riesgo adicional en pacientes con bajo riesgo de futuros eventos cardíacos adversos.[2]​ Los pacientes de alto riesgo deben someterse a una angiografía coronaria de forma temprana (12-24 horas) y a una revascularización dirigida mediante angiografía, si es posible, a menos que los pacientes tengan comorbilidades graves, incluidos cáncer o hepatopatía terminal, o contraindicaciones clínicamente obvias, incluidos insuficiencia renal aguda o crónica (enfermedad renal crónica 4 o superior), disfunción multiorgánica o fragilidad médica.[2][84]​​[87]​[138]

Las recomendaciones generales para la angiografía coronaria invasiva y la revascularización en los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST incluyen los tres abordajes siguientes.[5][92] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

1) Una estrategia invasiva inmediata (<2 horas) en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de muy alto riesgo: dolor torácico continuo o recurrente a pesar del tratamiento; inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja) o shock cardiógeno; cambios recurrentes en el ECG dinámico o dolor torácico continuo refractario al tratamiento médico; insuficiencia ventricular izquierda aguda, presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso; arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; o complicaciones mecánicas como regurgitación mitral de nueva aparición o empeoramiento o edema pulmonar agudo.

2) Una estrategia invasiva temprana (<24 horas) en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de alto riesgo: un diagnóstico confirmado de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST basado en los algoritmos actuales recomendados para ensayos de troponina de alta sensibilidad; cambios dinámicos de la onda ST o T (sintomáticos o silenciosos); elevación transitoria del segmento ST, puntuación del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) >140 o valores de Tn en fuerte aumento en las pruebas en serie a pesar del tratamiento médico optimizado.

3) Los pacientes sin recurrencia de los síntomas y sin ninguna de las características de riesgo alto o muy alto se consideran de bajo riesgo de eventos isquémicos agudos y pueden tratarse mediante una estrategia invasiva selectiva, que puede ser razonable realizar antes del alta hospitalaria.[2][5][139]​ Los pacientes que reciben un tratamiento médico óptimo y siguen presentando síntomas y/o aquellos con grandes áreas de isquemia (>10% del miocardio del ventrículo izquierdo) deben ser considerados para la revascularización.[139]​ Se recomienda realizar una prueba no invasiva para detectar la isquemia (preferiblemente con estudios por imágenes) en pacientes sin ninguno de los criterios de riesgo mencionados y sin síntomas recurrentes, antes de decidir una evaluación invasiva.[5]

Siguiendo una estrategia invasiva selectiva, se suele realizar una angiografía coronaria en caso de síntomas recurrentes, evidencia objetiva de isquemia en las pruebas no invasivas o detección de enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía coronaria por tomografía computarizada.

más – intervención coronaria percutánea (ICP)

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Agudo
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presentación aguda
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abordaje invasivo planificado
más – 

intervención coronaria percutánea (ICP)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La ICP implica angioplastia, por sí sola o junto con la colocación de un stent, capaz de aliviar el estrechamiento u oclusión de las arterias coronarias.[92] Cuando es posible, se prefiere acceder por la arteria radial, ya que reduce las complicaciones en el sitio del procedimiento.[2][92][148]​

Las complicaciones de la ICP incluyen infarto de miocardio inducido por ICP, perforación, disección o ruptura coronaria, taponamiento cardíaco, arritmia maligna, émbolos de colesterol y sangrado en el punto de acceso. En centros expertos con grandes volúmenes de procedimientos, se prefiere acceder por la arteria radial, ya que reduce las complicaciones en el sitio del procedimiento.[148]

La nefropatía inducida por contraste es una complicación común y potencialmente grave, en especial, en pacientes con alteraciones iniciales en la función renal.[149] Las trombosis del stent (tempranas y tardías) son una complicación catastrófica.

