Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
mamografia
Exame
A mamografia diagnóstica bilateral deve ser usada como exame de imagem inicial para avaliar pacientes adultos sintomáticos com idade ≥30 anos, ou como acompanhamento para avaliar achados anormais na mamografia de rastreamento ou outros exames de imagem.[102][130][131]
A sensibilidade e a especificidade da mamografia convencional para o diagnóstico de lesões mamárias foram relatadas como 78.9% e 82.7%, respectivamente.[132]
A tomossíntese digital da mama (TMD) é uma técnica mamográfica tridimensional que pode ser usada para criar imagens reconstruídas de tecido mamário em lâmina delgada. A TMD diagnóstica pode oferecer melhor detecção e caracterização de lesões em comparação com a mamografia bidimensional convencional, especialmente em pacientes com tecido mamário denso.[130] Em um estudo, a TMD mostrou uma sensibilidade geral maior, em comparação com a mamografia convencional (88.2% vs. 78.3%, respectivamente), com especificidade semelhante.[133]
A mamografia convencional diagnóstica ou a TMD diagnóstica podem ser usadas como opções alternativas ou em combinação.[131][134] As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam a TMD em conjunto com a mamografia diagnóstica convencional.[102] A mamografia com contraste pode ser uma opção adicional para diagnóstico por imagem inicial.[102][134]
Se a mamografia não revelar nenhuma anormalidade em pacientes que têm uma massa mamária detectada clinicamente, deverão ser obtidas imagens adicionais (por exemplo, ultrassonografia ou RNM) para análise mais profunda.
A sensibilidade da mamografia convencional é menor em mulheres com mamas densas; portanto, TMD ou ultrassonografia ou RNM suplementares podem ser necessárias nessas mulheres.[102][135][136]
Resultado
os achados indicativos de neoplasia maligna incluem: uma massa espiculada irregular, microcalcificações agrupadas e calcificações de ramificação linear
Investigações a serem consideradas
ultrassonografia das mamas
Exame
Geralmente, a avaliação de uma nova massa em mulheres <30 anos deve começar com a ultrassonografia. No entanto, se houver alta suspeita de neoplasia maligna (por exemplo, com base na história pessoal ou familiar, exame clínico da mama ou resultados da ultrassonografia), deve-se realizar uma mamografia primeiro. Se houver baixa suspeita clínica, pode-se considerar a observação da massa por 1-2 ciclos menstruais, seguida por ultrassonografia ou mamografia, se os sintomas persistirem.[102]
Para as mulheres com ≥30 anos e sintomas palpáveis, e pacientes com outros sintomas suspeitos a qualquer idade, a ultrassonografia pode ser realizada adicionalmente à mamografia e/ou DBT diagnóstica.[102][131][134][144]
A ultrassonografia da mama tem demonstrado ser útil como um adjuvante à mamografia através da especificidade (diferenciando cistos de massas sólidas), avaliando massas mamárias ou axilares que não são suficientemente avaliadas pela mamografia, avaliando o envolvimento de linfonodos axilares e monitorando a resposta tumoral durante a quimioterapia neoadjuvante.[137][138][139][140]
A sensibilidade e a especificidade da ultrassonografia para o diagnóstico de lesões mamárias foram reportadas como 88.9% e 77.9%, respectivamente.[132] A sensibilidade e a especificidade da combinação de ultrassonografia e mamografia para diagnosticar lesões mamárias foram registradas em 94.2% e 67.9%, respectivamente.[132]
A ultrassonografia tridimensional da mama tem sensibilidade de 92.3% e especificidade de 87.2% para diagnosticar o câncer de mama em mulheres com nódulos mamários ou lesão de massa.[141]
Resultado
os achados indicativos de neoplasia maligna incluem: uma massa hipoecoica, uma massa irregular com calcificações internas e linfonodos axilares aumentados
RNM da mama
Exame
A RNM da mama (sem e com contraste) pode ser útil para avaliação e na tomada de decisão em certas circunstâncias:
