Bronquiolite

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A principal meta do tratamento é corrigir as anomalias na oxigenação e hidratação.[44][61][63] Portanto, o tratamento é principalmente de suporte.

A maioria das crianças com bronquiolite pode ser tratada como paciente ambulatorial. Indicações para internação incluem hipoxemia persistente, taquipneia tão grave que impeça a alimentação ou hidratação por via oral, apneia e receio clínico quanto à insuficiência respiratória iminente.

Oxigênio suplementar

A oxigenoterapia padrão, administrada por cânula nasal ou capacete, é o tratamento de primeira linha.

A American Academy of Pediatrics recomenda que deve-se administrar oxigênio suplementar aos lactentes hipoxêmicos para manter uma saturação de oxiemoglobina (saturação de oxigênio periférico, SpO₂) de pelo menos 90%, o ponto no qual pequenas reduções na pressão parcial de oxigênio arterial (PaO₂) estão associadas a grandes alterações na SpO₂.[44][61]

Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou que uma meta de SpO₂ de 90% era tão segura e eficaz quanto a meta de SpO₂ de 94% em lactentes hospitalizados com bronquiolite viral. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação ao tempo para a resolução dos sintomas, retorno à alimentação adequada, reinternação hospitalar ou eventos adversos. Os lactentes com meta de SpO₂ de 90% precisaram de oxigênio suplementar por um período mais curto e ficaram aptos a receber alta hospitalar mais rápido.[62]

Não foi realizado nenhum estudo de longo prazo sobre os desfechos de neurodesenvolvimento comparando os usos de metas com SpO₂ mais baixas (>90%) e mais altas (>94%). Como a febre e a acidose mudam a curva de dessaturação da oxiemoglobina para a direita, uma SpO₂ mais alta pode ser mais apropriada para as crianças com essas condições: por exemplo, algumas diretrizes recomendam uma meta de SpO₂ >92%.[63][64]

Outros sinais de função respiratória comprometida, como aumento do esforço respiratório ou retrações, podem ser usados como fatores de decisão sobre oxigenoterapia suplementar.

Lactentes com doença cardíaca ou pulmonar subjacente podem apresentar anormalidades basais na oxigenação. Nesses pacientes, o limite para o uso de oxigênio suplementar pode ser maior.

Ventilação não invasiva

A terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece ar aquecido e úmido e mistura de oxigênio em alto fluxo por meio de uma cânula nasal.[73][74] É um modo suplementar seguro e bem tolerado de ventilação não invasiva que reduz o esforço respiratório. Tem ganhado popularidade na assistência de lactentes hospitalizados com bronquiolite moderadamente grave ou grave.[75]

Uma metanálise demonstrou que a CNAF é segura como terapia inicial para lactentes com bronquiolite, mas não é superior à oxigenoterapia padrão ou à pressão positiva contínua nas vias aéreas por via nasal (CPAPn) para a redução do tempo de internação, a redução da duração de uso do oxigênio suplementar, a prevenção de transferência para a unidade de terapia intensiva ou a prevenção da intubação.[73] A CNAF foi superior à oxigenoterapia padrão, mas foi inferior à CPAPn na prevenção do fracasso do tratamento (necessidade de intensificação dos cuidados).[73] A CNAF pode reduzir a incidência de trauma nasal e distensão abdominal excessiva em neonatos, mas as evidências dos benefícios do tratamento em comparação a outros meios de suporte respiratório são muito incertas e mais estudos são necessários para permitir a formulação de diretrizes baseadas em evidências sobre o uso da CNAF nesse grupo.[76]

A CNAF é usada como terapia de resgate para crianças hipoxêmicas que não responderam à oxigenoterapia padrão.[77][78] Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que 61% das crianças que não responderam de maneira adequada à oxigenoterapia padrão responderam à CNAF, evitando a necessidade de internação na unidade de cuidados intensivos.[79]

A CNAF não deve ser usada em lactentes com desconforto respiratório normoxaêmico, e seu papel em lactentes sem hipoxemia deve ser restrito a ensaios clínicos randomizados e controlados.[78]