En pacientes con enfermedad multivaso que se someten a tratamiento invasivo inmediato y que están en shock cardiógeno, no se debe realizar una ICP rutinaria de una arteria no culpable debido al mayor riesgo de insuficiencia renal o muerte.[2]

más – anticoagulación

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Agudo
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presentación aguda
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abordaje invasivo planificado
más – 

anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento anticoagulante debe agregarse a la terapia antiplaquetaria en el reconocimiento (o sospecha) más temprano de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Esto puede ser con heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea (p. ej., enoxaparina, dalteparina), heparina no fraccionada intravenosa (HNF) o bivalirudina, y la terapia puede continuarse durante toda la hospitalización o hasta el momento de la intervención coronaria percutánea (ICP).[130] Aunque la HNF ha sido tradicionalmente el anticoagulante preferido para apoyar la ICP, la enoxaparina intravenosa puede considerarse como una alternativa.[2]​ El fondaparinux en solitario ya no se recomienda debido a una mayor incidencia de trombosis del catéter guía.[92] La bivalirudina es una alternativa razonable a la heparina no fraccionada para los pacientes sometidos a ICP.[92]​ El anticoagulante se usa junto con la terapia antiplaquetaria ya iniciada.[2][5]​​​ No se debe administrar anticoagulación si existen contraindicaciones: es decir, sangrado grave o antecedentes de reacción adversa medicamentosa o trombocitopenia inducida por heparina.

Los regímenes antiplaquetarios y anticoagulación se deben iniciar antes de la angiografía de diagnóstico (es decir, de forma temprana).

La HNF y la HBPM son inhibidores de la trombina. Al igual que la heparina, el mecanismo de acción implica fijarse a la antitrombina III para aumentar su actividad anticoagulante.

La HNF y la HBPM están contraindicadas en pacientes con sangrado grave, antecedentes de reacción adversa medicamentosa o trombocitopenia inducida por heparina.

El aclaramiento de creatinina se debe evaluar antes de administrar enoxaparina. Se debe considerar a los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) para HNF sobre enoxaparina, o bien, puede ser necesaria una reducción de la dosis de esos pacientes.

Opciones primarias

heparina: 60 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguido de infusión a 12 unidades/kg/hora, ajustar la dosis al TTPa objetivo de 50-75 segundos

O

enoxaparina: 30 mg en bolo intravenoso inicialmente, seguido de 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

O

dalteparina: 120 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas, máximo 10,000 unidades dos veces al día

O

bivalirudina: Bolo intravenoso de 0.1 mg/kg, seguido de una infusión intravenosa de 0.25 mg/kg/hora hasta la realización de una angiografía diagnóstica o una ICP

Considerar – inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa

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Agudo
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presentación aguda
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abordaje invasivo planificado
Considerar – 

inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda añadir un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa si hay una gran carga de trombos, evidencia de ausencia de flujo o flujo lento observado en la intervención coronaria percutánea.[92]​ Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa bloquean la unión plaquetaria del fibrinógeno al receptor de la glucoproteína IIb/IIIa.​​ Esta es la etapa final antes de la agregación plaquetaria y la formación del trombo.

El tirofibán o la eptifibatida son las opciones preferidas si se planea la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.[146][147]​

Opciones primarias

eptifibatida: 180 microgramos/kg en bolo intravenoso inicialmente en el momento de la intervención coronaria percutánea, seguido de infusión a 2 microgramos/kg/min durante hasta 18 a 24 horas y un segundo bolo de 180 microgramos/kg/dosis 10 minutos después del bolo inicial

O

tirofibán: 0.4 microgramos/kg/min en infusión intravenosa durante 30 minutos, seguida de 0.1 microgramos/kg/min

más – anticoagulación

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Agudo
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presentación aguda
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abordaje invasivo no planificado
más – 

anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento anticoagulante puede ser con heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea (p. ej., enoxaparina, dalteparina), heparina no fraccionada intravenosa (HNF) o fondaparinux, y la terapia puede continuarse durante toda la hospitalización o hasta el momento de la intervención coronaria percutánea, si se planifica posteriormente.[130]​ El anticoagulante se usa junto con la terapia antiplaquetaria ya iniciada.[2][5]

No se debe administrar anticoagulación si existen contraindicaciones: es decir, sangrado grave o antecedentes de reacción adversa medicamentosa o trombocitopenia inducida por heparina.

La HNF y la HBPM son inhibidores de la trombina. Al igual que la heparina, el mecanismo de acción implica fijarse a la antitrombina III para aumentar su actividad anticoagulante. La HNF y la HBPM están contraindicadas en pacientes con sangrado grave, antecedentes de reacción adversa medicamentosa o trombocitopenia inducida por heparina.

El aclaramiento de creatinina se debe evaluar antes de administrar enoxaparina. Se debe considerar a los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) para HNF sobre enoxaparina, o bien, puede ser necesaria una reducción de la dosis de esos pacientes.

Si el programa de tratamiento cambia y se realiza una intervención coronaria percutánea mientras el paciente está en tratamiento con fondaparinux, debe administrarse un anticoagulante adicional con actividad anti-IIa (ya sea NHF o bivalirudina) debido al riesgo de trombosis del catéter.[2]

Opciones primarias

heparina: 60 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguido de infusión a 12-15 unidades/kg/hora, ajustar la dosis al TTPa objetivo de 50-75 segundos

O

enoxaparina: 30 mg en bolo intravenoso inicialmente, seguido de 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

O

dalteparina: 120 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas, máximo 10,000 unidades dos veces al día

O

fondaparinux: 2.5 mg por vía subcutánea una vez al día durante un máximo de 8 días

En curso

después de la estabilización

Primera línea – rehabilitación cardíaca

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En curso
|
después de la estabilización
Primera línea – 

rehabilitación cardíaca

Los objetivos de la rehabilitación cardíaca son aumentar la capacidad funcional; suspender el tabaquismo; modificar los lípidos y las lipoproteínas; disminuir el peso corporal y las reservas de grasa; disminuir la presión arterial; mejorar el bienestar psicosocial; evitar el avance y fomentar la estabilidad de la placa; inducir la regresión de la aterosclerosis subyacente; y restablecer y mantener el funcionamiento óptimo físico, psicológico, emocional, social y vocacional.[151][153]​​​

La rehabilitación cardíaca se debe iniciar en el momento del alta y después de la autorización de un médico ambulatorio.[151]​ La prescripción inicial debe incluir ejercicios aeróbicos y con peso 4 a 5 por semana durante >30 minutos. Existe el riesgo de desencadenar un infarto de miocardio recurrente con la actividad física. Sin embargo, esto es mínimo y se disminuye al usar un programa estructurado para minimizar (y tratar) este riesgo.[153]

más – continuar la terapia antiplaquetaria

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En curso
|
después de la estabilización
más – 

continuar la terapia antiplaquetaria

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La aspirina debe usarse indefinidamente en una dosis baja si el paciente la tolera y no está contraindicada. Debe continuarse con un inhibidor de P2Y12 durante un máximo de 12 meses. Para los pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico, se sugiere el uso de un inhibidor de P2Y12 a largo plazo.[2][5][154][155]

En pacientes seleccionados que se han sometido a intervención coronaria percutánea, puede considerarse una terapia antiplaquetaria doble de menor duración (1-3 meses), con una transición posterior a la monoterapia con inhibidores de P2Y12 para reducir el riesgo de sangrados.[2][92]

Las estrategias abreviadas de terapia antiplaquetaria doble y la desescalada de la terapia antiplaquetaria doble se pueden considerar en pacientes con alto riesgo de sangrado.[5]

Opciones primarias

tolerante a la aspirina

ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día

--Y--

clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día

o

ticagrelor: 90 mg por vía oral dos veces al día

o

prasugrel: 10 mg por vía oral una vez al día

O

intolerante a la aspirina

clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día

o

ticagrelor: 90 mg por vía oral dos veces al día

o

prasugrel: 10 mg por vía oral una vez al día

más – continuar con betabloqueante

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En curso
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después de la estabilización
más – 

continuar con betabloqueante

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se ha demostrado que el uso indefinido de betabloqueantes orales beneficia a los pacientes con infarto agudo y/o función ventricular izquierda reducida.

En el tratamiento inicial del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) se prefieren los betabloqueantes cardioselectivos. Sin embargo, las guías de práctica clínica recomiendan que, en pacientes que después del IMSEST tienen insuficiencia cardíaca estabilizada con función sistólica reducida, se usen específicamente metoprolol, bisoprolol o carvedilol.[86]​​[92]​ La decisión de continuar con los betabloqueantes a largo plazo tras la revascularización debe tomarse de forma individualizada.[92]

Opciones primarias

metoprolol: 25-200 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

bisoprolol: 1.25 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

carvedilol: 12.5 mg por vía oral dos veces al día durante 2 días, seguido de 25 mg dos veces al día

más – estatina

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En curso
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después de la estabilización
más – 

estatina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todos los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST deben recibir una estatina de alta intensidad (de intensidad moderada si no son candidatos a una de alta intensidad) en el hospital, independientemente de los niveles de colesterol y si no hay contraindicaciones.[5][156][157]​​​ Una estatina de alta intensidad se define como una dosis diaria que disminuye el colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL-C) en aproximadamente >50%, mientras que una dosis diaria de estatina de moderada intensidad disminuye el LDL-C en aproximadamente un 30% a un 50%.