Avaliação de descarga, inversão ou retração mamilar suspeitas, ou alterações suspeitas na pele da mama quando a ultrassonografia ou a mamografia não forem diagnósticas. A RNM pode facilitar um diagnóstico de câncer de mama inflamatório[102]
avaliação do estadiamento (para definir a extensão do câncer ou a presença de câncer multifocal ou multicêntrico), se indicado, ou para rastrear câncer na mama contralateral no momento do diagnóstico[117][144]
avaliação antes e depois da terapia sistêmica pré-operatória (para definir a extensão da doença, a resposta ao tratamento e o potencial para cirurgia conservadora da mama)[117][144]
identificação de tumores primários ocultos nas pacientes com linfonodos axilares clinicamente positivos; ou com doença de Paget (para definir a extensão da doença); ou com carcinoma lobular invasivo (não identificado adequadamente na mamografia, ultrassonografia ou exame físico).[102][117]
A sensibilidade da RNM da mama é maior que a da mamografia, mas a especificidade é limitada (a sensibilidade para o câncer de mama é de aproximadamente 88% a 91%; a especificidade é de aproximadamente 68%).[142] Apesar da maior sensibilidade, não foi demonstrado que a RNM diminui as taxas de reoperação quando adicionada à investigação de mulheres com câncer de mama primário submetidas a excisão local ampla.[143] A RNM da mama não é recomendada rotineiramente para avaliação diagnóstica devido ao risco de falsos positivos e ao potencial para tratamento excessivo.[144]
Resultado
os achados indicativos de neoplasia maligna incluem: uma área heterogênea acentuada e distorção estrutural significativa
biópsia
Exame
É necessário realizar uma biópsia para obter o diagnóstico definitivo.
Uma punção por agulha grossa (core biopsy) guiada por imagem geralmente é o método preferencial de diagnóstico, pois permite a diferenciação entre doença pré-invasiva e invasiva, tem menos probabilidade de estar associada à amostragem inadequada e permite avaliar o status para receptor.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Carcinoma de mama inflamatório mostrando invasão linfática dérmica pelas células tumoraisDo acervo do Dr. Massimo Cristofanilli; usado com permissão [Citation ends].
A biópsia excisional pode ser indicada se a biópsia percutânea com agulha grossa não puder ser realizada; ou se os resultados forem indeterminados, ou se forem benignos e discordantes da imagem; ou quando são necessárias amostras maiores de tecidos. No entanto, ela está associada a uma cosmese pior que com agulha fina, é mais cara e requer cirurgia.[117]
A aspiração por agulha fina (AAF) é útil na obtenção de um diagnóstico rápido de neoplasia maligna mamária e pode ser o único teste necessário para o diagnóstico quando já existem planos para cirurgia imediata. A sensibilidade e a especificidade da AAF são 98% e 97%, respectivamente, quando o procedimento é realizado por médicos experientes.[145] No entanto, é provável que a precisão diagnóstica da AAF seja reduzida se realizada por médicos menos experientes.
Resultado
achados histológicos que confirmam um carcinoma ductal invasivo, carcinoma lobular invasivo, carcinoma medular, carcinoma mucinoso ou carcinoma metaplásico
perfil de receptores hormonais
Exame
A determinação do status para receptor estrogênico (RE) e para receptor de progesterona (RP) deve ser realizada quando houver diagnóstico de câncer de mama invasivo.[146][147]
O status para RE e RP é avaliado com o uso de coloração imuno-histoquímica.
A American Society of Clinical Oncology e o College of American Pathologists recomendam que os ensaios para RE e RP deverão ser considerados positivos se houver pelo menos 1% do núcleo do tumor positivo na amostra da biópsia inicial.[146]
Mulheres que são RC limítrofe são tratadas da mesma forma que as mulheres RC positivas.
