Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – cuidados da pele

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cuidados da pele

Todos os pacientes devem ser aconselhados a manter bom cuidado da pele e a evitar traumas.[12]

Hidratação assídua da pele e banhos regulares podem minimizar a infecção e as alterações dermatológicas (por exemplo, quebra da pele com consequente linforreia, crescimento de fungos ou ulceração; hiperceratose, papilomatose e induração).[3][18]

Os pacientes devem usar roupas de proteção, principalmente quando estiverem em ambientes externos, e evitar caminhar descalços. Até mesmo cortes pequenos podem resultar em celulite, o que pode piorar o linfedema, pois qualquer vaso linfático funcional remanescente será mais danificado. Oriente os pacientes a ficarem atentos a quaisquer alterações observadas no membro em risco e, caso identifiquem alguma alteração, a procurar atendimento médico.[12]

associado a – bandagens ou malhas de compressão estática

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bandagens ou malhas de compressão estática

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Malhas individuais ou com várias camadas, que proporcionam compressão estática, são o pilar do tratamento conservador e demonstraram reduzir a progressão do linfedema.[1][73]

Malhas de grau clínico (mínimo de 30 mmHg) podem reduzir o inchaço em pacientes com linfedema secundário do braço.[68] Terapia de compressão controlada com malhas que são progressivamente ajustadas pode reduzir o volume dos membros superiores em aproximadamente 47%.[54] Bandagem de várias camadas com acolchoamento conjunto é mais eficaz que as malhas de camada única, mas reduz a amplitude de movimento e pode causar desconforto.

A experiência clínica sugere que a escolha de malha de compressão elástica circular ou plana depende da gravidade do linfedema e do formato do membro; malhas circulares geralmente são o primeiro tipo de malha de compressão usada para pessoas com inchaço relativamente leve e pernas com formato mais típico, e fornecem melhor contenção (isto é, o tecido é rígido e resiste à expansão). Malhas planas fornecem menor contenção e podem ser personalizadas para acomodar qualquer formato de perna.[1]​ Embora a compressão estática seja eficaz, a adesão terapêutica por parte do paciente muitas vezes é baixa porque as malhas podem ser desconfortáveis e causar morbidade social.

É importante observar que a bandagem de compressão pode ser prejudicial e/ou ineficaz quando aplicada de maneira incorreta; o envoltório com várias camadas deve ser realizado apenas após o treinamento profissional adequado.[47]​ É provável que a educação do paciente seja benéfica.

associado a – elevação

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elevação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ajudar a reduzir o edema, mas a melhora é mínima e temporária. Um estudo demonstrou redução de volume de 3.1% com a elevação do braço afetado ao ângulo de 80° por 5 horas.[68]

Embora a elevação muitas vezes seja penosa para os pacientes, eles são encorajados a elevar o membro sempre que for conveniente.

associado a – exercício físico

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exercício físico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exercício não é contraindicado em pacientes com linfedema e demonstrou ser seguro; além disso, é provável que melhor os sintomas associados, função, aptidão física e qualidade de vida.[47][74][75][76][77][78][79]​ Idealmente, os programas de exercícios devem ser realizados sob supervisão de um especialista em linfedema, com aumento gradual na intensidade do exercício recomendado. Normalmente, os programas de exercícios incorporam exercícios aeróbios e de resistência.[12]​ Por exemplo, demonstrou-se que o levantamento de pesos diminui a incidência de exacerbações do linfedema, reduz os sintomas e aumenta a força dos pacientes com linfedema secundário dos membros superiores.[13][80]

Programas de exercícios aquáticos demonstraram sucesso em ensaios clínicos randomizados e controlados, mas não são adequados para todos os pacientes (por exemplo, aqueles que apresentam feridas ou certas doenças de pele).[47][81][82]

A International Society of Lymphology recomenda que exercícios básicos de movimento dos membros podem ser úteis (exercícios de bombeamento muscular), de preferência realizados como atividades do dia a dia (caminhar, usar escadas em vez de escadas rolantes, pendurar roupas no varal em vez de usar a secadora).[47]

associado a – controle de peso

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controle de peso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem manter um índice de massa corporal (IMC) normal. A obesidade aumenta o risco de ocorrência de linfedema dos membros superiores após tratamento de câncer de mama.[37][38]​ Além disso, superobesidade (IMC >50 kg/m²) pode causar linfedema bilateral dos membros inferiores.[39][40][41]​ Embora atualmente haja apenas evidências limitadas para dar suporte ao fato de que a perda de peso melhora o linfedema, é provável que a perda de peso melhore os sintomas associados e tenha outros benefícios secundários, inclusive melhor controle da insulina e melhor funcionamento psicossocial.[47]​ A prática sugere que o linfedema induzido pela obesidade não é reversível após perda de peso maciça.[42] Encaminhe indivíduos com obesidade a um centro especializado em perda de peso por cirurgia bariátrica antes que o IMC deles atinja um limiar que promova o desenvolvimento de linfedema induzido por obesidade e linfedema maciço localizado.[43]

Considerar – terapia descongestionante complexa (TDC)

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terapia descongestionante complexa (TDC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma técnica manual com respaldo de longa experiência.[47][66][67][71]​ Geralmente, envolve um programa de tratamento de dois estágios, com a fase 1 envolvendo tratamento intensivo e a fase 2 como fase de manutenção.[10][47]

Fase 1: inclui drenagem linfática manual, uma técnica de massagem leve e, às vezes, técnicas de massagem mais profundas usando exercícios de bombeamento muscular, associadas à compressão que geralmente é aplicada usando bandagem multicamadas.[47][72]​ A frequência de tratamento geralmente é duas vezes ao dia durante esta fase, normalmente por cerca de 14 dias.[10]

Fase 2: imediatamente após a fase 1 e incorpora compressão com manga ou adesivo elástico de baixa elasticidade, cuidados com a pele, exercícios contínuos e drenagem linfática manual, conforme a necessidade.[47]

A prescrição de malhas elásticas de longo prazo é necessária após as fases 1 e 2; isso deve ser feito por um especialista (por exemplo, médico especialista em linfedema) para evitar contraindicações médicas.[47]

A TDC necessita de recursos e requer disponibilidade de uma equipe multidisciplinar especialista e experiente que inclui linfologistas clínicos, enfermeiros especializados, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.[47]​ A TDC demonstrou reduzir o volume do membro em 4% a 66%.[68]

Considerar – compressão pneumática intermitente

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compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proporciona esquema de tratamento em casa e simplificado (comparado à terapia descongestionante complexa [TDC]) com uso de dispositivo de bomba pneumática. Em alguns locais, essa pode ser a única terapia descongestionante disponível para os pacientes, mas também pode ser usada como parte de um programa de tratamento com múltiplos componentes, inclusive terapia descongestionante manual e compressão.[1]​ Os dispositivos diferem no número de compartimentos que aplicam compressão e na presença de gradiente de pressão da direção distal para proximal.

As malhas de compressão estática devem ser usadas para manter a redução do edema após a compressão externa com o dispositivo pneumático.

A técnica é bem tolerada e está associada a uma redução significativa da circunferência dos membros, qualidade de vida, redução do risco de celulite e redução dos custos com cuidados com a saúde (associados principalmente com a redução da incidência de celulite, bem como a redução do uso de fisioterapia e terapia ocupacional).[83][84][85]

Os dispositivos de compressão pneumática reduzem o volume dos membros de 37% a 69%.[118] Estudos mostram redução significativa no volume em pacientes tratados com compressão pneumática intermitente e TDC comparados com apenas TDC.[68]

Considerar – suporte psicossocial

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suporte psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A frequência de infecção, dor, baixa qualidade da pele e função reduzida do membro podem afetar a qualidade de vida.[86] Além disso, os pacientes podem apresentar sofrimento associado a roupas que não servem direito e preocupações em relação à sua aparência física. Portanto, proporcionar suporte psicossocial contínuo ajuda a melhorar o bem-estar geral do paciente. As opções incluem programas de melhora da qualidade de vida e avaliações de autoeficácia do paciente, dependendo da disponibilidade do serviço.[47]​ Pode-se considerar grupos de suporte.

