Cefaleia enxaquecosa em crianças

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

episódio agudo

1ª linha – ibuprofeno ou paracetamol

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1ª linha –

ibuprofeno ou paracetamol

A autoadministração de analgésicos de venda livre, como o ibuprofeno (um anti-inflamatório não esteroidal [AINE]) ou o paracetamol, é uma abordagem razoável de primeira linha para manejar ataques de enxaqueca, apesar das limitadas evidências de eficácia. O ibuprofeno é o tratamento preferido, pois há mais evidências de sua eficácia.[26][28][29] [ ] Em casos em que, apesar da dosagem adequada, um desses medicamentos seja ineficaz, outro medicamento poderá ser experimentado.[26]

Analgésicos de venda livre são fornecidos em várias formulações, o que permite que sejam usados em crianças cujos ataques de enxaqueca são frequentemente associados a vômitos. Os efeitos adversos são geralmente leves e limitados a desconforto estomacal associado ao ibuprofeno. Pais e pacientes precisam ser alertados sobre o risco de danos hepáticos graves mediante várias doses diárias e recorrentes de paracetamol.

A analgesia deve ser administrada tão logo possível após o início do ataque agudo. Quanto mais cedo o medicamento for administrado após o reconhecimento do ataque, maior será a probabilidade de aliviar os sintomas.[26]

A criança deverá ser afastada de quaisquer fatores ambientais que possam estar contribuindo para o ataque de enxaqueca. O sono é muito bom para interromper um ataque e deve ser incentivado, sempre que possível.

Opções primárias

ibuprofeno: 10 mg/kg por via oral em dose única

Opções secundárias

paracetamol: 15 mg/kg por via oral em dose única

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um antiemético (por exemplo, metoclopramida, ondansetrona) pode ser usado em crianças que sofrem de náuseas e/ou vômitos como parte do quadro clínico.[26] Recomenda-se a administração logo no início dos ataques.

Opções primárias

metoclopramida: crianças ≥2 anos de idade: 0.2 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 10 mg/dose

ondansetrona: 8-15 kg de peso corporal: 2 mg por via oral em dose única ou 0.15 mg/kg por via intravenosa em dose única; 16-30 kg de peso corporal: 4 mg por via oral em dose única ou 0.15 mg/kg por via intravenosa em dose única; ≥31 kg de peso corporal: 8 mg por via oral em dose única ou 0.15 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 8 mg/dose (oral) ou 4 mg/dose (intravenosa))

2ª linha – triptanos

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2ª linha –

triptanos

Os triptanos (antagonistas do receptor 5-HT1) são indicados para pacientes que não apresentam alívio significativo com analgésicos de venda livre.[26][28] [ ] [ ]

Vários triptanos são licenciados para uso em crianças. Nos EUA, a rizatriptana é aprovada para uso em crianças com idade ≥6 anos. Outros triptanos são aprovados nos EUA para uso em crianças com idade ≥12 anos (por exemplo, almotriptana, spray nasal de zolmitriptana). O licenciamento para crianças pode diferir em outros países (por exemplo, a sumatriptana oral é aprovada para uso em crianças em alguns países).

Nem todos os triptanos já foram estudados na população pediátrica. A resposta dos sintomas a tratamentos abortivos, inclusive triptanos, pode levar até 2 horas; as formulações intranasais podem ter um início de ação mais rápido.[26] Pacientes que tomam sumatriptana/naproxeno ou usam spray nasal de zolmitriptana têm maior probabilidade de não apresentarem cefaleia em um período de 2 horas, em comparação com o placebo.[26]

A zolmitriptana e a sumatriptana estão disponíveis como formulações intranasais, oferecem início de ação mais rápido e são boas opções em pacientes com vômitos frequentes. Uma resposta desfavorável a um triptano específico não impede uma melhor resposta a outros triptanos. Se houver resposta incompleta a um triptano e/ou recorrência da cefaleia em 24 horas, uma segunda dose de triptano poderá ser administrada 2 horas após a dose inicial. Há risco de cefaleias por efeito rebote com o uso frequente de medicamentos abortivos, sendo fundamental que os médicos enfatizem o uso criterioso desses medicamentos e instruam pacientes e pais sobre o risco de cefaleias por uso excessivo de medicamentos.

Os triptanos são contraindicados em caso de enxaqueca hemiplégica e enxaqueca com sintomas no tronco encefálico. Além disso, os triptanos são contraindicados em pacientes com doença vascular isquêmica, vias acessórias cardíacas ou história de AVC.