Resultado
positivos ou negativos
Teste de HER2
Exame
As pacientes diagnosticadas com câncer de mama (estádio inicial ou doença metastática) devem ter pelo menos uma amostra tumoral testada para expressão do HER2.[147]
Um teste para HER2 inclui a testagem para expressão da proteína do HER2 (ensaio de coloração imuno-histoquímica) ou amplificação do gene HER2 por hibridização in situ.[147]
O escore para a coloração imuno-histoquímica variam de 0 a 3+, conforme determinado pela intensidade da coloração e a porcentagem (>10%) de células tumorais contíguas e homogêneas positivas. O status para HER2 pode ser classificado da seguinte maneira, com base no escore da coloração imuno-histoquímica: negativo para HER2 (escore de coloração imuno-histoquímica 0 ou 1+); ambíguo (escore de coloração imuno-histoquímica 2+ [requer testagem reflexa com ensaio de hibridização in situ]); ou positivo para HER2 (escore de coloração imuno-histoquímica 3+).[147]
Os ensaios de hibridização in situ de sonda única medem o número médio de cópias de HER2 (sinais/célula); o ensaio de hibridização in situ de sonda dupla mede a razão HER2/CEP17.[147] A abordagem de sonda única não é preferencialmente recomendada; se usada, os casos com número médio de cópias HER2 ≥4.0 e <6.0 sinais/células devem basear os resultados finais na coloração imuno-histoquímica concomitante e se 2+ refletidos para a testagem de hibridização in situ com sonda dupla.[117]
Assumindo que não haja discordância histopatológica observada pelo patologista, o status para HER2 pode ser classificado como negativo ou positivo, com base nos resultados concomitantes da coloração imuno-histoquímica e da hibridização in situ.[147]
As pacientes com os seguintes resultados de coloração imuno-histoquímica e hibridização in situ (sonda dupla) são negativas para HER2: razão HER2/CEP17 <2.0 E número médio da cópia de HER2 <4.0 sinais/célula (não é necessário um resultado de coloração imuno-histoquímica concomitante); ou razão HER2/CEP17 ≥2.0 E número médio da cópia de HER2 <4.0 sinais/célula e escore de coloração imuno-histoquímica concomitante 0, 1+ ou 2+; ou razão HER2/CEP17 <2.0 E número médio da cópia de HER2 ≥6.0 sinais/célula e escore da coloração imuno-histoquímica concomitante 0 ou 1+; ou razão HER2/CEP17 <2.0 E número médio da cópia de HER2 ≥4.0 e <6.0 sinais/célula e escore de coloração imuno-histoquímica concomitante 0, 1+ ou 2+.[147]
As pacientes com os seguintes resultados de coloração imuno-histoquímica e hibridização in situ (sonda dupla) são positivas para HER2: razão HER2/CEP17 ≥2.0 E número médio de cópias do HER2 <4.0 sinais/célula e escore de coloração imuno-histoquímica concomitante 3+; ou razão HER2/CEP17 <2.0 E número médio de cópias do HER2 ≥6.0 sinais/célula e escore da coloração imuno-histoquímica concomitante 2+ ou 3+; ou razão HER2/CEP17 <2.0 E número médio de cópias do HER2 ≥4.0 e <6.0 sinais/célula e escore de coloração imuno-histoquímica concomitante 3+; ou razão HER2/CEP17 ≥2.0 E número médio de cópias do HER2 ≥4.0 sinais/célula (não é necessário o resultado concomitante da coloração imuno-histoquímica).[147]
Resultado
positivos ou negativos
ensaios da expressão gênica
Exame
Ensaios da expressão gênica podem ser usados para estabelecer prognósticos e para orientar as decisões sobre quimioterapia adjuvante.[149][150][151][152][153]
Oncotype DX® é o ensaio de primeira escolha para determinar se a adição de quimioterapia à terapia endócrina seria benéfica para pacientes com doença positiva para HR, negativa para HER2, negativas para linfonodos ou menopausadas com doença positiva para linfonodos (1-3 linfonodos positivos).[117][153][154]
O Oncotype DX® é um ensaio multigênico baseado na reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa que avalia a expressão de 21 genes nas lâminas do tumor envolvido em parafina da paciente.[155] Com base nessa expressão, um escore de recorrência baixo (≤10), intermediário (11-25) ou alto (26-100) pode ser calculado. O escore de recorrência pode ajudar a decidir se uma paciente com câncer de mama positivo para receptores hormonais, negativo para linfonodos ou positivo para 1-3 linfonodos se beneficiaria de quimioterapia adjuvante, ou se a terapia endócrina adjuvante isolada já seria suficiente.[149][156][157][158]
