Deficiência de vitamina D

A concentração sérica ideal de 25-hidroxivitamina D ainda é debatida.[1]Giustina A, Adler RA, Binkley N, et al. Controversies in vitamin D: summary statement from an international conference. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Feb 1;104(2):234-40. https://academic.oup.com/jcem/article/104/2/234/5148139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30383226?tool=bestpractice.com Alguns especialistas recomendam uma meta de concentração sérica de 25-hidroxivitamina D >75 nanomoles/L (>30 nanogramas/mL), especialmente em idosos, para maximizar os efeitos da vitamina D no esqueleto e no metabolismo do cálcio e do fosfato.​[117]Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health? Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1):26-32. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0079610706000216?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16766239?tool=bestpractice.com [118]Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int. 2010 Jul;21(7):1151-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20422154?tool=bestpractice.com [83]American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults. Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society consensus statement on vitamin D for prevention of falls and their consequences. J Am Geriatr Soc. 2014 Jan;62(1):147-52. https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jgs.12631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24350602?tool=bestpractice.com [84]LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-102. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9546973 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35478046?tool=bestpractice.com [3]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com [119]Bischoff-Ferrari HA. Optimal serum 25-hydroxyvitamin D levels for multiple health outcomes. Adv Exp Med Biol. 2014;810:500-25. https://www.doi.org/10.1007/978-1-4939-0437-2_28 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207384?tool=bestpractice.com ​​​

A vitamina D2 (ergocalciferol) e a D3 (colecalciferol) são igualmente efetivas na manutenção de concentrações circulantes de 25-hidroxivitamina D.[136]Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):677-81. https://academic.oup.com/jcem/article/93/3/677/2598025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18089691?tool=bestpractice.com [137]Thacher TD, Fischer PR, Obadofin MO, et al. Comparison of metabolism of vitamins D2 and D3 in children with nutritional rickets. J Bone Miner Res. 2010 Sep;25(9):1988-95. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3153403 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20499377?tool=bestpractice.com ​​

Alguns pacientes, por exemplo, aqueles com síndromes de má absorção intestinal ou de gordura (incluindo insuficiência hepática) ou que têm história de cirurgia de bypass gástrico, geralmente requerem doses mais altas de vitamina D sob supervisão de um especialista. Pacientes que tomam anticonvulsivantes, glicocorticoides ou outros medicamentos que ativam os receptores de esteroides e xenobióticos (por exemplo, terapia antirretroviral [TAR], rifampicina, erva-de-são-joão) também podem precisar de doses mais altas de vitamina D.

O limite no qual a vitamina D se torna tóxica não está bem definido. A National Academy of Medicine define o nível máximo tolerável de ingestão de vitamina D em 4000 UI/dia para adultos saudáveis e crianças de 9 a 18 anos.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication]. https://www.nap.edu/catalog/13050/dietary-reference-intakes-for-calcium-and-vitamin-d O nível máximo tolerável de ingestão é menor para bebês e crianças de até 9 anos, variando de acordo com a idade. Em alguns casos, os pacientes podem precisar de doses que excedam o nível máximo tolerável de ingestão da Academia Nacional de Medicina para corrigir a deficiência, exigindo supervisão especializada (endocrinologia) e monitoramento rigoroso para evitar toxicidade (por exemplo, pessoas com síndromes de má absorção).

Para adultos idosos, esquemas diários de baixas doses são frequentemente preferidos em vez de grandes doses em bolus pouco frequentes. Esquemas diários de baixas doses ajudam a reduzir o risco de quedas em indivíduos idosos, enquanto doses grandes e pouco frequentes em bolus podem aumentar esse risco.[67]Giustina A, Bouillon R, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D in the older population: a consensus statement. Endocrine. 2023 Jan;79(1):31-44. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9607753 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36287374?tool=bestpractice.com

