Complicações
A maioria dos agentes quimioterápicos usados para tratar câncer de mama pode ser classificada como tendo potencial emetogênico baixo a alto. Entre os agentes com potencial emetogênico alto estão a cisplatina, a doxorrubicina, a epirrubicina e a ciclofosfamida.[430]
A American Society of Clinical Oncology recomenda o uso de um esquema de 4 medicamentos que consiste em um antagonista do receptor de neuroquinina 1 (por exemplo, aprepitanto ou fosaprepitanto), dexametasona, um antagonista 5-HT3 e olanzapina em pacientes que recebem cisplatina ou outros agentes únicos com alto potencial emetogênico ou que recebem uma antraciclina combinada com ciclofosfamida.[431]
Aproximadamente 10-14 dias após a administração de cada ciclo de quimioterapia, a contagem leucocitária diminui até o seu ponto mais baixo.
Durante o ponto mais baixo, a probabilidade de infecção sobreposta é maior. Uma diminuição brusca na contagem de leucócitos é muito mais provável na quimioterapia de dose densa e TAC (docetaxel, doxorrubicina e ciclofosfamida).[432]
Alguns dados sugerem que o índice de massa corporal influencia na toxicidade, com menos neutropenia febril e menos eventos neutropênicos em pacientes obesos.[433]
Administrar fatores de crescimento de leucócitos nessa situação pode ajudar a reduzir o risco de hospitalização decorrente de febre neutropênica.
[ 
]
Se a paciente desenvolver febre neutropênica, um hemograma completo, culturas de sangue e urina e diagnósticos virais e específicos do sítio devem ser realizados.[434]
Depois de coletar as culturas, a terapêutica antimicrobiana pode ser iniciada; a terapia oral é aceitável em pacientes com baixo risco, mas as pacientes de alto risco talvez precisem de hospitalização e antibioticoterapia intravenosa.
Devido à supressão contínua dos níveis de estrogênio nas mulheres menopausadas, os inibidores de aromatase permitem a reabsorção óssea, aumentando o risco de osteopenia e osteoporose. Consequentemente, as pacientes são incentivadas a aumentar os exercícios com carga e a suplementação de cálcio quando tomam inibidores de aromatase.
No estudo ATAC (Anastrozole, Tamoxifen, Alone, or in Combination), depois de 2 anos de tratamento com anastrozol, foram observadas uma perda mediana de 4.1% de densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar e um perda de 3.9% de DMO do quadril total.[387]
Em mulheres menopausadas com câncer de mama em estádio inicial que tomam letrozol adjuvante, a DMO da coluna lombar foi 4.4% maior em 12 meses em mulheres que receberam ácido zoledrônico antecipadamente, comparadas com aquelas que receberam ácido zoledrônico tardio (quando o T-score diminuiu para menos de -2.0 ou quando ocorreu uma fratura não traumática).[452] A número comparável para a DMO total de quadril foi de 3.3%.[452]
Os sintomas vasomotores (incluindo fogachos, irritabilidade, alterações no sono e ressecamento vaginal) podem decorrer de insuficiência ovariana prematura causada pela terapia citotóxica, do bloqueio hormonal causado pelo tamoxifeno ou do esgotamento dos níveis de estradiol e estrona devido aos inibidores de aromatase.