Pacientes com respostas insatisfatórias a um triptano podem ser aconselhados a combinar o triptano com um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), o que mostrou melhores resultados em adultos do que a administração de qualquer um dos medicamentos isoladamente.[31] Uma formulação combinada de sumatriptana/naproxeno foi aprovada para uso em pacientes com idade ≥12 anos.

Opções primárias

rizatriptana: crianças ≥6 anos de idade e <40 kg de peso corporal: 5 mg por via oral em dose única; crianças ≥6 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal: 10 mg por via oral em dose única

almotriptana: crianças ≥12 anos de idade: 6.25 a 12.5 mg por via oral em dose única, podendo repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 25 mg/dia

zolmitriptana nasal: crianças ≥12 anos de idade: 2.5 a 5 mg por via intranasal em dose única, podendo repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 10 mg/dia

Opções secundárias

sumatriptana/naproxeno sódico: crianças ≥12 anos de idade: 85 mg (sumatriptana)/500 mg (naproxeno) em dose única

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

metoclopramida: crianças ≥2 anos de idade: 0.2 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 10 mg/dose

CONTÍNUA

≥1 enxaqueca significativa por semana

1ª linha – modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

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1ª linha –

modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

Há pelo menos um subgrupo de pacientes que obtém melhora acentuada na frequência e gravidade dos ataques de enxaqueca por meio de mudanças no estilo de vida. Para cada paciente, vários aspectos são mais importantes do que outros, sendo aconselhável que o médico investigue os fatores indicados abaixo. Não se sabe ao certo quais desses fatores de estilo de vida são os mais significativos.[5][32]

A quantidade recomendada de sono para crianças e adolescentes é de 10 e 9 horas por noite, respectivamente.[34] Embora cochilos ocasionais à tarde sejam bons, cochilos de rotina depois da escola podem ser prejudiciais, pois tendem a reduzir a quantidade de sono verdadeiramente restaurador que os pacientes têm durante a noite. O ato de acordar tarde nos finais de semana e durante as férias tem um efeito semelhante no sono noturno. Ocorre um estado de fadiga crônica e, com isso, uma maior propensão a desenvolver um ataque de enxaqueca e uma tendência de que a cefaleia se torne crônica. Depois de obter uma história detalhada do sono, o médico, usando elementos de educação sobre higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental para insônia, pode elaborar um plano de melhora do sono criterioso, realista e individualizado. O início do sono pode ser promovido pela administração de medicamentos preventivos ao deitar, se usados, pois muitos têm um efeito mais ou menos sedativo (a ciproeptadina, por exemplo, pode ser muito útil desse ponto de vista), ou pela adição de melatonina. Como alternativa, pode-se solicitar encaminhamento para uma clínica pediátrica do sono.

O estresse psicológico, no que diz respeito à enxaqueca, advém mais frequentemente de desafios ou expectativas acadêmicos e conflitos sociais na escola ou em casa.[21] Não é raro que haja também elementos de ansiedade e depressão envolvidos. Os planos de atenuação do estresse podem variar de um simples ajuste temporário das demandas escolares a uma intervenção psicológica intensiva e envolvimento de um psiquiatra e/ou psicólogo pediátrico.

Atos como deixar de fazer determinadas refeições, um estilo de vida excessivamente desorganizado, falta de hidratação, sedentarismo, excesso de cafeína e excesso de tempo em frente às telas são outros fatores de estilo de vida que podem afetar a frequência e a gravidade da enxaqueca do paciente.[5]

A instrução do paciente e dos pais sobre a enxaqueca é essencial e deve ser detalhada e holística.

1ª linha – topiramato ou amitriptilina (preventivo)

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1ª linha –

topiramato ou amitriptilina (preventivo)

A farmacoterapia é uma opção de primeira linha em pacientes que têm preferência pelo tratamento medicamentoso.

O tratamento farmacológico preventivo é recomendado quando as cefaleias ocorrem, em média, pelo menos uma vez por semana, sobretudo se causarem absenteísmo escolar ou afetarem a vida social da criança. As evidências de eficácia dos tratamentos preventivos na enxaqueca pediátrica são escassas; o uso deles se baseia em recomendações de especialistas e evidências derivadas de estudos pediátricos e adultos.[5] Os ensaios clínicos sobre enxaqueca pediátrica são marcados por uma taxa de resposta muito alta ao placebo. É necessário um ponderação cautelosa entre a eficácia e os efeitos adversos dos medicamentos preventivos. A maioria dos pacientes responde a um único medicamento preventivo, sendo raramente necessária a polimedicação. A escolha do medicamento preventivo é ditada pelas preferências de cada paciente e pelo perfil de efeitos adversos.

O topiramato, um anticonvulsivante, é frequentemente usado para prevenir enxaquecas pediátricas e é aprovado nos EUA para a prevenção de enxaquecas em crianças com idade ≥12 anos. O topiramato possivelmente tem maior probabilidade do que o placebo de diminuir a frequência de cefaleias.[5] No entanto, não há evidências suficientes de que o topiramato diminua os dias de cefaleia em mais de 50% ou diminua a incapacidade relacionada à enxaqueca.[5] Pacientes e familiares devem ter ciência dos efeitos adversos, que incluem perda de peso, parestesia, nefrolitíase e confusão mental, e como reconhecê-los e mitigá-los. A exposição ao topiramato durante a gestação está associada a transtornos do neurodesenvolvimento infantil e malformações congênitas.[35][36] Em alguns países, o topiramato é contraindicado para mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gestação sejam atendidas para garantir que as pacientes em idade fértil: estejam usando métodos de contracepção altamente eficazes; tenham feito um teste de gravidez para descartar gravidez antes de iniciar o tratamento com topiramato; e estejam cientes dos riscos associados ao uso do medicamento.

Antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina) são frequentemente usados na prevenção da enxaqueca pediátrica, embora os dados sobre eficácia sejam limitados.[5] A amitriptilina combinada com a terapia cognitivo-comportamental (TCC) mostrou maior redução nos dias de cefaleia e na incapacidade relacionada à enxaqueca em comparação com a educação sobre a amitriptilina e a enxaqueca.[5][39] A amitriptilina deve ser usada com extrema cautela em crianças com depressão devido ao possível aumento do risco de ideação e comportamento suicidas.

A duração do tratamento varia de um paciente para outro. Geralmente, é aconselhável interromper o medicamento preventivo se as cefaleias enxaquecosas estiverem bem controladas por alguns meses e reiniciá-lo somente se voltarem.

Os pacientes são encorajados a solicitar uma revisão com o médico se não responderem no prazo de 1 mês, quando se deve fazer um ajuste de dosagem ou a tentativa de um medicamento diferente.

Opções primárias

topiramato: crianças de 6-11 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, inicialmente por 1 semana, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

amitriptilina: crianças com ≥2 anos de idade: 0.1 a 0.25 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar, inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2 mg/kg/dia ou 75 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

associado a – modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

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associado a –

modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções não farmacológicas direcionadas a mudanças no estilo de vida e à prevenção de fatores desencadeantes são empregadas concomitantemente para maximizar a taxa de resposta e melhorar a frequência das cefaleias de forma duradoura.

Um aspecto importante da abordagem é estabelecer expectativas realistas para o tratamento. Embora o tratamento tenha como objetivo diminuir a frequência e a intensidade dos ataques, ele não previne nem trata de forma ideal cada ataque. É importante reconhecer e comunicar as limitações do tratamento disponível. Dessa forma, a confiança apenas no tratamento médico para melhorar a enxaqueca dos pacientes costuma ser decepcionante tanto para os pacientes quanto para os médicos. A instrução do paciente e dos pais sobre a enxaqueca é essencial e deve ser detalhada e holística.

A quantidade recomendada de sono para crianças e adolescentes é de 10 e 9 horas por noite, respectivamente.[34] Embora cochilos ocasionais à tarde sejam bons, cochilos de rotina depois da escola podem ser prejudiciais, pois tendem a reduzir a quantidade de sono verdadeiramente restaurador que os pacientes têm durante a noite. O ato de acordar tarde nos finais de semana e durante as férias tem um efeito semelhante no sono noturno. Ocorre um estado de fadiga crônica e, com isso, uma maior propensão a desenvolver um ataque de enxaqueca e uma tendência de que a cefaleia se torne crônica. Depois de obter uma história detalhada do sono, o médico, usando elementos de educação sobre higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental para insônia, pode elaborar um plano de melhora do sono criterioso, realista e individualizado. O início do sono pode ser promovido pela administração de medicamentos preventivos ao deitar, se usados, pois muitos têm um efeito mais ou menos sedativo (a ciproeptadina, por exemplo, pode ser muito útil desse ponto de vista), ou pela adição de uma pequena dose de melatonina. Como alternativa, pode-se solicitar encaminhamento para uma clínica pediátrica do sono.

2ª linha – propranolol (preventivo)

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2ª linha –

propranolol (preventivo)

O propranolol, um betabloqueador, tem evidências limitadas de eficácia e deve ser usado com cautela em pacientes com asma e depressão.[5] Atletas (que precisam de adrenalina para seu desempenho) podem ficar relutantes em usá-lo.

