História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem aumento da pigmentação da pele, obesidade, síndromes de má absorção, história de insuficiência hepática ou doença renal crônica, adultos >50 anos, história de tumor benigno ou maligno e pacientes que tomam certos medicamentos; por exemplo, glicocorticoides (por exemplo, dexametasona), anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína, carbamazepina), terapia antirretroviral (TAR; por exemplo, ritonavir), rifampicina e erva-de-são-joão.[82][76] Crianças e adultos com exposição inadequada ao sol e que não tomam suplementos de vitamina D também correm alto risco, assim como neonatos cuja única fonte de nutrição é o leite materno e que não recebem suplementação de vitamina D.[3][68]
arqueamento das pernas
alargamento das extremidades dos ossos longos
Em crianças, a deficiência de vitamina D causa hipertrofia das placas epifisárias dos ossos longos, resultando no alargamento dos punhos. Isso pode ser verificado com uma radiografia, que mostra a mineralização irregular deficiente das placas epifisárias.[95][101][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografias de um punho de uma criança com raquitismo por deficiência de vitamina D antes (figura esquerda) e depois (figura direita) do tratamento com vitamina DDo acervo de M.F. Holick, PhD, MD; usado com permissão [Citation ends].
erupção dentária tardia e cárie dentária precoce
Ocorre em crianças com raquitismo.[101]
deformidade torácica
desconforto ósseo com dor pulsátil e/ou irritabilidade
O desconforto ósseo é típico de deficiência de vitamina D prolongada ou grave em adultos (osteomalácia). Os pacientes geralmente relatam dor óssea ao se sentar ou inclinar para baixo e descrevem a dor como persistente e pulsátil.
Em lactentes ou crianças pequenas com raquitismo, a dor óssea geralmente é expressa como irritabilidade.[95][99][101]
sudorese na cabeça
Pode ocorrer em crianças com deficiência de vitamina D grave devido a um aumento da atividade neuromuscular.[101]
sensibilidade óssea localizada ou generalizada
O desconforto ósseo periosteal consistente com o diagnóstico de osteomalácia pode ser induzido através de pressão com força no esterno, rádio e tíbia anterior usando o dedo polegar ou indicador.[7]
Incomuns
rosário raquítico
bossa frontal
marcha cambaleante
Decorrente da dor nos quadris, e é um sinal de osteomalácia.
Outros fatores diagnósticos
comuns
retardo do crescimento
realização tardia de marcos motores
fadiga e mal-estar
Sintomas comuns em pacientes com osteomalácia.[7]
Incomuns
sintomas de hipocalcemia
Incluem cãibras musculares, fraqueza muscular, espasmo carpopedal, dormência, parestesias, tetania e convulsões.[95][101]
Pode ocorrer como resultado de distúrbios hereditários do metabolismo de vitamina D ou da deficiência de vitamina D crônica não tratada. Espasmos carpopedais e convulsões generalizadas podem ocorrer em virtude do aumento da irritabilidade neuromuscular.[95][101]
Fatores de risco
Fortes
exposição inadequada à luz solar
A luz solar é a principal fonte de vitamina D para a maioria dos seres humanos. Portanto, evitar a exposição ao sol (por exemplo, com roupas que cubram a maior parte da pele), ficar em casa, a estação do ano, a latitude e a hora do dia influenciam a produção cutânea de vitamina D.[3][15][78] O protetor solar com fator de proteção solar 30, quando aplicado corretamente (2 mg/cm²), absorverá aproximadamente 95% a 98% da radiação solar ultravioleta B (UV-B) incidente, reduzindo assim a produção de vitamina D3 na pele em 95% a 98%.[3][15] No entanto, é importante ressaltar que o impacto exato na produção de vitamina D pode variar com base em fatores como a quantidade de protetor solar aplicado, a frequência de reaplicação, o tipo de protetor solar, o tipo de pele e a intensidade da exposição ao sol.
Viver acima ou abaixo de uma latitude de 35° reduz notavelmente ou elimina completamente qualquer produção de vitamina D pela exposição à luz solar no inverno.[15]
A fotossíntese da vitamina D depende de muitos fatores, incluindo genética, idade, saúde e comportamento pessoal e cultural.[78] Os grupos particularmente suscetíveis incluem idosos (especialmente se institucionalizados) e mulheres e crianças que ficam confinadas às suas casas ou que usam roupas que cobrem inteiramente o corpo e a face.[15]
maior pigmentação da pele
A melanina absorve eficientemente a radiação solar UV-B. Portanto, um aumento no conteúdo de melanina na epiderme resulta em uma diminuição na produção de vitamina D. Como resultado, isso pode causar uma diminuição nas concentrações circulantes de 25-hidroxivitamina D em comparação à pele que tem pouca ou nenhuma pigmentação de melanina e é classificada como tipo de pele 1 e 2 com base na escala de tipos de pele de Fitzpatrick.[15][66]
idade >50 anos
O envelhecimento não afeta a absorção de vitamina D da dieta, mas diminui a capacidade da pele de produzir vitamina D.[15][67]
O aumento da concentração sanguínea de vitamina D após a exposição à radiação UV-B é pelo menos três vezes maior nos adultos jovens de 20 a 30 anos em comparação com adultos mais velhos de 62 a 80 anos.[15]
ingestão inadequada alimentar e suplementar de vitamina D
Existem altos níveis de inadequação da ingestão de vitamina D nas populações em todo o mundo, em parte devido à variabilidade na disponibilidade de fontes de alimentos ricos em vitamina D e às diferenças na prática de enriquecimento de alimentos entre os países.[16] A maioria das estimativas não inclui a contribuição de suplementos alimentares contendo vitamina D.[7][16]
Os lactentes que recebem leite materno como sua única fonte de nutrição, sem suplementação de vitamina D, são mais suscetíveis.[68]
má absorção
Pacientes com doença celíaca, fibrose cística, doença de Crohn, doença de Whipple ou síndrome do intestino curto, ou que foram submetidos à cirurgia de bypass gástrico, são incapazes de absorver vitamina D ou a absorvem de forma insuficiente.[71]
A insuficiência hepática grave está associada à deficiência de vitamina D.[72] A má absorção intestinal de vitamina D devido à coléstase é um dos mecanismos potenciais para deficiência de vitamina D na doença hepática crônica.[73] Quando >90% do fígado está comprometido, ele é incapaz de produzir 25-hidroxivitamina D suficiente.[3][7]
obesidade
A gordura corporal armazena vitamina D. No entanto, quando o IMC é >30 kg/m², o tecido adiposo sequestra vitamina D, aumentando assim o risco de deficiência de vitamina D.[74]
uso de determinados medicamentos
Inclui o uso de glicocorticoides (por exemplo, dexametasona), anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína, carbamazepina), terapia antirretroviral (TAR; por exemplo, ritonavir), rifampicina e erva-de-são-joão. Esses medicamentos ativam os receptores esteroides e xenobióticos, provocando a ativação do mecanismo enzimático que destrói a 25-hidroxivitamina D e a 1,25-di-hidroxivitamina D.[76]
mutações genéticas
Os distúrbios hereditários do metabolismo de vitamina D e do reconhecimento de 1,25-di-hidroxivitamina D são raros.[9]
O raquitismo do tipo 1 dependente de vitamina D é causado por uma mutação de genes que geram 25-hidroxicolecalciferol 1-hidroxilase ou 25-hidroxilase.[10]
O raquitismo dependente de vitamina D do tipo 2 é causado por uma mutação do gene do receptor de vitamina D (VDR).[10]
O raquitismo hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X e o raquitismo hipofosfatêmico autossômico dominante são causados pela produção elevada ou pelo metabolismo reduzido do fator de crescimento de fibroblastos 23. O resultado é a hiperfosfatúria, a hipofosfatemia grave e a redução da conversão de 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D.[12]
história de tumor benigno ou maligno
Seja benigno ou maligno, alguns tumores podem produzir fator de crescimento de fibroblastos 23, causando hipofosfatemia e baixos níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D sérica, com consequente osteomalácia oncogênica e manifestações bioquímicas e esqueléticas pronunciadas.[8]
doença renal crônica
Os rins ativam a vitamina D para regular o metabolismo do cálcio. Por isso, os pacientes com doença renal crônica com uma taxa de filtração glomerular (TFG) <50% do normal são incapazes de produzir 1,25-di-hidroxivitamina D suficiente para esse fim. Isso resulta em hiperparatireoidismo secundário e doença óssea metabólica.
distúrbios granulomatosos
Pacientes com doenças com formação de granuloma, inclusive sarcoidose e tuberculose, correm o risco de deficiência de vitamina D devido à sua destruição elevada. Os macrófagos no granuloma podem causar o aumento do metabolismo de 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D, provocando um aumento de expressão da enzima 24-hidroxilase, que por sua vez aumenta a destruição de 25-hidroxivitamina D e de 1,25-di-hidroxivitamina D, resultando na deficiência de vitamina D.[7]
hiperparatireoidismo primário
Níveis elevados de PTH podem causar aumento do metabolismo da 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D, resultando em aumento da expressão da enzima 24-hidroxilase, que por sua vez aumenta a destruição tanto da 25-hidroxivitamina D quanto da 1,25-di-hidroxivitamina D, resultando em deficiência de vitamina D.[7]
hipertireoidismo
Aumenta o metabolismo de 25-hidroxivitamina D, causando níveis reduzidos.[7]
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