Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo clave incluyen el aumento de la edad, la hipertensión, la enfermedad cardiovascular previa, el tabaquismo, la dislipidemia, la diabetes, la obesidad y el fenotipo del síndrome metabólico, el comportamiento sedentario y la inactividad física, la enfermedad renal crónica, la aterosclerosis (antecedentes de angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica), los antecedentes familiares de arteriopatía coronaria prematura, el consumo de cocaína, la depresión, la trombosis o reestenosis del stent, la apnea del sueño y los procedimientos quirúrgicos (incluidos los períodos intraoperatorios y postoperatorios).
dolor torácico
Los síntomas más comunes de un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST son dolor o molestias torácicos. Se describe como una sensación de opresión, pesadez, dolor sordo, ardor, presión o estrujamiento.
El dolor con mayor frecuencia es retroesternal y a menudo se puede irradiar al brazo izquierdo, pero también irradiar a la parte inferior de la mandíbula, al cuello, a ambos brazos, a la espalda y al epigastrio, donde se puede asemejar a la acidez.[7]
diaforesis
La diaforesis es una característica común debido al alto impulso simpático.[86][106] Se debe sospechar un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (y otro síndrome coronario agudo) en cualquier paciente con dolor torácico, que incluye dolor en otras áreas (p. ej., los brazos, la espalda o la mandíbula), que está asociado con náuseas y vómitos, sudoración marcada o diaforesis y/o dificultad para respirar, o particularmente una combinación de los mismos.[86][106]
infrecuente
shock cardiógeno
Insuficiencia cardíaca aguda
La angiografía urgente e inmediata con intención de realizar la revascularización está indicada si el paciente presenta insuficiencia ventricular izquierda.[91] La espera de los resultados de las pruebas de troponina no debe retrasar la angiografía.[5] Véase el apartado Insuficiencia cardíaca aguda.
Otros factores de diagnóstico
común
náuseas y vómitos
Las náuseas y vómitos son características comunes. Es posible que sea el único síntoma.
Se debe sospechar un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (y otro síndrome coronario agudo) en cualquier paciente con dolor torácico, que incluye dolor en otras áreas (p. ej., los brazos, la espalda o la mandíbula), que está asociado con náuseas y vómitos, sudoración marcada o diaforesis y/o dificultad para respirar, o particularmente una combinación de los mismos.[86]
dolor epigástrico
Los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas no característicos (síntomas equivalentes al dolor torácico), cualquiera de los cuales puede ser el único síntoma de presentación. El dolor epigástrico, los síntomas similares a la indigestión, la disnea aislada o el síncope pueden indicar síndrome coronario agudo. Estas presentaciones no características son más frecuentes en mujeres, personas de edad avanzada y personas con diabetes.[5]
infrecuente
arritmias
La angiografía urgente e inmediata con intención de realizar la revascularización está indicada si el paciente presenta una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular).[5] La espera de los resultados de las pruebas de troponina no debe retrasar la angiografía.[5]
ruido cardíaco anormal
Puede haber un nuevo soplo sistólico debido a insuficiencia mitral isquémica, que se asocia con un mal pronóstico, o una complicación mecánica (p. ej., ruptura del músculo papilar o comunicación interventricular).
disnea
Los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas no característicos (síntomas equivalentes al dolor torácico), cualquiera de los cuales puede ser el único síntoma de presentación. El dolor epigástrico, los síntomas similares a la indigestión, la disnea aislada o el síncope pueden indicar síndrome coronario agudo. Estas presentaciones no características son más frecuentes en mujeres, personas de edad avanzada y personas con diabetes.[5][9]
La disnea también puede darse como consecuencia a la disminución del gasto cardíaco, pero también puede deberse a una congestión pulmonar subyacente.
