Critérios
As diretrizes da American Heart Association (AHA) e da European Society of Cardiology (ESC) enfatizam uma abordagem baseada nos fatores de risco usando um escore de risco clínico validado, como o escore CHA₂DS₂-VASc. O escore CHA₂DS₂-VASc é considerado o escore mais validado; no entanto, novas calculadoras online para escores de risco, como a ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) e a GARFIELD (Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation), em comparação com o CHA₂DS₂-VASc, podem melhorar levemente a diferenciação entre os riscos alto e baixo e podem oferecer vantagens potenciais a populações específicas.[1]
Escore CHA₂DS₂-VASc para o risco de tromboembolismo[1][2]
2 pontos cada:
História de AVC, ataque isquêmico transitório ou tromboembolismo
Idade ≥75 anos
1 ponto cada:
Idade 65-74 anos
História de hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva ou doença vascular (infarto do miocárdio, placa aórtica complexa, doença arterial periférica)
Sexo feminino
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CHA₂DS₂-VASc (insuficiência cardíaca congestiva/disfunção do ventricular esquerdo, hipertensão, idade ≥75 anos [duplicado], diabetes, AVC [duplicado], doença vascular, idade de 65-74 anos, categoria do sexo [feminino])Adaptado de January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76 [Citation ends].
De acordo com esse escore, um escore de 0, 1 e ≥2 indica os riscos baixo, intermediário e alto, respectivamente.
ATRIA[92]
O modelo para risco de AVC ATRIA inclui a idade e um AVC prévio como os preditores de risco dominantes, com os escores possíveis entre 7 e 15 para os pacientes que tiverem tido um AVC prévio, e entre 0 e 12 para aqueles sem história de AVC.
Idade:
≥85 anos de idade pontua 6 sem AVC prévio, e 9 com uma história de AVC
75 a 84 anos de idade pontua 5 sem AVC prévio, e 7 com uma história de AVC
65 a 74 anos de idade pontua 3 sem AVC prévio, e 7 com uma história de AVC
<65 anos de idade pontua 0 sem AVC prévio, e 8 com uma história de AVC
Independentemente da história de AVC, cada um dos fatores de risco a seguir conta 1 ponto:
Sexo feminino
Diabetes
Insuficiência cardíaca congestiva
Hipertensão
Proteinúria
TFGe <45 ou doença renal em estágio terminal
De acordo com esse escore, um escore de 0-5, 6 e 7-15 indica os riscos baixo, intermediário e alto, respectivamente.
GARFIELD[93]
A calculadora de risco GARFIELD avalia o risco futuro de mortalidade, AVC isquêmico e sangramento importante para orientar o uso de anticoagulantes nos pacientes com um diagnóstico novo de fibrilação atrial. [ GARFIELD-AF Opens in new window ]
Inclui as variáveis idade, história de AVC, sangramento, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, região, etnia, uso de anticoagulantes, sexo feminino, história de doença oclusiva da carótida, demência e tabagismo. De acordo com esse escore, uma pontuação de 0-0.89, 0.9-1.59 e ≥1.6 indica os riscos baixo, intermediário e alto, respectivamente.
Escore CHADS₂ para risco de tromboembolismo[94]
Nos pacientes com FA e cardiopatia não valvar (principalmente reumática), o risco de AVC tromboembólico foi historicamente estimado pelo cálculo do escore CHADS₂. O escore CHADS₂ é útil e de fácil memorização. Entretanto, como o risco de eventos tromboembólicos é um contínuo, a categorização dos riscos em baixo, moderado e alto é artificial, especialmente considerando-se apenas alguns fatores de risco. O valor do escore CHADS₂ na estratificação do risco de pacientes com FA que se submetem à cardioversão elétrica por corrente contínua não é confiável, principalmente para aqueles pacientes com um escore CHADS₂ baixo, e foi substituído pelo CHA₂DS₂-VASc nas diretrizes.[95]
As variáveis são insuficiência cardíaca congestiva (C), hipertensão (H), idade (A), diabetes mellitus (D) e história de AVC (S). Cada variável recebe 1 ponto, exceto a presença de história de AVC ou ataque isquêmico transitório prévio, que recebe 2 pontos. A validação deste esquema indica baixo risco para um escore CHADS₂ de 0, risco moderado para um escore CHADS₂ de 1 a 2, e alto risco para um escore CHADS₂ >2 para um risco de AVC tromboembólico futuro.