Lymphoedema Support Network (UK) Opens in new window

National Lymphedema Network: patient support groups (US) Opens in new window

Considerar – farmacoterapia para filariose

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farmacoterapia para filariose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dietilcarbamazina é o medicamento preferido para destruir as microfilárias associadas com a filariose linfática. Ele está disponível apenas a partir de indicações especiais dos fabricantes ou especialistas de empresas importadoras no Reino Unido (verificar disponibilidade nas orientações locais). Nos EUA, está disponível apenas nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA.

O albendazol e a ivermectina também se mostraram benéficos.​[87]

Recomenda-se consulta com especialista em doenças infecciosas para manejo do esquema do medicamento, pois as recomendações de doses e os ciclos de tratamento variam.

Opções primárias

dietilcarbamazina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

ivermectina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

albendazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cirurgia + malha de compressão estática pós-operatória

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cirurgia + malha de compressão estática pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicações para tratamento cirúrgico incluem falha do tratamento conservador e morbidade significativa, incluindo perda da função, infecções recorrentes e morbidade psicossocial grave.[1][3][18]​

As técnicas excisonais removem os tecidos afetados; a experiência clínica sugere que é provável que sejam mais eficazes para tratar linfedema em estágios mais avançados (isto é, estágios 2 e 3), quando há acúmulo do excesso de tecido fibroadiposo.[1]​ A lipectomia assistida por sucção, similar ao conceito de lipossução na cirurgia cosmética, é cada vez mais usada por cirurgiões em vários países do mundo.[10][47][94]​ Evidências sugerem que é eficaz para remover componentes não fluídicos, como gordura no linfedema, e está associada à melhora da qualidade de vida; os potenciais riscos incluem tromboembolismo venoso, embolia gordurosa e sobrecarga hídrica.[54][94][95][96][97][98]​​​[99]​ Alguns pacientes obtêm melhora no trânsito de coloides de enxofre radiomarcados através da vasculatura linfática após a cirurgia.[101]

Outros procedimentos excisionais incluem o procedimento de Charles (que, por causa da alta taxa de morbidade, raramente é realizado) e a excisão subcutânea em etapas.[47]

Os procedimentos fisiológicos usam técnicas microcirúrgicas para restabelecer as conexões linfáticas pela criação de novos canais, anastomose linfática-venosa ou transferência de vasos linfáticos para uma área afetada. Eles geralmente são considerados menos previsíveis comparados aos procedimentos excisionais que removem os tecidos afetados.[89]​ A experiência clínica sugere que os procedimentos fisiológicos provavelmente levam a melhores desfechos em estágios iniciais de linfedema, antes que ocorra depósito adiposo e fibrose.[1]​ O uso criterioso de ferramentas de imagem é necessário tanto no pré-operatório, como parte do planejamento da cirurgia, quanto no pós-operatório, para garantir a eficácia em curto e longo prazo.[47]

Os exemplos incluem linfangioplastia, anastomose linfonodo-venosa, anastomose linfático-venosa, enxerto linfático, ou transposição de retalho pediculado, e transferência de tecido livre.[18]​​[60][89]​​[105][106]​[107][108][109][110][111][112][113][114][115]

Atualmente, a anastomose linfática-venosa está em uso em muitos centros do mundo todo e tem respaldo de evidências que confirmam a patência em longo prazo de 25 anos ou mais.[47][114][115]​ As operações de transferência de linfonodos também demonstraram eficácia e estão ganhando popularidade em muitos centros, mas há risco de desenvolver linfedema no local doador de linfonodos; portanto, é necessário fazer uma seleção criteriosa do local doador.[10][47][116][117]

Os procedimentos cirúrgicos não são curativos e exigem compressão por toda a vida com malha de compressão estática para manter a redução de volume do membro.

Em alguns centros, uma técnica fisiológica que usa microcirurgia pode ser combinada com um procedimento excisional (por exemplo, lipectomia assistida por sucção), com o objetivo de reduzir a necessidade de compressão contínua no pós-operatório.[47]​ O tratamento cirúrgico combinado, que combina técnicas fisiológica e excisonal, também é considerada algumas vezes para pessoas com linfedema de membro em estágio terminal.[10][91][92][93]

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