Prevenção primária

A prevenção primária do câncer de mama in situ tem como foco a redução do risco de câncer de mama invasivo.[51]

As opções incluem agentes redutores de risco (terapias hormonais) e cirurgia (mastectomia). Essas opções devem ser discutidas com as mulheres sob risco de câncer de mama, e as decisões devem se basear na tomada de decisão compartilhada.[52]

As mulheres devem ser orientadas sobre modificações do estilo de vida que podem reduzir o risco, como limitar o consumo de bebidas alcoólicas, manter-se fisicamente ativa, manter um peso saudável e, se apropriado, amamentar.[52]

A salpingo-ooforectomia redutora de risco pode ser considerada para mulheres com certas variantes de linha germinativa patogênicas (por exemplo, BRCA1, BRCA2) que conferem risco elevado de câncer de ovário e de mama. Consulte Câncer de mama invasivo primário.

Avaliação do risco de câncer de mama

A avaliação do risco deve ser usada para identificar as mulheres com maior risco e orientar o rastreamento, as estratégias de redução do risco e a avaliação genética.[52][53]

Medidas de redução do risco de câncer de mama podem ser consideradas após avaliação utilizando uma ferramenta de avaliação de risco validada, como a Ferramenta de Avaliação de Risco de Câncer de Mama do National Cancer Institute (BCRAT; também conhecida como modelo de Gail), que determina o risco com base em:[54] National Cancer Institute: breast cancer risk assessment tool Opens in new window

  • Idade atual

  • Idade da primeira menstruação

  • Idade no primeiro parto de nascido vivo

  • Número de parentes de primeiro grau com câncer de mama

  • Número de biópsias de mama

  • Presença de hiperplasia atípica

O modelo BCRAT (modelo de Gail) aplica-se a mulheres com idades entre 35 e 85 anos. Não é preciso em casos de carcinoma ductal in situ (CDIS), carcinoma lobular in situ (CLIS) ou câncer de mama invasivo prévios. O risco pode ser subestimado em: pessoas com mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2; pessoas com forte história familiar de câncer de mama; pessoas com história familiar de câncer de ovário na linhagem materna ou paterna; indivíduos não brancos; e pessoas com hiperplasia atípica.[52]

Outras ferramentas validadas de avaliação de risco que podem ser usadas para estimar o risco de câncer de mama incluem:[52]

As diretrizes dos EUA recomendam avaliação clínica aos 25 anos para todas as mulheres.​[53][55][56][57]​​ A avaliação clínica deve incluir avaliação do risco, aconselhamento sobre conscientização sobre as mamas e estilo de vida saudável, e pode incluir um exame das mamas.

As opções de redução de risco devem ser discutidas com mulheres que apresentam aumento do risco de câncer de mama e expectativa de vida ≥10 anos, inclusive aquelas que têm:[52]

  • Variantes de linha germinativa patogênicas/provavelmente patogênicas conhecidas que conferem risco elevado de câncer de mama

  • Radioterapia torácica prévia entre 10 e 30 anos de idade (por exemplo, para tratar linfoma de Hodgkin)

  • História pessoal de hiperplasia atípica/CLIS

  • Forte história familiar de câncer de mama

  • Risco elevado de câncer de mama com base em um modelo de estimativa de risco validado

Agentes redutores do risco

A quimioprevenção com agentes redutores de risco (por exemplo, tamoxifeno, raloxifeno, anastrozol ou exemestano) é recomendada para mulheres com idade ≥35 anos com alto risco de desenvolver câncer de mama (por exemplo, risco de câncer de mama em 5 anos ≥1.7% usando o modelo de Gail; ou risco em 10 anos ≥5% usando o modelo IBIS/Tyrer-Cuzick; ou com história de hiperplasia atípica ou CLIS).​[52]​[58][59][60]

O tamoxifeno é indicado para quimioprevenção em mulheres na pré-menopausa e menopausadas. O tamoxifeno é teratogênico e deve ser evitado na gestação e em mulheres que planejem engravidar.[52]

O raloxifeno e os inibidores da aromatase (por exemplo, anastrozol ou exemestano) são recomendados para quimioprevenção apenas em mulheres menopausadas.[52]​​[58][59][60]​​​​

Os riscos e benefícios dos agentes redutores de risco devem ser discutidos, inclusive os efeitos adversos e os riscos relativos à idade, e deve ser tomada uma decisão conjunta. De acordo com o painel de especialistas em redução de risco de câncer de mama da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), o tamoxifeno é uma opção superior como agente redutor de risco para a maioria das mulheres menopausadas.[52] No entanto, a consideração dos efeitos adversos pode levar algumas mulheres a escolher o raloxifeno em vez do tamoxifeno.[61][62]

A US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda especificamente que se evite o uso rotineiro de agentes redutores de risco em mulheres que não apresentam aumento do risco de câncer de mama.[60]

Investigações antes de iniciar um agente redutor de risco

As mulheres com útero intacto necessitam de uma avaliação ginecológica antes de iniciarem o tratamento com tamoxifeno, para garantir que não haja sangramento vaginal anormal que exija investigações adicionais.[52]

As mulheres menopausadas necessitam de uma avaliação da densidade óssea (com absorciometria por dupla emissão de raios X [DXA]) antes do tratamento e devem receber raloxifeno ou tamoxifeno em preferência aos inibidores da aromatase se tiverem baixa densidade mineral óssea.[52]

As mulheres que não desejarem a terapia redutora de risco devem ser convidadas a realizar um rastreamento de acordo com as diretrizes nacionais.