Faltam dados sobre a dose ideal para a deficiência de vitamina D na gestação.[115]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Jul 2011 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2011/07/vitamin-d-screening-and-supplementation-during-pregnancy ​ Se a deficiência de vitamina D for identificada durante a gestação, a suplementação com 1000-2000 UI/dia de vitamina D é geralmente considerada segura, de acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).[115]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Jul 2011 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2011/07/vitamin-d-screening-and-supplementation-during-pregnancy Doses acima de 2000 UI/dia de vitamina D às vezes são necessárias e podem ser recomendadas pelo obstetra do paciente, mas normalmente são usadas apenas sob supervisão médica especializada, com monitoramento adequado para riscos potenciais, como hipercalcemia e toxicidade.[128]Dawodu A, Saadi HF, Bekdache G, et al. Randomized controlled trial (RCT) of vitamin D supplementation in pregnancy in a population with endemic vitamin D deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jun;98(6):2337-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23559082?tool=bestpractice.com Busque aconselhamento especializado antes de iniciar o tratamento se uma mulher estiver grávida.

Foram recomendados esquemas de dosagem.[3]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com ​​ O ciclo de tratamento é tipicamente de 6 a 8 semanas, seguido por uma dose de manutenção mais baixa mantida durante a infância e a idade adulta.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como a ingestão inadequada de cálcio pode contribuir para a deficiência de vitamina D e os pacientes geralmente não atendem aos requisitos de cálcio diários exclusivamente por fontes alimentares, todos os pacientes devem receber suplementação de cálcio.[88]Uday S, Högler W. Nutritional rickets & osteomalacia: A practical approach to management. Indian J Med Res. 2020 Oct;152(4):356-37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8061584 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33380700?tool=bestpractice.com

Há consenso de que a vitamina D administrada em conjunto com cálcio reduz o risco de fratura na população idosa e é recomendada nesse grupo.[67]Giustina A, Bouillon R, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D in the older population: a consensus statement. Endocrine. 2023 Jan;79(1):31-44. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9607753 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36287374?tool=bestpractice.com

A suplementação de cálcio deve continuar indefinidamente ou até que a ingestão adequada seja alcançada por meio de fontes alimentares.

Embora alguns estudos não sugiram nenhum risco cardiovascular significativo associado aos suplementos de cálcio, outras pesquisas indicam possíveis preocupações, principalmente em doses mais altas.[131]Kopecky SL, Bauer DC, Gulati M, et al. Lack of evidence linking calcium with or without vitamin D supplementation to cardiovascular disease in generally healthy adults: a clinical guideline from the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology. Ann Intern Med. 2016 Dec 20;165(12):867-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27776362?tool=bestpractice.com [132]Huo X, Clarke R, Halsey J, et al. Calcium supplements and risk of CVD: a meta-analysis of randomized trials. Curr Dev Nutr. 2023 Mar;7(3):100046. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10111600 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37181938?tool=bestpractice.com [133]Qiu Z, Lu Q, Wan Z, et al. Associations of habitual calcium supplementation with risk of cardiovascular disease and mortality in individuals wth and without diabetes. Diabetes Care. 2024 Feb 1;47(2):199-207. https://diabetesjournals.org/care/article/47/2/199/151370/Associations-of-Habitual-Calcium-Supplementation http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37506393?tool=bestpractice.com [134]Myung SK, Kim HB, Lee YJ, et al. Calcium supplements and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of clinical trials. Nutrients. 2021 Jan 26;13(2):368. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7910980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33530332?tool=bestpractice.com