As pacientes na pré-menopausa com 1-3 linfonodos positivos se beneficiam da quimioterapia independente do resultado do ensaio genômico. A utilidade clínica dos ensaios na doença positiva para linfonodos com ≥4 linfonodos é incerta.[153]
Outros ensaios, como Mammaprint®, Breast Cancer Index (BCI), Prosigna® e EndoPredict®, podem ser usados para fornecer informações prognósticas em mulheres menopausadas ou mulheres >50 anos de idade que não negativas para linfonodos. Mammaprint® ae EndoPredict® também podem ser usados para mulheres menopausadas ou mulheres >50 anos de idade com 1-3 linfonodos positivos. No entanto, a capacidade desses ensaios de predizer o benefício terapêutico é menos certo.[117][153]
O estudo TAILORx avaliou a eficácia do Oncotype DX® em mulheres com câncer de mama positivo para receptores hormonais, negativo para HER2 e negativo para linfonodos. O estudo relatou uma baixa taxa de recorrência à distância (3%) em 9 anos de acompanhamento nas mulheres com escore de recorrência Oncotype DX® ≤10 (baixo risco) que receberam somente terapia endócrina adjuvante.[149][156] Nas pacientes com escore de recorrência Oncotype DX® de 11-25 (risco intermediário), constatou-se que a terapia endócrina adjuvante isolada não foi inferior à quimioterapia adjuvante associada à terapia endócrina em 9 anos de acompanhamento.[156] No entanto, em uma subanálise, o uso de quimioterapia adjuvante foi considerado benéfico em mulheres com ≤50 anos de idade e escore de recorrência de 16-25.[156] Nas pacientes com escore de recorrência Oncotype DX® de 26-100 (alto risco) que receberam quimioterapia adjuvante associada à terapia endócrina, a taxa estimada de ausência de recorrência à distância em 5 anos de acompanhamento foi maior que o esperado se a terapia endócrina isolada tivesse sido usada nesse grupo de alto risco.[157]
Resultado
perfil genômico variável e escore de risco de recorrência
tomografia computadorizada
Exame
Em mulheres com sinais ou sintomas que sugerem doença metastática ou naquelas com doença localmente avançada (T3, N1-2, M0), deve-se considerar exames de imagem adicionais.[144]
Os sintomas pulmonares devem ser investigados com uma TC torácica (com ou sem contraste). O exame de imagem abdominal e pélvico usando TC com contraste ou RNM com contraste é indicado para sintomas ou sinais abdominais ou pélvicos, fosfatase alcalina elevada ou teste da função hepática anormal.[117]
A tomografia por emissão de pósitrons (PET)-CT não é indicada para câncer de mama em estádio I, estádio II ou estádio III operável, devido a sua alta taxa de falso-negativo para pequenas lesões, baixa sensibilidade para detecção de metástases de linfonodos axilares e alta taxa de resultados falso-positivos. A PET-CT é mais útil na doença avançada e na histologia ductal invasiva quando as investigações de estadiamento padrão são ambíguas.[117][134][144]
Resultado
pode mostrar metástases pulmonares ou abdominais
teste genético
Exame
Realizado para detectar mutações das linhas germinativas associadas com o aumento do risco de câncer. Estima-se que de 5% a 10% dos cânceres de mama estejam relacionados a mutações genéticas hereditárias.[12][13][14] As mutações BRCA1 e BRCA2 são as mutações genéticas hereditárias mais comuns encontradas no câncer de mama.[14][15][16][41]
A testagem genética pode informar o prognóstico e auxiliar na terapia sistêmica e na tomada de decisões cirúrgicas (por exemplo, tratamento adjuvante com olaparibe para câncer de mama HER2-negativo de alto risco; cirurgia para redução do risco).[18]
Aconselhamento genético e testes para genes de suscetibilidade ao câncer de mama de alta penetrância são recomendados para certos pacientes no momento do diagnóstico, com base na história pessoal ou familiar, ancestralidade, diagnóstico em idade precoce ou elegibilidade para terapia com olaparibe.[18][117][148]
Todos os pacientes do sexo masculino com câncer de mama em qualquer idade devem fazer um teste genético.[18][117][148]