Mastectomai redutora de risco

A mastectomia profilática deve ser discutida e pode ser considerada para a redução do risco de câncer de mama em mulheres com:[52][63][64]​

  • Variantes de linha germinativa patogênicas/provavelmente patogênicas em genes de alta penetrância associados à suscetibilidade ao câncer de mama (por exemplo, BRCA1, BRCA2)

  • História familiar importante

  • História de radioterapia na parede torácica antes dos 30 anos de idade

A mastectomia profilática nas portadoras de BRCA está associada à redução da incidência de câncer de mama e à redução da mortalidade por câncer de mama.[65]​ A mastectomia redutora de risco é mais benéfica quando realizada em mulheres com idade entre 30 e 55 anos.[36]

As mulheres que consideram a cirurgia devem passar por uma avaliação multidisciplinar e receber aconselhamento sobre o potencial impacto psicossocial da mastectomia redutora do risco. A reconstrução imediata da mama é uma opção para muitas mulheres submetidas à mastectomia redutora de risco.[52] A mastectomia preservadora de mamilo pode ser uma opção alternativa à mastectomia total.[36]

Para mulheres que recusam a mastectomia para redução de risco, agentes de redução de risco podem ser considerados para mulheres com variantes BRCA1 ou BRCA2.[36] Entretanto, faltam evidências de agentes redutores de risco para todas as variantes patogênicas e para mulheres com radioterapia torácica prévia.[52] As recomendações para rastreamento de acordo com o risco devem ser seguidas. Consulte Rastreamento.​

A mastectomia profilática contralateral não é recomendada para pacientes diagnosticadas com câncer de mama unilateral, a menos que já atendam aos critérios de mastectomia redutora de risco, com base em alto risco hereditário ou genético.[66]​ Uma metanálise constatou que não houve redução absoluta no risco de câncer de mama contralateral metacrônico em pacientes que fizeram mastectomia profilática contralateral, comparadas com aquelas que não tinham realizado o procedimento.[67] Em pacientes com risco hereditário ou genético elevado, a mastectomia profilática contralateral reduziu consideravelmente o risco de câncer de mama contralateral metacrônico, comparada a nenhum procedimento, mas não houve melhora na mortalidade por câncer de mama ou na sobrevida global.

Modificação do estilo de vida

Um estilo de vida saudável, incluindo atividade física e uma dieta balanceada, pode evitar o câncer de mama.[68] No estudo randomizado e controlado da Women’s Health Initiative, mulheres que consumiam uma dieta hipogordurosa tiveram menor chance de morte após um diagnóstico de câncer de mama em comparação com as que consumiam uma dieta habitual.[69] A associação positiva entre o consumo de bebidas alcoólicas e o risco de câncer de mama está bem consolidada.[70] Um estudo com pacientes que procuram clínicas ou exames de mama encontrou níveis baixos de entendimento do efeito das bebidas alcoólicas na saúde nesse grupo. Essas consultas e exames podem representar uma oportunidade para discutir o uso de bebidas alcoólicas como um fator de risco modificável.[71]

Prevenção secundária

Evitar a terapia de reposição hormonal (TRH) poderia reduzir a recorrência do câncer de mama ou a progressão do carcinoma ductal in situ (CDIS) para câncer de mama invasivo.[17][166]​​​​ A TRH sistêmica não é recomendada rotineiramente para mulheres com sintomas da menopausa que têm história de câncer de mama.[95][167]

Se um CDIS se desenvolver durante a TRH, alternativas devem ser buscadas para tratar os sintomas da menopausa.

Agentes quimiopreventivos

O tamoxifeno é um modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE) que pode ser usado para prevenir a recorrência ou o surgimento de novos casos de câncer de mama em mulheres na pré-menopausa e menopausadas.[150] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O tamoxifeno pode ser administrado por até 5 anos. O tamoxifeno é indicado para quimioprevenção em mulheres na pré-menopausa e menopausadas.

O raloxifeno é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a prevenção do câncer de mama invasivo em mulheres menopausadas de alto risco e em mulheres com risco de osteoporose. O uso prolongado de raloxifeno (>4 anos) não parece ser prejudicial no contexto da osteoporose.[168] Foi demonstrado que os inibidores da aromatase diminuem o risco de recorrência após o tratamento de CDIS em mulheres menopausadas.[169][170]

Tamoxifeno, raloxifeno, exemestano ou anastrozol são opções recomendadas para quimioprevenção em mulheres menopausadas.[52] De acordo com o painel de especialistas em redução de risco de câncer de mama da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), o tamoxifeno é uma opção superior como agente redutor de risco para a maioria das mulheres menopausadas.[52] No entanto, a consideração dos efeitos adversos pode levar algumas mulheres a escolher o raloxifeno em vez do tamoxifeno.[61][62]

Mulheres com carcinoma lobular in situ (CLIS)

Essas pacientes são considerados de alto risco (com base no modelo de Gail) e devem receber quimioprevenção para reduzir o risco de câncer invasivo, discutindo-se os benefícios e riscos da intervenção. Recomenda-se quimioprevenção com agentes redutores de risco para mulheres com idade ≥35 anos que tenham história de CLIS.[52][58][59][60]

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