Abordagem

A concentração sérica ideal de 25-hidroxivitamina D ainda é debatida, mas há amplo consenso de que concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D <50 nanomoles/L (<20 nanogramas/mL) são abaixo do ideal para a saúde.[1][79][116]​​​[67]​​​​​​​​​​ Além disso, muitas diretrizes e especialistas recomendam uma concentração sérica de 25-hidroxivitamina D >75 nanomoles/L (>30 nanogramas/mL), especialmente em adultos mais velhos, para maximizar os efeitos da vitamina D no esqueleto e no metabolismo do cálcio e do fosfato.[117][118][83][84]​​​​​ Evidências mais recentes sugerem que a vitamina D pode oferecer benefícios significativos à saúde extraesquelética, incluindo a redução do risco de complicações durante a gestação, a prevenção da progressão do pré-diabetes para o diabetes e a redução do risco de doenças autoimunes, além de outras condições crônicas de saúde.[4]

A quantidade de vitamina D necessária para atingir concentrações ideais depende de uma ampla variedade de fatores, incluindo idade, 25-hidroxivitamina D basal, índice de massa corporal, história de exposição ao sol e uso de medicamentos que podem afetar o metabolismo da vitamina D e a absorção intestinal.

A correção da insuficiência e deficiência de vitamina D em crianças promoverá o crescimento e a deposição de cálcio no esqueleto. As crianças com manifestações esqueléticas de raquitismo devem receber um tratamento agressivo. Quanto mais precoce a intervenção, maior a probabilidade de um prognóstico favorável, com a resolução de muitas deformidades esqueléticas associadas. Isso é especialmente verdadeiro para deformidades nas pernas. Consulte Raquitismo.

A correção da deficiência de vitamina D em adultos melhora a densidade mineral óssea e estimula a mineralização da matriz de colágeno, trazendo a resolução da dor óssea associada à osteomalácia.

Reposição de vitamina D

A base do tratamento é a provisão de vitamina D para corrigir a deficiência causadora. Alguns especialistas recomendam uma meta de atingir e manter uma concentração sérica de 25-hidroxivitamina D em crianças e adultos de >75 nanomoles/L (>30 nanogramas/mL), embora a meta ideal ainda seja debatida.[3]​​​[117][118][83][84]​​​​​[119]

Uma criança ou adulto pode ser considerado insuficiente em vitamina D se a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D estiver entre 52 e 72 nanomoles/L (21 e 29 nanogramas/mL) ou se a história sugerir falta de vitamina D diária adequada por meio de suplementos (400 UI/dia para crianças <1 ano de idade; 600 UI/dia para crianças ≥1 ano de idade; e 600-800 UI/dia para adultos, dependendo da idade, mas possivelmente até 1500-2000 UI/dia), dieta e/ou exposição solar adequada.[79][85][86]​​ Esses pacientes podem ser considerados para reposição de vitamina D após tomada de decisão compartilhada.

A deficiência de vitamina D em adultos e crianças é corrigida pelo tratamento com vitamina D2 (ergocalciferol) ou vitamina D3 (colecalciferol) administrada por via oral por 6 a 8 semanas, seguida por uma dose menor de manutenção durante toda a infância e a vida adulta.[7]​[120][121]

Testar novamente as concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D (por exemplo, após 2 a 3 meses) é típico para avaliar a eficácia e ajustar as doses conforme necessário. Após tomar doses de manutenção de vitamina D, a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D normalmente pode ser medida anualmente. Consulte Monitoramento.

Tratamento com altas doses de vitamina D

  • Alguns pacientes, por exemplo, aqueles com síndromes de má absorção intestinal ou de gordura (incluindo insuficiência hepática e obesidade), ou que têm história de cirurgia de bypass gástrico, não respondem às doses padrão de reposição de vitamina D. Portanto, doses orais diárias mais altas podem ser necessárias sob supervisão de um especialista.​ Pacientes que tomam anticonvulsivantes, glicocorticoides ou outros medicamentos que ativam os receptores de esteroides e xenobióticos (por exemplo, terapia antirretroviral [TAR], rifampicina, erva-de-são-joão) também podem precisar de doses mais altas de vitamina D.

  • O limite no qual a vitamina D se torna tóxica não está bem definido. A National Academy of Medicine define o nível máximo tolerável de ingestão de vitamina D em 4000 UI/dia para adultos saudáveis e crianças de 9 a 18 anos.[79] O nível máximo tolerável de ingestão é menor para bebês e crianças de até 9 anos, variando de acordo com a idade.

  • A intoxicação por vitamina D é rara e normalmente ocorre somente após a ingestão consistente de doses muito altas, muitas vezes inadvertidamente. A toxicidade geralmente se desenvolve com o uso prolongado de doses >50,000 UI/dia ao longo de vários meses ou anos, embora o limite exato possa variar de pessoa para pessoa com base em fatores como função renal, peso corporal e metabolismo individual.[122] Na opinião do autor, os pacientes podem receber doses que excedem o nível máximo tolerável de ingestão da National Academy of Medicine para corrigir a deficiência (por exemplo, pessoas com síndromes de má absorção). No entanto, dado o potencial de toxicidade, especialmente com o uso em longo prazo, isso requer supervisão especializada (endocrinologia) e monitoramento rigoroso (por exemplo, concentrações de cálcio e sintomas de hipercalcemia, como náuseas, vômitos, nebulosidade mental e danos renais, que podem indicar toxicidade).