Os pacientes são encorajados a solicitar uma revisão com o médico se não responderem no prazo de 1 mês, quando se deve fazer um ajuste de dosagem ou a tentativa de um medicamento diferente.

Opções primárias

propranolol: <35 kg de peso corporal: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas; ≥35 kg de peso corporal: 20-40 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

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associado a –

modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quantidade recomendada de sono para crianças e adolescentes é de 10 e 9 horas por noite, respectivamente.[34] Embora cochilos ocasionais à tarde sejam bons, cochilos de rotina depois da escola podem ser prejudiciais, pois tendem a reduzir a quantidade de sono verdadeiramente restaurador que os pacientes têm durante a noite. O ato de acordar tarde nos finais de semana e durante as férias tem um efeito semelhante no sono noturno. Ocorre um estado de fadiga crônica e, com isso, uma maior propensão a desenvolver um ataque de enxaqueca e uma tendência de que a cefaleia se torne crônica. Depois de obter uma história detalhada do sono, o médico, usando elementos de educação sobre higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental para insônia, pode elaborar um plano de melhora do sono criterioso, realista e individualizado. O início do sono pode ser promovido pela administração de medicamentos preventivos ao deitar, se usados, pois muitos têm um efeito mais ou menos sedativo (a ciproeptadina, por exemplo, pode ser muito útil desse ponto de vista), ou pela adição de uma pequena dose de melatonina. Como alternativa, pode-se solicitar encaminhamento para uma clínica pediátrica do sono.

3ª linha – ciproeptadina (preventiva)

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3ª linha –

ciproeptadina (preventiva)

A ciproeptadina, um anti-histamínico com efeitos antagonistas da serotonina e anticolinérgicos, é comumente usada em crianças e adolescentes e apresenta algumas evidências de eficácia.[40] O ganho de peso e a sonolência são os principais fatores limitantes.[41]

Os pacientes são encorajados a solicitar uma revisão com o médico se não responderem no prazo de 1 mês, quando se deve fazer um ajuste de dosagem ou a tentativa de um medicamento diferente.

Opções primárias

ciproeptadina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

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associado a –

modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quantidade recomendada de sono para crianças e adolescentes é de 10 e 9 horas por noite, respectivamente.[34] Embora cochilos ocasionais à tarde sejam bons, cochilos de rotina depois da escola podem ser prejudiciais, pois tendem a reduzir a quantidade de sono verdadeiramente restaurador que os pacientes têm durante a noite. O ato de acordar tarde nos finais de semana e durante as férias tem um efeito semelhante no sono noturno. Ocorre um estado de fadiga crônica e, com isso, uma maior propensão a desenvolver um ataque de enxaqueca e uma tendência de que a cefaleia se torne crônica. Depois de obter uma história detalhada do sono, o médico, usando elementos de educação sobre higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental para insônia, pode elaborar um plano de melhora do sono criterioso, realista e individualizado. O início do sono pode ser promovido pela administração de medicamentos preventivos ao deitar, se usados, pois muitos têm um efeito mais ou menos sedativo (a ciproeptadina, por exemplo, pode ser muito útil desse ponto de vista), ou pela adição de uma pequena dose de melatonina. Como alternativa, pode-se solicitar encaminhamento para uma clínica pediátrica do sono.

4ª linha – encaminhamento para neurologista pediátrico

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4ª linha –

encaminhamento para neurologista pediátrico

O uso de outros medicamentos preventivos só deve ser iniciado e supervisionado por um especialista em neurologia pediátrica. Eles podem incluir ácido valproico, flunarizina, gabapentina, nimodipina e verapamil. O perfil de efeitos adversos desses medicamentos geralmente determina o uso. Esses outros medicamentos têm sido usados como profilaxia para a enxaqueca, mas não há evidências de eficácia em crianças.

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Cefaleia enxaquecosa em crianças

Algoritmo de tratamento

episódio agudo

ibuprofeno ou paracetamol

Opções primárias

Opções secundárias

antieméticos

Opções primárias

triptanos

Opções primárias

Opções secundárias

antieméticos

Opções primárias

≥1 enxaqueca significativa por semana

modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

topiramato ou amitriptilina (preventivo)

Opções primárias

modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

propranolol (preventivo)

Opções primárias

modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

ciproeptadina (preventiva)

Opções primárias

modificações no estilo de vida + educação do paciente e da família

encaminhamento para neurologista pediátrico