Os níveis de serotonina, que são baixos nas mulheres em menopausa, podem estar relacionados a esses sintomas. A venlafaxina, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), foi estudada no ensaio clínico duplo cego com sobreviventes de câncer de mama. Ela reduziu os sintomas vasomotores em 61% (em comparação com uma redução de 27% do placebo isolado).[461][462] No entanto, os ISRSs também bloqueiam a enzima 2D6, que é responsável pela conversão do tamoxifeno em seu metabólito ativo (endoxifeno). Especificamente, agentes como fluoxetina e paroxetina têm reduzido os níveis de endoxifeno.[463]
Para pacientes que não respondem ou não podem tomar ISRSs, outras opções incluem gabapentina (que reduziu o fogacho em 48% nas mulheres com câncer de mama, em comparação com uma redução de 23% por placebo), clonidina (que reduziu o fogacho em 2.2 por dia, em comparação com uma redução de 1.2 por dia por placebo) e acupuntura.[464][465]
O acetato de megestrol da progestina foi eficaz na redução dos sintomas vasomotores nas pacientes com câncer de mama. Os riscos em potencial associados à terapia continuam desconhecidos.[466]
O linfedema pode ocorrer depois de uma dissecção dos linfonodo axilares. Para reduzir o risco de linfedema, exercícios preventivos podem ser usados, como colocar as duas mãos atrás do pescoço, atrás da cintura, em cima da cabeça e esticadas em linha reta.[453][454]
[ ]
Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa certeza em dois estudos, no sentido de que a anastomose linfático-venular é eficaz para prevenir o desenvolvimento de linfedema após a cirurgia de câncer de mama.[455]
Se, apesar das medidas preventivas, o linfedema ocorrer, a paciente deverá ser encaminhada para terapia ocupacional e/ou fisioterapia, na qual o tratamento pode incluir massagem linfática manual para melhorar a drenagem linfática do membro afetado, medindo e colocando uma manga de compressão para reduzir o acúmulo de líquido, ensinando e realizando exercícios de linfedema para melhorar o fluxo de líquido, bombeamento sequencial vasopneumático e discutindo precauções de segurança para reduzir o risco de infecção sobreposta.
As pacientes devem evitar procedimentos clínicos (como coletas de sangue, imunizações e medições da pressão arterial [PA]) que envolvem o membro afetado, usar mangas compridas e luvas em ambientes externos para reduzir o risco de cortes, levantar o braço acima do coração quando estiverem deitadas e evitar levantar ou movimentar objetos pesados. Os médicos devem ficar atentos ao desenvolvimento de um angiossarcoma secundário nos membros, que tem alta mortalidade.[456]
Estudos prospectivos mostraram que a terapia descongestionante complexa está associada à redução de volume do membro afetado e à melhor qualidade de vida em pacientes com linfedema relacionado ao câncer de mama em estádio inicial. O bypass linfático e a transferência de linfonodos estão associados a melhorias nos edemas relacionados ao câncer de mama mais avançado.[457]
Um ensaio clínico randomizado, com duração de 6 semanas, de terapia linfática descongestiva para o tratamento de linfedema comparou a drenagem linfática manual diária e a bandagem seguida de bandagens de compressão com a compressão das bandagens isolada. O estudo não encontrou diferença entre os grupos que perdiam 50% ou mais de volume em excesso no grupo.[458]
Os taxanos, como paclitaxel e docetaxel, estão associados a uma neuropatia periférica motora e sensorial dependente da dose e da programação.
Os agentes que têm sido usados para tratar essa complicação incluem antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina), gabapentina e venlafaxina.[459][460] As pacientes com neuropatia sensorial ou motora significativa devem ser encaminhadas para um fisioterapeuta, que lhes pode ensinar exercícios de fortalecimento e treinamento de equilíbrio, para reduzir o risco de lesão.
O estudo clínico de prevenção IBIS-I (International Breast Cancer Intervention Study-1) constatou um aumento não significativo estatisticamente de duas vezes na incidência de câncer de endométrio nas mulheres que receberam tamoxifeno.[109] O ensaio clínico NSABP P-1 encontrou 4 casos de sarcoma uterino nas mulheres tratadas com tamoxifeno.
O monitoramento ginecológico rígido é necessário antes, durante e depois da conclusão da terapia com tamoxifeno.
A incidência de insuficiência ovariana depois da quimioterapia aumenta com a idade em que a quimioterapia foi administrada.[435] Um estudo retrospectivo constatou que 40% das mulheres com menos de 40 anos, e 76% das mulheres com mais de 40 anos, desenvolveram insuficiência ovariana após ciclofosfamida, metotrexato e fluoruracila (CMF).[435]
Intervenções para solucionar a potencial infertilidade incluem supressão ovariana (usando agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina [GnRH]), ooforopexia e criopreservação de oócitos.
