Prevenção primária
É difícil obter uma quantidade adequada de vitamina D somente de fontes alimentares (tanto de fontes naturais quanto de alimentos enriquecidos com vitamina D); a ingestão alimentar de vitamina D costuma ser baixa, principalmente em idosos.[16] Fontes alimentares de vitamina D incluem salmão selvagem, cogumelos secos ao sol, óleo de fígado de bacalhau e alimentos enriquecidos com vitamina D (por exemplo, leite, margarina e suco de laranja nos EUA).
A combinação de uma exposição sensível ao sol com suplementação adequada de vitamina D para todas as crianças e adultos, prevenirá a deficiência/insuficiência de vitamina D na população em geral. No entanto, por diversos motivos, mesmo nas áreas mais ensolaradas do mundo, incluindo Oriente Médio, Índia, Colômbia, México, Brasil e Austrália, a deficiência e a insuficiência de vitamina D são comuns devido a exposição inadequada ao sol.[3][15]
A suplementação de vitamina D é o método mais eficaz para prevenir a deficiência, especialmente para aqueles com alto risco. As recomendações sobre a ingestão diária para prevenir a deficiência variam entre os provedores de diretrizes e dependem, em parte, da exposição ao sol e dos padrões usados para definir um estado de deficiência. Um resumo das recomendações das diretrizes internacionais é fornecido aqui.
Gestação e lactação
Devido às incertezas quanto à segurança tanto para a mãe quanto para o feto, é aconselhável procurar orientação especializada ao iniciar a suplementação de vitamina D durante a gravidez.
A National Academy of Medicine recomenda que a ingestão adequada (Ingestão Diária Recomendada ou IDR) de vitamina D durante a gestação e a lactação seja de 600 UI/dia.[79]
Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS) não recomende a suplementação para todas as gestantes, se houver suspeita de deficiência de vitamina D (como mulheres em populações onde a exposição ao sol e a vitamina D alimentar são limitadas), os suplementos de vitamina D podem ser administrados de acordo com a recomendação atual de ingestão de nutrientes de 200 UI/dia.[80]
Diferentemente da orientação da OMS, a Endocrine Society recomenda a suplementação empírica de vitamina D durante a gestação devido ao seu potencial de reduzir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intrauterina, nascimento pré-termo e outros desfechos fetais adversos. As estratégias recomendadas incluem alimentos fortificados, vitaminas pré-natais contendo vitamina D ou suplementos (comprimidos ou gotas), embora a Endocrine Society não especifique a dosagem para esse grupo.[4]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que gestantes e lactantes, especialmente adolescentes e mulheres jovens, recebam 400 UI/dia de suplementação de vitamina D.[81]
Embora as concentrações de vitamina D possam ser elevadas no leite das lactantes pelo uso de grandes doses de suplementos de vitamina D, atualmente não há evidências suficientes quanto à segurança e eficácia dessa abordagem para a prevenção da deficiência de vitamina D em bebês.
Bebês e crianças
A National Academy of Medicine recomenda que bebês de 0 a 12 meses recebam 400 UI/dia de vitamina D e crianças ≥1 ano recebam 600 UI/dia.[79] Além disso, de acordo com a literatura disponível, recomendou o limite máximo de vitamina D para lactentes de 0-6 meses e 6-12 meses de 1000 e 1500 UI/dia, respectivamente. O limite máximo foi aumentado para 2500 UI/dia para crianças de 1-3 anos, e 3000 UI/dia para crianças de 4-8 anos. Para crianças >8 anos, o limite máximo foi elevado para 4000 UI/dia.[79]
A Endocrine Society recomenda a suplementação empírica de vitamina D em crianças e adolescentes de 1 a 18 anos, incluindo a ingestão de alimentos fortificados, formulações vitamínicas pré-natais contendo vitamina D e/ou um suplemento de vitamina D (comprimidos ou gotas); a Endocrine Society em 2024 não fornece orientação clara sobre a dosagem para essa faixa etária e não oferece orientação sobre a suplementação de vitamina D para bebês <1 ano, apesar de este ser um grupo importante que pode apresentar deficiência de vitamina D.[4] Entretanto, em sua orientação de 2011, recomendou a suplementação de vitamina D para bebês com base no fato de que há pouca ou nenhuma vitamina D no leite materno humano.[82]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que todos os bebês e crianças pequenas de 6 meses a 3 anos tomem um suplemento diário contendo vitamina D na forma de gotas de vitamina. Eles aconselham que bebês alimentados com fórmula infantil não precisarão disso até que recebam menos de 500 mL/dia de fórmula infantil, porque esses produtos são enriquecidos com vitamina D. Lactentes podem precisar de gotas contendo vitamina D a partir de 1 mês de idade se suas mães não tiverem tomado suplementos de vitamina D durante a gestação.[81] O NICE recomenda uma “ingestão segura” de 340-400 UI/dia para bebês <1 ano e 400 UI/dia para crianças de 1 a 4 anos. Para crianças de 4 anos ou mais, o NICE recomenda uma ingestão de referência de nutrientes de 400 UI/dia.[81]
Adultos
Nos EUA, a Ingestão Diária Recomendada (IDR) de vitamina D é de 600 UI/dia para adulto não gestante de até 70 anos de idade, e 800 UI/dia para aqueles com mais de 70 anos, de acordo com a National Academy of Medicine.[79] Para adultos, o limite máximo seguro é 4000 UI/dia.[79]
Em 2024, a Endocrine Society não recomenda a suplementação empírica de vitamina D na população adulta em geral com menos de 75 anos, além da IDR estabelecida pela National Academy of Medicine.[4] Uma exceção a isso são os adultos com pré-diabetes de alto risco; a suplementação empírica de vitamina D é recomendada pela Endocrine Society para esse grupo de pacientes, além da modificação do estilo de vida, para reduzir o risco de progressão para diabetes. Entretanto, a Endocrine Society não fornece orientações claras sobre a dosagem para esse grupo de pacientes.[4]
Idosos, principalmente aqueles que ficam confinados em ambientes fechados ou pertencem a grupos de alto risco, podem ter níveis séricos mais baixos de 25-hidroxivitamina D nesse nível de ingestão e podem precisar de quantidades maiores.[79]
A American Geriatrics Society (AGS) e a National Osteoporosis Foundation (NOF) recomendam doses ligeiramente superiores de vitamina D para idosos para ajudar a reduzir o risco de fraturas e quedas; a AGS recomenda pelo menos 1000 UI/dia para adultos com 65 anos ou mais, enquanto a NOF recomenda 800-1000 UI/dia para adultos com 50 anos ou mais.[83][84] A AGS e a NOF recomendam manter as concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D ≥75 nanomoles/L (≥30 nanogramas/mL).[83][84]
Para aqueles com idade ≥75 anos, The Endocrine Society em 2024 recomenda a suplementação empírica de vitamina D devido ao seu potencial de reduzir a mortalidade; no entanto, embora The Endocrine Society não forneça orientações claras sobre a dosagem para essa faixa etária, ela descreve evidências que sugerem que essa faixa etária pode se beneficiar ao tomar 900 UI/dia.[4]
No Reino Unido, adultos com risco de deficiência de vitamina D são aconselhados a tomar 400 UI/dia.[21] Populações específicas em risco de deficiência de vitamina D são: aquelas com exposição limitada ao sol (por exemplo, se cobrem a pele por razões culturais ou ficam confinadas em casa); e mulheres e crianças de origem asiática.[81]
Incertezas atuais: suplementação para prevenção da deficiência de vitamina D que excede as diretrizes de ingestão diária recomendada
Existem incertezas quanto à suplementação acima da ingestão diária recomendada para prevenir a deficiência de vitamina D. Embora a maioria das diretrizes sugira 600-800 UI/dia para adultos e 400-600 UI/dia para crianças, alguns estudos indicam que doses mais altas (1500-2000 UI/dia) podem ser benéficas para prevenção, especialmente para populações de alto risco.[17][85][86]
As diretrizes de The Endocrine Society de 2024 se concentram no uso de vitamina D para reduzir o risco de doenças em pessoas sem indicações de tratamento ou teste de 25-hidroxivitamina D, enquanto as diretrizes de 2011 tinham um objetivo mais amplo e enfatizavam a prevenção e o tratamento da deficiência de vitamina D de forma mais geral, recomendando doses diárias de 400-1000 UI/dia para bebês, 600-1000 UI/dia para crianças com idade ≥1 ano e 1500-2000 UI/dia para adultos para manter um nível de 25-hidroxivitamina D >75 nanomoles/L (>30 nanogramas/mL).[4][82] As diretrizes de 2011 também observaram que adultos com IMC de 30 kg/m² ou mais necessitam de 2 a 3 vezes mais vitamina D do que a dose padrão.[82]
Há evidências mínimas de quaisquer efeitos adversos significativos de doses de até 2000 UI/dia na população em geral e, portanto, pode ser razoável que adultos saudáveis sem obesidade tomem essa quantidade diariamente, após tomada de decisão compartilhada.[17] Um aumento de 100 UI/dia na vitamina D aumenta a 25-hidroxivitamina D sérica em cerca de 2.5 nanomoles/L (1 nanograma/mL) em um adulto com peso normal, e uma ingestão de 2000 a 3000 UI/dia é necessária para atingir uma concentração sérica >75 nanomoles/L (>30 nanogramas/mL). Adultos com obesidade podem precisar de doses mais altas para atingir os mesmos níveis. Doses mais altas podem beneficiar idosos ou aqueles com exposição limitada ao sol.[85][86]
Os médicos devem considerar o encaminhamento para um especialista se estiverem considerando uma dose maior de vitamina D do que a ingestão diária recomendada, conforme descrito em suas orientações de prática clínica relevantes, especialmente em casos complexos. Recomenda-se consideração e cautela especiais durante a gravidez. As diretrizes da Endocrine Society de 2024 recomendam vitamina D durante a gestação para reduzir riscos como pré-eclâmpsia e nascimento pré-termo. As diretrizes sugeriram que a média ponderada estimada dos vários estudos era de aproximadamente 2500 UI/dia, citando uma ampla gama de doses de vitamina D dentro dos estudos, e não especificaram uma dose recomendada.[4]
Questões de segurança, incluindo o aumento do risco de quedas e fraturas com altas doses (por exemplo, uma dose única de 500,000 UI/ano), sugerem que a suplementação diária ou semanal pode ser mais segura para idosos.[87]
Testar novamente as concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D (por exemplo, após 2 a 3 meses) é típico para avaliar a eficácia e ajustar as doses conforme necessário.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fontes de vitamina DCriado por M.F. Holick, PhD, MD; usado com permissão [Citation ends].
Prevenção secundária
Uma vez obtida a concentração sérica desejada de 25-hidroxivitamina D, a dose diária de manutenção de vitamina D oral é iniciada e normalmente continuada por toda a vida para evitar recorrência.
Embora as concentrações de vitamina D possam ser elevadas no leite das lactantes pelo uso de grandes doses de suplementos de vitamina D, atualmente não há evidências suficientes quanto à segurança e eficácia dessa abordagem para a prevenção da deficiência de vitamina D em bebês.
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