Prevenção primária

As opções para a prevenção primária do câncer de mama incluem os agentes redutores de risco (terapias hormonais) e as cirurgias (mastectomia e salpingo-ooforectomia). Essas opções devem ser discutidas com as mulheres sob risco de câncer de mama, e as decisões devem se basear na tomada de decisão compartilhada.

As mulheres devem ser orientadas sobre modificações do estilo de vida que podem reduzir o risco, como limitar o consumo de bebidas alcoólicas, manter-se fisicamente ativa, manter um peso saudável e, se apropriado, amamentar.

Avaliação do risco de câncer de mama

A avaliação do risco deve ser usada para identificar as mulheres com maior risco e orientar o rastreamento, as estratégias de redução do risco e a avaliação genética.[55][76]​​​​

Uma ferramenta de avaliação validada pode ser usada para estimar o risco de uma mulher desenvolver câncer de mama invasivo:[55][76]​​

As diretrizes dos EUA recomendam avaliação clínica aos 25 anos para todas as mulheres.​[76][111][112]​​​​ A avaliação clínica deve incluir avaliação do risco, aconselhamento sobre conscientização sobre as mamas e estilo de vida saudável, e pode incluir um exame das mamas.

As opções de redução de risco devem ser discutidas com mulheres que apresentam aumento do risco de câncer de mama e expectativa de vida ≥10 anos, inclusive aquelas que:​[55][76]​​[113]

  • apresentam ≥20% de risco de câncer de mama ao longo da vida, calculado usando uma ferramenta de avaliação de risco validada que se baseia principalmente na história familiar (por exemplo, BRCAPro, Tyrer-Cuzick, BOADICEA/CanRisk) ou

  • Uma história de radioterapia com exposição ao tecido mamário entre 10 e 30 anos, ou

  • Uma história pessoal de carcinoma lobular in situ, ou hiperplasia ductal ou lobular atípica, ou

  • Uma forte história familiar de câncer de mama ou uma variante patogênica conhecida ou provável associada ao aumento do risco de câncer de mama (por exemplo, BRCA1, BRCA2, TP53, PALB2, PTEN, STK11 ou CDH1) ou

  • Aumento do risco com base em uma ferramenta de avaliação de risco validada; por exemplo, risco de câncer de mama em 5 anos ≥1.7% usando o BCRAT (idade ≥35 anos); ou risco em 10 anos ≥5% usando o modelo Tyrer-Cuzick, ou

  • Tecido mamário denso na mamografia.

Agentes redutores do risco

Os moduladores seletivos de receptor estrogênico (tamoxifeno e raloxifeno) e os inibidores da aromatase (exemestano e anastrozol) são recomendados como agentes redutores de risco para mulheres com idade ≥35 anos com aumento do risco de câncer de mama invasivo positivo para receptor estrogênico (por exemplo, risco de câncer de mama em 5 anos ≥1.7% usando o modelo de Gail; risco em 10 anos ≥5% usando o modelo de Tyrer-Cuzick).[55][113][114][115][116][117][118][119] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Em particular, os agentes redutores de risco são fortemente recomendados para mulheres com hiperplasia atípica ou história de carcinoma lobular in situ.[55]

Para mulheres na pré-menopausa (≥35 anos) com aumento do risco de câncer de mama, tamoxifeno é recomendado. O tamoxifeno é teratogênico e deve ser evitado na gestação e em mulheres que planejem engravidar.[55][113]

Tamoxifeno, raloxifeno, exemestano ou anastrozol são opções para mulheres menopausadas.[55][113]​​ Atualmente, exemestano e anastrozol não estão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a redução do risco de câncer de mama.