Las estatinas inhiben el paso limitante en la síntesis de colesterol. También pueden disminuir la inflamación vascular, mejorar la función endotelial y disminuir la formación de trombos además de disminuir el LDL.[160]

Para la prevención secundaria, el tratamiento de los pacientes que padecen una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) depende de su riesgo de sufrir futuros eventos de ECV.[156] Se considera que los pacientes tienen un riesgo muy elevado de sufrir eventos futuros si tienen antecedentes de múltiples eventos mayores de ECVSA (síndrome coronario agudo reciente [en los últimos 12 meses], infarto de miocardio distinto del síndrome coronario agudo reciente, accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad arterial periférica sintomática[claudicación con índice tobillo/brazo <0.85, revascularización previa, o amputación]) o un evento mayor de ECVSA y múltiples afecciones de alto riesgo (edad ≥65 años, antecedentes familiares heterocigóticos, antecedentes de injerto de bypass de arteria coronaria previo o intervención coronaria percutánea, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal crónica, tabaquismo actual, colesterol LDL persistentemente elevado [≥2.6 mmol/L {≥100 mg/dL}] a pesar del máximo tratamiento tolerado, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva). Los pacientes con un riesgo muy elevado de eventos futuros deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad o tratamiento con estatinas máximo. En los pacientes que no presentan un riesgo muy elevado de sufrir eventos futuros, debe iniciarse y continuarse un tratamiento con estatinas de alta intensidad en los pacientes de hasta 75 años de edad, con el objetivo de lograr una reducción del 50% o más de los niveles de LDL-C. Se puede utilizar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (reduciendo el colesterol LDL en un 30% a <50%) si no se tolera el tratamiento con estatinas de alta intensidad. En los pacientes mayores de 75 años, se debe considerar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta.[156]​ Todos los pacientes deben tener un perfil lipídico en ayunas de 4 a 8 semanas después del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis de la terapia hipolipemiante para evaluar tanto la respuesta del nivel de lípidos del paciente como el cumplimiento del tratamiento.[2]

Se debe monitorizar que los pacientes no presenten ictericia, malestar general, fatiga y letargo.[161]

Debe usarse bilirrubina fraccionada en lugar de aspartato transaminasa (AST) o alanina transaminasa (ALT) para detectar una disfunción hepática. Si se detecta evidencia de lesión hepática, debe suspenderse la estatina. Si ALT o AST superan 3 veces el límite superior de la normalidad, los niveles pueden repetirse, pero no es necesario suspender la estatina.[161]

Opciones primarias

estatina de alta intensidad

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

estatina de alta intensidad

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40 mg por vía oral una vez al día

O

estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Más

O

estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 2-4 mg por vía oral una vez al día

Considerar – ezetimiba

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ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En los pacientes con muy alto riesgo de eventos futuros, y en aquellos de hasta 75 años que no estén en muy alto riesgo, puede añadirse ezetimiba si el paciente se encuentra con la terapia máxima de estatinas y los niveles de colesterol LDL sugieren que no se alcanzarán los objetivos solo con el tratamiento con estatinas.[5]​​[52][156]​[162]

Es razonable en esta población de alto riesgo intensificar aún más el tratamiento hipolipemiante con un fármaco sin estatinas, como ezetimiba, si el nivel de LDL-C es de 1.4 a < 1.8 mmol/L (55 a <70 mg/dL) y el paciente ya está tomando una estatina tolerada al máximo. El potencial de reducción de LDL-C de ezetimiba es mayor cuando se usa en combinación con una estatina.[2]

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

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inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La adición de un anticuerpo monoclonal inhibidor de PCSK9, como alirocumab o evolocumab, al tratamiento con estatina en dosis máximas toleradas y ezetimiba también puede considerarse en pacientes con muy alto riesgo de eventos futuros si el nivel de colesterol LDL se mantiene ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) o el colesterol no-HDL ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL).[5][156]​[164][165][166]

Se ha aprobado el alirocumab para su uso como un tratamiento complementario a la dieta y al tratamiento con estatinas según el máximo tolerado para pacientes adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigótica, o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, que requieren una reducción adicional de las LDL y también para reducir el riesgo de infarto de miocardio, ictus y angina inestable que requiera hospitalización en adultos con enfermedad cardiovascular establecida.

