Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo clave incluyen mayor edad, enfermedad cardiovascular previa, tabaquismo, dislipidemia, diabetes y obesidad.
dolor torácico
Los síntomas más comunes de un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) son dolor o molestias torácicos. Se describe como una sensación de opresión, pesadez, dolor sordo, ardor, presión o estrujamiento.
El dolor con mayor frecuencia es retroesternal y a menudo se puede irradiar al brazo izquierdo, pero también irradiar a la parte inferior de la mandíbula, al cuello, a ambos brazos, a la espalda y al epigastrio, donde se puede asemejar a la acidez.[2][16]
diaforesis
Señal o síntoma clásico de infarto agudo de miocardio
Otros factores de diagnóstico
común
disnea
La disnea es frecuente y probablemente sea secundaria a la disminución del gasto cardíaco, pero también puede deberse a una congestión pulmonar subyacente.
Pueden estar presentes insuficiencia cardíaca congestiva franca, distensión venosa yugular, edema pulmonar y shock cardiógeno, y los pacientes que los presenten tienen un riesgo alto de sufrir un desenlace desfavorable.[2]
debilidad
Es más frecuente que se presente en mujeres, en personas de edad avanzada y en diabéticos.
ansiedad
Los pacientes pueden expresar ansiedad o parecer ansiosos. También pueden presentar una sensación de muerte inminente.
náuseas y vómitos
Es posible que sea el único síntoma.
Los síntomas no clásicos son más frecuentes en las mujeres, las personas de edad avanzada y los diabéticos.
dolor abdominal
Es posible que sea el único síntoma.
Los síntomas atípicos son más frecuentes en mujeres, en personas de edad avanzada y en diabéticos.
hipertensión
Los pacientes pueden presentar hipertensión subyacente. En algunos casos refleja una actividad simpática excesiva.
infrecuente
presentación temprano en la mañana
Los eventos alcanzan su máximo en las primeras horas de la mañana, presumiblemente debido al estrés hemodinámico causado por el aumento del cortisol sérico, las hormonas adrenérgicas y la agregación plaquetaria.
síncope
Es posible que sea el único síntoma.
Es más frecuente en mujeres, en personas de edad avanzada y en diabéticos.
hipotensión
Depende de la extensión y ubicación del infarto.
arritmias
Presencia de palpitaciones, taquiarritmias o bradiarritmias.
ruido cardíaco anormal
Presencia de un tercer y cuarto ruido cardíaco, y desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardíaco.
Factores de riesgo
Fuerte
aterosclerosis (antecedentes de angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica)
La cardiopatía aterosclerótica es el mecanismo subyacente en la arteriopatía coronaria (AC). Evoluciona durante décadas y puede comenzar en la infancia. Un estudio encontró lesiones de la íntima en la aorta en todos los jóvenes entre 15 y 19 años, y en la arteria coronaria derecha en más de la mitad de los jóvenes de esta edad.[18] Por lo general, la aterosclerosis es asintomática hasta que ocurre un evento agudo (p. ej., síndrome coronario agudo). Un estilo de vida sedentario, el consumo excesivo de calorías y el tabaquismo están fuertemente relacionados con la aterosclerosis.
En una situación aguda, la presencia o ausencia de factores de riesgo tradicionales para AC no son específicos ni sensibles para diagnosticar un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST). Sin embargo, parecen ser importantes al momento de determinar el pronóstico de un síndrome coronario agudo y orientar las estrategias de prevención secundaria.[2]
diabetes
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de arteriopatía coronaria (AC). Los mecanismos no se conocen completamente, pero podrían reflejar alteraciones vasculares de inflamación, obesidad, hipertensión, dislipidemia e hipercoagulabilidad.
Aproximadamente entre un 20% a un 25% de todos los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) tienen diabetes, y la AC representa un 75% de todas las muertes en la población diabética.[2][19] La diabetes está relacionada con AC más extensas, lesiones inestables y resultados a largo plazo menos favorables (muerte, infarto de miocardio [IM], reingreso con síndrome coronario agudo), así como también con revascularización coronaria, especialmente en la intervención coronaria percutánea.[2]
tabaquismo
El tabaquismo es la segunda causa de muerte en Estados Unidos.[20] La mortalidad global entre los fumadores estadounidenses es 3 veces superior a la de las personas que nunca han fumado.[21] Los fumadores de cigarrillos presentan muchas más probabilidades que los no fumadores de desarrollar una arteriopatía coronaria (AC) y de sufrir un accidente cerebrovascular.[22] El tabaquismo aumenta el riesgo de AC al fomentar directamente la aterosclerosis, reducir el suministro de oxígeno en la sangre, aumentar la trombogénesis y producir espasmos directos de la arteria coronaria.
La exposición ambiental al humo del tabaco también aumenta significativamente el riesgo de cardiopatía.[23]
Un informe sobre las consecuencias para la salud pública de los cigarrillos electrónicos elaborado por las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina concluyó que, además de nicotina, la mayoría de los productos para cigarrillos electrónicos contienen y emiten numerosas sustancias potencialmente tóxicas.[24] Cada vez hay más evidencias que sugieren que los cigarrillos electrónicos y sus componentes en aerosol tienen un efecto negativo sobre el sistema cardiovascular.[25]
dislipidemia
El colesterol es un constituyente principal de placas ateroscleróticas avanzadas. La dieta occidental, el consumo excesivo de calorías y un estilo de vida sedentario son importantes factores contribuyentes para la dislipidemia. Grandes estudios epidemiológicos han identificado firmemente un mayor riesgo de infarto de miocardio (IM) con alteraciones de los lípidos séricos (principalmente aumento de las lipoproteínas de baja densidad [LDL], elevación de los triglicéridos y disminución de las lipoproteínas de alta densidad).[26][27] Los niveles de LDL tienen la relación más sólida.
La terapia hipolipemiante reduce futuros eventos isquémicos y limita el avance de la enfermedad.[28] Los niveles de LDL bajos tienen una alta relación con la reducción de muerte producto de IM o síndrome coronario agudo recurrente.[29]
antecedentes familiares de arteriopatía coronaria (AC) prematura
Definido como AC prematura en miembros de la familia (hombres <55 años; mujeres <65 años). Los antecedentes familiares incluyen un pariente de primer grado con antecedentes de infarto de miocardio (IM), muerte cardíaca súbita, disección aórtica, intervención coronaria percutánea o injerto de derivación (bypass) de la arteria coronaria (IDAC). Los trastornos hereditarios (primarios) del metabolismo lipoprotéico son una causa importante. Durante la exploración física, los pacientes pueden presentar xantomas eruptivos, lipemia retinalis (acumulación de lípidos dentro de los vasos de la retina) o xantomas tendinosos. En una situación aguda de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), la presencia o ausencia de antecedentes familiares no ayuda en el tratamiento, pero sí aumenta la probabilidad de IMSEST y se asocia a un mayor riesgo de eventos cardíacos dentro de 30 días en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).[2]
edad >65 años
Casi el 60% de las personas que ingresan al hospital debido a un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) como diagnóstico principal tienen >65 años.[30] Entre los años 1990 y 1999, la media de edad de pacientes con IMSEST aumentó de 65 a 68 años.[8] Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de padecer arteriopatía coronaria (AC) subyacente y AC de varios vasos.[31] Estos tienen un mayor riesgo de resultado adverso respecto a los pacientes más jóvenes.[2]
hipertensión
Es uno de los principales factores de riesgo para tener un desenlace desfavorable en pacientes con síndrome coronario agudo.[2] La hipertensión es uno de los factores de riesgo de arteriopatía coronaria más prevalente en los Estados Unidos.[32] El tratamiento eficaz de la hipertensión reduce drásticamente el riesgo de eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y futuros infartos de miocardio.[32] La presión arterial alta induce hipertrofia ventricular y disfunción/daño endotelial, y fomenta la aterosclerosis. Todo ello predispone a los pacientes a sufrir eventos cardíacos.
obesidad y fenotipo del síndrome metabólico
La ingesta calórica excesiva aumenta los niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL), del colesterol total y de triglicéridos. La obesidad y el fenotipo metabólico (obesidad abdominal con antecedentes conocidos de hiperlipidemia, hipertensión y resistencia a la insulina) predisponen a la arteriopatía coronaria)[33][34][35] El perímetro de la cintura es un indicador de la grasa intraabdominal, y un perímetro de cintura elevado se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, independientemente del índice de masa corporal.[36] Los estudios de imagen han demostrado una asociación entre los niveles más altos de grasa intrabdominal y el depósito excesivo de grasa en el hígado.[37] La contrapartida clínica es la enfermedad del hígado graso no alcohólico, que es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.[38] El gasto cardíaco y el volumen sanguíneo aumentan para irrigar el tejido adiposo rico en vasos. La obesidad está relacionada con la disfunción diastólica y es un fuerte estímulo para la hipertrofia ventricular izquierda.[34] Las adipocinas y otras hormonas secretadas por el tejido adiposo están altamente relacionadas con la inflamación y la aterosclerosis.
inactividad física
El riesgo relativo de arteriopatía coronaria (AC) relacionado con la inactividad física oscila entre 1,5 y 2,4; un aumento comparable con el producido por el colesterol alto, la presión arterial alta y el tabaquismo.[39] La actividad física produce efectos psicológicos y contra la aterosclerosis, trombosis, isquemia y arritmia, que son importantes en una prevención primaria y secundaria de la AC.[32][40] El ejercicio de manera regular aumenta el bienestar cardiorrespiratorio y disminuye los requerimientos de oxígeno del miocardio. Esto se correlaciona con la disminución de la mortalidad y un menor riesgo de AC y morbilidad por infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).[41]
[ 
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La actividad física regular y sostenida disminuye la presión arterial, reduce los niveles de lípidos, reduce la adiposidad, aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye la inflamación, el estrés y la actividad adrenérgica.[40]
consumo de cocaína
Los datos sugieren que la cocaína es responsable de hasta el 25% de los infartos agudos de miocardio (IM) en personas de entre 18 y 45 años.[42] El riesgo de por vida de infarto de miocardio (IM) no mortal por consumo de cocaína es 7 veces mayor que en no consumidores.[43] En la hora posterior al consumo de la cocaína, el riesgo de IM es 24 veces mayor que el riesgo inicial.[44] Probablemente se deba a un vasoespasmo coronario y la trombosis inducidos por cocaína, además de un efecto directo en la frecuencia cardíaca y presión arterial. La cocaína también tiene propiedades tóxicas miocárdicas directas.[2]
depresión
trombosis del stent o reestenosis
Una trombosis del stent o una re-estenosis intrastent pueden causar infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST (IMCEST), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) o angina inestable. Tanto la trombosis del stent como la re-estenosis tienen causas, factores desencadenantes, fisiopatologías y factores de riesgo complejos. Cabe destacar que la suspensión prematura de fármacos antiplaquetarios en pacientes con stents (liberadores de fármacos y metálicos) puede ser un factor desencadenante de un síndrome coronario agudo.[47]
enfermedad renal crónica
Los pacientes con una enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y un peor pronóstico después de un IMSEST.[48]
procedimientos quirúrgicos (incluidos períodos intraoperativos y postoperativos)
Un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) es una complicación relativamente común de todos los tipos de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. El tipo de cirugía, los factores de riesgo del paciente y su historia clínica son importantes factores contribuyentes para un IMSEST postoperatorio. Con frecuencia, se detecta como un aumento de los marcadores cardíacos en los días siguientes al procedimiento quirúrgico. La evaluación del riesgo preoperatorio y los pasos adicionales para reducir el riesgo de isquemia/estrés miocárdico pueden evitar esta complicación o permitir un reconocimiento y una terapia precoces.[49]
apnea del sueño
La apnea obstructiva del sueño (AOS) de moderada a grave sin tratar se ha asociado con un aumento del 17% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares, en comparación con el riesgo en pacientes sin AOS.[50]
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