Os riscos e benefícios dos agentes redutores de risco devem ser discutidos, inclusive os efeitos adversos e os riscos relativos à idade, e deve ser tomada uma decisão conjunta. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) aconselha que o tamoxifeno é uma escolha superior de agente de redução de risco para a maioria das mulheres menopausadas. No entanto, a consideração dos efeitos adversos pode levar algumas mulheres a escolher o raloxifeno em vez do tamoxifeno.[55][120]​​​​​[121]​

​A USPSTF especificamente não recomenda o uso rotineiro dos agentes redutores de risco para mulheres que não apresentem aumento do risco de câncer de mama.[114]

Investigações antes de iniciar um agente redutor de risco

As mulheres com útero intacto necessitam de uma avaliação ginecológica antes de iniciarem o tratamento com tamoxifeno, para garantir que não haja sangramento uterino anormal que exija investigação adicional.

As mulheres menopausadas necessitam de uma avaliação da densidade óssea (absorciometria por dupla emissão de raios X [DEXA]) antes do tratamento e devem receber raloxifeno ou tamoxifeno em preferência aos inibidores da aromatase se tiverem baixa densidade mineral óssea.[55]

As mulheres que não desejarem a terapia redutora de risco devem ser convidadas a realizar um rastreamento de acordo com as diretrizes nacionais.

Mastectomai redutora de risco

A mastectomia para redução de risco deve ser discutida com mulheres que apresentem qualquer um dos seguintes:[19][55]​​​​[122]​​

  • Uma variante genética patogênica conhecida ou provável em um gene de suscetibilidade ao câncer de mama de alta penetrância (por exemplo, BRCA1, BRCA2, TP53, PALB2, PTEN, STK11 ou CDH1)

  • Uma história familiar forte

  • Radioterapia anterior com exposição do tecido mamário em idade <30 anos

A mastectomia profilática nas portadoras de BRCA está associada à redução da incidência de câncer de mama e à redução da mortalidade por câncer de mama.[123] A mastectomia redutora de risco é mais benéfica quando realizada em mulheres com idade entre 30 e 55 anos.[122]​

As mulheres que consideram a cirurgia devem passar por uma avaliação multidisciplinar e receber aconselhamento sobre o potencial impacto psicossocial da mastectomia redutora do risco. A reconstrução imediata da mama é uma opção para muitas mulheres submetidas à mastectomia redutora de risco.[55] A mastectomia preservadora de mamilo pode ser uma opção alternativa à mastectomia total.[122]

Para mulheres que recusam a mastectomia para redução de risco, agentes de redução de risco podem ser considerados para mulheres com variantes BRCA1 ou BRCA2.[122]​ Entretanto, faltam evidências de agentes redutores de risco para todas as variantes patogênicas e para mulheres com radioterapia prévia.[55]​ As recomendações para rastreamento de acordo com o risco devem ser seguidas.[55]​​[122]​​ Consulte Rastreamento.​​​

A mastectomia profilática contralateral não é recomendada para pacientes diagnosticadas com câncer de mama unilateral, a menos que já atendam aos critérios de mastectomia redutora de risco, com base em alto risco hereditário ou genético.[124] Uma metanálise constatou que não houve redução absoluta no risco de câncer de mama contralateral metacrônico em pacientes que fizeram mastectomia profilática contralateral, comparadas com aquelas que não realizaram o procedimento. Em pacientes com risco hereditário ou genético elevado, a mastectomia profilática contralateral reduziu consideravelmente o risco de câncer de mama contralateral metacrônico, comparada a nenhum procedimento, mas não houve melhora na mortalidade por câncer de mama ou na sobrevida global.[125]

Salpingo-ooforectomia redutora de risco

Embora tenha ficado constatado que a mastectomia para redução de risco realmente diminui o risco de câncer de mama em >90% das pacientes de alto risco, o papel da salpingo-ooforectomia bilateral para a redução do risco de câncer de mama permanece incerto.[126][127][128][129][130][131][132][133]​​​​