Evolocumab está aprobado para el uso como complemento a la dieta y a otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) en pacientes con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia heterozigótica) y la hipercolesterolemia familiar homozigótica para reducir el LDL. Ahora también está aprobado para reducir el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, y se puede usar para esta indicación sin dietas complementarias y tratamientos hipolipemiantes.

Evolocumab y alirocumab también se pueden usar como alternativa a las estatinas si éstas están contraindicadas o el paciente no las tolera.

Opciones primarias

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada dos semanas; o 300 mg por vía subcutánea una vez al mes

O

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada dos semanas; o 420 mg por vía subcutánea una vez al mes

Considerar – inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

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inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los IECA deben usarse en todos los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección reducida (<40%), hipertensión, diabetes y/o enfermedad renal crónica estable.[2][5]​​​​[169]​[182]

En casos de intolerancia a los IECA se pueden usar los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[171][172][173]

Los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden empezar a administrarse 24 horas después del infarto de miocardio.

La presión arterial objetivo es <140/90 mmHg como mínimo (incluidos los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes).[170]

Opciones primarias

enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día durante 48 horas, aumentar gradualmente hasta 10 mg dos veces al día

O

lisinopril: 5 mg por vía oral una vez al día durante 48 horas, seguidos de 5-10 mg una vez al día

O

captopril: 6.25 mg por vía oral tres veces al día a partir del día 3 posterior al IM, aumentar gradualmente a 50 mg tres veces al día

Opciones secundarias

valsartán: 20 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente hasta 160 mg dos veces al día

O

losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente hasta 100 mg una vez al día

O

candesartán: 4 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente hasta 32 mg una vez al día

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

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inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe administrar un inhibidor de SGLT2 (p. ej., dapagliflozina, empagliflozina) a pacientes con insuficiencia cardíaca cuando están clínicamente estables, independientemente de su fracción de eyección ventricular izquierda.[183][184][185]

Opciones primarias

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – antagonista de la aldosterona

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antagonista de la aldosterona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se pueden utilizar antagonistas de aldosterona (p. ej., eplerenona, espironolactona) en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección ≤40%), antecedentes de diabetes mellitus o evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva (galope S3, estertores). Deben comenzar a administrarse en pacientes que reciben dosis de IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. El bloqueo de la aldosterona no debe utilizarse en pacientes con creatinina sérica >221 micromol/L (2.5 mg/dL) en hombres o >177 micromol/L (2.0 mg/dL) en mujeres, así como tampoco en pacientes con hiperpotasemia (potasio >5.0 mmol/L [5.0mEq/L]).[174]

Opciones primarias

eplerenona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente a 50 mg una vez al día dentro de las 4 semanas

O

espironolactona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día

Considerar – anticoagulación

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anticoagulación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La anticoagulación oral puede estar indicada al alta en pacientes seleccionados con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST que se consideren en alto riesgo de trombosis recurrente (por ejemplo, pacientes con fibrilación auricular, tromboembolia venosa o válvula cardíaca protésica). Si bien los inhibidores directos de la trombina y del factor Xa pueden producir una reducción moderada de eventos isquémicos cuando se agregan a la terapia antiplaquetaria, los resultados también sugieren que aumentan el riesgo de sangrado grave, en especial, cuando se agrega a la terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel.[175]​ Se ha demostrado que rivaroxabán a dosis baja reduce los eventos cardiovasculares futuros, pero causa un aumento casi equivalente de eventos de sangrado grave.[176][177]

En pacientes que requieren anticoagulación oral continua, el ácido acetilsalicílico debe suspenderse después de 1-4 semanas de tratamiento antitrombótico triple, con el uso continuo de un inhibidor de P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) y un anticoagulante oral para reducir el riesgo de sangrado.[2]

Opciones primarias

warfarina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

rivaroxabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

apixabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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