Pueden estar presentes insuficiencia cardíaca congestiva franca, distensión venosa yugular, edema pulmonar y shock cardiógeno, y los pacientes que los presenten tienen un riesgo alto de sufrir un desenlace desfavorable.[2]
síncope
Los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas no característicos (síntomas equivalentes al dolor torácico), cualquiera de los cuales puede ser el único síntoma de presentación. El dolor epigástrico, los síntomas similares a la indigestión, la disnea aislada o el síncope pueden indicar síndrome coronario agudo. Estas presentaciones no características son más frecuentes en mujeres, personas de edad avanzada y personas con diabetes.[5][9]
presentación temprano en la mañana
Los eventos alcanzan su máximo en las primeras horas de la mañana, presumiblemente debido al estrés hemodinámico causado por el aumento del cortisol sérico, las hormonas adrenérgicas y la agregación plaquetaria.[88]
Factores de riesgo
Fuerte
tabaquismo
El tabaquismo causa casi 1 de cada 4 muertes en los EE. UU. y es el factor de riesgo modificable más importante para las enfermedades cardiovasculares (ECV).[23] Los fumadores de cigarrillos tienen una probabilidad sustancialmente mayor que los no fumadores de desarrollar arteriopatía coronaria (AC), de sufrir un accidente cerebrovascular y de desarrollar enfermedad vascular periférica, y tienen un mayor riesgo de recurrencias fatales y no fatales de estas enfermedades.[23][24][25]
El tabaquismo aumenta el riesgo de AC al fomentar directamente la aterosclerosis, reducir el suministro de oxígeno en la sangre, aumentar la trombogénesis y producir espasmos directos de la arteria coronaria.[26] Incluso el tabaquismo leve y pasivo, y la exposición al tabaco ambiental, se asocian con un mayor riesgo; el riesgo aumenta aún más a medida que aumenta el número de cigarrillos fumados por día.[24][27][28][29][30]
El uso actual de tabaco sin humo también aumenta el riesgo de AC en comparación con las personas que nunca lo han consumido.[25][28][29][31] Los pacientes que dejan de fumar reducen su riesgo de ECV recurrente en aproximadamente un tercio, en comparación con los pacientes que no dejan de fumar.[32] Sorprendentemente, el tabaquismo actual está relacionado con un menor riesgo de muerte aguda en casos de síndrome coronario agudo.[2] Esto se conoce como la "paradoja del fumador" y refleja la tendencia de los fumadores a desarrollar trombos en placas menos graves y a una edad menor que los no fumadores.
hipertensión
Un principal factor de riesgo para el síndrome coronario agudo (SCA) y para los desenlaces más desfavorables en pacientes con SCA. Alrededor del 69% de las personas que sufrieron un primer infarto de miocardio (IM) tienen una presión arterial (PA) >140/90 mmHg.[5] La hipertensión es uno de los factores de riesgo más prevalentes para la arteriopatía coronaria en los EE. UU.; aproximadamente el 30% de los estadounidenses tienen una PA >140/90 mmHg, lo que los coloca en mayor riesgo de infarto de miocardio y de desenlaces más desfavorables en el caso de SCA.[2][5][33][34] Incluso la prehipertensión (PA sistólica no tratada 120-139 mmHg y PA diastólica no tratada 80-89 mmHg, o ambas) aumenta el riesgo, con algunos estudios que muestran hasta el doble en comparación con los niveles normales.[35][36] La presión arterial alta induce hipertrofia ventricular y disfunción/daño endotelial, y fomenta la aterosclerosis. Todo ello predispone a los pacientes a sufrir eventos cardíacos. Al aumentar la poscarga cardíaca y el consumo de oxígeno del miocardio, la hipertensión no controlada puede contribuir y empeorar los síntomas anginosos.
El tratamiento eficaz de la hipertensión reduce drásticamente el riesgo de eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca e IM futuro.[5]
diabetes
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de arteriopatía coronaria (AC).[2] Tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de enfermedad cardiovascular en comparación con las personas que no tienen diabetes.[37]
Los mecanismos no se conocen completamente, pero pueden reflejar anomalías vasculares de inflamación, función endotelial y del músculo liso, obesidad, hipertensión, dislipidemia e hipercoagulabilidad.
La diabetes se asocia con una enfermedad coronaria más extensa, lesiones inestables y resultados a largo plazo menos favorables (muerte, infarto de miocardio [IM], reingreso por síndrome coronario agudo), con aproximadamente el doble de riesgo de mortalidad a largo plazo por AC que el de las personas sin diabetes después de un infarto de miocardio.[2][33]
Una HbA1c de <53 mmol/mol (<7%) es el objetivo del tratamiento para los pacientes con diabetes.[38] Sin embargo, para los pacientes con cardiopatía coronaria, este objetivo puede ser menos estricto (es decir, <64 mmol/mol [<8%]).[38]
obesidad y fenotipo del síndrome metabólico
Se estima que más del 40% de los adultos en Estados Unidos tienen sobrepeso u obesidad.[39][40][41] Las adipocinas y otras hormonas secretadas por el tejido adiposo están altamente relacionadas con la inflamación y la aterosclerosis.[42] La obesidad está relacionada con la disfunción diastólica y es un fuerte estímulo para la hipertrofia ventricular izquierda.[43][44] La obesidad y el fenotipo metabólico (obesidad abdominal con antecedentes conocidos de hiperlipidemia, hipertensión y resistencia a la insulina) predisponen a la arteriopatía coronaria y aumentan la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa.[2][25][40][43][45][46] La cirugía bariátrica para la pérdida de peso reduce el riesgo de eventos cardiovasculares graves (síndrome coronario agudo fatal y accidente cerebrovascular), insuficiencia cardíaca incidente y mortalidad cardiovascular.[47]
Comportamiento sedentario e inactividad física
El comportamiento sedentario se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.[25] Los estudios epidemiológicos sugieren una relación causal entre la actividad física y la aptitud cardiorrespiratoria y la reducción de la mortalidad cardiovascular.[48] El riesgo relativo de arteriopatía coronaria (AC) relacionado con la inactividad física oscila entre 1.5 y 2.4; un aumento comparable con el producido por el colesterol alto, la presión arterial alta (PA) y el tabaquismo.[49] La actividad física produce efectos psicológicos y contra la aterosclerosis, trombosis, isquemia y arritmia, que son importantes en una prevención primaria y secundaria de la AC.[48] El ejercicio de manera regular aumenta el bienestar cardiorrespiratorio y disminuye los requerimientos de oxígeno del miocardio.[50] La actividad física regular y sostenida disminuye la presión arterial, reduce los niveles de lípidos, reduce la adiposidad, aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye la inflamación, el estrés y la actividad adrenérgica.[51] En pacientes con AC, existe una correlación directa entre el volumen de actividad física moderada a vigorosa y la reducción del riesgo cardiovascular y la mortalidad.[52][53]
dislipidemia
El colesterol elevado de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL), los triglicéridos elevados, la disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la proporción elevada de LDL a HDL se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de aterosclerosis.[54]
Existe una relación lineal entre la reducción del colesterol LDL y el riesgo de infarto de miocardio u otros eventos vasculares importantes; la reducción del riesgo absoluto de eventos vasculares importantes depende del riesgo inicial de eventos cardiovasculares y del grado de reducción del colesterol LDL.[55] En las mujeres posmenopáusicas, el HDL disfuncional puede significar que los niveles altos de HDL (generalmente considerados protectores) también se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis.[56]
La terapia hipolipemiante reduce futuros eventos isquémicos y limita el avance de la enfermedad.[2][5][57][58] Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el tratamiento con estatinas en dosis altas en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) conocida o equivalente de AC, independientemente de los niveles de LDL.[5][59] Se pueden considerar otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes que están contraindicados o son intolerantes a las estatinas.
enfermedad renal crónica (ERC)
Aproximadamente del 30% al 40% de los pacientes con síndrome coronario agudo tienen ERC.[5][60] El exceso de enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con ERC es causado, al menos en parte, por una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales en este grupo; existe una prevalencia muy alta de ECV comórbida en pacientes con ERC, que van desde cardiopatía isquémica hasta arritmias y tromboembolia venosa.[61] La disminución de la tasa de filtración glomerular se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluida la muerte.[2][62]
Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y un peor pronóstico después de un IMSEST.[60]
aterosclerosis (antecedentes de angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica)
La cardiopatía aterosclerótica es el mecanismo subyacente en la arteriopatía coronaria (AC). Evoluciona durante décadas y puede comenzar en la infancia. Un estudio encontró lesiones de la íntima en la aorta en todos los jóvenes entre 15 y 19 años, y en la arteria coronaria derecha en más de la mitad de las personas de esta edad.[63] Por lo general, la aterosclerosis es asintomática hasta que se produce un evento agudo (p. ej., síndrome coronario agudo [SCA]). Un estilo de vida sedentario, el consumo excesivo de calorías y el tabaquismo están fuertemente relacionados con la aterosclerosis. En una situación aguda, la presencia o ausencia de factores de riesgo tradicionales para AC no son específicos ni sensibles para diagnosticar un SCA. Sin embargo, parecen ser importantes al momento de determinar el pronóstico de un SCA y orientar las estrategias de prevención secundaria.[2]
La angina de pecho de larga duración es un factor de riesgo de eventos coronarios.[64] La presencia de enfermedad arterial periférica aumenta la probabilidad de aterosclerosis coronaria asociada.[2]
antecedentes familiares de arteriopatía coronaria (AC) prematura
Definido como AC prematura en miembros de la familia (hombres <50 años; mujeres <55 años).[65] Los antecedentes familiares incluyen un pariente de primer grado con antecedentes de infarto de miocardio (IM), muerte cardíaca súbita, disección aórtica, intervención coronaria percutánea o injerto de derivación (bypass) de la arteria coronaria (IDAC). Los trastornos hereditarios (primarios) del metabolismo lipoprotéico son una causa importante. Durante la exploración física, los pacientes pueden presentar xantomas eruptivos, lipemia retinalis (acumulación de lípidos dentro de los vasos de la retina) o xantomas tendinosos. En el contexto agudo del síndrome coronario agudo (SCA), la presencia o ausencia de antecedentes familiares no ayuda en el tratamiento, pero la presencia de antecedentes familiares aumenta la probabilidad de SCA y se asocia con un mayor riesgo de eventos cardíacos a los 30 días en pacientes con SCA.[2]
edad >60 años
La mayoría de los pacientes que presentan síndromes coronarios agudos tienen >65 años (mediana de edad 68).[2] Los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) suelen ser mayores que los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST); la mitad de los pacientes con IMSEST tienen 70 años o más, mientras que la mitad de los pacientes con IMCEST tienen 64 años o menos.[14] La edad media de los pacientes que presentan IMSEST es de 65 años en hombres y 73 en mujeres.[66]
consumo de cocaína
La cocaína es responsable de hasta un 25% de los infartos agudos de miocardio (IM) en personas entre 18 y 45 años.[67] En la hora posterior al consumo de la cocaína, el riesgo de IM es 24 veces mayor que el riesgo inicial.[68] Probablemente se deba a un vasoespasmo coronario y la trombosis inducidos por cocaína, además de un efecto directo en la frecuencia cardíaca y presión arterial. La cocaína también tiene propiedades tóxicas miocárdicas directas.[2]
depresión
trombosis del stent o reestenosis
La trombosis del stent o la reestenosis en el stent pueden causar infarto de miocardio con elevación del segmento ST, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o angina inestable. Tanto la trombosis del stent como la reestenosis tienen causas, factores desencadenantes, fisiopatologías y factores de riesgo complejos. Cabe destacar que la suspensión prematura de fármacos antiplaquetarios en pacientes con stents (liberadores de fármacos y metálicos) puede ser un factor desencadenante de un síndrome coronario agudo.[2][5]
apnea del sueño
La apnea obstructiva del sueño (AOS) de moderada a grave sin tratar se ha asociado con un aumento del 17% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares, en comparación con el riesgo en pacientes sin AOS.[71] Los pacientes con AOS preexistente tienen un mayor riesgo de eventos cardíacos adicionales después del síndrome coronario agudo en comparación con los pacientes que no tienen AOS.[72][73]
procedimientos quirúrgicos (incluidos períodos intraoperativos y postoperativos)
El infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) es una complicación relativamente frecuente de todos los tipos de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. El tipo de cirugía, los factores de riesgo del paciente y su historia clínica son importantes factores contribuyentes para un IMSEST postoperatorio.[2] Con frecuencia, se detecta como un aumento de los marcadores cardíacos en los días siguientes al procedimiento quirúrgico.[74] El síndrome coronario agudo perioperatorio se asocia con una alta incidencia de eventos cardíacos mayores posteriores y mortalidad.[75] La evaluación del riesgo preoperatorio y los pasos adicionales para reducir el riesgo de isquemia/estrés miocárdico pueden evitar esta complicación o permitir un reconocimiento y una terapia precoces.[2]
Débil
migraña
Las personas con migraña tienen más probabilidades de tener síndrome coronario agudo y tienen tasas más altas de mortalidad cardiovascular.[76] No está claro si se trata de un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular o debido a una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con migraña.[76]
Resultados adversos del embarazo
carga anticolinérgica
Se ha identificado una asociación entre el aumento de la carga anticolinérgica y el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares.[79] Esto significa una asociación entre el uso reciente de medicamentos como antihistamínicos, antiespasmódicos gastrointestinales y diuréticos, con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares agudos.[79]
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