Estudos iniciais em mulheres com mutações em BRCA relataram uma redução no risco de câncer de mama de, aproximadamente, 50% com a salpingo-ooforectomia bilateral para redução de risco.[129][130]​​​​ No entanto, estudos subsequentes com metodologias mais robustas não encontraram evidências de um efeito protetor com a RRSO.[132][133]​​​​ Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa de que a RRSO melhora a sobrevida global em mulheres com mutações BRCA1/2.[131]​ As análises de subgrupos das variantes patológicas individuais revelaram que a RRSO diminuiu a mortalidade relacionada ao câncer de mama em mulheres com mutação BRCA1, mas não naquelas com mutação BRCA2.[131]​ Esses resultados devem ser interpretados com cautela. Uma grande série de casos relatou redução no risco de câncer de mama com RRSO em mulheres portadoras de uma mutação BRCA1 ou BRCA2, mas com benefício decrescente após 5 anos.[134]

Para mulheres com variantes associadas ao câncer de ovário e de mama, as diretrizes recomendam RRSO para redução do risco de câncer de ovário e de mama. Isso pode ser considerado aos 35-40 anos, após a conclusão da formação familiar, em mulheres com mutação BRCA1.[19]​​​​​​ As variantes do BRCA2 estão associadas ao início tardio do câncer de ovário, e pode-se considerar o adiamento da RRSO até os 40-45 anos de idade nessas pacientes. Para mulheres com mutação BRIP1, RAD51C ou RAD51D, a RRSO é recomendada aos 45-50 anos de idade. As discussões devem começar mais cedo se houver história familiar de câncer de ovário de início precoce.[19][122]​​​​​​ A RRSO pode ser considerada entre 45 e 50 anos em mulheres com mutação PALB2; orientação especializada é recomendada.[19]

As mulheres que consideram a cirurgia devem passar por uma avaliação multidisciplinar e receber aconselhamento sobre o potencial impacto psicossocial do RRSO, incluindo a consideração de desejos reprodutivos e orientações sobre menopausa prematura para mulheres na pré-menopausa.[19][122]​​​

Prevenção secundária

Para as pacientes diagnosticadas com câncer de mama unilateral, a mastectomia profilática contralateral não é recomendada, a menos que elas já atendam a critérios para mastectomia para redução do risco com base em um alto risco familiar ou genético.[124]​ Uma metanálise constatou que não houve redução absoluta no risco de câncer de mama contralateral metacrônico em pacientes que fizeram mastectomia profilática contralateral, comparadas com aquelas que não tinham realizado o procedimento.[125]

As estratégias de redução de risco, incluindo mastectomia profilática contralateral, devem ser discutidas com pacientes com predisposição genética conhecida para câncer de mama, particularmente aquelas com maior risco de câncer de mama contralateral.[19][498]​​ As mulheres com maior risco de câncer de mama contralateral incluem aquelas com mutações BRCA1, BRCA2 ou TP53, ou com síndrome de Li-Fraumeni.[19]​ Há evidências limitadas de que mulheres com uma variante CHEK2, ou com câncer de mama negativo para ER e para a variante PALB2, apresentam aumento do risco de câncer de mama contralateral.​[19][499][500]​​ O risco de doença contralateral é geralmente menor em pacientes menopausadas.

Rastreamento após a conclusão de uma cirurgia conservadora da mama

Recomenda-se a mamografia anual (convencional e/ou TMD), começando 6 meses ou mais após a cirurgia conservadora da mama.[124][487]​​ A mamografia de vigilância anual está associada a redução da mortalidade, em comparação com a ausência de mamografia anual neste cenário clínico.[501][502]

As mulheres com maior risco (por exemplo, com mutação BRCA1 ou BRCA2) tratadas para câncer de mama e que optaram pela cirurgia conservadora da mama devem receber rastreamento intensivo contínuo e adequado à idade.[19]​ Consulte Rastreamento.

Rastreamento após a mastectomia

O exame de imagem normalmente não é recomendado para fins de rastreamento após a mastectomia bilateral (com ou sem reconstrução [autóloga ou não autóloga]).[124][488]​

Oferece-se o rastreamento regular da mama nativa contralateral para as mulheres que passaram por mastectomia unilateral de acordo com o risco; a RNM da mama (sem e com contraste) pode ser considerada, especialmente para aquelas com maior risco.[197][124][143]​​[488]​​​​​

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