Em uma metanálise, os agonistas do GnRH administrados com a quimioterapia foram associados a taxas mais altas de recuperação da menstruação regular em mulheres na pré-menopausa submetidas ao tratamento para câncer de mama em estádio inicial.[436]
A dor persistente após o tratamento para câncer de mama afeta aproximadamente 30% das mulheres que fizeram cirurgia, e 27% das mulheres que receberam radioterapia.[467]
Idade mais jovem, radioterapia, dissecção dos linfonodos axilares e dor pós-operatória mais aguda aumentam a probabilidade de dor persistente.[468]
O tratamento inclui fisioterapia, psicoterapia e medicamentos para dor neuropática.[469]
A probabilidade de cardiomiopatia induzida por doxorrubicina aumenta com a dose cumulativa de doxorrubicina recebida; doses de 400, 550 e 700 mg/m² se correlacionando a 3%, 7% e 18% das pacientes que desenvolvem cardiotoxicidade, respectivamente.[437] Constatou-se que o risco de cardiotoxidade relacionada à epirrubicina ocorre em uma dose cumulativa significativamente menor que o suposto anteriormente (900 mg/m²).[438]
O risco de cardiomiopatia aumenta nas pessoas que recebem trastuzumabe, sequencial ou simultaneamente.[309][439] A cardiotoxicidade induzida por trastuzumabe pode estar associada ao comprometimento de longo prazo da função cardiopulmonar.[440] Ciclos mais curtos de trastuzumabe estão associados à redução do risco de cardiomiopatia.[324]
A obesidade em pacientes com câncer de mama pode aumentar o risco de cardiomiopatia relacionada a antraciclinas e trastuzumabe.[441]
As pacientes que recebem antraciclinas e/ou trastuzumabe devem ser monitoradas de perto quanto aos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. A administração por infusão da antraciclina pode reduzir o risco de cardiotoxidade.[442]
[ ]
Se a paciente desenvolver insuficiência cardíaca congestiva induzida por antraciclina, deve procurar orientação do departamento de cardiologia.
Dados dos ensaios clínicos do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) revelaram que, depois do tratamento com AC (doxorrubicina e ciclofosfamida) padrão, a incidência cumulativa de leucemia mielogênica aguda (LMA) e/ou síndrome mielodisplásica foi de 0.21%; isso aumentou para 1.01% nas pacientes que receberam esquemas de quimioterapia mais intensos.[443]
As informações do banco de dados Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) sugerem que o risco absoluto de evoluir para LMA em 10 anos depois de qualquer quimioterapia adjuvante para câncer de mama foi de 1.8% (versus 1.2% para mulheres que não receberam quimioterapia).[444]
O ensaio clínico NSABP P-1 Breast Cancer Prevention constatou que o tamoxifeno resultou em um aumento no risco de TVP, especialmente entre as mulheres com mais de 50 anos.[109]
O ensaio clínico NSABP P-1 Breast Cancer Prevention constatou que o tamoxifeno resultou em um aumento no risco de embolia pulmonar, especialmente entre as mulheres com idade >50 anos.[109] Entre as mulheres com idade >50 anos, o tamoxifeno foi associado a um risco relativo de embolia pulmonar de 2.16.[109]
As evidências relativas à associação entre inibidores da aromatase e doença cardiovascular são escassas e conflitantes.[445] Uma declaração científica da American Heart Association afirma que os inibidores da aromatase aumentam o risco de fatores de risco para doença cardiovascular e para eventos cardiovasculares, incluindo infarto do miocárdio.[445] O aumento do risco de desfechos cardiovasculares adversos associados aos inibidores da aromatase é especialmente uma preocupação quanto ao uso prolongado dos inibidores da aromatase.[446]
Uma revisão sistemática relatou maior risco de infarto do miocárdio e angina entre pacientes tratadas com inibidores da aromatase, comparado com tamoxifeno.[447] Isso pode ocorrer, em parte, pelo efeito cardioprotetor do tamoxifeno.[447][448] Houve evidências inconclusivas de que a terapia endócrina contribuiu significativamente para o risco de AVC.[447]
Uma metanálise subsequente constatou que as pacientes tratadas com inibidores da aromatase não apresentaram aumento do risco de eventos cardiovasculares, comparadas com as do grupo de controle (sem outra especificação). Análises de subgrupos identificaram um aumento do risco de eventos cardiovasculares em pacientes que tomaram exemestano, comparadas com as do grupo de controle. O risco de eventos cardiovasculares não foi significativamente maior em pacientes que tomaram anastrozol ou letrozol, comparadas com as do grupo de controle.[449]
Estudos observacionais relataram de maneira diversa que, em comparação com tamoxifeno: o risco de eventos cardiovasculares mais graves (AVC ou isquemia cardíaca) não é elevado em usuárias de inibidor da aromatase isolado; ou que os inibidores da aromatase estão associados ao aumento do risco de insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular.[450][451]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal