Abordagem

A deficiência de vitamina D é o quadro clínico mais subdiagnosticado em crianças e adultos, basicamente porque em geral os pacientes só apresentam sinais e sintomas clínicos evidentes quando a deficiência se torna grave e prolongada. Nas crianças em crescimento, a deficiência de vitamina D reduzirá a deposição de minerais nos ossos (causando as manifestações esqueléticas do raquitismo), atraso no desenvolvimento e deficit no crescimento.[88]​ Em adultos, a deficiência de vitamina D causa um defeito na mineralização da matriz de colágeno, de modo que eles apresentam sinais e sintomas de osteomalácia (dor e sensibilidade óssea, fraqueza muscular proximal relatada como dificuldade em levantar-se da posição sentada).[88]​​

A característica básica para diagnosticar a deficiência de vitamina D é a medição de 25-hidroxivitamina D sérica.[3][7]​​​​​ Embora vários distúrbios hereditários e adquiridos do metabolismo de vitamina D não resultem em um nível de 25-hidroxivitamina D sérica de <50 nanomoles/L (<20 nanogramas/mL), eles ainda são considerados causas de deficiência de vitamina D e geralmente se manifestam da mesma maneira, frequentemente com doença óssea metabólica e deformidades esqueléticas mais graves.[3]​​[9]​

História

Estabeleça os fatores de risco para deficiência de vitamina D ao coletar a história.

Os grupos com alto risco de deficiência de vitamina D incluem:[3][15]​​[26]​​[74][76][89]​​​[90][91]​​

  • Neonatos que recebem leite materno como única nutrição, sem suplementação de vitamina D

  • Crianças e adultos com pele escura e negra

  • Pacientes com síndromes de má absorção (doença celíaca, fibrose cística, síndrome do intestino curto, doença inflamatória intestinal, doença de Whipple), incluindo aqueles que foram submetidos a cirurgia de bypass gástrico

  • Crianças e adultos institucionalizados, expostos a pouca luz solar, que sempre usam proteção solar antes de sair ao ar livre ou que vivem em climas frios

  • Adultos >50 anos de idade (têm capacidade sintética reduzida de produzir vitamina D na pele)

  • Pessoas com obesidade (IMC >30 kg/m² (necessidade de 2 a 3 vezes mais vitamina D do que a população em geral para satisfazer as necessidades de vitamina D)

  • Pessoas que tomam certos medicamentos prescritos ou de venda livre, incluindo glicocorticoides, anticonvulsivantes, terapia antirretroviral (TAR), rifampicina ou erva-de-são-joão

Crianças que não recebem pelo menos 600 UI/dia de vitamina D por meio da dieta e suplementos, e adultos que não recebem pelo menos 1500-2000 UI/dia de vitamina D por meio da dieta e suplementos, podem ter deficiência ou insuficiência de vitamina D (consulte Prevenção primária).[17][85][86]​​​

Na doença leve ou em estágio inicial, os pacientes podem ser inteiramente assintomáticos. O deficit do crescimento e o alcance tardio de marcos motores são apresentações infantis comuns de raquitismo. Em adultos com deficiência de vitamina D grave ou prolongada, os sintomas de osteomalácia geralmente incluem desconforto ósseo com dor pulsátil que pode ser localizado ou generalizado.[88]​ Além disso, fatigabilidade fácil e mal-estar são sintomas comuns.​ Os pacientes também podem relatar dificuldade para se levantar da posição sentada (devido à fraqueza muscular) e uma marcha cambaleante. Os pacientes com osteomalácia oncogênica geralmente apresentam sintomas inespecíficos de fraqueza muscular e dor óssea.[8]​

Exame físico

Crianças

  • O raquitismo ocorre em consequência da mineralização global inadequada do esqueleto e caracteriza-se por retardo do crescimento, dor óssea e deformidades ósseas.[9]​ Essas anormalidades geralmente manifestam-se entre 6 meses e 2 anos de idade. O tipo de deformidade depende da situação biomecânica dos membros no momento em que a fraqueza estrutural se desenvolve. Deformidades ósseas dos antebraços e arqueamento posterior da tíbia distal podem ocorrer em lactentes (devido à tensão muscular), enquanto que um arqueamento fisiológico exagerado das pernas (geno varo) é um achado em bebês que começaram a andar (devido à força da gravidade sobre os membros inferiores). Crianças mais velhas podem apresentar deformidades das pernas com geno valgo ou do tipo "varrido pelo vento" (deformidade em valgo de uma perna e em varo da outra). Outras deformidades que podem ocorrer incluem projeções em forma de nódulo ao longo da caixa torácica (rosário raquítico), bossa frontal e alargamento das extremidades dos ossos longos, especialmente dos punhos. A tração muscular na caixa torácica amolecida é responsável pela deformação do tórax causando pectus carinatum, assimetria torácica e alargamento da base torácica. O desenvolvimento dentário é prejudicado, com erupção dentária tardia e cárie dentária precoce. Sudorese na cabeça pode ser evidente devido ao aumento da atividade neuromuscular. Lactentes ou crianças pequenas podem parecer irritáveis em consequência da dor óssea associada. Características de hipocalcemia podem estar presentes como resultado de distúrbios hereditários do metabolismo de vitamina D ou da deficiência de vitamina D crônica não tratada. Elas incluem cãibras musculares, fraqueza muscular, espasmo carpopedal, dormência, parestesias, tetania e convulsões.[88] ​​Consulte  Raquitismo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Arqueamento varo ou valgo das pernas é um sinal típico do raquitismo clássicoCDC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@43bb8e0

Adultos

  • Em adultos com deficiência de vitamina D, as placas epifisárias estão fechadas e há mineral suficiente no esqueleto para evitar as deformidades esqueléticas macroscópicas observadas em crianças. O exame físico pode revelar sensibilidade óssea localizada ou generalizada. A contração por dor óssea induzida ao se pressionar o esterno, rádio e a tíbia anterior com o dedo polegar ou indicador é um sinal clássico do desconforto ósseo periosteal associado à osteomalácia.[3][7]​ A dor nos quadris pode causar marcha cambaleante e frequentemente observa-se fraqueza muscular proximal; esse diagnóstico é feito observando-se o paciente se levantar da posição sentada com dificuldade.

Investigações laboratoriais

O diagnóstico de insuficiência e deficiência de vitamina D em adultos e crianças é feito pela determinação da concentração sérica de 25-hidroxivitamina D.[79][3]​​​ O teste é recomendado para aqueles com sintomas de deficiência, bem como para aqueles com indicação clínica estabelecida para teste de vitamina D; por exemplo, hipocalcemia, osteomalácia ou após uma queda.[4][7][81]​ Além disso, alguns médicos também medem os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D em pessoas selecionadas com aumento do risco de deficiência de vitamina D.[81] Consulte História.

Uma concentração de 25-hidroxivitamina D de ≤50 nanomoles/L (≤20 nanogramas/mL) é tipicamente associada a um nível sérico normal de cálcio, um nível sérico baixo-normal de fósforo, uma concentração normal ou alta-normal de 1,25-di-hidroxivitamina D e uma concentração de PTH intacto alta-normal ou elevada.[79][7][92][93]​​​​ Uma concentração de 25-hidroxivitamina D entre 52 e 72 nanomoles/L (21 e 29 nanogramas/mL) está normalmente associada a uma concentração normal de cálcio e fósforo séricos, uma 1,25-di-hidroxivitamina D normal e, geralmente, um PTH intacto normal ou ligeiramente elevado.[7][93]

Medir a concentração sérica de 1,25-di-hidroxivitamina D não tem valor na determinação do estado da vitamina D porque ela circula em uma concentração 1000 vezes menor que a 25-hidroxivitamina D, tem meia-vida de apenas 4 horas (comparado com as 2-3 semanas da 25-hidroxivitamina D) e o hiperparatireoidismo secundário aumenta sua produção, razão pela qual pacientes com deficiência de vitamina D ainda conseguem manter uma concentração sérica normal de 1,25-di-hidroxivitamina D. Muitos médicos que obtêm um nível sérico de 1,25-di-hidroxivitamina D o consideram normal e concluem que o paciente não pode ter deficiência de vitamina D. No entanto, essa medição é importante para distinguir os distúrbios hereditários ou adquiridos do metabolismo da vitamina D.[7][94]​​

Crianças

  • Uma concentração sérica de 25-hidroxivitamina D de <25 nanomoles/L (<10 nanogramas/mL) geralmente está associada a manifestações esqueléticas evidentes de raquitismo por deficiência de vitamina D.[95][96]​​​[97][98]

  • O cálcio sérico pode ser normal ou baixo e o fósforo sérico geralmente é normal-baixo ou baixo.[99] Os níveis séricos de fosfatase alcalina e PTH intacto geralmente são elevados. Uma criança com raquitismo por pseudodeficiência de vitamina D geralmente tem um nível de 25-hidroxivitamina D normal com hipocalcemia, hipofosfatemia, níveis de fosfatase alcalina e PTH intacto elevados com um nível baixo ou indetectável de 1,25-di-hidroxivitamina D. Uma criança com raquitismo por deficiência de vitamina D tem todas as manifestações bioquímicas do raquitismo por pseudodeficiência de vitamina D, com a exceção de que a 1,25-di-hidroxivitamina D sérica é acentuadamente elevada. Crianças com raquitismo hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X e raquitismo hipofosfatêmico autossômico dominante têm uma 25-hidroxivitamina D sérica e cálcio normais, um nível baixo de fósforo sérico e um nível inadequadamente baixo ou normal-baixo de 1,25-di-hidroxivitamina D.[3][9]​​​

Adultos

  • Para adultos, não há nenhuma deformidade esquelética evidente porque as placas epifisárias estão fechadas. Em vez disso, a deficiência de vitamina D causa hiperparatireoidismo secundário, com fosfatase alcalina normal ou discretamente elevada, cálcio normal e fósforo de jejum baixo ou normal-baixo. A característica básica da osteomalácia oncogênica é um nível de fósforo sérico baixo (geralmente 0.39 a 0.52 mmol/L [1.2 a 1.6 micrograma/dL]) e um nível inadequadamente baixo ou normal-baixo de 1,25-di-hidroxivitamina D sérica.[8]​ Os níveis de cálcio sérico e PTH intacto são geralmente normais, enquanto o nível de 25-hidroxivitamina D é baixo ou normal.

Exames por imagem

Em pacientes assintomáticos, as radiografias simples geralmente são desnecessárias, mas radiografias dos joelhos e punhos devem ser realizadas quando há suspeita de raquitismo ou osteomalácia.[88]​ O alargamento da placa epifisária e a perda de definição da zona de calcificação provisória na interface epífise/metáfise são os primeiros sinais de raquitismo. Pseudofraturas de Looser perpendiculares às margens corticais com as bordas escleróticas características são um achado patognomônico na osteomalácia. Lesões metafisárias clássicas, também conhecidas como fraturas em alça de balde, podem ser observadas nas placas epifisárias dos ossos longos.[95][100]​​​[101][102]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografias de um punho de uma criança com raquitismo por deficiência de vitamina D antes (figura esquerda) e depois (figura direita) do tratamento com vitamina DDo acervo de M.F. Holick, PhD, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@78611eb8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia da haste femoral em paciente com osteomalácia demonstrando "pseudofratura" (também conhecida como zona de Looser) no aspecto medial da haste femoral médiaDo acervo de Bridget Sinnott, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@52231412

Adultos com deficiência de vitamina D crônica podem ter baixa densidade óssea, causando osteopenia e osteoporose. Por isso, deve-se realizar um exame de absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA) para avaliar a densidade óssea; ele também é útil para acompanhar a evolução da doença.

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