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) previne o colapso das vias aéreas periféricas durante a expiração e permite o desinflamento de regiões do pulmão excessivamente estendidas. A CPAP nasal pode ser considerada para crianças com doença grave, principalmente aquelas que não apresentaram resposta à CNAF ou que têm sinais de insuficiência respiratória iminente.[63][64] Os sinais de insuficiência respiratória iminente incluem: exaustão (desatenção ou esforço respiratório reduzido), apneia recorrente e falha ao manter a saturação de oxigênio adequada, apesar do oxigênio suplementar.[64] Não há evidências suficientes para determinar se a CPAP reduz a necessidade de intubação subsequente e de ventilação mecânica; são necessários ensaios clínicos maiores e mais adequados.[80]

Ventilação invasiva

Intubação e ventilação mecânica podem ser necessárias para crianças que continuam instáveis apesar do oxigênio suplementar e do suporte de ventilação não invasiva.

Uma revisão sistemática envolvendo o uso de CPAP ou ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva em crianças com menos de 2 anos de idade com bronquiolite viral identificou os preditores de fracasso da ventilação não invasiva, inclusive apneia persistente, pressão parcial de dióxido de carbono (pCO₂) persistentemente elevada após 2 horas de terapia, idade e peso menores e frequência cardíaca inicial mais baixa com uma queda na frequência cardíaca após o início da terapia.[81]

Hidratação

Os lactentes com bronquiolite podem apresentar dificuldade para se alimentar, devido à taquipneia e ao aumento das secreções nasais.[44] O comprometimento respiratório também pode aumentar o risco de aspiração.[82] Aproximadamente metade dos lactentes hospitalizados precisam de fluidos intravenosos ou nasogástricos.[83][84]

Tanto a hidratação intravenosa quanto a nasogástrica são terapias apropriadas para os lactentes com bronquiolite que não conseguirem se alimentar pela boca. Uma revisão Cochrane não encontrou nenhuma diferença significativa entre os lactentes que receberam hidratação por via intravenosa ou por sonda nasogástrica em relação a duração da hospitalização, duração da oxigenoterapia suplementar ou eventos adversos. A inserção de uma sonda nasogástrica teve uma taxa de sucesso maior na primeira tentativa e exigiu menos mudanças na terapia do que o acesso intravenoso.[85]

Independentemente do método utilizado, a terapia de hidratação deve ser administrada criteriosamente, de modo a evitar a hiper-hidratação, que pode contribuir para o aumento da obstrução das vias aéreas. Se a terapia intravenosa for necessária, devem ser usadas soluções isotônicas, pois as soluções hipotônicas podem contribuir para o risco de hiponatremia em lactentes com bronquiolite.[86] Existe uma escassez de dados para as diretrizes de ingestão de nutrientes para lactentes doentes com bronquiolite; alguns estudos mostram que os lactentes são hipermetabólicos, enquanto outros mostram que são hipometabólicos.[86]

Ribavirina

Além dos cuidados de suporte para a insuficiência respiratória e a desidratação, a ribavirina pode ser considerada para os lactentes com certas imunodeficiências, como receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas ou aqueles com neoplasias hematológicas.[87][88]

Revisões da literatura associaram a ribavirina a melhoras da sobrevida em pacientes hematológicos com vírus sincicial respiratório (VSR), mas não encontraram impacto significativo da terapia sobre outros desfechos, como taxas de ventilação mecânica ou progressão para infecção do trato respiratório inferior grave.[87][88]

Não há evidências que sustentem seu uso em lactentes saudáveis, mesmo com infecção do trato respiratório inferior grave. O uso rotineiro em lactentes saudáveis não é recomendado.[54][89]

Tratamentos com evidências limitadas ou inexistentes

Corticosteroides

Os corticosteroides sistêmicos e inalatórios não têm um efeito clinicamente relevante sobre a internação hospitalar ou ao tempo de internação.[90] [ ] As diretrizes não recomendam seu uso de rotina em crianças com bronquiolite.[44][63][64]

No entanto, corticoterapia sistêmica às vezes é prescrita para crianças com fatores de risco para asma. Um estudo randomizado controlado por placebo com lactentes sem história de sibilância mas com fatores de risco para asma (definidos como eczema ou história familiar de asma em um parente de primeiro grau) registrou uma redução no tempo de internação hospitalar em crianças tratadas com dexametasona.[91] Um estudo observacional retrospectivo subsequente constatou que os corticosteroides não estavam associados com a melhora nos desfechos de pacientes com bronquiolite que, mais tarde, foram hospitalizados com asma.[92]

Broncodilatadores

Os broncodilatadores não são efetivos no tratamento da bronquiolite, e as diretrizes não recomendam seu uso rotineiro.[44][63][64][93] Uma metanálise demonstrou que não houve efeitos dos broncodilatadores sobre a saturação de oxigênio, a taxa de internação hospitalar ou a duração da doença.[93]

A - antibióticos

Embora crianças frequentemente recebam terapia antibacteriana, estudos relataram baixa prevalência ou concomitância de infecção bacteriana na bronquiolite e ausência de efeito do tratamento antibacteriano no desfecho.[94][95][96] [ ] As diretrizes não recomendam o uso de antibióticos em crianças com bronquiolite.[44][63][64]

Podem ser obtidas uroculturas de crianças com bronquiolite, principalmente durante a investigação de lactentes febris, e uma urocultura positiva pode justificar o início dos antibióticos. No entanto, quando a urinálise anormal e a urocultura positiva são usadas para diagnosticar infecção do trato urinário (ITU), a prevalência de ITU em lactentes febris com bronquiolite é de apenas 0.8%.[97] O tratamento para ITU não deve ser instigado com base apenas em uma urocultura positiva.

A antibioticoterapia pode ser adequada para algumas crianças com bronquiolite que requerem intubação e ventilação mecânica para a insuficiência respiratória.[44]

Solução salina hipertônica

Acredita-se que a solução salina hipertônica por via inalatória melhore o transporte mucociliar ao aumentar a hidratação do muco espessado e reduzir o edema da parede das vias aéreas. Seu uso nos lactentes com bronquiolite, no entanto, é controverso. Uma metanálise de 2023 encontrou uma redução modesta de cerca de 10 horas na duração das internações hospitalares e uma ligeira melhora nos escores de gravidade clínica para os pacientes internados que receberam solução salina hipertônica em comparação com soro fisiológico, e uma redução de 13% nas hospitalizações para aqueles que receberam solução salina hipertônica ambulatorialmente ou no pronto-socorro.[98] [ ] No entanto, outros estudos relataram resultados mistos, e metanálises adicionais demonstraram um efeito menor.[99][100][101] Como resultado, algumas diretrizes agora recomendam não usar solução salina hipertônica nos lactentes com bronquiolite.[61][63][89]

Desoxirribonuclease nebulizada

Dados limitados sugerem que a administração de desoxirribonuclease por nebulização não melhora os desfechos clínicos, e esse tratamento não é recomendado atualmente para bronquiolite.[102]

Adrenalina por via inalatória

A adrenalina por via inalatória pode melhorar os desfechos em curto prazo para pacientes ambulatoriais com bronquiolite, como a diminuição das taxas de internação hospitalar do pronto-socorro.[103][104][105] [ ] No entanto, são necessários estudos adicionais nessa área, e o uso rotineiro de adrenalina por via inalatória não é recomendado.[44][61][63] No caso do paciente hospitalizado, a adrenalina por via inalatória não apresenta vantagem sobre o placebo.[103] [ ] [Evidência B]

Fisioterapia

A fisioterapia torácica é frequentemente utilizada nos lactentes com bronquiolite na tentativa de se aumentar a eliminação de secreções e melhorar a respiração. Entretanto, estudos das técnicas convencionais (vibração, percussão e drenagem postural), bem como outras técnicas (técnicas de expiração forçada e instrumentação como ventilação percussiva intrapulmonar), não deram suporte a essa prática.[106][107] Há algumas evidências de baixa certeza de que as técnicas de expiração lenta podem melhorar modestamente os escores de gravidade da bronquiolite, principalmente em lactentes hospitalizados com bronquiolite moderada, e talvez o tempo de recuperação.[106] A heterogeneidade nas técnicas de desobstrução das vias aéreas estudadas e nos métodos usados para avaliar seus efeitos limita a interpretação das metanálises.[108] As diretrizes não recomendam a fisioterapia de tórax de forma rotineira no manejo da bronquiolite.[44][61][63][89]

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