Idosos

  • Muitas diretrizes recomendam uma concentração sérica de 25-hidroxivitamina D >70 nanomoles/L (>30 nanogramas/mL) em idosos.[117][118][83][84] No entanto, outros especialistas recomendam uma meta de 50 nanomoles/L (>20 nanogramas/mL) nessa faixa etária.[67]

  • A vitamina D administrada em conjunto com suplementação de cálcio para reduzir fraturas é recomendada na população idosa.[67]

  • Houve preocupações quanto à segurança, particularmente quanto ao potencial aumento do risco de quedas e fraturas em idosos, em concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D >125 nanomoles/L (>50 nanogramas/mL), embora os dados sejam inconsistentes.[87] De acordo com uma declaração de consenso internacional, esquemas diários de baixas doses reduzem o risco de quedas em idosos, em comparação com doses elevadas e pouco frequentes que podem aumentá-lo.[67]

Gestação

  • Vários estudos nos últimos anos destacaram que as mulheres correm alto risco de deficiência de vitamina D, e que isso está associado a desfechos adversos na gestação, incluindo pré-eclâmpsia e diabetes gestacional.[123][124]

  • Foi demonstrado que a suplementação de vitamina D reduz os desfechos adversos da gestação quando concentrações séricas mais altas de 25-hidroxivitamina D são alcançadas, com maior eficácia à medida que a meta de nível aumenta de 50 nanomoles/L (20 nanogramas/mL) para 100 nanomoles/L (40 nanogramas/mL) ou >125 nanomoles/L (>50 nanogramas/mL).[125][126]

  • Atualmente, faltam dados sobre a dose ideal para a deficiência de vitamina D na gestação.[115][127]​ Se a deficiência de vitamina D for identificada durante a gestação, a suplementação com 1000-2000 UI/dia de vitamina D é geralmente considerada segura, de acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).[115] Doses acima de 2000 UI/dia de vitamina D às vezes são necessárias e podem ser recomendadas pelo obstetra do paciente, mas normalmente são usadas apenas sob supervisão médica especializada, com monitoramento adequado para riscos potenciais, como hipercalcemia e toxicidade.[128]

  • Busque aconselhamento especializado antes de iniciar o tratamento se uma mulher estiver grávida.

Reposição de cálcio e fosfato

A National Academy of Medicine recomenda uma ingestão de 1000-1200 mg/dia de cálcio elementar em adultos, dependendo do sexo e da idade.[129] As Dietary Guidelines for Americans fornecem mais informações sobre a ingestão recomendada por sexo e idade, incluindo crianças: Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. Como a ingestão inadequada de cálcio pode contribuir para a deficiência de vitamina D e muitos pacientes geralmente não atendem aos requisitos de cálcio diários exclusivamente por fontes alimentares, todos os pacientes devem receber suplementação de cálcio.[88][130]​​​ Isso deve continuar indefinidamente ou até que a ingestão adequada seja alcançada por meio de fontes alimentares. Embora alguns estudos não sugiram nenhum risco cardiovascular significativo associado aos suplementos de cálcio, outras pesquisas indicam possíveis preocupações, principalmente em doses mais altas.[131][132][133][134]​​​​​

A suplementação de fosfato em geral é desnecessária a menos que haja um distúrbio hereditário ou adquirido causando a perda renal de fosfato, como raquitismo hipofosfatêmico ou osteomalácia oncogênica.​[8][9] Esses pacientes requerem a suplementação de fosfato em associação com a reposição de vitamina D e metabólito da vitamina D. É preciso ter cautela quando administrar suplementação de fosfato, pois altas doses dessa substância várias vezes ao dia causam uma redução no cálcio ionizado, resultando em um aumento na produção de paratormônio e em hiperparatireoidismo terciário. Por isso, deve-se administrar doses menores de fosfato com mais frequência ao longo do dia para manter um nível de fosfato sérico normal sem causar um hiperparatireoidismo significativo.

Distúrbios do metabolismo de vitamina D

Os pacientes com distúrbios hereditários ou adquiridos do metabolismo de 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D, ou um defeito no reconhecimento de 1,25-di-hidroxivitamina D, devem receber vitamina D junto com 1,25-di-hidroxivitamina D3 (calcitriol) ou um de seus análogos ativos (por exemplo, paricalcitol ou doxercalciferol), dependendo da causa da anormalidade.[3]

Os pacientes com doença renal crônica têm um nível de fosfato sérico normal-alto ou elevado e uma capacidade reduzida de produzir 1,25-di-hidroxivitamina D, que causa hiperparatireoidismo secundário. Por isso, eles precisam manter uma 25-hidroxivitamina D sérica entre 75-250 nanomoles/L (30-100 nanogramas/mL) e controlar o nível de fosfato sérico usando um quelante de fosfato (por exemplo, carbonato de cálcio). Além disso, se a taxa de filtração glomerular (TFG) estimada for <50% do normal, eles também podem precisar de 1,25-di-hidroxivitamina D3 ou um de seus análogos ativos (para tratar e evitar o hiperparatireoidismo secundário).[3][14]

Exposição à radiação ultravioleta B (UV-B)

Como não há limites de exposição seguros definidos para exposição UV-B, pessoas com deficiência de vitamina D não são tratadas rotineiramente com radiação UV-B.[135]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal