Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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A principal meta do tratamento é corrigir as anomalias na oxigenação e hidratação.[44][61][63]

A maioria das crianças pode ser tratada como paciente ambulatorial. Indicações para internação incluem hipoxemia persistente, taquipneia tão grave que impeça a alimentação ou hidratação por via oral, apneia e receio clínico quanto à insuficiência respiratória iminente.

Lactentes com bronquiolite podem apresentar dificuldade para se alimentar, devido à taquipneia e a secreções nasais.[44] O comprometimento respiratório também pode aumentar o risco de aspiração.[82] Cerca de metade dos lactentes hospitalizados necessitam de fluidos intravenosos ou nasogástricos.[83][84]

Tanto a hidratação intravenosa quanto a hidratação nasogástrica são terapias apropriadas para os lactentes com bronquiolite, sem diferença significativa na duração da hospitalização, na duração da oxigenoterapia suplementar ou nos eventos adversos entre os grupos que receberam hidratação por qualquer um dos métodos. A inserção de uma sonda nasogástrica pode ter uma taxa de sucesso maior e exigir menos mudanças na terapia que o acesso intravenoso.[85][109]​

Independentemente do método utilizado, a terapia de hidratação deve ser administrada criteriosamente, de modo a evitar a hiper-hidratação, que pode contribuir para o aumento da obstrução das vias aéreas. Se a terapia intravenosa for necessária, devem ser usadas soluções isotônicas, pois as soluções hipotônicas podem contribuir para o risco de hiponatremia em lactentes com bronquiolite.[86] Existe uma escassez de dados para as diretrizes de ingestão de nutrientes para lactentes doentes com bronquiolite; alguns estudos mostram que os lactentes são hipermetabólicos, enquanto outros mostram que são hipometabólicos.[86]

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se administrar oxigênio suplementar a crianças hipoxêmicas.

O tratamento inicial é a oxigenoterapia padrão, administrada por cânula nasal ou capacete.

A American Academy of Pediatrics recomenda uma meta de saturação de oxiemoglobina (SpO₂) ≥90%.[44]

Como febre e acidose mudam a curva de saturação da oxiemoglobina para a direita, uma SpO₂ mais alta pode ser mais apropriada para essas condições: por exemplo, algumas diretrizes recomendam >92%.[63][64]

Outros sinais de função respiratória comprometida, como aumento do esforço respiratório ou retrações, podem ser usados como fatores de decisão sobre oxigenoterapia suplementar.

Lactentes com doença cardíaca ou pulmonar subjacente podem apresentar anormalidades basais na oxigenação. Nesses pacientes, o limite para o uso de oxigênio suplementar pode ser maior.

A terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece ar aquecido e úmido e mistura de oxigênio em alto fluxo por meio de uma cânula nasal.[73][74]​ A CNAF é usada como terapia de resgate para as crianças hipoxêmicas que não tiverem respondido à oxigenoterapia padrão.[77][78] Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que 61% das crianças que não responderam de maneira adequada à oxigenoterapia padrão responderam à CNAF, evitando a necessidade de internação na unidade de cuidados intensivos.[79] A CNAF é superior à oxigenoterapia padrão na prevenção do fracasso do tratamento (necessidade de intensificação dos cuidados).[73]

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) nasal pode ser considerada para crianças com doença grave, principalmente aquelas que não apresentaram resposta à CNAF ou que têm sinais de insuficiência respiratória iminente.[63][64]

Os sinais de insuficiência respiratória iminente incluem: exaustão (desatenção ou esforço respiratório reduzido), apneia recorrente e falha ao manter a saturação de oxigênio adequada, apesar do oxigênio suplementar.[64] A CPAP previne o colapso das vias aéreas periféricas durante a expiração e permite o desinflamento de regiões do pulmão excessivamente estendidas.[80] Não há evidências suficientes para determinar se a CPAP reduz a necessidade de intubação subsequente e de ventilação mecânica; são necessários ensaios clínicos maiores e mais adequados.[80]

Intubação e ventilação mecânica podem ser necessárias para crianças que continuam instáveis apesar do oxigênio suplementar e do suporte de ventilação não invasiva.

Uma revisão sistemática envolvendo o uso de CPAP ou ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva em crianças com menos de 2 anos de idade com bronquiolite viral identificou os preditores de fracasso da ventilação não invasiva, inclusive apneia persistente, pressão parcial de dióxido de carbono (pCO₂) persistentemente elevada após 2 horas de terapia, idade e peso menores e frequência cardíaca inicial mais baixa com uma queda na frequência cardíaca após o início da terapia.[81]

Considerar – ribavirina

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ribavirina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso da ribavirina pode ser considerado nos lactentes com certas imunodeficiências, como receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas ou aqueles com neoplasias hematológicas.[87][88]

O uso rotineiro em lactentes saudáveis não é recomendado.[54][89]​​ Não há evidências que sustentem seu uso em lactentes saudáveis sob outros aspectos, mesmo com infecção do trato respiratório inferior grave.

Se administrada por inalação por meio de um nebulizador gerador de aerossol de partículas pequenas (GAPP-2), é necessária proteção especial contra aerossóis para os profissionais de saúde. As formulações orais podem ser uma alternativa mais fácil, segura e custo-efetiva.[88]

Doses muito elevadas têm sido apontadas como sendo potencialmente mutagênicas em animais, mas não em humanos. Isso resultou em recomendações para que as profissionais de saúde gestantes não sejam expostas à ribavirina.

As revisões da literatura associaram a ribavirina à melhora da sobrevida em pacientes hematológicos com vírus sincicial respiratório, mas não encontraram impacto significativo da terapia em outros desfechos, como taxas de ventilação mecânica ou progressão para infecção do trato respiratório inferior grave.[87][88]

Opções primárias

ribavirina por via inalatória: lactentes e crianças: 6 g nebulizados continuamente durante 12 a 18 horas, uma vez ao dia, durante 3 a 7 dias

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Opções secundárias

ribavirina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose oral

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