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda a testagem genética para genes de suscetibilidade ao câncer de mama de alta penetrância (por exemplo, BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, STK11 e TP53) ao diagnóstico para as seguintes pacientes: diagnosticados com idade ≤50 anos; com ascendência judaica asquenaze e diagnosticadas em qualquer idade; pacientes do sexo masculino diagnosticados em qualquer idade; com câncer de mama triplo-negativo ou múltiplos cânceres de mama primários (síncronos ou metacrônicos) ou câncer de mama lobular (com história pessoal ou familiar de câncer gástrico difuso) diagnosticadas em qualquer idade; candidata a terapia adjuvante com olaparibe; com qualquer familiar consanguíneo com uma variante patogênica/provavelmente patogênica conhecida em um gene de suscetibilidade a câncer; com uma história familiar forte, incluindo: ≥1 familiar consanguínea próxima diagnosticada com câncer de mama com idade ≤50 anos ou com câncer de mama masculino, câncer de ovário ou pâncreas ou câncer de próstata (com metástase ou grupo de alto ou muito alto risco) em qualquer idade; ou ≥3 diagnósticos de câncer de mama e/ou próstata no mesmo lado da família (incluindo a paciente sendo avaliada).[18][117]
A American Society of Clinical Oncology (ASCO) descobriu que a expansão dos critérios de idade do NCCN para incluir todas as mulheres ≤65 anos melhorou a sensibilidade dos critérios (para 98% para BRCA1 ou BRCA2). A ASCO recomenda testes de linha germinativa para mutações BRCA1 e BRCA2 ao diagnóstico nos seguintes pacientes: diagnosticados com câncer de mama com idade ≤65 anos; pacientes selecionados com >65 anos diagnosticados com câncer de mama, com base na história pessoal ou familiar, ancestralidade ou elegibilidade para terapia com olaparibe.[148]
As diretrizes da ASCO recomendam testes individualizados para genes de alta penetrância adicionais (por exemplo, CDH1, PALB2, PTEN, STK11 e TP53) com base na história pessoal ou familiar.[148]
Podem ser realizados testes genéticos para uma variante patogênica específica, se conhecida; o teste do perfil multigênico de linha germinativa é recomendado se a variante for desconhecida.[18] A seleção do perfil multigênico específico deve levar em consideração a história pessoal e familiar da paciente.[148]
Resultado
pode apresentar mutação genética associada ao aumento do risco de câncer, por exemplo, BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, STK11 e TP53)
Hemograma completo
Exame
Geralmente, o exame de sangue não é recomendado como parte do estadiamento e da investigação pré-operatória.
Um hemograma completo, um perfil metabólico abrangente, testes da função hepática e um teste de fosfatase alcalina devem ser considerados apenas se o paciente for candidato a terapia sistêmica pré-operatória ou adjuvante.[117]
Pacientes com diagnóstico clínico/patológico de câncer de mama inflamatório sem metástase à distância devem realizar hemograma completo e contagem de plaquetas.[117]
Resultado
pode mostrar anemia, trombocitopenia, leucopenia/neutropenia
TFHs
Exame
Geralmente, o exame de sangue não é recomendado como parte do estadiamento e da investigação pré-operatória.
Um hemograma completo, um perfil metabólico abrangente, testes da função hepática e um teste de fosfatase alcalina devem ser considerados apenas se o paciente for candidato a terapia sistêmica pré-operatória ou adjuvante.[117]
Pacientes com diagnóstico clínico/patológico de câncer de mama inflamatório sem metástase à distância devem realizar hemograma completo e contagem de plaquetas.[117]
Resultado
pode estar elevada
fosfatase alcalina
Exame
Geralmente, o exame de sangue não é recomendado como parte do estadiamento e da investigação pré-operatória.
Um hemograma completo, um perfil metabólico abrangente, testes da função hepática e um teste de fosfatase alcalina devem ser considerados apenas se o paciente for candidato a terapia sistêmica pré-operatória ou adjuvante.[117]
Pacientes com diagnóstico clínico/patológico de câncer de mama inflamatório sem metástase à distância devem realizar hemograma completo e contagem de plaquetas.[117]
Resultado
pode estar elevada
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal