Abordagem

Não há tratamento consensual para neurite óptica (NO). O único tratamento para NO aguda idiopática são os corticosteroides. O tratamento crônico envolve o encaminhamento a um especialista em esclerose múltipla (EM) para tratamento e consideração de terapia imunomoduladora para EM se houver uma RNM anormal ou outras anormalidades neurológicas.[12]

Episódio agudo de NO

Os corticosteroides são o tratamento de primeira escolha para um episódio agudo de NO, seja um primeiro episódio ou uma recidiva. Os corticosteroides são prescritos com o objetivo de reduzir a duração da fase aguda e o risco de recorrência. O tratamento agudo envolve corticosteroides intravenosos em altas doses (por exemplo, metilprednisolona) de acordo com o protocolo Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), ou ausência de tratamento com base na relação de risco-benefício do paciente.[12][20]

O ONTT foi o primeiro ensaio clínico randomizado e controlado de corticosteroides para NO.[20] Ele forneceu evidências de que há um melhor desfecho visual a 6 meses (com diferenças que desapareceram a 2 anos) e uma taxa reduzida de recorrência a 2 anos para pacientes com NO que recebem altas doses de metilprednisolona intravenosa. Em uma revisão Cochrane, o tratamento com corticosteroides orais ou intravenosos demonstrou um benefício modesto, não estatisticamente significativo.[45] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O estudo ONTT examinou a função do tratamento com corticosteroides no manejo da NO aguda e o risco subsequente de desenvolvimento de EM. Ele randomizou 454 pacientes para receber (i) placebo oral por 14 dias; (ii) prednisolona oral por 14 dias, seguido por redução gradual ao longo de 7 dias; (iii) dose em pulsos de metilprednisolona por via intravenosa por 3 dias, seguida por prednisolona oral por 11 dias.

O grupo que recebeu metilprednisolona intravenosa demonstrou um desfecho visual melhor em 6 meses (o benefício desapareceu em 2 anos) e um risco menor de recorrência (conversão para EM clinicamente definitiva) que placebo ou corticosteroides orais. Portanto, dose em pulsos de metilprednisolona intravenosa por 3 dias, seguida de prednisolona oral por 7 a 11 dias tem sido o tratamento padrão para NO aguda. Uma redução gradativa da dose não é mais considerada necessária. Corticosteroides orais em doses baixas (por exemplo, prednisolona até 1 mg/kg) isoladamente são contraindicados devido ao aumento da taxa de recidiva documentada durante o ONTT e não são mais eficazes que o placebo na melhora dos desfechos visuais.[20]

Diversos estudos demonstraram que a dose de metilprednisolona por via intravenosa não precisa ser fracionada (ou seja, 250 mg a cada 6 horas) e, portanto, 1000 mg/dia por via intravenosa em uma dose são igualmente seguros e eficazes. É assim que a metilprednisolona intravenosa é administrada rotineiramente na prática atual. Além disso, o resíduo de prednisolona oral após a dose intravenosa não oferece benefícios adicionais e, portanto, é abandonada com frequência na prática de rotina.[46]

Estudos demonstraram a não inferioridade de doses bioequivalentes de corticosteroides orais.[47][48]​​ Três dias de metilprednisolona intravenosa são tão seguros, bem tolerados e efetivos quanto 3 dias de metilprednisolona oral, sendo que o último é mais conveniente.[47] Também ficou comprovado que metilprednisolona intravenosa é igualmente eficaz à prednisolona oral em altas doses.[48]

Há crescentes discussões sobre um novo ensaio clínico do tratamento com corticosteroide para reavaliar o tratamento da NO aguda. Foi recomendado que o tratamento seja iniciado, de preferência, nas primeiras 48 horas após o início dos sintomas, pois pode salvar a visão na NO não associada à EM (por exemplo, distúrbio do espectro de neuromielite óptica, NO associada com lúpus eritematoso sistêmico [LES]) e deve ser introduzido antes dos resultados do exame de sangue (por exemplo, anticorpos anti-aquaporina 4 ou anti-MOG).[49]

Em geral, a irritação gástrica não representa um problema com esse esquema de corticosteroide, mas podem ser usados medicamentos protetores (por exemplo, inibidores da bomba de prótons) conforme adequado.

NO refratária

Se a NO for refratária aos corticosteroides, o tratamento com plasmaférese demonstrou ser eficaz.[3][30]​​ A imunoglobulina intravenosa (IGIV) pode ser uma opção, mas não foi avaliada especificamente na NO refratária e raramente é usada na prática.[30]

Acompanhamento do tratamento

Uma parte fundamental do acompanhamento do tratamento é o monitoramento de características atípicas. Isso inclui novos sintomas neurológicos, figura macular em estrela, falta de melhora e efeitos adversos do tratamento.[12]

NO como parte de outras doenças inflamatórias

Quando a NO está presente como parte da NMOSD ou da doença neurológica associada ao anticorpo anti-glicoproteína mielina-oligodendrócito (MOGAD), o tratamento com corticosteroide é mantido além do tratamento intravenoso agudo, geralmente na forma de prednisolona oral por vários meses. Além disso, para NMOSD e MOGAD com características de prognóstico desfavorável (por exemplo, anticorpos MOG persistentemente positivos), um agente imunossupressor poupador de corticosteroide é introduzido (por exemplo, azatioprina, micofenolato).

Em pacientes com distúrbio do especto da neuromielite óptica ou doença neurológica associada ao anticorpo anti-glicoproteína mielina-oligodendrócito comprovada ou suspeita, a plasmaférese ou IGIV podem ser introduzidas em conjunto com corticosteroides orais.[30] Em pacientes com distúrbio do espectro da neuromielite óptica para um ataque agudo ou recidivado, que não respondem aos corticosteroides de forma isolada, a plasmaférese mostrou benefício como adjuvante, inclusive promissor, quando iniciada precocemente durante um ataque e em pacientes que tomam imunossupressores preventivos.[19][50][51][52]​​[53][54][55][56]

A imunoglobulina intravenosa também foi usada para recidivas de NO resistentes a corticosteroides.[57] O eculizumabe (um inibidor do complemento) em pacientes com distúrbio do espectro da neuromielite óptica com AQP4-IgG positivo apresenta um risco significativamente menor de recidiva em comparação com o placebo.[58]

Quando a NO está presente como parte de outras doenças inflamatórias sistêmicas ou do sistema nervoso central (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico [LES], sarcoidose), o tratamento é direcionado à doença inflamatória subjacente. Geralmente, isso é feito com corticosteroides em vários esquemas, muitas vezes incluindo corticosteroides orais ou intravenosos de alta dose por períodos prolongados. Tratamentos imunossupressores poupadores de corticosteroides (por exemplo, azatioprina, ciclofosfamida) geralmente são usados. Quando condições como a sarcoidose são tratadas com inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) (por exemplo, infliximabe), o desenvolvimento da NO pode representar uma complicação rara do tratamento, em vez de uma manifestação da sarcoidose.

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