Os níveis de concentração sérica ideal de 25-hidroxivitamina D ainda são debatidos.[1]Giustina A, Adler RA, Binkley N, et al. Controversies in vitamin D: summary statement from an international conference. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Feb 1;104(2):234-40. https://academic.oup.com/jcem/article/104/2/234/5148139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30383226?tool=bestpractice.com Alguns especialistas recomendam uma meta de concentração sérica de 25-hidroxivitamina D >75 nanomoles/L (>30 nanogramas/mL), especialmente em idosos, para maximizar os efeitos da vitamina D no esqueleto e no metabolismo do cálcio e do fosfato.​[117]Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health? Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1):26-32. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0079610706000216?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16766239?tool=bestpractice.com [118]Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int. 2010 Jul;21(7):1151-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20422154?tool=bestpractice.com [83]American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults. Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society consensus statement on vitamin D for prevention of falls and their consequences. J Am Geriatr Soc. 2014 Jan;62(1):147-52. https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jgs.12631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24350602?tool=bestpractice.com [84]LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-102. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9546973 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35478046?tool=bestpractice.com [3]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com [119]Bischoff-Ferrari HA. Optimal serum 25-hydroxyvitamin D levels for multiple health outcomes. Adv Exp Med Biol. 2014;810:500-25. https://www.doi.org/10.1007/978-1-4939-0437-2_28 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207384?tool=bestpractice.com ​​​

A vitamina D2 (ergocalciferol) e a D3 (colecalciferol) são igualmente efetivas na manutenção de concentrações circulantes de 25-hidroxivitamina D.[136]Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):677-81. https://academic.oup.com/jcem/article/93/3/677/2598025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18089691?tool=bestpractice.com

Para adultos idosos, esquemas diários de baixas doses são frequentemente preferidos em vez de grandes doses em bolus pouco frequentes. Esquemas diários de baixas doses ajudam a reduzir o risco de quedas em indivíduos idosos, enquanto doses grandes e pouco frequentes em bolus podem aumentar esse risco.[67]Giustina A, Bouillon R, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D in the older population: a consensus statement. Endocrine. 2023 Jan;79(1):31-44. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9607753 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36287374?tool=bestpractice.com

Faltam dados sobre a dose ideal para a deficiência de vitamina D na gestação.[115]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Jul 2011 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2011/07/vitamin-d-screening-and-supplementation-during-pregnancy ​ Se a deficiência de vitamina D for identificada durante a gestação, a suplementação com 1000-2000 UI/dia de vitamina D é geralmente considerada segura, de acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).[115]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Jul 2011 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2011/07/vitamin-d-screening-and-supplementation-during-pregnancy Doses acima de 2000 UI/dia de vitamina D às vezes são necessárias e podem ser recomendadas pelo obstetra do paciente, mas normalmente são usadas apenas sob supervisão médica especializada, com monitoramento adequado para riscos potenciais, como hipercalcemia e toxicidade.[128]Dawodu A, Saadi HF, Bekdache G, et al. Randomized controlled trial (RCT) of vitamin D supplementation in pregnancy in a population with endemic vitamin D deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jun;98(6):2337-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23559082?tool=bestpractice.com Busque aconselhamento especializado antes de iniciar o tratamento se uma mulher estiver grávida.

O ciclo de tratamento é tipicamente de 6 a 8 semanas, seguido por uma dose de manutenção mais baixa mantida durante a infância e a idade adulta.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como as doenças hereditárias ou adquiridas do metabolismo de vitamina D afetam adversamente o metabolismo de 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D, ou o reconhecimento de 1,25-di-hidroxivitamina D, a reposição de vitamina D isolada em geral não é suficiente, mas deve ser administrada junto com 1,25-di-hidroxivitamina D3 (calcitriol) ou um de seus análogos ativos (por exemplo, paricalcitol, doxercalciferol).

Os pacientes com doença renal crônica com uma taxa de filtração glomerular (TFG) <50% do normal geralmente precisam de 1,25-di-hidroxivitamina D3 ou um de seus análogos ativos em associação com a vitamina D para tratar e prevenir o hiperparatireoidismo secundário. Isso ocorre devido a uma capacidade reduzida de produzir 1,25-di-hidroxivitamina D, causando hiperparatireoidismo secundário.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como a ingestão inadequada de cálcio pode contribuir para a deficiência de vitamina D e os pacientes geralmente não atendem aos requisitos de cálcio diários exclusivamente por fontes alimentares, todos os pacientes devem receber suplementação de cálcio.[88]Uday S, Högler W. Nutritional rickets & osteomalacia: A practical approach to management. Indian J Med Res. 2020 Oct;152(4):356-37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8061584 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33380700?tool=bestpractice.com

Há consenso de que a vitamina D administrada em conjunto com cálcio reduz o risco de fratura na população idosa e é recomendada nesse grupo.[67]Giustina A, Bouillon R, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D in the older population: a consensus statement. Endocrine. 2023 Jan;79(1):31-44. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9607753 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36287374?tool=bestpractice.com

Além disso, os pacientes com doença renal crônica têm um nível de fosfato sérico normal-alto ou elevado e uma capacidade reduzida de produzir 1,25-di-hidroxivitamina D, que causa hiperparatireoidismo secundário. Por isso, eles precisam manter uma 25-hidroxivitamina D sérica entre 75-250 nanomoles/L (30-100 nanogramas/mL), que pode reduzir de forma independente os níveis de paratormônio e controlar o nível de fósforo sérico usando um quelante de fosfato como o carbonato de cálcio.[14]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 July;7(1):1-59. http://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf [138]Ennis JL, Worcester EM, Coe FL, et al. Current recommended 25-hydroxyvitamin D targets for chronic kidney disease management may be too low. J Nephrol. 2016 Feb;29(1):63-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25736620?tool=bestpractice.com

A suplementação de cálcio deve continuar indefinidamente ou até que a ingestão adequada seja alcançada por meio de fontes alimentares.

Embora alguns estudos não sugiram nenhum risco cardiovascular significativo associado aos suplementos de cálcio, outras pesquisas indicam possíveis preocupações, principalmente em doses mais altas.[131]Kopecky SL, Bauer DC, Gulati M, et al. Lack of evidence linking calcium with or without vitamin D supplementation to cardiovascular disease in generally healthy adults: a clinical guideline from the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology. Ann Intern Med. 2016 Dec 20;165(12):867-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27776362?tool=bestpractice.com [132]Huo X, Clarke R, Halsey J, et al. Calcium supplements and risk of CVD: a meta-analysis of randomized trials. Curr Dev Nutr. 2023 Mar;7(3):100046. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10111600 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37181938?tool=bestpractice.com [133]Qiu Z, Lu Q, Wan Z, et al. Associations of habitual calcium supplementation with risk of cardiovascular disease and mortality in individuals wth and without diabetes. Diabetes Care. 2024 Feb 1;47(2):199-207. https://diabetesjournals.org/care/article/47/2/199/151370/Associations-of-Habitual-Calcium-Supplementation http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37506393?tool=bestpractice.com [134]Myung SK, Kim HB, Lee YJ, et al. Calcium supplements and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of clinical trials. Nutrients. 2021 Jan 26;13(2):368. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7910980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33530332?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação de fosfato em geral é desnecessária a menos que haja um distúrbio hereditário ou adquirido causando a perda renal de fosfato, como raquitismo hipofosfatêmico ou osteomalácia oncogênica.​[8]Jan de Beur SM, Minisola S, Xia WB, et al. Global guidance for the recognition, diagnosis, and management of tumor-induced osteomalacia. J Intern Med. 2023 Mar;293(3):309-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10108006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36511653?tool=bestpractice.com [9]Chanchlani R, Nemer P, Sinha R, et al. An overview of rickets in children. Kidney Int Rep. 2020 Jul;5(7):980-90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7335963 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32647755?tool=bestpractice.com Esses pacientes requerem a suplementação de fosfato em associação com a reposição de vitamina D e 1,25-di-hidroxivitamina D3 ou um de seus análogos ativos.

É preciso ter cautela quando administrar suplementação de fosfato, pois altas doses dessa substância várias vezes ao dia causam uma redução no cálcio ionizado, resultando em um aumento na produção de paratormônio e em hiperparatireoidismo terciário. Por isso, deve-se administrar doses menores de fosfato com mais frequência ao longo do dia para manter um nível de fosfato sérico normal sem causar um hiperparatireoidismo significativo.

A suplementação de fosfato deve ser evitada em pacientes com doença renal crônica, pois eles já apresentam um nível de fosfato sérico normal-alto ou elevado.