A taxa de AVC por 100 pacientes-ano sem terapia antitrombótica de acordo com o escore CHADS₂ é:
Escore 0: risco de AVC 1.9% (intervalo de confiança [IC] de 95% 1.2 a 3.0)
Escore 1: risco de AVC 2.8% (IC de 95% 2.0 a 3.8)
Escore 2: risco de AVC 4.0% (IC de 95% 3.1 a 5.1)
Escore 3: risco de AVC 5.9% (IC de 95% 4.6 a 7.3)
Escore 4: risco de AVC 8.5% (IC de 95% 6.3 a 11.1)
Escore 5: risco de AVC 12.5% (IC de 95%; 8.2 a 17.5)
Escore 6: risco de AVC 18.2% (IC de 95%; 10.5 a 27.4).
Fatores de risco para tromboembolismo em pacientes com fibrilação atrial (FA)
As diretrizes da American College of Cardiology, AHA, ESC e Heart Rhythm Society e do National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF) descreveram a justificativa para o uso de anticoagulação com base nos fatores de risco avaliados pelos escores CHADS e CHA₂DS₂-VASc.[1][96]
Além de orientar a necessidade de tratamento uma vez que a FA tenha ocorrido, os escores CHADS₂ e CHA₂DS₂-VASc estão também diretamente associados à incidência de fibrilação atrial nova.[97]
Fatores de risco menos validados ou mais fracos
Sexo feminino
Idade 65-74 anos
Doença arterial coronariana (DAC)
Tireotoxicose.
Fatores de risco moderado
Idade ≥75 anos
Hipertensão
Insuficiência cardíaca
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) ≤35%
Diabetes mellitus.
Fatores de alto risco
Acidente vascular cerebral (AVC) prévio, ataque isquêmico transitório ou embolia
Estenose mitral
Valva cardíaca protética.
HAS-BLED[98]
HAS-BLED é um escore no qual as características clínicas de hipertensão (H), função renal ou hepática anormais (A), AVC (S), sangramento ou seus riscos (B), razões normalizadas internacionais lábeis (L), faixa etária avançada (>65 anos) (E) e medicamentos/álcool (como antiplaquetários) (D) recebem 1 ponto cada. Com base neste escore, o risco de sangramento é significativamente maior com pontuações ≥3.
Escore HEMORR2HAGES[96] HEMORR2HAGES calculator Opens in new window
Além de levar em conta o risco de AVC e o benefício da terapia de anticoagulação, o risco de hemorragia (especialmente intracraniana) deve ser considerado. Nos pacientes que tomam varfarina, vários escores pretendem estratificar esse risco de sangramento. No escore HEMORR2HAGES, atribuem-se pontos para cada fator de risco: doença hepática ou renal (H), abuso de etanol (E), malignidade (M), idade avançada (>75 anos) (O), contagem ou função plaquetária reduzida (R), risco de ressangramento (R), hipertensão não controlada (H), anemia (A), fator genético (G), risco de queda excessivo (E) e AVC (S). Um ponto é atribuído para cada fator de risco, exceto para sangramento prévio (risco de ressangramento), que recebe 2 pontos.
Usando este sistema, o risco de sangramento importante nos participantes do NRAF que receberam varfarina, estratificados pelo escore HEMORR2HAGES, foi como se segue.
Sangramentos por 100 pontos-anos de varfarina:
Escore 0: 1.9 (IC de 95% 0.6 a 4.4)
Escore 1: 2.5 (IC de 95% 1.3 a 4.3)
Escore 2: 5.3 (IC de 95% 3.4 a 8.1)
Escore 3: 8.4 (IC de 95% 4.9 a 13.6)
Escore 4: 10.4 (IC de 95% 5.1 a 18.9)
Escore ≥5: 12.3 (IC de 95% de 5.8 a 23.1)
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